Abrechnung endodontischer Maßnahmen

In der Abrechnung endodontischer Leistungen ist nach Klärung der Versicherungsart (GKV oder PKV) zunächst zu prüfen, ob die erbrachte Leistung entweder im jeweiligen Leistungskatalog (BEMA oder GOZ) enthalten ist, bereits in einer anderen Leistung mit beinhaltet ist oder als selbständige, medizinisch indizierte Leistung im Analogverfahren abzurechnen ist, weil sie in keinem Leistungskatalog erfasst ist. Ferner werden im Bereich der Endodontie entweder behandlungsunterstützend oder auch als selbständige Leistung häufig teure Gerätschaften (z.B. Laser, OP-Mikroskop) und Materialien eingesetzt. Auch hier bestehen vielfach Fragen zu den Abrechnungsmöglichkeiten, die im Folgenden geklärt werden.

Abrechnung im GKV-Bereich nach BEMA

Die klassische Wurzelkanalbehandlung durch Trepanation oder Vitalexstirpation, Wurzelkanalaufbereitung, medikamentöse Einlage und auch die Wurzelfüllung sind im BEMA beinhaltet. Zunächst muss anhand der Eingangsuntersuchung durch den Behandler festgelegt werden, ob gemäß den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses gemäß § 91 Abs. 6 SGB V eine Behandlung nach GKV erfolgen kann. Wenn die jeweilige Behandlung den Richtlinien für endodontische Behandlungen für eine Behandlung auf BEMA-Niveau entspricht, ist mit Berechnung er folgenden Ziffern der Honoraranspruch erreicht:

• BEMA 28 (Vitalexstirpation, je Kanal) oder BEMA 29 (Trepanation eines pulpatoten Zahnes

• BEMA 32 (Wurzelkanalaufbereitung, je Kanal)

• BEMA 34 (Medikamentöse Einlage, einschließlich eines provisorischen Verschlusses, je Zahn und Sitzung)

• BEMA 35 (Wurzelkanalfüllung, einschließlich eines evtl. provisorischen Verschlusses, je Kanal)

• zzgl. Begleitleistungen wie Röntgenaufnahmen, Anästhesien usw.

Auch die verwendeten Materialien wie Wurzelkanal-Aufbereitungsinstrumente und Wurzelfüllmaterialien, der behandlungsunterstützende Einsatz von z.B. OP-Mikroskop bzw. Laser sowie besondere Verfahren wie z.B. eine ultraschallgestützte Wurzelkanalaufbereitung oder eine thermoplastische Wurzelfüllung sind mit den BEMA-Gebühren abgegolten und dürfen dem GKV-Patienten nicht zusätzlich in Rechnung gestellt werden. In einigen KZV-Bereichen existieren Selektivverträge mit einzelnen Kassen, die in diesen Fällen eine Mehrkostenberechnung ähnlich der Zuzahlung bei hochwertigen Füllungen zulassen. Hierzu kann die örtliche KZV Auskunft geben. Hilfreich ist zudem ein Blick in die Empfehlungen der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung zu den Vereinbarungsmöglichkeiten privatzahnärztlicher Leistungen beim GKV-Patienten.*

GKV: Selbständige Leistungen außerhalb des BEMA

Selbständige Leistungen, die im BEMA-Leistungskatalog nicht enthalten sind, aber in der privaten Gebührenordnung, dürfen dem GKV-Patienten auf GOZ-Basis angeboten werden. Hierzu zählen die aktivierte Wurzelkanalspülung (GOZ 2420, je Kanal) sowie die elektrometrische Längenbestimmung eines Wurzelkanals (GOZ 2400, 2x je Kanal und Sitzung) sind im BEMA nicht enthalten. Gleiches gilt auch für die eventuell erforderliche Oberflächenanästhesie (GOZ 0080, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich). Nach entsprechender Kostenaufklärung und Vereinbarung nach § 8 Abs. 7 BMV-Z können diese Leistungen dem GKV-Patienten auf GOZ-Basis angeboten werden. Der GKV-Patient muss in diesem Fall vor Behandlungsbeginn für diese Leistung mit einer entsprechenden Vereinbarung aus dem gesetzlichen Vertrag losgelöst werden (Abb. 1). Durch diese Loslösung des GKV-Patienten ist die Abrechnungsgrundlage für die Leistung dann die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ). Dies bedeutet, dass hinsichtlich dieser Gebührenziffer die Regelungen der GOZ greifen. Faktorerhöhungen, ggf. auch über den 3,5-fachen Satz hinaus, sind dann auch beim GKV-Patienten möglich. Bei Überschreitung des 3,5-fachen Satzes wäre dann allerdings eine weitere Vereinbarung nach § 2(1) der GOZ zu treffen, wie es der Gesetzestext der GOZ vorgibt.

Analogabrechnung im GKV-Bereich

Selbständige Leistungen, die weder im BEMA-Leistungskatalog noch in der GOZ enthalten und medizinisch indiziert sind, können gemäß § 6 (1) GOZ analog berechnet werden: Die Möglichkeit der analogen Berechnung der Leistung besteht grundsätzlich immer dann, wenn eine medizinisch indizierte Leistung nicht in der GOZ oder in einem für Zahnärzte geöffneten Abschnitt der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) enthalten ist. Dieses ist in § 6 (1) GOZ geregelt (Abb. 2).

Bei der Analogabrechnung zieht man dann eine nach Art, Kosten und Zeitaufwand gleichwertig zu erachtende GOZ-Leistung (oder eine aus dem geöffneten Abschnitt der GOÄ enthaltene) Leistung heran, welche praxisindividuell nach dem tatsächlichen Behandlungsaufwand ermittelt werden sollte. Diese muss laut §10 (4) GOZ später in der Behandlungsrechnung entsprechend gekennzeichnet werden (Abb. 3):

Beim rein privat versicherten Patienten werden diese Leistungen ebenfalls wie oben beschrieben als analoge Leistung berechnet. Hier ist keine vorherige Vereinbarung notwendig. Wichtig ist nur auch hier die Kennzeichnung als analoge Leistung bei Rechnungsstellung.

Abrechnung im PKV-Bereich

Die Abrechnungsmöglichkeiten der Wurzelkanalbehandlung sind hier im Gegensatz zur GKV deutlich erweitert. Zum einen sind in der GOZ – wie oben beschrieben – mehr Leistungen für die endodontische Behandlung als im BEMA enthalten oder die Abrechnungsbestimmungen zu den einzelnen GOZ-Ziffern sind vorteilhafter gestaltet. Auch sieht die GOZ in den Allgemeinen Bestimmungen zu Teil C Konservierende Leistungen ausdrücklich die Berechnungsmöglichkeit von Einmal-Nickel-Titan-Feilen vor (Abb. 4).

Bei der Berechnungsmöglichkeit des Lasereinsatzes muss immer unterschieden werden, ob das Gerät behandlungsunterstützend genutzt wird (Zuschlag 0120) oder eine selbständige Maßnahme darstellt (siehe oben Analogberechnung). Ferner kann bei anderer Indikation der Lasereinsatz ggf. auch eine Verlangensleistung nach § 2 (3) GOZ darstellen (z.B. Narbenkorrektur mittels Laser).

Die Abrechnungshinweise sind von der Autorin nach ausführlicher Recherche erstellt worden. Eine Haftung und Gewähr werden jedoch ausgeschlossen.

Zu weiterführenden Abrechnungsinformationen im Bereich der Endodontie empfehlen wir auch das Online-Seminar der Autorin „Abrechnung Endodontie – packen wir’s an der Wurzel!“ der Spitta Akademie.

* Der Leitfaden „Schnittstellen zwischen BEMA und GOZ“ kann auf der Internetseite der KZBV kostenlos heruntergeladen werden.