Implantation, definitives Abutment und provisorische Krone

Dank der detaillierten Informationen, die dreidimensionale Röntgenaufnahmen des CT und DVT geben, kann eine Implantatversorgung unter Einschluss prothetischer Belange geplant und dann oft auch minimalinvasiv umgesetzt werden. Beim hier vorgestellten Patienten wurde drei Monate zuvor ein nicht osseointegriertes, sondern bindegewebig eingeschiedenes Implantat in Region 25 entfernt. Nun bestand der Wunsch einerseits in einer möglichst frühzeitigen, andererseits sehr ästhetischen Neuversorgung mit wenigen Sitzungen. Besonderes Augenmerk sollte hier auch auf den harmonischen Rot-Weiß-Übergang gelegt werden.

Virtuelle Planung

Abb. 1: Kiefersituation mit dem „Wunsch-Zahn“ für die Neuversorgung.

Die Praxis übergibt dem Labor immer die DICOM-Daten (3D-Röntgendaten) und die Modelle oder statt der Gipsmodelle die Daten eines intraoralen Scans. Vom zahntechnischen Labor wird dann die Lücke mit einem „Wunsch-Zahn“ gefüllt (Abb. 1). Auch die Artikulation wird mitberücksichtigt. Diese Aufstellung, die STL-Daten der Modelle und die DICOM-Daten werden auf das Portal des Fräs- und 3D-Druck-Dienstleisters CADdent hochgeladen und es erfolgt die Anlage des Auftrags.

Die Daten werden dann im Unternehmen digital miteinander in Einklang gebracht und überlagert („gematcht“). Anschließend informiert ein erstes Dokument in Form einer PDF-Datei das beauftragende Labor und, wenn gewünscht, gleichzeitig den Behandler, dass nun eine Online-Planung möglich ist. Bei dieser, in gemeinsamer Regie mit CADdent oder dem geschulten Zahntechniker, wird über eine Live-Fernsoftware, z. B. den Teamviewer, zusammen mit dem gesamten Planungsteam die beste Position für das Implantat bestimmt.

Im hier geschilderten Fall wurde während der Planung anstelle eines zylindrischen Implantates ein konisches wurzelförmiges Design bevorzugt, um mit dem Implantat apikal dichter an die Kieferhöhle heranzukommen, ohne diese zu perforieren (Abb. 2a–c). Wichtig ist die exakte Planung der Führungshülse genau über der Implantatachse. Bei unserem Patienten kann die Hülse trotz eingeschränkten Platzangebots tief platziert werden und es kann somit ein kurzer Bohrer zum Einsatz kommen. Die tiefe Platzierung und kurze Bohrerlänge vermindern die Aufsummierung von Passungstoleranzen und damit die Fehlabweichung. Außerdem ist das Handling beim „Einfädeln“ für den Behandler einfacher (Abb. 3).

Abb. 2a: Virtuelle Platzierung eines Implantates in der CodiagnostiX-Software.

Abb. 2b: Es wird ein konisches Implantat gewählt, welches der Außenform einer natürlichen Zahnwurzel am nächsten kommt.

Abb 2c: Das Implantat, die Krone und zugehörige Führungshülse, die zugleich die Implantatachse augenfällig macht.

Abb. 3: Bei dieser Situation ist die kieferkammnahe Hülsenposition für einen 20-mm-Bohrer gerade noch möglich.

Wenn der OP-Plan freigegeben und verriegelt ist, erhält das Behandlungsteam ein neues aktuelles Dokument, in dem auch die Bohrerlängen und die Implantatpositionen festgehalten sind (Abb. 4a–c). Im nächsten Schritt wird für die CAD-Kronen- und Brückensoftware noch ein virtueller Scanbody aufgesetzt (Abb. 5) und die Daten sind bereit zum Exportieren. In der Kronen- und Brückensoftware ermöglicht der Scanbody die automatische Ausrichtung des Implantates und Abutments.

Abb. 4a–c: Aktuelle Informationen für das Behandlungsteam nach Abschluss der Planung einschließlich Angaben zu den zu verwendenden Produkten.

Abb. 5: Geplante Situation mit Scanbody.

Abb. 6: Das Emergenzprofil wird konstruiert.

Nun wird von CADdent das Emergenzprofil (Abb. 6) für das Abutment erstellt und dann die temporäre Krone modelliert. Von Anfang an müssen die Parameter der Abutmentoberfläche und der Zementspalt der Krone abgestimmt sein. Hat das Labor die Krone vorgegeben, werden die entsprechenden Daten übernommen. Für den dargestellten Fall ist festzuhalten, dass auf den Antagonisten- und Approximalkontakt verzichtet wird, damit das Implantat während der Osseointegration nicht fehlbelastet wird.

Druck der Bohrschablone, Abutment-Einbringhilfe und des Modells

In der (Dental Wings/Straumann) CoDiagnostix-Software kann die Bohrschablone sehr einfach designt und somit auch gleich die Indexierung der Mutterbohrhülse übertragen werden (Abb. 7). Bei der Konstruktion der Bohrschablone berücksichtigt CADdent die Wünsche des Behandlers bezüglich offener oder geschlossener seitlicher Gestaltung (Abb. 8a u. b).

Abb. 7: Konstruktion der Bohrschablone mit der Indexierung der Mutterbohrhülse.

Abb. 8a u. b: Der Behandler gibt an, ob die Bohrschablone den Zahnfleischlappen mit abhalten soll oder nicht.

Die vollendete STL-Datei wird dann an den 3D-Drucker gesendet und die Bohrschablone umgesetzt. In diese wird noch die Bohrhülse eingeklebt. Eine Ausarbeitung erfolgt nicht, diese übernimmt das Labor.

Es kann auch schon mit dem Design der Abutment-Einbringhilfe begonnen werden (Abb. 9). Dies geschieht am besten, sobald das Abutment an die Fräsmaschine übergeben wurde. Beim Konstruieren muss die womöglich neue Zahnfleischsituation (z. B. Rolllappen) mit berücksichtigt werden. Viele Zahnärzte finden die Einbringhilfe nützlich, da sie beim Festziehen der Abutment-Schraube auf einfache Weise verhindert, dass das frisch gesetzte Implantat unabsichtlich weitergedreht wird. Im Anschluss werden die Daten für das 3D-Druck-Modell erstellt (Abb. 10). In dieses wird sodann das Laboranalog eingebracht und die Querbohrung erstellt. Hiermit kann der Sitz des Implantat-Analogs kontrolliert und dieses, wenn gewünscht, mit Kunststoff fixiert werden.

Abb. 9: Konstruktion der Abutment-Einbringhilfe.

Abb. 10: Das 3D-Druck-Modell entsteht, wobei das Laboranalog berücksichtigt wird.

Abb. 11: Kontrolle aller Teile im Labor.

Nachdem alle Einzelteile gefertigt und überprüft wurden, gehen sie an das Labor. Hier erfolgt das Finish und nach einer erneuten Überprüfung (Abb. 11) übermittelt das Labor alles zusammen an den Behandler.

In der Zahnarztpraxis

In der Praxis werden die Teile gesichtet und der Behandler macht sich noch einmal mit den Hülsen und Bohrern vertraut. Auch die Markierungen zum Positionieren der Indexierung werden noch einmal verinnerlicht, damit das Implantat bezüglich vertikaler und Index-Positionierung exakt inseriert werden kann.

Im letzten Vorbereitungsschritt führt das Praxisteam die Teile, je nach Beschaffenheit und Angaben der Hersteller, der Sterilisation oder nur Desinfektion zu.

Abb. 12: Vorbereiten des Implantatbetts.

In der OP wird zuerst der richtige Sitz der Bohrschablone überprüft. Die Position des Implantates wird über die Bohrschablone mit einer feinen Sonde auf die Schleimhaut übertragen, danach wird die Bohrschablone wieder entfernt. Auf eine Stanzung verzichtet der Behandler im hier beschriebenen Fall; er wählt die Schnittführung palatinal, um das Gewebe im Rahmen einer Rolllappentechnik zu erhalten (Abb. 12). Nach dem Entepithelisieren kann diese Zahnfleischpartie mit einer Naht in die vestibulär vorpräparierte Bindegewebetasche eingezogen werden.

Nun wird die Bohrschablone wieder eingesetzt und die Position des Bohrstollens mit dem „Pilot-Bohrer“ markiert. Die eigentlichen Bohrungen erfolgen mit aufsteigenden Durchmessern und schließlich kann das Implantat durch die Bohrschablone mit dem Einbringwerkzeug in die richtige Position gebracht werden. Anhand der Lasermarkierung am Einbringwerkzeug lassen sich die vorgeplante vertikale Platzierung und die Ausrichtung der Indexierung ablesen.

Im nächsten Schritt wird das Abutment mittels Einbringhilfe eingebracht und die Schraube fixiert (Abb. 13). Der Behandler hatte sich im vorliegenden Fall zur sofortigen und definitiven Etablierung des Abutments entschlossen, was die Wiedereröffnung des Situs und sämtliche zusätzlichen Manipulationen auf Implantatschulterebene erspart. Dies trägt in Kombination mit der stabilen Konusverbindung der Titanbasis und dem Platform- Switching der Implantate (Medentika/Straumann) zu stabilen Hart- und Weichgewebsverhältnissen bei.

Abb. 13: Implantatinsertion und Platzierung des Abutments.

Abb. 14: Die verwendeten Einzelteile in der Übersicht sowie die Röntgenkontrollaufnahme nach erfolgter Benutzung.

Zum Abschluss der Chirurgie erfolgt die Kontrolle der Endpositionen des Abutments und des Implantates mittels OPG-Röntgenaufnahme (Abb. 14).

Diskussion um das Abutment

Ob die Oberfläche von ZrO2-Abutments im Zahnfleischbereich poliert oder maschiniert sein soll, wird nach wie vor diskutiert, wobei das Reinigungsprotokoll nach Peter Gehrke, Astrid Tabellion und Carsten Fischer weitverbreitet ist. Das fertige Hybrid-Abutment kann dann bei 137 °C sterilisiert werden. Der verwendete Kleber (Panavia V5, Kuraray Noritake) für ein solches von CADdent gefertigtes Hybrid-Abutment hält diese Sterilisation aus. Erwähnenswert ist an dieser Stelle, dass verschiedene Hersteller von Adhäsiven hier entsprechende Freigaben zur Sterilisation über 100 °C erteilt haben. Dies sollte der Anwender explizit berücksichtigen.

Ebenfalls beim selben Patiententermin wird die temporäre PMMA- Krone eingebracht. Ist deren Sitz überprüft, wird sie mit temporärem Zement befestigt. Am Ende werden noch alle statischen und dynamischen Kontakte entfernt, um zu einer ungestörten Einheilung zu kommen.

Fazit von CADdent

Um den Wünschen der Patienten gerecht zu werden – mit wenigen Sitzungen in der Praxis, möglichst minimalen Eingriffen und dabei optimalen Ergebnissen –, stehen heute die dargestellten Mittel der Sofortversorgung zur Verfügung. Daneben gibt es auch die Sofortbelastung, die noch mehr Stuhlzeit einspart. Im vorgestellten Fall wurde eine transokklusal verschraubte Zirkoniumdioxidkrone verwendet – hier empfiehlt CADdent das Immediate-Loading-Protokoll nicht. Hingegen ist eine Abutment-One-Time-Lösung mit einer temporären Krone heute schon machbar.

Für diese Art der Sofortversorgung sind eine sorgfältige Indikationsstellung und weitreichende Erfahrung unerlässlich. Auch in der Planungsphase müssen die Partner eingespielt sein, um alle Wünsche und Abfolgen optimal umsetzen zu können. Bei allem ist zu berücksichtigen, dass ein Überprüfen im Artikulator vor der Implantation zwar möglich, aber letztlich kaum aussagefähig ist.

Ein herzliches Dankeschön an den behandelnden Zahnarzt Dr. Martin Müllauer (Zahnärztliche Partnerschaft in Markdorf) für die vertrauensvolle Zusammenarbeit und die Unterstützung bei der Umsetzung dieser Veröffentlichung!

Weitere Informationen:

www.caddent.de

Bildquellen sofern nicht anders deklariert: Unternehmen, Quelle oder Autor/-in des Artikels