Zahnerhaltung und Prothetik rücken zusammen

Bereits bei der Begrüßung der Teilnehmenden verhießen die Kongresspräsidenten Prof. Dr. Rainer Haak (DGZ) und Prof. Dr. Sebastian Hahnel (DGPro) einen wegweisenden Kongress (Abb. 1), der den Austausch zwischen den beiden Fachrichtungen voranbringen werde. Ein Abgleich von Perspektiven war bereits durch den Aufbau des Kongress-Programms angelegt, da alle Themenbereiche aus der Sicht der Zahnerhaltung, der Prothetik sowie des niedergelassenen Zahnarztes bzw. der Zahnärztin beleuchtet wurden. Für Einzelzahn- und größere Gebiss-Rehabilitationen wurden ebenso verschiedene Therapiestrategien vorgestellt wie für die Versorgung von Zahntraumata, für den Ersatz von Seitenzähnen und den Einsatz von Implantaten sowie für die Einbeziehung von wurzelbehandelten Zähnen in eine prothetische Rehabilitation.

Tatsächlich ergaben sich selten Kontroversen zwischen den Sichtweisen, vielmehr ergänzten sich die Vorträge der Referierenden. Wie Prof. Dr. Diana Wolff (Abb. 2) feststellte, bewegen sich die Perspektiven der Zahnerhaltung und der Prothetik offenbar aufeinander zu, da der Erhalt von Zahnhartsubstanz bzw. von natürlichen Zähnen von beiden als Priorität anerkannt werde. In der Konsequenz nähern sich Vorgehensweisen und Konstruktionen einander an und ein Nebeneinander von direkter und indirekter Versorgung wird eher als Bereicherung denn als Konkurrenz wahrgenommen. Dabei ist eine Tendenz zur Ausweitung der Indikationen, die mittels direkter Kompositrestaurationen versorgt werden können, festzustellen.

Besonderes Gewicht verlieh dem Kongress die Vorstellung der im Mai 2024 unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Zahnerhaltung (DGZ) und der DGZMK publizierten S3-Leitlinie „Direkte Kompositrestaurationen an bleibenden Zähnen im Front- und Seitenzahnbereich“, die die bisherige S1-Handlungsempfehlung aus dem Jahr 2016 ablöst.

Behandeln nach Evidenz: die neue S3-Leitlinie zur direkten Kompositrestauration

Die Leitlinie wurde in einer interaktiven Sitzung von den Heidelberger Leitlinienautorinnen Prof. Diana Wolff und Prof. Dr. Cornelia Frese vorgestellt sowie von Dr. Caroline Sekundo, die gemeinsam mit einer Kollegin die verfügbare Literatur ab 1990 als Basis für die evidenzbasierte S3-Leitlinie gesichtet und ausgewertet hatte. Die einbezogenen Studien wurden nach bestimmten Schlüsselfragen (PICO-Fragen) abgeklopft, um Überleben und Qualität von Kompositrestaurationen in verschiedenen Kavitätenklassen sowie in den erweiterten Indikationsbereichen Höckerersatz und Zahnformkorrekturen zu überprüfen. Auch Vorgehensweisen, wie Kariesexkavation, Kontaminationskontrolle und Polymerisation, wurden evidenzbasiert beurteilt. Auf Basis der zusammengefassten Evidenz formulierte die Konsensuskonferenz 2023 17 Empfehlungen. Diese konnten im starken Konsens beschlossen werden. Der gesamte Erstellungsprozess der Leitlinie dauerte 5 Jahre und musste während der Corona-Pandemie ins Digitale verlagert werden. Im interaktiven Teil der Session wurden Fälle vorgestellt, für die das Publikum die leitliniengerechte Behandlung vorschlagen sollte.

Zunächst erstaunt es, dass die direkte Versorgung bei Klasse-I- und Klasse-II-Restaurationen nur eine offene Empfehlung (Empfehlung 1) erhalten hat. Man „kann“ diese direkt versorgen. Diese schwache Empfehlung resultierte zum einen aus einem „Daten-Gap“, da Studien mit Kindern einbezogen wurden – die eher ungünstig für Kompositversorgungen ausfallen – und wenige vergleichende Studien mit Amalgam existieren. Bei „reinen Kompositstudien“ an Erwachsenen ohne Vergleichs-Restaurationsmaterial fielen die Ergebnisse deutlich besser aus, stellte Prof. Wolff in der Leitliniensession fest. Zudem bezogen die verglichenen Kriterien Retention, Fraktur und Sekundärkaries ein, nicht jedoch Ästhetik oder Invasivität der Restauration. Als eines der „überraschendsten Ergebnisse“ charakterisierte Prof. Wolff Empfehlung 5, die besagt, dass Kompositrestaurationen bei Kavitäten mit Höckerersatz im Seitenzahnbereich angewendet werden können. Dies ist der Fall, da die Literatur modernen Kompositmaterialien eine adäquate Frakturresistenz und Abrasionsstabilität für diese Indikation bescheinigt.

Einzelzahnversorgung und komplexe Fälle – immer mehr geht direkt!

Dass die direkte Technik mehr Vertrauen verdient, als ihr derzeit in der Praxis entgegengebracht wird, thematisierten Prof. Dr. Anne-Katrin Lührs (Hannover) und Prof. Dr. Thomas Attin (Zürich/CH) in ihren Referaten zur Einzelzahnversorgung bzw. zur Versorgung großer Rehabilitationen.

Die Grauzone zwischen kleinen und großen Restaurationen bei Einzelzähnen, in der Unsicherheit bezüglich der Langlebigkeit direkter Versorgung herrsche, werde kleiner, stellte Prof. Lührs fest. So bescheinigt eine aktuell veröffentlichte Langzeitstudie über 15 Jahre für große direkte Kompositversorgungen eine akzeptable jährliche Verlustrate von 1,7% und eine kumulative Überlebensrate von 74,7% [2]. Entscheidend erwies sich in dieser Studie für das Überleben die Anzahl der ersetzten Höcker. Die Referentin stellte fest, dass daher bei einem notwendigen Ersatz von mehr als einem Höcker Zurückhaltung angebracht sei. Die verbreiteten Vorbehalte gegenüber der Dentinadhäsion hingegen seien in Hinsicht auf neuere Adhäsivsysteme nicht gerechtfertigt, da diese einen guten Haftverbund ermöglichten – eine adäquate Kontaminationskontrolle vorausgesetzt [2,3]. Hervorragende Langzeit-Überlebensraten zeigen Zahnverbreiterungen und -umformungen im Frontzahnbereich, wie die Referentin darstellte. Entsprechend haben diese in der Leitlinie auch eine starke Empfehlung erhalten [1, Empfehlung 9].

Technik mit vielversprechendem Potenzial

Als Technik mit vielversprechendem Potenzial zur Versorgung tiefer subgingivaler Läsionen im Seitenzahnbereich stellte Prof. Lührs „Proximal Box Elevation“ mittels Bulk-Fill-Kompositen vor. Box-Elevation scheint nach aktuellen Studien keinen negativen Einfluss auf die Überlebensraten von Zähnen bzw. Kronen zu haben; umfassende Evidenz zu dieser Versorgungsvariante stehe aber noch aus [4].

Auch wenn Kompositversorgungen heute in vielen Indikationen möglich sind, warnte Prof. Lührs doch, die teilweise komplexe Methode nicht zu unterschätzen. „Stellen Sie jede Indikation so, als beträfe sie Ihren eigenen Zahn!“, gab sie den Teilnehmenden mit auf den Weg.

Prof. Attin nahm hinsichtlich der direkten Versorgung Erosionsgebisse in den Fokus (Abb. 3). Bei starkem erosiven Zahnhartsubstanzverlust (BEWE 3) schwindet das Vertrauen von Behandelenden in eine direkte Lösung, wie eine Umfrage von Kanzow, Bierman und Wiegand im Jahr 2019 ergab [5]. Dabei weist die vom Referenten aufbereitete Studienlage für Fälle mit hohem erosiven Zahnhartsubstanzverlust durchaus auf Potenzial direkter Versorgungen hin: Die direkte Versorgung mit Komposit schneidet etwas besser ab als die indirekte und der Vergleich zwischen Komposit und Keramik (bei begrenzter Studienlage) ergab keine klare Überlegenheit eines Materials oder einer Technik. In einer eigenen Studie zur direkten Kompositversorgung im Erosionsgebiss konnte Prof. Attin eine Langzeiterfolgsrate von 78% und eine Überlebensrate (mit Nachbearbeitung) von 96% nach 129 Monaten nachweisen [6].

Und was sagt die Prothetik?

Prof. Dr. Maximiliane Schlenz (Gießen) und Prof. Dr. Fabian Hüttig (Tübingen) beleuchteten die Einzelzahnversorgung bzw. größere Rehabilitationen aus prothetischer Sicht. Prof. Schlenz brach eine Lanze für die digitale Zahnheilkunde (Abb. 4): Gerade für die Einzelzahnversorgung sei eine Inlay- oder Onlay-Versorgung als „Single-Visit“-Behandlung eine patientenindividuelle und nachhaltige Option. Für einen Eckzahnaufbau erwies sich nach Monitoring von Prof. Schlenz die CAD/CAM-Versorgung als nachhaltigere Lösung im Vergleich zum Kompositaufbau, der stärker erodierte. Für die hartsubstanzschonende Versorgung brachte Prof. Schlenz monolithische Kronen und die Alternative der Teilkrone ins Spiel.

Prof. Fabian Hüttig führte die Komplexität einer patientenindividuellen Restaurationsentscheidung vor Augen (Abb. 5). Soll ein 95-Jähriger versorgt werden oder geht es um die Restauration im Wechselgebiss eines Kindes? Für eine patientenindividuelle Entscheidung müssen viele Faktoren berücksichtigt werden: Patientenfaktoren, die zahnmedizinischen Variablen Diagnostik, Therapie, Fertigung und Materialien sowie der weitere Kontext der Lebensumstände. Zwischen den verschiedenen Optionen, die sich in diesem Spannungsfeld eröffnen, müssen Behandelnde und Patientinnen bzw. Patienten gemeinsam abwägen.

Wie exkavieren – selektiv oder non-selektiv?

Prof. Falk Schwendicke (München) beleuchtete die Vorgehensweisen bei der Kariesexkavation aus Sicht der Füllungstherapie, während Prof. Jan-Frederik Güth (Frankfurt) aus der Warte der Prothetik sprach. Beide Referenten stimmten darin überein, dass die Vermeidung einer Wurzelkanalbehandlung ein wichtiger Faktor für eine positive Prognose des Zahnes sei, weshalb eine Pulpaexposition bei pulpanaher Exkavation vermieden werden solle. Dies spricht für eine selektive Exkavation, also das Belassen von kariösem Dentin in Pulpanähe. Wobei eine Schwierigkeit darin bestehe, den Zustand der Pulpa – vital oder nicht? – korrekt zu diagnostizieren, so Prof. Schwendicke (Abb. 6). Prof. Güth stellte zudem fest, dass eine Wurzelkanalbehandlung neben der allgemeinen Einschränkung der Prognose des Zahnes statisch ungünstigere Voraussetzungen für eine prothetische Versorgung hinterlässt (Abb. 7).

DGZ/Jonas Güttler

DGZ/Jonas Güttler

Zu der diskutierten Fragestellung liegt ein Cochrane-Review von Prof. Schwendicke und Team vor, das ergab, dass das Versagensrisiko der Versorgung tiefer Läsionen bei nicht selektiver Exkavation ca. 10-mal höher liegt als bei selektiver Vorgehensweise [7]. Dieser Erkenntnislage folgt auch die neue S3-Leitlinie mit Empfehlung 14: „Bei pulpanahen Dentinläsionen sollte eine einzeitige selektive Kariesentfernung der schrittweisen oder non-selektiven Kariesentfernung vorgezogen werden.“ Besteht kein erhöhtes Risiko einer Pulpaeröffnung, „können“ nach Leitlinie sowohl selektive als auch non-selektive Kariesexkavationsverfahren eingesetzt werden [1].

Ersatz von Seitenzähnen – innovative, kostenreduzierende Methoden

Sowohl Prof. Dr. Diana Wolff (Heidelberg) als auch Prof. Dr. Nicole Passia (Dresden) gingen in ihren Vorträgen zunächst den Gefahren der Nichtversorgung von Lücken im Seitenzahnbereich auf den Grund. Wie sich zeigte, sind diese durchaus überschaubar: Zahnwanderungen bis 2 mm sind möglich [8], die Extrusion des Antagonisten bleibt fast immer unter 1 mm und der Knochenverlust bleibt in 83% der Fälle für eine Dauer von beinahe 7 Jahren unter 1 mm [9]. Beim Kauen fühlen sich Patientinnen und Patienten erst beeinträchtigt, wenn weniger als 4 Kaueinheiten in einer symmetrisch verkürzten Zahnreihe zur Verfügung stehen bzw. weniger als 6 Kaueinheiten in einer asymmetrisch verkürzten Zahnreihe [10]. Bei nicht vorgeschädigten Zähnen in einer stabilen Situation könne also ein Monitoring auch als Lösung akzeptabel sein, sagten übereinstimmend beide Referentinnen.

Was tun aus Sicht der Zahnerhaltung, wenn nun aber doch versorgt werden soll?

Prof. Wolff stellte eine von Prof. Staehle an der Heidelberger Uniklinik entwickelte minimalinvasive Methode vor: Non-Prep-Bridges, die aus Zahnverbreiterung und Zahnanhänger in unterschiedlichen Kombinationen bestehen. Daten – bislang nur aus eigenem Hause – zeigen sehr gute Ergebnisse für diese innovative Methode [11,12]. Weniger gut fielen die Überlebensraten für die ebenfalls in Heidelberg erprobten Glasfaserbrücken (FRC-Brücken) aus, die daher eher als eine vorläufige Versorgung zu sehen sind, wie die Referentin feststellte.

Die Prothetik blickt auf ein großes Portfolio der Möglichkeiten für den Seitenzahnersatz: Implantate, unterschiedliche Brückenkonstruktionen, darunter innovative Methoden, wie die Inlaybrücke oder die Adhäsivbrücke. Prof. Passia demonstrierte auf Basis der Studienlage, dass Implantate bessere Überlebensraten zeigen und weniger nachbearbeitungsintensiv sind als Freiendprothesen [13] und für Brücken auf natürlichen Zähnen oder Implantate im Seitenzahnbereich über 10 Jahre Überlebensraten zwischen 80 und 90% erreicht werden (Abb. 8). Die Prothetikerin stellte zudem eine interessante Innovation zur „Regelversorgung“ der Brücke vor: Pfeilerzähne müssen nicht mehr unbedingt für einen linearen Einschub präpariert werden – was bei ungünstiger Stellung einen hohen Substanzverlust bedeutet –, sondern die Brücke kann bei divergierenden Pfeilerzahnachsen mit dem Trick des „rotierenden Einschubs“ eingegliedert werden.

Interessanterweise stellte Prof. Passia eine indirekte neue Versorgungsmethode vor, die vom Prinzip her den Heidelberger Non-Prep-Bridges gleicht: die einflügelige Adhäsivbrücke. Diese besteht aus einem laborgefertigten Anhänger, der adhäsiv befestigt wird. Wenn Patientinnen und Patienten die Kosten für Implantate nicht stemmen können oder den invasiven Eingriff scheuen, bietet die einflügelige Adhäsivbrücke auch im Seitenzahnbereich eine alternative Lösung, die derzeit am Dresdener Klinikum getestet wird und erste ermutigende Ergebnisse zeigt [14].

„Hier sind Sie in guten Händen!“ – PZR ist Zahn-, Prothetik- und Beziehungspflege

Prophylaxe und Recall sind unverzichtbar für langfristigen Zahnerhalt. Die gemeinsame Session der Deutschen Gesellschaft für Präventivzahnmedizin (DGPZM) und der Deutschen Gesellschaft für Dentalhygieniker/-innen (DGDH) gab Aufschluss zum „Was-wann-wie“ präventiver Maßnahmen.

Prof. Dr. Bettina Dannewitz (Heidelberg) wies angesichts der öffentlichen Diskussion um die Wirksamkeit der PZR darauf hin, dass zwar das Gesamtpaket der PZR evidenzbasiert effektiv sei, Evidenz aber nur für die Effektivität der Instruktion zur Mundgesundheit bestehe, jedoch nicht für die der Zahnreinigung selbst [15]. Die Referentin regt daher an, die PZR umzubenennen mit einem Fokus auf den Trainingsgedanken. „Personalisiertes Mundhygienetraining“ wäre eine Option. Prof. Dannewitz präsentierte noch unveröffentlichte Daten einer eigenen Umfrage. Diese deuten darauf hin, dass die Qualifikation der Prophylaxefachkräfte einen wichtigen Faktor für Erfolg und Akzeptanz einer Prophylaxesitzung darstellt [16].

Aus der Sicht der Prothetik ergänzte Prof. Dr. Stefan Wolfart (Aachen), was ein Recall für prothetische Versorgungen leisten sollte: Diese sollten kontrolliert und repariert werden, die Retention müsse überprüft und bei Bedarf durch Unterfütterung optimiert werden; eine Ultraschall-Reinigung solle durchgeführt werden. Nach Leitlinie [17] sollten Patientinnen und Patienten mit festsitzender oder herausnehmbarer Prothetik alle 6 Monate zum Recall erscheinen, Risikopatienten bis zu 2-monatlich. Ein hoher Nachsorgeaufwand ergebe sich bei herausnehmbaren Konstruktionen [18]. Der Referent empfahl zur Festsetzung des Recall-Intervalls bei Implantatpatienten ein neues Tool nach Heitz-Mayfield für die Risikoeinschätzung hinsichtlich Periimplantitis, das auch online zur Verfügung steht [19]. Prof. Wolfart bemerkte in seinem Vortrag, dass ein Recall nicht nur für den Erhalt von prothetischen Versorgungen einen hohen Stellenwert habe, sondern über die regelmäßigen Besuche auch eine gute, langfristige Beziehung zu Patientinnen und Patienten etabliert werden könne. So bestätigte eine 92-jährige Patientin des Aachener Klinikums in einer Videoaufzeichnung: „Hier sind Sie in guten Händen!“ Die Dame komme trotz ihres hohen Alters weiterhin regelmäßig zum Recall und genieße offenbar die Wertschätzung, die ihr hier zuteilwerde.