Wechselwirkungen von Diabetes und Parodontitis

DI: Wir wissen heute, dass sich Diabetes mellitus und Parodontitis wechselseitig beeinflussen. Wie kam die Wissenschaft zu dieser Erkenntnis?

Dr. Frank Marahrens: Seit mittlerweile 20 Jahren weiß man von Wechselwirkungen zwischen Diabetes und Parodontitis aufgrund von Metaanalysen. Typische Komplikationen bei erhöhten Blutzuckerwerten ist unter anderem die Entstehung sogenannter Advanced Glycation Endproducts (AGEs), die zur Ausschüttung von Botenstoffen ins Blut führen, welche wiederum Entzündungen begünstigen. Besonders gefährlich sind Schäden an den kleinen Arteriolen, die zu Mikroangiopathien führen und feinste Gewebestrukturen im Zahnfleischsaum schädigen, sodass dieser entzündlich erkrankt und zur direkten Eintrittspforte von Noxen mit proinflammatorischer Gleichgewichtsstörung und damit zur Dysbiose wird.

Dr. Christian Graetz: Bis vor etlichen Jahren wurde den bereits bekannten Wechselwirkungen beider Erkrankungen miteinander ? insbesondere aus therapeutischer Sicht ? nur wenig Bedeutung geschenkt. Beispielsweise stellten bei unzureichend anamnestisch erfassten Diabetikern auffällige Wundheilungsstörungen nach chirurgischen Eingriffen in der Mundhöhle die zahnärztliche Praxis vor die Herausforderung, Knochen und Bindegewebe in der postoperativen Nachsorge adäquat abheilen zu lassen. Andererseits ließen sich bei einigen vermeintlich kooperativen Diabetespatienten die Blutzuckerwerte kaum oder nur bedingt einstellen und es kam zu immer wiederkehrenden Diabetes-bedingten Komplikationen, was Hausärzte vor vergleichbare Herausforderungen stellte. Diese Nicht-Beachtung überrascht vor allem auch, da Diabetes mellitus und Parodontitis beides Volkskrankheiten mit einer hohen Prävalenz insbesondere in Industrieländern, teils sogar zunehmend wie z. B. in China, sind. Bereits vor Jahrzehnten wurde beobachtetet, dass für beide Erkrankungen ein Zusammenhang hinsichtlich der Adipositas, der Lebensweise aber auch genetischer Komponenten besteht. Ein bekanntes Beispiel sind hinsichtlich dieser Faktoren die Pima-Indianer, deren Stämme in Arizona sich von denen, die im Hochland von Mexico leben, deutlich in der Prävalenz beider Erkrankungen aufgrund der veränderten Lebensweise bei gleichen genetischen Mustern unterscheiden.

Wir wissen heute viel mehr über die genetischen Komponenten beider Erkrankungen aufgrund vielfältiger Forschungstätigkeiten, aber auch, welchen maßgeblichen Einfluss der Lebensstil auf eine Typ-2-Diabetes-Pathogenese haben kann. Dazu zählen auf der einen Seite die Ernährungsgewohnheiten und Bewegungsmangel, ebenso wie bei der Parodontitis-Pathogenese die Ernährungsgewohnheiten, Stress und Mundhygieneverhalten.

DI: Das effektive Zusammenspiel der verschiedenen medizinischen Disziplinen sollte also deutlich wichtiger werden?

Dr. Frank Marahrens: Etwa zwölf Prozent der erwachsenen Bevölkerung in Deutschland leiden an Typ-I- oder Typ-II-Diabetes, ungefähr ein Drittel davon weiß noch nichts von der Erkrankung [1,2]. Zum Hausarzt, der ersten Anlaufstelle in allen Gesundheitsfragen, gehen viele Menschen aber erst, wenn es bereits „weh tut“. Beim Thema Zahngesundheit sind sie zum Glück oftmals weniger nachlässig und gehen regelmäßig ein- bis zweimal pro Jahr zum Zahnarzt. Er kann, mit sensibler Anamnese, bis zu 73 Prozent der nicht erkannten Diabeteserkrankungen frühzeitig identifizieren! Die Deutsche Gesellschaft für Parodontologie e.V. regt daher ein Blutzucker-Screening beim Zahnarzt an, das Patienten nach Feststellen einer möglichen Diabetes-Prädisposition bekommen sollten. Aufgrund meiner über 25-jährigen Berufserfahrung kann ich sagen, dass das Feststellen der Diagnosen mit Einführung der PSI-Erhebung, die alle zwei Jahre im Bereich der GKV durchführbar sind, zu signifikanten Anstiegen quantitativ und qualitativ geführt hat. Ein weiterer Aspekt ist die Einführung des Bonusheftes für regelmäßige Zahnarztbesuche in 1991. Bei Privatpatienten ist die Erhebung des Parodontalbefundes und die Aufzeichnung des Befundes Bestandteil der Abrechnungsposition GOZ Nr. 0010 und an keine zeitliche Frequenz gebunden. Damit kann der Parodontalbefund noch engmaschiger erhoben werden, was natürlich früher zu einer Diagnosefeststellung führen kann.

Dr. Christian Graetz: Ein wirklich effektives Zusammenspiel der verschiedenen Fachdisziplinen in der täglichen Routine vermisse ich derzeit. Aus meiner Sicht sollten beispielsweise zahnärztliche Konsile von Hausärzten oder Diabetologen regelmäßig eingefordert werden. Somit würde den betroffenen Patienten die Bedeutung der eigenen oralen Gesundheit im Zusammenhang mit ihrer diabetischen Erkrankung intensiver verdeutlicht werden können. Dies könnte auch die Adhärenz innerhalb der jeweiligen Patienten-Praxisbeziehung verstärken helfen und somit den teils hohen Betreuungsaufwand in der Nachsorge von Parodontitis und Diabetes effektiver gestalten lassen. Neben diesem kurativen Ansatz könnte es aber auch vice versa einen präventiven Nutzen zur Vermeidung oder Reduktion von begleitenden Komplikationen des Diabetes ergeben. Auch der bereits genannte einfache Blutzuckertest in der Zahnarztpraxis könnte helfen, rechtzeitig Entzündungsprozesse, Insulinresistenz und daraus resultierende Probleme schon frühzeitig aufzuhalten. Da ein großer Anteil der Kosten einer Diabetesbehandlung durch die Komplikationen als Folge von Gefäßproblemen (Herzinfarkt, Schlaganfall und Nierenversagen) verursacht wird, könnte schon die einfache zahnärztliche Kontrolle mit Erweiterung in Einzelfällen um einen Blutzuckertest einschließlich der Routinemaßnahmen zur präventiven Behandlung von Gingivitis und Parodontitis diese Kostentreiber reduzieren helfen.

DI: Wie kann sich denn Parodontitis auf Diabetes mellitus konkret auswirken?

Dr. Christian Graetz: Da es sich nachweislich um eine bidirektionale Wechselbeziehung der beiden Krankheiten handelt, sollte man sich fragen, wie die Parodontitis heute beschrieben wird. Die in 2018 von Papapanou et al. publizierte aktuelle Klassifikation kennzeichnet eine Parodontitis als chronische, multifaktorielle, entzündliche Erkrankung, die mit einem dysbiotischen Biofilm (Plaque) assoziiert ist und durch voranschreitende Zerstörung des Zahnhalteapparats auffällt. Die Wissenschaftler betonen aber, dass, auch wenn Modifikatoren einer Parodontitis das Auftreten, der Schweregrad und die Häufigkeit der Erkrankung und das Ansprechen auf die Therapie erheblich verändern können. Derzeit gibt es noch keine Evidenz für eine eigenständige Pathophysiologie der Parodontitis bei Patienten mit Diabetes. Die Frage, die sich dann stellt, lautet: Wie nimmt die Parodontitis Einfluss auf den Diabetes mellitus, eine heterogene Störung des Stoffwechsels mit dem Leitbefund einer chronischen Hyperglykämie? Verantwortlich gemacht werden vor allem die sogenannten AGEs „Advanced Glycation Endproducts“, durch die es zu einer besseren Vernetzung des Kollagens kommt. Dadurch kann in der Mundhöhle die extrazelluläre Matrix des Zahnhalteapparates schlechter ab- bzw. umgebaut werden. Weiterhin finden sich bei einem Patienten mit Diabetes vermehrt Adipokine im Parodont, die entzündungsfördernd wirken – speziell auch an den Blutgefäßen. Man kann sich vereinfacht vorstellen, dass eine Zahnfleischtasche mit Biofilm bei jeglicher Berührung eine Bakteriämie verursacht. Sich ständig wiederholende transitorische Bakteriämien schalten dann durch eine nicht vermeidbare ständige mechanische Reizung der Gingiva auf Entzündung um. Somit würde eine höhere Anzahl von Zähnen mit pathologisch tieferen Zahnfleischtaschen eine größere Wunde bedeuten und dementsprechend zu einer stärkeren Bakteriämie führen. Deshalb steigt nachweislich mit Umfang und Schweregrad einer Zahnfleischentzündung auch der HbA1c- Wert. Das kann dazu führen, dass dann auch bei Nicht-Diabetikern der Blutglukosespiegel mit Parodontitis assoziiert und so das Risiko für die Entstehung einer gestörten Glukosetoleranz bzw. Diabetes mellitus in der Folge steigen kann. Andererseits zeigt sich, dass ein Diabetiker bei bestehender Parodontitis eine schlechtere glykämische Einstellung, sprich Insulinresistenz des Gewebes, aufweist als ein parodontal gesunder Diabetes-Patient. Dies kann bei einem Typ 2 Diabetiker mit schwerer Parodontitis nachweislich sogar eine erhöhte Sterblichkeit aufgrund beispielsweise ischämischer Herzkrankheiten oder einer diabetischen Nephropathie bedeuten.

Dr. Frank Marahrens: Eine unbehandelte schwere Parodontitis erschwert bei Diabetikern die Stoffwechselkontrolle, was das Sterberisiko aufgrund der Herzkranzgefäßverengung um den Faktor 2,3, diabetische Nierenerkrankungen um den Faktor 8,5 sowie Nierenversagen um den Faktor 3,5 erhöht. Es handelt sich also bei der diabetisch bedingten Parodontitis um eine klassische Herderkrankung, die den gesamten Organismus betrifft. Der Grund dafür ist, dass die Parodontitis sich nicht auf die Mundhöhle beschränkt, sondern ihre Entzündungsstoffe über den Blutkreislauf zu allen bereits vorgeschädigten Organen verteilt. Das beschleunigt die Arteriosklerose und damit kommt es infolge von Hypertonie und Adipositas zu erhöhten Herzinfarkten, Schlaganfällen und Lungenembolien. Patienten mit einer mittelschweren bzw. schweren Parodontitis haben ein 3,5-faches Risiko an einem Diabetes zu erkranken.

DI: Und welche Effekte kann Diabetes auf Parodontitis haben?

Dr. Frank Marahrens: Die Diabeteserkrankung ist eine schwerwiegende Erkrankung, die im gesamten Körper zu Entzündungssituationen führt. Nicht optimal eingestellte Diabetiker haben ein dreifach höheres Risiko an einer schweren Parodontitis zu erkranken. Umgekehrt führt eine Parodontitis zur massiven Verschleppung von Bakterien in die feinen Blutgefäße, wodurch sich vor allem Anaerobier im gesamten Körper verteilen können.

Dr. Christian Graetz: Gleiches gilt auch für höhere Attachmentverluste, sofern bereits eine Parodontitis aufgetreten ist. Es wird auch von deutlich höheren Zahnverlusten berichtet, wobei die Untersuchungen hier sehr unterschiedliche Angaben im Detail machen, speziell dann, wenn weder Parodontitis noch Diabetes adäquat therapiert wurden. Auch werden bei einem schlecht eingestellten Diabetes mellitus eine deutlich höhere Anzahl von Zähnen tiefere Zahnfleischtaschen aufweisen, sodass man von einem höheren Schweregrad und einer fortschreitenden Progression der Parodontitis ausgehen kann. Interessanterweise gilt dies unabhängig vom Diabetestyp, hingegen hängen all diese Auswirkungen der Stoffwechselerkrankung aber signifikant von der langfristigen Einstellung des Blutzuckerwertes ab. Somit gilt Diabetes nachweislich als Risikofaktor für Parodontitis und kann mit unterschiedlichen Auswirkungen den Verlauf einer Parodontitis beeinflussen, wie z.B. veränderte unspezifische Immunantwort, gestörte Chemotaxis/Phagozytose von Granulozyten oder erhöhte Kollagenase-Aktivität. Deshalb werden nach der neuen klinischen Klassifikation der Parodontitis solche Faktoren zukünftig als Deskriptoren bezeichnet und sollen in einem Staging- und Grading-Verfahren für eine adäquate Therapieplanung berücksichtigt werden.

DI: Sind denn die HbA1c-Werte durch eine Parodontitis-Therapie zu beeinflussen?

Dr. Frank Marahrens: Mit einer erfolgreichen PA-Therapie verbessert sich die Stoffwechsellage entscheidend: Bereits drei Monate nach einer nichtchirurgischen Parodontitisbehandlung liegt der HbA1c-Wert nur noch bei etwa 0,5%, was durchaus als signifikant bezeichnet werden kann. In einer Vergleichsstudie von Lamster et al 2014 an über 1.000 Probanden ergaben HbA1c-Werten bis zu 5,7 % gesunden Probanden, bei Probanden mit prädiabetischen Zustand Werte von 5,7 bis 6,4% und bei Probanden mit Diabetes Werte von über 6,4%. Somit konnte durch BOP (bleeding on probing), Sondierungen von pathologischen Taschentiefen, ein kausaler Zusammenhang hergestellt werden. Die Existenz tiefer parodontaler Taschen von mehr als 5 mm geht signifikant mit einer eingeschränkten Glucosetoleranz einher. Ein unbehandelter Diabetes kann aus einem prädiabetischen Zustand in einen manifesten Diabetes übergehen. Eine zunehmende Glucoseintoleranz drückt sich in ansteigenden HbA1c-Werten aus, die in direktem Zusammenhang mit dem klinischen Alveolarknochenschwund und dem entzündlichen Abbau von parodontalen Gewebestrukturen zu sehen sind.

DI: Gibt es „DIY-Empfehlungen“, durch die Diabetiker mit erhöhtem Parodontitisrisiko den Verlauf der Erkrankung günstig beeinflussen können?

Dr. Christian Graetz: Zusätzliche spezifische Empfehlungen zur häuslichen Mundhygiene sind im Vergleich zu einem Nichtdiabetiker mit gleichem Schweregrad und Umfang parodontaler Erkrankung gar nicht notwendig. Welche spezifischen Maßnahmen im Allgemeinen zur Prävention von Gingivitis und Parodontitis indiziert sind, ist in den neuen gemeinsamen S3-Leitlinien der DGParo und DGZMK zur mechanischen und chemischen häuslichen Biofilmkontrolle ausgeführt. Andererseits sollten aber gerade spezifische Ernährungsgewohnheiten und das Rauchverhalten des Patienten im Rahmen eines aus meiner Sicht unabdingbaren Beratungsgespräches in jeder Prophylaxe-Sitzung dazugehören. Leider bestehen aber auch hier gewisse Differenzen und Kontroversen über Umfang und Kosten einer derartigen „sprechenden“ Zahnmedizin und es bleibt abzuwarten, ob beispielsweise das gemeinsame PAR-Konzept von KZBV und DGParo hier Abhilfe schaffen kann. Ebenso setzt dies einen hohen Grad an Weiterbildung, Kompetenz und Interaktion im zahnärztlichen Praxisteam voraus. Für die Behandlung in der zahnärztlichen Praxis kann derzeitig festgehalten werden, dass keine zwingende Notwendigkeit für einen zusätzlichen Einsatz von systemischen Antibiotika während einer Parodontitis- Therapie besteht, entsprechend der der zuvor bereits zitierten neuen S3-Leitlinien. Chirurgische Eingriffe sollten, wenn möglich, nur bei gut eingestelltem HbA1c-Wert (< 8 %) erfolgen, viel eher muss die nichtchirurgische Parodontitis-Therapie systematisch durchgeführt werden und anschließend der Patient mit vorerst engmaschigen Sitzungen im Rahmen der zwingend notwendigen Erhaltungstherapie (UPT) in einen stabilen parodontalen Zustand mit Entzündungsfreiheit überführt werden.

Dr. Frank Marahrens: Es sollte wesentlich ein engmaschiges Screening (PSI-Tests) eingehalten werden. Dies ist besonders nach einer PA-Therapie ein Leben lang viertel- bis halbjährlich notwendig. Leider übernehmen dies die gesetzlichen Kassen nur alle zwei Jahre. Hier gilt es dringend bei Diabetes-Patienten eine vierteljährige Untersuchungsfrequenz herbei zu führen. Auch eine Zahnsteinentfernung kann nur einmal im Jahr abgerechnet werden. All diese Hemmnisse tragen dem allgemeinmedizinischen Risiko mit sehr hohen Behandlungsfolgekosten nicht Rechnung, ganz zu schweigen vom Leid der Patienten. Am besten sollten Diabetiker mindestens zweimal gründlich die Zähne putzen. Hier kann es je nach Schmutznischen durchaus bis zu 10 Minuten dauern. Ob von Hand oder mit Elektrobürste ist nicht entscheidend, sondern es sollte systematisch, nicht zu fest und nicht zu kurz geputzt werden. Die jeweils geeignete Methode sollte von der Prophylaxe-Assistenz mit dem Patienten geübt werden. Es sollte eine mittelharte oder weiche Zahnbürste verwendet werden, wenn Entzündungen bestehen. Die Bürsten oder Bürstenaufsätze sollten bereits nach vier Wochen gewechselt werden. Zahncremes mit Fluoriden und schäumenden Tensiden oder auch medizinische Zahncremes mit antibakteriellen Zusätzen, Panthenol, ätherischen Ölen und Bisabolol mit entzündungshemmenden und beruhigenden Eigenschaften, sind besonders bei dieser Risikogruppe empfehlenswert.

DI: Herzlichen Dank für diese fundierten Informationen.

Quellen:

[1] IDF Diabetes Atlas, 6th ed., Brussels, Belgium: International Diabetes Federation; 2013.
[2] Tamayo T, Rosenbauer J, Wild SH, Spijkerman AM, Baan C, Forouhi NG, Herder C, Rathmann W. Diabetes in Europe: An update for 2013 for the IDF Diabetes Atlas. Diabetes Res Clin Pract. 2013 Nov 27

Näheres zu den Autoren des Fachbeitrages: Dr. Frank Marahrens, Dr. Christian Graetz

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