Wie sollen wir Parodontitis künftig therapieren: Antibakteriell oder antiinflammatorisch?

Bereits vor dem Live-Event in Stuttgart waren alle Vorträge in voller Länge in der „Virtual Venue“ online abrufbar. Zu den unternehmensgesponserten Symposien fanden zudem Webcasts mit Diskussion und Kurzreferaten statt. Die Interaktion mit den Referenten bzw. unter Kollegen wurde auf der digitalen Plattform unterstützt, wenn auch das spontane Treffen vor Ort so nicht ersetzt werden kann. Dabei hatte das Noch-nicht-ganz- Perfekte dieser relativ neuen Mediennutzung seine eigenen, charmanten Nebeneffekte. Die Webcasts gaben Einblicke in das häusliche bzw. Büroambiente der Referenten; fast so, als statte man ihnen persönlich einen Besuch ab.

Thematisch schlug die jüngste DG PAR O Jahrestagung zwei unterschiedliche Richtungen ein. Dies kündigten Tagungspräsident Prof. Ulrich Schlagenhauf und DG PAR O-Präsidentin Prof. Bettina Dannewitz bereits im Grußwort an: Einerseits sollte ein Überblick „über die aktuell verfügbare Evidenz zur Wirksamkeit etablierter Therapieverfahren“ gegeben werden, wie sie in den neuen auf europäischer Ebene angesiedelten S3-Leitlinien festgeschrieben wurde. Andererseits sollten „innovative Therapieoptionen“ vorgestellt werden, „deren Entwicklung erst durch die verbesserten Einsichten in die tieferen Ursachen der Entstehung parodontaler Entzündungen möglich geworden ist“.

Neue EFP-Leitlinien – über alle Kritik erhaben?

Die neuen Leitlinien für die Parodontitistherapie (Stadien I–III) der European Federation of Periodontology (EFP) [1] wurden ausführlich im virtuellen Kooperationssymposium von DG PAR O und CP GABA diskutiert und der deutschen S3-Leitlinie vom Oktober 2019 gegenübergestellt. Zunächst stellte Prof. Holger Jentsch (Leipzig) den Prozess der Leitlinienentwicklung dar und klärte über den Stand des Verfahrens auf. Die europäischen Behandlungsempfehlungen werden derzeit adoptiert bzw. adaptiert, d.h. übersetzt und deutschen Verhältnissen angepasst. Sie ersetzen z.T. die deutschen S3-Leitlinien [2]. So wird etwa die von Prof. Jentsch mitentwickelte Leitlinie zur subgingivalen Instrumentierung durch die europäische ersetzt und mit einem redaktionellen Zusatz versehen. Dies wirft die Frage auf, warum parallel auf nationaler und europäischer Ebene Leitlinien erarbeitet werden, deren Grundlage die gleiche internationale Literatur ist.

2 der deutschsprachigen Experten, die im Konsensusprozess zur Leitlinienerstellung mitgewirkt hatten, diskutierten danach die Bedeutung von Leitlinien besonders für die klinische Praxis. Prof. Peter Eickholz (Frankfurt) zeigte an einem Patientenfall die Anwendung der klinischen Leitlinien auf die Entscheidungsfindung bei einem oberen Molar mit Furkationsbefall Grad III. Durch schrittweise Übertragung der Empfehlungen auf den Fall schloss er Extraktion und regenerative Therapie aus. Subgingivale Instrumentierung, ergänzende chirurgische Therapie mit einem Zugangslappen oder resektive Therapie verblieben als leitlinienkonforme Optionen; der Referent hatte im konkreten Fall die Re-Instrumentierung gewählt.

Nikolaus Grünwald/DG PARO

Prof. Thomas Kocher (Greifswald) nahm eine kritische Sichtweise ein, die er in der abschließenden Diskussion beibehalten sollte (Abb. 1). Er benannte einige bedenkenswerte Schwachpunkte der Leitlinien bzw. ihrer Entwicklung. Zunächst einmal erscheine es flexibel, welche Endpunkte in die Reviews einbezogen werden – hier unterscheiden sich beispielsweise der Bericht des IQWIG* und die Reviews der EFP (Ersteres wählte Attachmentgewinn, 1 Jahr Nachbeobachtungszeit, Letztere wählte Reduktion von Sondierungstiefen bei 6 Monaten Nachbeobachtung).

Variabel erscheine auch der Anspruch an das Evidenzlevel der Studien; die Empfehlungen für die subgingivale Instrumentierung (als zentrale Therapie bei Parodontitis) stützen sich auf Beobachtungsstudien, mangels Studien der höchsten Evidenzklasse (RCTs). Hinsichtlich der Literaturauswertung in den Workshops merkte Prof. Kocher an, dass es Ungenauigkeiten gebe, bei denen vielleicht auch eine Präferenz der Leitlinienautoren für chirurgische und insbesondere regenerative Therapieformen nicht auszuschließen sei.

In der Diskussion fügte Prof. Kocher an, dass sich mit den neuen Empfehlungen für den klinischen Alltag nicht viel ändere. Manche Verfahren seien mit einem Fragezeichen versehen worden, aber Grundsätzliches wurde bestätigt. Während sich Prof. Kocher „Pfade“ für den Praktiker gewünscht hätte, befürwortete Prof. Eickholz den gewählten Ansatz, an den Diagnosen nach aktueller Klassifikation anzuknüpfen und einen Behandlungskorridor zu eröffnen. In einem zweiten Teil erläuterte eine erweiterte Expertenrunde im virtuell übertragenen Live-Webinar aus Stuttgart die Neuerungen der EFP-Leitlinien und die resultierenden Adaptionen für die deutschen Leitlinien.

Häusliche Mundhygiene als Basis parodontaler Gesundheit

Im Themenblock „Mechanische Plaquekontrolle“ sprachen u.a. Prof. Christof Dörfer (Kiel) und Prof. Ian Needleman (London) über die häusliche Zahnpflege bzw. über die präventive Wirksamkeit des Professional Mechanical Plaque Removal (PMPR) (Abb. 2 u. 3). Aus Studienergebnissen leitete Prof. Dörfer das aktuelle Homöostase-Dysbiose-Modell nach Roberts & Darveau [3] als Erklärung für die Zusammenhänge zwischen Biofilm und Entstehung einer Parodontitis einerseits und der Abhängigkeit von Co-Faktoren andererseits her. Prof. Dörfer entwarf ein „komplexes Modell der Parodontitis“ mit unterschiedlichen Risikofaktoren, die den Entzündungsprozess modulieren und zu einer parodontalen Destruktion führen können. Dazu gehören morphologische und mikrobiologische Risikofaktoren, infektiologische, inflammatorische, psychosoziale und habituelle Faktoren.

Nikolaus Grünwald/DG PARO

Nikolaus Grünwald/DG PARO

Hinsichtlich dieser stellte er fest, dass nie eine alleinige Ursache ausgemacht werden könne und von gegenseitiger Beeinflussung der Faktoren ausgegangen werden müsse. Maßnahmen gegen einzelne Co-Faktoren beeinflussen insofern auch das gesamte System („Tischtuchprinzip“), wobei das Ausmaß des Effektes nicht sicher vorhersehbar (Black Box) ist und sich das Vorgehen daher nach dem wahrscheinlichen Nutzen und den Risiken eines Verfahrens richten solle. Eben diese Erkenntnisse, so Prof. Dörfer, schlagen sich in den europäischen Leitlinien nieder, weshalb eine fundamentale Empfehlung laute, dass die Mundhygiene während aller Phasen der Parodontitistherapie gefördert werden solle.

PMPR – Hygienefähigkeit herstellen

Die professionelle Seite der Mundhygiene wurde von Prof. Ian Needleman beleuchtet. Der Begriff der Professional Mechanical Plaque Removal (PMPR) wurde bereits auf dem 5. Europäischen Workshop 2005 geprägt, in dessen Rahmen ein Review mit dem Titel „A systematic review of professional mechanical plaque removal for prevention of periodontal diseases“ in Auftrag gegeben wurde [4]. Als Interventionen wurden sub- und supragingivale Plaque- und Zahnsteinentfernung mittels Handinstrumenten wie mit maschinell betriebenen Instrumenten einbezogen, Ausschlusskriterien waren adjunktive Antibiotika- oder Antiseptikagaben oder Scaling and Root Planing (SPR). Das Review unter Federführung von Prof. Needleman wurde 2015 upgedatet. Das Team schlussfolgerte aus den Studienergebnissen, dass gründliche, wiederholte Mundhygieneinstruktionen von zentraler Bedeutung für die Prävention sind; geringe oder keine Verbesserungen darüber hinaus konnten durch PMPR erzielt werden [4].

Es erscheint also sinnvoller, Zeit für Mundhygieneinstruktionen zu investieren. Dem PMPR kommt die Bedeutung zu, den Patienten u.a. durch Entfernung von Retentionsfaktoren in die Lage zu versetzen, eine effektive persönliche Mundhygiene durchzuführen**. Die PMPR könnte allerdings ein Zufriedenheits- und Motivationsfaktor sein, so der Referent. Als ungünstig bewertete Prof. Needleman, dass die Vorstellungen, welche Maßnahmen PMPR im Einzelnen umfassen sollte, noch heute heterogen sind und eine ausreichende Evidenz für viele Empfehlungen fehlt.

Als Methode, die im Zuge von PMPR zur Anwendung kommen kann, stellte PD Dr. Gregor Petersilka (Würzburg) die Pulverstrahlreinigung in der Parodontologie vor, mit Fokus auf Entwicklung, Vorstellung unterschiedlicher Systeme und Pulver sowie Evidenzbasierung der Methode. Der Referent konstatierte eine tragfähige Basis an Evidenz dafür, dass Schmelz-, Dentin- und Restaurationsmaterialien durch niedrigabrasive Pulver nicht negativ beeinflusst werden; der Materialabtrag sei zudem nicht höher als mit konventionellen Instrumenten. Auch für Weichgewebe zeigten sich mit niedrigabrasiven Pulvern keine Schädigungen [5]. Die Effektivität bezüglich der Biofilmreduktion liege gleichauf mit konventionellen Techniken. Punkten könne die Pulverstrahltechnologie hinsichtlich eines gesteigerten Komforts für Patient und Zahnarzt. Implantate können ebenfalls mit Pulverstrahl gereinigt werden, mittels spezieller Ansätze („nozzles“/„Schnorchel“) werden auch tiefere parodontale oder periimplantäre Taschen (ST ? 5 mm) erreicht.

Allerdings ist die Pulverstrahltechnik keine „Monotherapie“, da auf diese Weise nur nicht mineralisierter Biofilm und keine harten Konkremente entfernt werden können. Derzeit diskutiert wird das Infektionsrisiko durch die entstehenden Sprühnebel. Dr. Petersilka sieht hier keine Gefahr: Untersuchungen bestätigten, dass der Einsatz weiterhin möglich sei unter Einsatz guter Absaugtechnik, Hygiene- und Schutzmaßnahmen.

Adjuvante Photodynamische Therapie – letztes Wort noch nicht gesprochen

Nikolaus Grünwald/DG PARO

Eine Lanze für die antimikrobielle Photodynamische Therapie (aPDT) in der Zahnmedizin brach Prof. Peter Meisel (Greifswald) (Abb. 4). Die photodynamische Therapie zielt auf die Bekämpfung parodontopathogener Keime ab. Das systematische Review von 2020 [6] konnte keinen Zusatznutzen der aPDT in Kombination mit Scaling and Root Planing (SRP + aPDT) gegenüber SRP alleine feststellen, weshalb es auch keine Leitlinienempfehlung dafür gibt. Prof. Meisel erklärte diese Bewertung der adjuvanten Behandlungsmethode als Folge einer Überbewertung der statistischen Signifikanz gegenüber der klinischen Relevanz: Was für den Durchschnitt aller Patienten gelte (im Mittelwertvergleich), müsse nicht für das Individuum gelten. Dies sei ein Dilemma, da Behandlungseffekte für das Individuum nicht aus RCTs ableitbar seien. Der Erfolg der Methode hängt von der Ausgangssituation ab: Besonders tiefe Taschen profitieren am stärksten von dieser Zusatztherapie [7], was allerdings bei allen adjuvanten Therapien der Fall ist. Dies sollte bei zukünftigen Studien insofern berücksichtigt werden, als diese eine klinisch sinnvolle Zielgruppe anvisieren und risikostratifiziert durchgeführt werden sollten. Sinnvolle Indikationen für SRP + Phototherapie bestehen nach Ansicht von Prof. Meisel u.a. bei tiefen Taschen zur Vermeidung einer nachfolgenden Lappen-OP, bei schwierigem Zugang und Reduktion von Bakteriämie bei Risikopatienten.

Gegen die mikrobielle Dysbiose: Problemkeime weniger „düngen“, kommensale Keime stärken

Nikolaus Grünwald/DG PARO

Für eine stärker ursachengerichtete Parodontitistherapie, die auf die Reduktion der Dysbiose des oralen Mikrobioms abzielt, sprach sich Prof. Ulrich Schlagenhauf (Würzburg) aus (Abb. 5). Er bezieht sich auf das aktuelle Gingivitis-/Parodontitis-Modell nach Hajishengallis [8]. Danach kann Parodontitis als biofilminduzierte Erkrankung gesehen werden, die aus einer Dysbiose des Mikrobioms im Biofilm und der Host Response resultiert. Pathobionten werden bei gesunden Verhältnissen von kommensalen Bakterien kontrolliert und gehemmt. Das Überwachsen parodontitisassoziierter Keime geschieht erstens durch die Reduktion kommensaler Keime über weitere, auch externe Faktoren und zweitens durch vermehrte Verfügbarkeit eines proteinreichen Substrats aufgrund einer erhöhten Entzündungslast. Das Auftreten entzündungsförderlicher bakterieller Dysbiosen werde, so Prof. Schlagenhauf, begünstigt durch Fehlernährung, die Präsenz weiterer chronisch-entzündlicher Allgemeinerkrankungen sowie durch andere Faktoren, welche die systemisch wirksame Gesamtentzündungslast des Körpers erhöhen.

Das aus der Balance geratene Mikrobiom vergleicht Prof. Schlagenhauf mit einem „chronisch überdüngten Garten“. Dieser werde im Zuge der etablierten Therapie unspezifischer mechanischer Biofilmkontrolle abgemäht, um das durch chronisches Überdüngen geförderte Wachstum von Unkräutern (= Pathobionten) zu vermeiden. Sinnvoller wäre es, den Garten weniger stark zu düngen. Er propagiert einen systemisch-antiinflammatorischen Ansatz, der darauf abzielt, das Überwachsen der spezifischen Problemkeime zu hemmen und den Metabolismus ihrer Gegenspieler (kommensaler Keime) zu stärken.

Wirkung von Probiotika erforschen

Im Symposium der Firma Sunstar zum Thema „Probiotikaanwendung in der täglichen Praxis – Indikationen, Chancen, Visionen“ stellten die ausgewiesenen Experten zur Thematik, Prof. Schlagenhauf und Prof. Wim Teughels (Leuven/Belgien), erstmals gemeinsam ihre Arbeit vor. Beide Referenten sehen Ernährung als bedeutenden Faktor an, der direkt auf das Mikrobiom einwirke.

Zudem könne die Balance zwischen entzündungsdämpfend wirkenden oralen Kommensalkeimen und pathogenen Keimen durch Probiotika – gewissermaßen Zufüttern guter Bakterien – unterstützt werden. Derzeit versuchen die Wissenschaftler zu klären, wie stark der systemische Effekt bzw. der lokale Anteil der Wirkung von Probiotika auf die Mundgesundheit ist.

Wie Prof. Schlagenhauf darlegte, scheint die Anwendung von Probiotika sogar ohne gleichzeitige Verbesserung der Plaquekontrolle effektiv zu sein. In einer jüngst durchgeführten Marine- Studie unter kontrollierten Bedingungen 6 Wochen auf See bei vergleichbarer Ernährung (Teilnehmer: 75% Raucher, insuffiziente Mundhygiene, hoher Zuckerkonsum) konnte durch alleinige Gabe von Lactobacillus reuteri (ProBalance, Sunstar, 2x täglich), ohne verbesserte Mundhygiene, eine Entzündungshemmung in der Testgruppe beobachtet werden [9]. Probiotika könnten danach also die Stärke von plaqueinduzierter Gingivitis auch bei nicht optimaler Mundhygiene signifikant reduzieren.

Doch was heißt das für die Praxis? Noch ist die alleinige Anwendung von Probiotika bei Parodontitis nicht zielführend, bei pflegebedürftigen Patienten mit Gingivitis hingegen könnte sie eventuell hilfreich sein. Prof. Teughels setzt Probiotika in Kombination mit SRP in der Periodontitistherapie ein, da er einen Zusatznutzen in der Reduktion verbleibender tiefer Taschen und einem reduzierten Progressionsrisiko sieht. Er wählt diesen adjunktiven Einsatz v.a. dann, wenn eine unterstützende Antibiotikagabe noch nicht angezeigt, aber erhöhte Risiken vorhanden sind. Überdies hält er auch die kombinierte Gabe von Antibiotika und Probiotika für sinnvoll. Auch Prof. Schlagenhauf sieht die Anwendung von Probiotika bei Patienten mit tiefen Taschen; Probiotika seien geeignet, die Abheilung zu unterstützen, jedoch sollen Probiotika erst nach eventueller Antibiotikagabe verabreicht werden. Für die Praxis zu beachten: Probiotika sind nicht alle gleich wirksam – entscheidend ist, welche Probiotikastämme enthalten sind.

Zurückhaltender, fallspezifischer Antibiotikaeinsatz

Prof. Benjamin Ehmke (Münster) gab in seinem Vortrag zuerst einen historischen Abriss über die ergänzende systemische Antibiotikatherapie der Parodontitis und stellte dann sehr ausführlich die sogenannte ABPAR O-Studie vor [10,11], in der die Grundlagen für die 2018 veröffentlichte S3-Leitlinie erarbeitet wurden.

Als Ergebnis dieser Studie wird nun die systemische Antibiose nur noch bei Patienten unter 55 Jahren und mit Sondierungstiefen von ? 5 mm empfohlen, da hier die größte Wirksamkeit nachgewiesen wurde. Die Anwendung bei jüngeren Patienten (? 35 Jahre) mit einer Parodontitis im Stadium III gemäß der aktuellen Krankheitsklassifikation kann im Einzelfall erwogen werden, auch wenn weniger Stellen betroffen sind. Die früher häufig propagierte spezifische Antibiose auf der Grundlage einer Testung der sogenannten Markerkeime der Parodontitis soll durch eine rationelle Antibiose, im Regelfall mit der Kombination von Amoxicillin und Metronidazol, ersetzt werden, die sich an der maximalen Effektivität in der Unterdrückung einer weiteren Krankheitsprogression orientiert und eine mikrobielle Analyse im klinischen Alltag überflüssig macht. Prof. Peter Eickholz (Frankfurt) erörterte die Frage, ob die systemische Antibiose durch lokale Antibiotika ersetzt werden kann. Die wenigen existierenden Studien hierzu zeigen eine geringere Wirksamkeit der lokalen Antibiotika bei generalisierter Erkrankung, sodass ein Ersatz der systemischen Gabe nicht möglich ist. Eine topische Anwendung als Ergänzung zur mechanischen Therapie könne bei lokalisierten schweren Befunden und insbesondere bei älteren Patienten, bei denen laut Leitlinie keine Indikation für die systemische Gabe besteht, erwogen werden.

Prof. Magda Feres (Sao Paulo/Brasilien) beschäftigte sich mit der grundlegenden Frage, anhand welcher Endpunkte die Effektivität therapeutischer Interventionen beurteilt werden solle. Für den Patienten sei das Ziel der Parodontitistherapie sicherlich der langfristige Zahnerhalt und weniger die für ihn kaum nachvollziehbare Verbesserung einzelner Parameter wie Sondierungstiefen oder Attachmentlevel. Da Zahnverluste als Zielparameter ausscheiden, weil sie selbst bei progressivem Erkrankungsverlauf in kontrollierten Studien zu selten nachgewiesen werden können, ist die Suche nach geeigneten Ersatzparametern wichtig: Als Zielpunkt einer aktiven Therapie („treat-to-target“) und als entsprechendes Kriterium in klinischen Studien schlägt Prof. Feres die Reduktion der Erkrankung auf ? 4 Stellen mit einer Sondierungstiefe von ? 5 mm vor, da sich bei diesem Wert in zahlreichen Untersuchungen eine stabile Situation gezeigt habe. Im klinischen Alltag sei darüber hinaus die individuelle (Re-)Evaluation der Befunde zur Sicherstellung einer rechtzeitigen therapeutischen Antwort notwendig.

Unterschiede zwischen Infektion und Inflammation

In den bisher erwähnten Sessions ging es in erster Linie um die Betrachtung der Parodontitis als einer Infektions-Krankheit: Die dargestellten therapeutischen Ansätze richteten sich, wie auch in der täglichen klinischen Praxis üblich, auf die zumeist unspezifische Bekämpfung des bakteriellen Biofilms als infektiösem Agens mit klassischen mechanischen Reinigungsmethoden und ergänzenden Ansätzen.

Nikolaus Grünwald/DG PARO

Was passiert bei einer dysregulierten Entzündung im Zahnbett, fragte Prof. Jörg Meyle, Gießen, im Keynote-Vortrag „Infektion, Inflammation, Malignom“ (Abb. 6). Es wird immer mehr deutlich, dass Inflammation, also die immunologische Wirtsantwort auf den Biofilm, die Voraussetzung für die Bildung und dauerhafte Etablierung eines dysbiotischen Zustandes und damit für die Progression der Erkrankung ist, wie dies aktuell van Dyke et al. im „IMPEDE“-Modell beschreiben (IMPEDE = Inflammation-Mediated Polymicrobial-Emergence and Dysbiotic-Exacerbation) [12]. Könnte der beteiligte Pathomechanismus Folgen über die parodontale Erkrankung hinaus haben? Wie Prof. Meyle darlegte, gibt es Hinweise in der Forschung, dass eine Verbindung zwischen dem Keystone-Pathogen Porphyromonas gingivalis und einem erhöhten Krebsrisiko bestehen könnte. Dies zeigt sich sowohl in epidemiologischen Studien als auch durch die Beschreibung der immunsuppressiven Wirkung von P. gingivalis auf Tumorzellen. Der dafür mitverantwortliche sogenannte PDL1-Ligand könnte einen Ansatzpunkt für eine zukünftige Tumortherapie bieten.

Auf der Grundlage dieses Verständnisses der Pathogenese der Parodontitis ist es konsequent, die Biofilmentfernung, wie von Prof. Schlagenhauf schon im Grußwort angesprochen, nicht mehr als kausale Therapie anzusehen, obwohl bisher die Behandlungserfolge und auch die aktuellen Empfehlungen in den EFP-Leitlinien im Wesentlichen hierauf beruhen. Prof. Hatice Hasturk vom Forsyth-Institut in Boston (USA) betonte, dass die Beeinflussung der Inflammation gegenüber der reinen Kontrolle der Infektion zu einer nachhaltigeren Therapie der Parodontitis führen kann.

Hierbei spielen Lipoxine und Resolvine eine wichtige Rolle: In Tierversuchen und ersten klinischen Anwendungen konnte eindrucksvoll aufgezeigt werden, dass sich durch Stoppen der Inflammation nicht nur eine weitere Krankheitsprogression und Gewebedestruktion aufhalten lässt, sondern regenerative Prozesse angestoßen werden können. Prof. Alpdogan Kantarci aus der gleichen Forschungsgruppe konnte darauf aufbauend erläutern, dass sich die gleichen biologischen Mechanismen auch auf die Wechselwirkung der Parodontitis mit systemischen Erkrankungen wie der Arteriosklerose oder dem Morbus Alzheimer auswirken und ebenfalls therapeutische Optionen für die Zukunft eröffnen.

So, wie es im Tagungsprogramm gelang, Evidenzbasiertes vor- sowie infrage zu stellen, beiseite gestellte adjuvante Therapien zu beleuchten und vielversprechende Ansätze für die Zukunft aufzuzeigen, gelang es zumindest weitgehend auch, angesichts Coronakrise ein geeignetes Format für die Jahrestagung in der digitalen Welt zu finden.

* IQWIG-Bericht = Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen. Bewertung der systematischen Behandlung von Parodontopathien. 2018 (Bericht 602).
** In den bereits etablierten EFP-Leitlinien zur Prävention der Parodontitis wurde die individuelle, wiederholte Mundhygieneinstruktion an erste Stelle gesetzt; auf Basis bewährter Praxis wird zudem PMPR empfohlen, und zwar definiert als sub- und supragingivale Beseitigung von harten und weichen Belägen – so tief wie nötig, um eine gute häusliche Mundhygiene zu ermöglichen. Analog wurde dieses Vorgehen in die aktuellen EFP-Leitlinien als Teil des ersten Therapieschritts einbezogen.

Zu den Abbildungen: Dieser Bericht bezieht sich auf die Online-Tagung. Die Bilder hingegen stammen von der Präsenzveranstaltung in der Alten Reithalle in Stuttgart und wurden von der DG PARO zur Verfügung gestellt. Die Veranstaltung fand unter strenger Beachtung der Corona-Hygieneregeln statt: Die Teilnehmer trugen Masken, sobald sie ihre Plätze verließen.

Näheres zu den Autoren des Fachbeitrages: Prof. Dr. Peter Hahner

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