Implantate und Halitosis – gibt es einen Zusammenhang?

Der Begriff „Halitosis“ ist ein Zusammenschluss des lateinischen Wortes „Halitus“ (Atem) und des griechischen Suffixes „-osis“ (Erkrankung). Die Bibel, wie auch andere religiöse Schriften, berichten schon früh darüber. So bedauert Hiob (Hiob 19:17): „Mein schlechter Atem ist für meine Frau unerträglich.“ Vor beinahe 2.000 Jahren annullierten jüdische Männer ihre Ehe (Ketuba), wenn sie entdeckten, dass ihre Frau an schlechtem Atem litt. Islamische Theologen betonen die Bedeutung des Miswaks (ein Hilfsmittel zur Mundsäuberung) und empfehlen dessen Gebrauch während des Ramadans, um Halitosis zu vermeiden [23].

Zum ersten Mal wurde Halitosis in einer wissenschaftlichen Publikation von J.W. Howe im Jahr 1874 erwähnt. Derzeit gibt es für Halitosis in der wissenschaftlichen Literatur verschiedene Begriffe: schlechter Atem, Mundgeruch, oraler Malodor, F(o)etor ex ore, Stomatodysodia etc. In unserer Gesellschaft ist dieses Problem noch immer ein großes Tabuthema, unter dem mehr Männer als Frauen leiden und mehr ältere als jüngere Menschen [37]. In den USA ist das Geschäft mit dem Überdecken des Mundgeruchs mit Kaugummi, Pfefferminz und Mundspüllösungen zu einem Milliardengeschäft geworden, ohne dabei das eigentliche Problem zu lösen [22].

Mundhöhle oder HNO-Bereich ursächlich

Die Mundhöhle ist mit 85% die prominenteste Quelle von schlechtem Atem [35] (Tab. 1, Abb. 1a u. b [30]). Des Weiteren ist der HNO-Bereich in 10% der Fälle von Malodor involviert (Tab. 2, Abb. 2a u. b [12]). Letztendlich können auch einige systemische Erkrankungen Ursache für unangenehmen Atem sein [18]. In der Tabelle 3 sind die wichtigsten systemischen Erkrankungen genannt, die mit Halitosis in Verbindung stehen. Magenprobleme, die von vielen noch immer als Hauptursache für schlechten Atem gehalten werden, sind tatsächlich die wirklich sehr seltene Ursache von Mundgeruch (< 0,5% der Fälle). Abbildung 3 zeigt die Lokalisation eines Zenker-Divertikels, das auch für Foetor ex ore ursächlich sein kann.

Tab. 1: Schlechter Atem mit Ursache im Mundraum.

Tab. 2: HNO-Bereich als Quelle für schlechten Atem.

Abb. 2a: Gaumenspalte. Abb. 2b: Tonsillolith.

Tab. 3: Systemische Erkrankungen, die in Relation stehen mit schlechtem Atem.

Abb. 4: Bakterieller Abbau, der zu schlechtem Atem führt [34].

In der Mundhöhle sind orale Bakterien, Spezies ähnlich zu den Pathogenen, die bei Parodontitis und Gingivitis vorkommen, für die Produktion von Mundgeruch verantwortlich (z.B. Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium nucleatum, Spirochäten, Prevotella- Spezies etc.) [16]. Diese Bakterien treten an drei Orten in der Mundhöhle auf: interdental, in parodontalen Taschen und auf dem Zungenrücken, d.h. auf einer Oberfläche von beinahe 25 cm2. Diese Lebensräume weisen eine hohe Humidität, hohe Temperaturen und Sättigung mit Nährstoffen auf (z.B. Essensreste, abgeschilferte Zellen, Speichel). Dies führt zu einem anaeroben Abbau der verfügbaren Proteine und weiterhin zur Produktion von anaerobem, faulem Odor (fötidem Geruch). Abbildung 4 beschreibt den anaeroben intraoralen Prozess [34].

Mundgeruch professionell testen

Mundgeruch kann, wie in der Literatur beschrieben [4], auf unterschiedliche Art und Weise getestet und bewertet werden.

1. Selbstbewertung

Patienten können ihren schlechten Atem selbst feststellen durch: (a) Handgelenk-Leck-Test (an dem am Handgelenk getrockneten Speichel riechen); (b) Zahnseide-Test (an benutzter Zahnseide riechen); (c) Löffel-Test (an einem Löffel riechen, mit dem der Zungenrücken abgekratzt wurde). Allerdings sollte man bedenken, dass es sehr schwer ist, die eigene Halitosis wahrzunehmen.

2. Organoleptischer Test

Gut ausgebildete Mitarbeiter riechen an einer Probe. Eine Bewertung von 0 (kein wahrnehmbarer Geruch) bis 5 (extrem fauler Odor) wird den Proben zugeordnet [29]. Die unterschiedlichen Bewertungsmöglichkeiten sind in Tabelle 4 aufgelistet [4]. Abbildung 5 zeigt die organoleptische Bewertung von ausgeatmeter Luft des Patienten.

Tab. 4: Orte der Probenentnahme für organoleptische Bewertung.

Abb. 5: Bewertung von Atemluft beim Ausatmen.

3. Mechanischer Test

Abb. 6a u. b: Geräte zur Testung von Halitosis: Halimeter(TM) und OralChroma(TM).

Auch mittels Geräten verschiedener Hersteller kann Halitosis erfasst werden. Sie registrieren Schwefelkomponenten in der Exspirationsluft („Volatile Sulphure Components“), die der Hauptgrund für Mundgeruch sind. Der HalimeterTM (Interscan Co, USA) misst die totale Konzentration von Schwefelverbindungen (Abb. 6a). Der spezifischere OralChromaTM (Abimedical Co, Japan) unterscheidet zwischen den drei wichtigsten Schwefelverbindungen (Abb. 6b). Weiterhin existieren eine gaschromatografische Apparatur für professionelle Laboranalysen sowie die „elektronische Nase“ [31].

Implantate und Halitosis:
Kein gutes Zeichen für die Mundgesundheit

Genau wie eigene Zähne oder andere Restaurationen können Implantate zu Halitosis beitragen. Im Folgenden werden Verbindungen aufgezeigt und Empfehlungen für die Praxis zur Vermeidung dieser Probleme gegeben. In manchen Fällen ist der Geruch auch Hinweis auf schwerwiegende Komplikationen.

Parodontitis oder Gingivitis bei partiell zahnlosen Patienten

Abb. 7: Eine Quelle für Halitosis: Implantate in einer Mundhöhle mit unbehandelter Parodontitis.

Parodontalpathogene verursachen schlechten Geruch durch die Produktion von Schwefelverbindungen beim Abbau von Proteinen. Da wir bereits wissen, dass sich diese Bakterien in der Mundhöhle leicht ansiedeln, können die schwefelproduzierenden Bakterien mit Leichtigkeit von infizierten Zähnen auf Implantate übersiedeln [25]. Daher ist es von äußerster Wichtigkeit, eine vollständige parodontale Gesundheit zu erzielen, bevor Implantate gesetzt werden (Abb. 7). Dennoch besteht bei einer Anamnese mit Infektionserkrankung des Parodonts keine Kontraindikation für eine erfolgreiche Implantation, solange die Parodontitis ausreichend behandelt wurde [33]. Die Bakterienadhäsion auf Zirkonoberflächen ist signifikant geringer als auf Titanoberflächen und führt zu einer insgesamt weniger starken Bakterienkolonisation [6]. Weniger Bakterien bedeutet: weniger anaerober Abbau von Proteinen, was zu geringerer Produktion von Schwefelverbindungen und dadurch zu weniger Halitosis führt.

Periimplantitis und periimplantäre Mukositis

Abb. 8: Extreme Periimplantitis verursacht Mundgeruch.

Beide Prozesse haben gemeinsam, dass es hierbei zu einem durch Inflammation bedingten Gewebeverlust kommt. Dieser anaerobe Abbau ist immer mit anaeroben Bakterien assoziiert, die Schwefelverbindungen produzieren, was zu putridem Odor führt [38] (Abb. 8). Je rauer die exponierte Implantatoberfläche ist, desto stärker können sich Bakterien anhaften; insbesondere dann, wenn die Rauigkeit den Grenzwert von (Ra = 0,2 ?m) überschreitet [5]. Daher ist eine glatte Oberfläche, die mit der Mundhöhle in Verbindung steht, vorteilhaft. Eine exponierte Oberfläche mit Zeichen von Periimplantitis kann mit einer Implantationsplastik behandelt werden, um die Adhäsionsoberfläche zu vermindern [28]. Neben der Rauigkeit bestimmt ebenso die freie Energie die Bakterienadhäsion [26]. Je höher die Oberflächenenergie, desto stärker die Bakterienanziehung an die Oberfläche. Daraus resultiert statistisch weniger Periimplantitis an Zirkonimplantaten [7], was impliziert, dass auch weniger Halitosis vorkommt.

Mundhygiene

Abb. 9a u. b: Inadäquate Emergenzprofile begünstigen Plaqueanlagerung und verursachen Halitosis.

Schlechte Mundhygiene führt zur Akkumulation von Plaque und Essensresten, was letztendlich zu oralem Malodor führt [34]. Daher sollte die Ästhetik bei der Implantatplanung keinesfalls stärker gewichtet werden als die Funktion: Wenn aufgrund hoher ästhetischer Bedürfnisse die Reinigungsfähigkeit nicht gegeben ist, kommt es zu Plaqueanlagerung und in der Folge zu Halitosis [32]. Ebenso kann sich die Säuberung von Einzelkronen oder Brücken aufgrund eines ungünstigen Emergenzprofils schwierig gestalten und Essensreste und Plaque lagern sich dann unter der Suprastruktur von diesen Konstruktionen ab [19] (Abb. 9a u. b).

Mikrospalten

Abb. 10a u. b: Spalte zwischen Implantat (I), Aufbau (A) und Stumpfaufbau (A) und Krone (K).

Die Spalte zwischen Implantatkomponenten (Implantataufbau und Aufbaukrone) ist relativ groß [17]. In einer Standardsituation mit externem Hex-System ist der Spalt zwischen Implantat und Aufbau fast 10 ?m (Abb. 10a u. b). Wenn man nun bedenkt, dass sich orale Pathogene in Spalten von hauptsächlich 1 bis 3 ?m ansiedeln, so erscheint der Spalt als Schnellstraße für Bakterien und bietet eine interne Nische, in der die Keime in hohem Maße Schwefelverbindungen produzieren [27]. Mikrospalten können auch bei inadäquater Zementierung von Kronen auf Stumpfaufbauten entstehen und eine zusätzliche Nische für schwefelproduzierende Keime bieten [36].

Makrospalten

Sowohl Mikrospalten als auch Makrospalten können durch eine falsche Position der Krone auf dem Implantat oder aufgrund inkorrekter Anfertigung der Krone im Labor entstehen. Dem liegt häufig eine ungenügende Abdrucknahme zugrunde. Daher ist es ratsam, immer die Passgenauigkeit des Abdruckstiftes und den Kronenrandschluss nach Verschrauben auf dem Implantat radiologisch zu kontrollieren [20].

Lockerung einer Krone oder eines Aufbaus

Abb. 11: Lockerungen vermeiden: Verwendung eines korrekten Torque an der adäquaten internen Verschraubung.

Eine Lockerung der Krone geschieht relativ häufig und hat verschiedene Ursachen. Oft wird eine nichtpassende interne Schraube verwendet oder die Schraube wird nicht mit dem korrekten Torque angedreht (Abb. 11). Nach einer gewissen zyklischen Belastung lockern sich die Schrauben [1]. Aufgrund dieser Lockerung kommt es zu einem pumpenden Effekt zwischen den Komponenten der Restauration. Dieser Effekt bietet den schwefelproduzierenden Bakterien eine Nische [2].

Es sollte also ein Torqueschlüssel zum Einsatz kommen; vorzugsweise ein automatischer Schlüssel, der den exakten vorgeschriebenen Torque nutzt. Verwendet man einteilige Implantate ist eine Lockerung des Aufbaus irrelevant. Einige Zirkonsysteme machen z.B. Gebrauch von Interlock, um eine Lockerung der internen Carbonschraube zu verhindern.

Abb. 12: Offener Zugang zur Verschraubung der Krone auf dem Implantat.

Offene Zugänge zur Verschraubung spielen eine Rolle bei verschraubten Restaurationen [24]. Die Makroöffnungen, in denen sich Essensreste, Speichel und Bakterien sammeln, führen zu anaerobem Abbau der verfügbaren Proteine (Abb. 12). Dieser Prozess verursacht Halitosis. Wenn Baumwolle als primäres Füllmaterial der Öffnung dient, führt dies zur zusätzlichen Absorption von Flüssigkeit und Bakterien und verstärkt somit die Geruchsproduktion. Verschraubungszugänge in Kronen sollten primär mit Silikontape und einer suffizienten Kompositfüllung verschlossen werden. Auf dieser Füllung sollte eine Extraschicht Bonding angebracht werden. Zementierte Kronen auf einteiligen Implantaten weisen diese Öffnungen nicht auf.

Candidainfektionen …

Abb. 13a u. b: Zirkonlokator und Zirkonsteg für Zahnersatz.

… können bei Implantaten in Kombination mit Zahnersatz und Deckprothesen ursächlich für Halitosis sein [11]. Durch die Rauigkeit, die die Prothese im Laufe der Zeit erhält, zieht das Acryl mehr und mehr Bakterien und Candidaspezies an, die in den Öffnungen beherbergt werden und die den typischen fötiden Odor verursachen. Durch die Reinigung mit (Zahn-)Pasten, die abrasive Partikel beinhalten, werden Prothesen noch weiter angeraut [39]. Am besten eignen sich normale (Hand-)Seifen zur Säuberung. Ein regelmäßiges Unterfüttern kann die innere Oberfläche glatt halten. (Geschiebe-)Prothesen sollten nachts nicht getragen werden, um ein Candidawachstum zu vermeiden. Des Weiteren könnte bei der Nutzung von keramischen Suprastrukturen zur Retention die Adhäsion von Candida auf diesen Verbindungen vermindert werden. Zirkonlokator und Zirkonstege beherbergen signifikant weniger Candidaspezies [13] (Abb. 13a u. b).

Postoperative Infektionen Jede Infektion verursacht einen typischen putriden Geruch. Besonders postoperative Infektionen riechen sehr penetrant. Dies tritt bei Implantationen auf, bei denen das Implantat nicht ossär integriert oder eine Nahtdehiszenz entstanden ist [8] (Abb. 14). Ebenso verursacht eine Infektion eines Knochenaufbaus oder Sinuslifts einen Malodor [3]. Letztendlich kann die Verwendung von Zygoma-Implantaten zu Perforationen führen, mit daraus resultierenden Infektionen und schlechtem Geruch [10]. Eine Titanallergie kann ein Phänomen hierfür sein (Abb. 15). Die Weichgewebssensitivität bedeutet eine inflammatorische Reaktion, die zur Ausschüttung von inflammatorischen Botenstoffen und zum spezifischen Geruch führt [21]. Zirkonallergien sind bisher in der wissenschaftlichen Literatur nicht beschrieben und können so auch keine inflammatorische Reaktion auslösen. Zirkon kann ein Material der Wahl für Patienten mit nachgewiesener Titanallergie sein [15].

Abb. 14: Wundinfektion nach frühem Verlust der Naht.

Abb. 15: Weichgewebsreaktion bei einem Patienten mit Titanallergie.

Fazit

Halitosis ist ein Problem, das in engem Zusammenhang mit der Mundhöhle steht. Da gegenwärtig mehr und mehr Patienten mindestens ein oder mehr Zahnimplantate besitzen, ist nicht mehr von der Hand zu weisen, dass diese potenziell eine relevante Bedeutung zur Entstehung von Malodor haben können. Schwefelproduzierende (pathogene) Bakterien lassen Mundgeruch entstehen; somit ist die Mundhygiene stets der prominenteste Einflussfaktor. Ein weiterer Grund können pathogene Bakterien sein, die auch die Entstehung von Gingivitis, Parodontitis und Periimplantitis verursachen. Aber auch die Beschaffenheit der Implantatsysteme und eine präzise Arbeitsweise sind von Bedeutung, um Nischen für eine Bakterienbesiedelung zu vermeiden. Wenn Herstellerangaben missachtet werden oder minderwertige Laborarbeiten zum Einsatz kommen oder eine sorgfältige Endkontrolle vergessen wird, führt dies zwangsläufig zu einem inakzeptablen Resultat, welches zu vielfältigen Problemen führt und ein Auftreten von Halitosis begünstigt. Aktuelle Studien legen nahe, dass das starke Auftreten von Periimplantitis bei Titanimplantaten als Fremdkörperreaktion gegen Titan gedeutet werden könnte [9]. Bei Zirkon wurde über eine derartige Fremdkörperreaktion noch nicht berichtet – auch nicht in der orthopädischen Chirurgie [14]. Zusammengefasst kann gesagt werden, dass auch Titanimplantate ebenfalls Mundgeruch verursachen können. Zirkonimplantate tragen weniger zur Produktion und Freisetzung von Schwefelverbindungen bei. Deshalb sollten Zirkonimplantate vermehrt bei der Rehabilitation von (teilweise) zahnlosen Patienten eingesetzt werden.

Näheres zu den Autoren des Fachbeitrages: Prof. Dr. Curd Bollen, Dr. Octavia Winkler

Bildquellen sofern nicht anders deklariert: Unternehmen, Quelle oder Autor/-in des Artikels