Kindeswohlgefährdung in der zahnärztlichen Praxis erkennen: Welche Formen gibt es, und wie gehe ich damit um?

Getting your Trinity Audio player ready...

Das Erkennen von Hinweisen auf körperliche Misshandlung, wie nicht plausiblen Verletzungen im Kopf-Hals-Bereich, Hämatomen oder intraoralen Läsionen (z.B. Lippenbändchenabriss, thermische oder stumpfe Traumen), erfordert eine sorgfältige differenzialdiagnostische Bewertung. Im Verdachtsfall ist ein multiprofessionelles und interdisziplinäres Vorgehen erforderlich. Eine strukturierte Fotodokumentation auffälliger Befunde ist essenziell, um eine valide Beurteilung und Nachverfolgung zu ermöglichen. Darüber hinaus stehen Zahnärztinnen und Zahnärzten verschiedene Beratungsangebote zur Verfügung, etwa durch „insoweit erfahrene Fachkräfte“ der Jugendämter oder die bundesweite Kinderschutzhotline. Durch gezielte Schulungen des gesamten Praxisteams, die Implementierung von Standardarbeitsanweisungen (SOP) sowie den Aufbau regionaler Kinderschutznetzwerke kann die zahnärztliche Praxis einen maßgeblichen Beitrag zur frühzeitigen Erkennung und Abwendung einer Kindeswohlgefährdung leisten.

Definition Kindeswohlgefährdung

„Eine Kindeswohlgefährdung ist eine gegenwärtige, in einem solche Maße vorhandene Gefahr, dass sich bei der weiteren Entwicklung eine erhebliche Schädigung mit ziemlicher Sicherheit voraussehen lässt“ [1]. Fast ein Drittel der Erwachsenen in Deutschland haben in der Kindheit Misshandlung erlebt [12]. Im Jahr 2023 wurden den Jugendämtern 211.695 Verdachtsfälle von Kindeswohlgefährdung gemeldet, in etwa einem Drittel der Fälle bestätigte sich eine Gefährdung, in einem weiteren Drittel bestand zwar keine Gefährdung, jedoch ein Hilfebedarf [11]. Es werden üblicherweise vier Misshandlungsformen unterschieden, die in unterschiedlichen Kombinationen und nur selten isoliert vorkommen. Es ist bei allen Formen von einer hohen Dunkelziffer (d.h. unerkannten Fällen) auszugehen.

• Körperliche Misshandlung: Hier handelt es sich „um Handlungen von Eltern oder anderen Bezugspersonen gegenüber Kindern und Jugendlichen, die durch Anwendung von körperlichem Zwang bzw. Gewalt zu physischen Beeinträchtigungen des Kindes und seiner Entwicklung führen oder vorhersehbar ein hohes Risiko solcher Folgen bergen“ [8].
• Seelische Misshandlung: Bei der seelischen Misshandlung liegt größtenteils eine chronische Situation vor. Absichtliche Handlungen der Eltern oder anderer Bezugspersonen stellen eine hohe Gefahr für den seelischen Schaden des betroffenen Kindes dar (z.B. durch ständige Demütigungen und Herabsetzungen, verbale Gewalt, Instrumentalisierung in Trennungskonflikten, Verhinderung sozialer Beziehungen zu Gleichaltrigen, Entzug von Zuwendung etc.).
• Vernachlässigung: Als Vernachlässigung bezeichnet man die andauernde oder wiederholte Unterlassung fürsorglicher Handlungen der Sorgeberechtigten, die für die Versorgung des Kindes auf körperlicher oder emotionaler Ebene nötig wären. Dabei werden die Grundbedürfnisse des Kindes missachtet [7]. Zu den unterschiedlichen Arten der Vernachlässigung zählen die körperliche Vernachlässigung, die medizinische Vernachlässigung, die erzieherische und kognitive Vernachlässigung, die emotionale Vernachlässigung und die unzureichende Aufsicht des Kindes.
• Sexueller Missbrauch: „Sexueller Kindesmissbrauch wird als versuchte oder vollendete Einbeziehung und das Nötigen von Kindern oder Jugendlichen zu jeglichen sexuellen Aktivitäten oder Kontakten definiert. Die Betroffenen können diese aufgrund entwicklungsbedingter Unreife nicht vollständig erfassen, sind außerstande bewusst einzuwilligen“ [6].

Erkennen einer Kindeswohlgefährdung

In der zahnärztlichen Praxis ist sicherlich nicht jede Form einer Kindeswohlgefährdung zu erkennen. Jedoch können bei entsprechender Aufmerksamkeit Hinweise auf eine Vernachlässigung und manchmal auch körperliche Gewalt erkannt werden. Die Vernachlässigung stellt die häufigste Form der Kindeswohlgefährdung dar. Eine körperliche Vernachlässigung kann sich durch eine fehlende Körperhygiene und ein verwahrlostes Äußeres zeigen. Eine Form der Vernachlässigung kann auch die dentale Vernachlässigung oder „dental neglect“ darstellen. Eine einheitliche Definition hierfür besteht jedoch nicht. Zum einen kann die fehlende Vorstellung eines Kindes zu einer dringend notwendigen zahnärztlichen Behandlung als dentale Vernachlässigung gesehen werden [3]. Zum anderen kann auch eine durchgehend fehlende häusliche Mundhygiene ein Zeichen für eine dentale Vernachlässigung sein [5].

Mögliche assoziierte Befunde, wie ein desolater Gebisszustand oder eine insuffiziente Mundhygiene, eignen sich allerdings alleinig nicht für die Diagnose „dentale Vernachlässigung“. Die dentale Vernachlässigung setzt – entsprechend der Kinderschutzleitlinie („S3+ Leitlinie Kindesmisshandlung, -missbrauch, -vernachlässigung unter Einbindung der Jugendhilfe und Pädagogik [Kinderschutzleitlinie ]) [9] voraus, dass die Eltern über die Befunde aufgeklärt wurden, auf die Wichtigkeit der notwendigen Behandlung hingewiesen wurde und die wahrscheinlichen Konsequenzen dargestellt wurden, wenn die Bedürfnisse des Kindes in Bezug auf seine Mundgesundheit weiterhin nicht beachtet werden. Ebenfalls muss hier zusätzlich eine Möglichkeit aufgezeigt werden, wie die orale Gesundheit gefördert oder „wiederhergestellt“ werden kann.

Dies kann durch individuelle Prophylaxemaßnahmen bei einer insuffizienten Zahnpflege oder durch eine zeitnahe Terminierung von notwendigen Behandlungsterminen geschehen. Hieraus ergibt sich allerdings auch, dass es keinen Grenzwert für eine dentale Vernachlässigung gibt. Jegliches Verwehren einer notwendigen zahnärztlichen Behandlung oder einer suffizienten häuslichen Mundhygiene nach einer Aufklärung über die dringende Notwendigkeit der Behandlung erfüllt die Kriterien einer dentalen Vernachlässigung. Dies kann sowohl auf ein Kind mit multiplen kariösen Läsionen zutreffen als auch auf ein Kind mit einer seit längerer Zeit unbehandelten Läsion.

Ein Anhalt für eine körperliche Misshandlung eines Kindes kann durch Befunde extra- oder intraoral offenbar werden. Hier ist die Plausibilität des Verletzungsgeschehens von besonderer Bedeutung. Es gibt für die verschiedenen Entwicklungsstadien eines Kindes Körperregionen, in denen geringgradige Verletzungen nachvollziehbar und plausibel sind. Hierzu zählen zum Beispiel aufgeschürfte Knie bei Kindern im Kindergartenalter. Hingegen sind körperliche Verletzungen bei Neugeborenen, bedingt durch die Immobilität der Kinder, schwer durch eine Krafteinwirkung, die nicht von Dritten ausgeht, zu erklären. Hierzu sei auf die Kitteltaschenkarten – veröffentlicht in der Kinderschutzleitlinie – verwiesen, auf denen untypische Verletzungsregionen bei Kindern verschiedener Altersstufen aufgeführt sind.

Intraoral kann zum Beispiel ein abgerissenes Lippenbändchen auffallen (Abb. 1). In der Literatur wird dies als Beispiel für eine Gewalteinwirkung im Rahmen einer körperlichen Misshandlung beschrieben. Hier ist allerdings ausdrücklich ein möglicher Unfallhergang hinsichtlich seiner Plausibilität abzufragen. Der Abriss eines Lippenbändchens ist alleinig kein sicheres Zeichen einer körperlichen Misshandlung, da es viele mögliche Unfallhergänge gibt (je nach Alter des Kindes), die solch ein Verletzungsmuster erklärlich machen. Hingegen gibt es intraorale Verletzungen, die schwerlich durch einen Unfall zu erklären sind. Hierzu zählen lokalisierte Verbrennungen z.B. durch Zigaretten. Ebenfalls können sich Folgen von Quetschungen oder anderer stumpfer Gewalteinwirkung zeigen, wie sie bei gewaltsamer Zuführung von Nahrung durch Löffel oder Gabel entstehen können. Hier ist eine kritische klinische differenzialdiagnostische Abklärung möglicher anderer Schleimhauteffloreszenzen geboten.

Extraoral sind im Rahmen der zahnärztlichen Untersuchung vor allem der Hals-Kopf-Bereich ersichtlich. Anzeichen für eine ungewöhnliche Gewalteinwirkung können insbesondere geformte Hämatome sein. Hämatome vor oder hinter dem Ohr wie auch der Ohrmuschel selbst sind nur bei ungewöhnlichen Unfällen vorstellbar und treten bei kindertypischen Vorfällen üblicherweise nicht auf (Abb. 2). Auch können am Hals Hämatome erkennbar sein, die als Zufallsbefund bei der zahnärztlichen Kontrolluntersuchung auffallen (Abb. 3).

Die beschriebenen Befunde stellen entsprechend der Kinderschutzleitlinie einen „gewichtigen Anhalt“ für eine Kindeswohlgefährdung dar. Für das weitere Handeln fordert der Gesetzgeber entsprechend § 4 KKG das Vorhandensein eines „gewichtigen Anhalts“. Aus diesem Grund ergeben sich aus der Kinderschutzleitlinie (Statement Nr. 31; S. 142) [9] hier Definitionen für diesen unbestimmten Rechtsbegriff, und ein weiteres rechtssicheres Handeln wird dadurch ermöglicht (§ 4 KKG) [4].

Was tun bei Verdacht auf eine Kindeswohlgefährdung?

Besteht der Verdacht auf eine Kindeswohlgefährdung und liegen gewichtige Anhaltspunkte vor entweder, weil – wie vorher beschrieben – der durch das Kind oder die Eltern beschriebene Unfallhergang nicht plausibel mit den festgestellten Verletzungen vereinbar ist oder weil sich Zeichen einer (dentalen) Vernachlässigung zeigen, so ist ein multiprofessioneller Ansatz erforderlich (Abb. 4). Konfrontative Kommunikation mit den Eltern und mögliche Schuldzuweisungen sind in dieser Situation nicht sinnvoll. Vielmehr ist das Kind in den Fokus zu nehmen und eine Abklärung von Verletzungen durch eine Kinderärztin oder einen Kinderarzt in enger multiprofessioneller interdisziplinärer Netzwerkarbeit unter Einbeziehung einer Kinderschutzambulanz notwendig. Hierzu ist der direkte Austausch mit dem/der behandelnden Kinderarzt/-ärztin dringend zu empfehlen. Die Kontaktdaten zu den behandelnden Kinderärzten/-innen sind im Untersuchungsheft (U-Heft) vermerkt. Bedingt durch die notwendige Dokumentation der zahnärztlichen Früherkennungsuntersuchungen ab Januar 2026 liegen diese Angaben spätestens ab diesem Zeitpunkt ebenfalls dem/der Zahnarzt/-ärztin vor.

Es sollte bevorzugt eine Schweigepflichtentbindung von den Eltern eingeholt werden. Wird diese verweigert, so liegt das weitere Vorgehen im Ermessen der Ärzte/-innen. Reichen die Anhaltspunkte für sie aus, bleibt als einzige Option die Information des Jugendamtes. In einigen Heilberufsgesetzen der Länder ist auch ohne eine Schweigepflichtentbindung eine explizite Möglichkeit zum interkollegialen Austausch im Falle eines Verdachts auf eine Gefährdung des Kindeswohls gegeben. Auch in Fällen eines Anhalts für eine dentale Vernachlässigung ist die Kontaktaufnahme zu dem/der behandelnden Kinderarzt/-ärztin ratsam, da in 17% der Fälle weitere Dimensionen der Kindeswohlgefährdung festgestellt werden [10].

Die behandelnden Kinderärzte/-innen verfügen über ein multiprofessionelles Netzwerk zum Kinderschutz. Dieses Netzwerk kann durch die Zahnärztin/den Zahnarzt ebenfalls genutzt werden und im Idealfall kann dieser auch Teil des Netzwerks werden. Das Netzwerk umfasst in der Regel auch die regionalen Kinderschutzambulanzen oder rechtsmedizinische Institute mit entsprechenden Beratungseinrichtungen. Es sollte in allen Praxen allerdings die Möglichkeiten einer Fotodokumentation vorhanden sein. Es ist als Minimum auf eine ausreichende Belichtung und eine angemessene Schärfe der Bilder zu achten. Grundsätze der Fotodokumentation finden sich z.B. auf der Homepage des KKG NRW (Stichwort: Dokumentation von Patienteninformationen mit einem weiterführenden Link).

Neben dem interkollegialen Austausch mit den behandelnden Kinderärzten/-innen steht medizinischen Fachkräften nach § 4 KKG eine anonyme Beratung durch eine „insoweit erfahrenen Fachkraft“ zu [4]. Diese Fachkräfte sind zumeist bei den zuständigen Jugendämtern angesiedelt und können über diese kontaktiert werden. Ebenfalls ist jederzeit eine Beratung durch die Kinderschutzhotline (Tel: 0800 1921000) möglich. Hier besteht der Vorteil einer durchgehenden telefonischen Erreichbarkeit. Für NRW steht zusätzlich das Kompetenzzentrum Kinderschutz im Gesundheitswesen als Anlaufstelle zur Beratung zur Verfügung (KKG NRW, werktags 08:00 Uhr bis 20:00 Uhr unter 0221 478-40800).

Neben Schulungen des gesamten Personals, wie sie zum Beispiel durch die Zahnärztekammern angeboten werden, ist die Erstellung eines Ablaufplans im Sinne einer Arbeitsanweisung oder SOP notwendig, um beim Vorliegen eines Verdachtsfalls besonnen und sicher handeln zu können. Als Grundlage kann dazu der Dokumentationsbogen der Bundeszahnärztekammer dienen [2].

Wie kann der Verdacht auf eine Kindeswohlgefährdung mitgeteilt werden?

Sollten die in der Praxis möglichen Maßnahmen zur Abwendung der Kindeswohlgefährdung durch das eigene Handeln nicht erfolgreich sein oder weitere Sorgen um das Kindeswohl bestehen, kann eine Mitteilung an das zuständige Jugendamt notwendig werden. Diese ist nach § 4 KKG [4] unter bestimmten Bedingungen erlaubt. Es liegt somit eine Befugnisnorm vor. Das Jugendamt hat die Pflicht, tätig zu werden und eine Gefährdungseinschätzung durchzuführen. Die Bewertung, ob es sich im vorliegenden Fall um eine Kindeswohlgefährdung handelt, obliegt dem Jugendamt.

Fazit

Der Schutz des Kindeswohls ist eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe, die auch in der zahnärztlichen Praxis immer bedeutsamer wird. Durch eine erhöhte Sensibilisierung sämtlicher Mitarbeiter/-innen in einer Zahnarztpraxis in Verbindung mit entsprechenden Schulungen ist es möglich, Anzeichen für eine mögliche Gefährdung des Kindeswohls zu erkennen und hier besonnen im Sinne des Kindes zu handeln. Der Aufbau eines multiprofessionellen Netzwerkes ist hier zentraler Bestandteil für ein wirksames Handeln.

Autoren/-innen: Prof. Dr. Sibylle Banaschak, Dr. Andrea Eulgem und Dr. Florian Heuser