Milchzahntrauma: Großes Problem bei kleinen Kindern?

Repräsentative epidemiologische Zahlen zu orofazialen Traumata sind schwierig zu generieren, da sie nicht zentral erfasst sowie uneinheitlich dokumentiert und abgerechnet werden. Bei kleinen Kindern kommt hinzu, dass sie häufig hinfallen und dabei Traumata z.T. auch unbemerkt bleiben. Es ist davon auszugehen, dass beim Laufenlernen fast alle Kinder auf den Mund-Gesichts-Bereich stürzen, mit mehr oder weniger gravierenden Folgen für die Milchzähne. Dies wird aufgrund von Erinnerungsverzerrungen deutlich unterschätzt, wie Untersuchungsergebnisse zeigen, die beispielsweise für 50% der Kinder ein Trauma im Milchgebiss belegen [3].

Tab. 1: Verteilung der Frontzahntraumen im Milchgebiss [1].

Im Gegensatz zu Schulkindern, Jugendlichen und Erwachsenen, bei denen ein erheblicher Anteil von orofazialen Traumata bei Risikosportarten (Kampfsport, Reiten, Inline-Skaten, Hockey, Handball, Rugby etc.) in Vereinen oder privater Freizeit entsteht und damit durch Mundschutzschienen vermieden werden kann, passieren die Milchzahntraumata bei kleinen Kindern beim normalen Spielen, Klettern, Treppensteigen, Laufen oder Fahrradfahren, sodass der Prävention sehr enge Grenzen gesetzt sind [7,12]. Eine der wenigen und exzellenten Arbeiten zur Verteilung von Milchzahntraumata zeigt sehr klar [1],

dass fast ausschließlich die beiden oberen zentralen Milchschneidezähne betroffen sind (Tab. 1).
dass mehrheitlich nur ein Schneidezahn ohne Platzhalterfunktion betroffen ist (Tab. 2), was erheblich unter dem Umfang der Gebisszerstörung bei frühkindlicher Karies liegt.
dass mehrheitlich sehr kleine Kinder im Alter von 2 bis 4 Jahren betroffen sind, also in einem präoperativen Alter, in dem meist keine komplexen Therapien wie Adhäsivtechnik für Aufbauten, Schienungen oder gar Endo möglich sind.
dass die deutliche Mehrheit der Verletzungen Luxationen inkl. Avulsionen bilden und damit der Zahn teilweise oder vollständig aus der Alveole verlagert ist.

Tab. 2: Alter und Verletzungstyp bei Frontzahntraumen im Milchgebiss [1].

Therapieansätze

Abb. 1: Milchzahntraumata stellen allein schon aufgrund der Konsequenzen für den permanenten Zahn ein komplexes Problem dar. (Nachdruck aus Splieth „Kinderzahnheilkunde in der Praxis“, Neuauflage Ende 2019, Quintessenz Verlag).

Allein aufgrund der epidemiologischen Muster mit meist nur einem betroffenen Frontzahn ohne Platzhalterfunktion mit Luxation bei sehr kleinen Kindern und oft begrenzter Kooperation liegt die einfache Entfernung des Zahnes näher als die Repositionierung und Schienung oder gar endodontische Maßnahmen [14]. Diese müssten sowohl bei der Eingliederung als auch bei der Entfernung häufig unter Vollnarkose erfolgen, genauso wie die nachfolgende Entfernung bei Komplikationen wie Nekrose bzw. Abszedierung. Insgesamt bestimmen übergeordnete Faktoren wie Kooperation, Alter, Narkosemöglichkeit etc. die Therapie erheblich mit. Damit ergibt sich meist ein Therapiekonzept aus „Ex oder nix“, das sorgfältig mit den Eltern kommuniziert werden muss. Weiterhin steht der unbeschadete Durchbruch des permanenten Zahnes im Vordergrund und das Risiko für den Zahnkeim sollte daher minimiert werden (Abb. 1).

Probleme bei der Evidenz

Wissenschaftliche Studien zum Milchgebiss sind erheblich seltener und die Empfehlungen zur Behandlung weisen aus vielen Gründen einen recht niedrigen Evidenzgrad auf. Allein der Altersschwerpunkt von 1 bis 4 Jahren zum Zeitpunkt des Traumas und ggf. multiple, z.T. nicht dokumentierte Traumata beim Laufenlernen und Spielen erschweren die Anamnese zum Unfallhergang und die Diagnostik am Kind. Damit sind Verzerrungen und Fehler bei den Ausgangsbedingungen zu erwarten. Für die Bewertung des Therapieerfolges ist das Schicksal des traumatisierten Milchzahnes deutlich weniger relevant als der unbeschadete Durchbruch des permanenten Folgezahnes. Da dieser aber erst Jahre später erfolgt, sind wiederum Verzerrungen und Fehler bei der Dokumentation und Erinnerung zu erwarten. Prospektive Studien, die dieses Problem verringern würden, stellen in kurzlebigen Wissenschaftszyklen und deren Bewertung kein attraktives Forschungsfeld dar. Damit folgen die Therapieempfehlungen für Milchzahntraumata eher klinischen Erfahrungen und biologischen Konzepten statt harter Evidenz aus systematischen, vergleichenden Studien [14].

Kindesmisshandlung

Bereits seit den 1970er-Jahren ist bekannt, dass Rohheitsdelikte an kleinen Kindern aufgrund der Größenverhältnisse oft deren Kopf- und Gesichtsbereich einschließlich der Zähne treffen [2]. Daher sollte ein Zahnarzt trotz des Stresses beim Milchzahntrauma genügend Aufmerksamkeit besitzen, um Zeichen von Kindesmisshandlung zu erkennen. Es gibt dazu vonseiten der Zahnärztekammern und anderer Organisationen zahlreiche gute Broschüren, Internetseiten und sogar eine Medizinische Kinderschutz-Hotline, die ausführliche Informationen zur Diagnostik und dem anschließenden Verhalten bei Verdacht auf Kindesmisshandlung geben [4]. Wesentlicher Punkt ist die Feststellung, ob die Beschreibung des Unfallherganges zum vorgevorgefundenen Verletzungsmuster passt und die Aussagen der beteiligten Personen übereinstimmen. Multiple Verletzungen in verschiedenen Abheilungsstadien oder untypische Verletzungen an den Streckseiten der Extremitäten aufgrund von Abwehrreaktionen lassen Zweifel aufkommen. Ähnlich wie in den USA verlangen die Berufsordnungen in Deutschland für Zahnärzte oft explizit, dies festzustellen und adäquate Schritte folgen zu lassen [11,13,5,4].

Erstversorgung

Die Erstversorgung von dentoalveolären Traumata passiert meist ohne Terminvereinbarung und ist für den weiteren Heilungsverlauf entscheidend. Da Kind und Eltern gerade ein traumatisches Erlebnis hatten, sollte das zahnärztliche Team Ruhe und Kompetenz ausstrahlen. Dazu muss jeder Zahnarzt mit den Grundlagen der Behandlung vertraut sein und sollte ein aktuelles Buch, eine Trauma-App oder aktuelle Internetseiten zum Nachschlagen nutzen (Abb. 2), da in den vergangenen zwei Dekaden einige altvertraute Lehrmeinungen revidiert werden mussten und für die meisten Situationen aktuelle Empfehlungen zur Behandlung bestehen.

Abb. 2: Infobox mit Internetadressen zu Traumaleitlinien, Befundblättern und Applikationen.

Wichtig ist dabei, dass heute gedanklich zwischen Heilungsprozessen der Pulpa und der Parodontalgewebe unterschieden wird. Dazu kommen die hartgeweblichen Defekte, die restaurativ versorgt werden. Aufgrund der oft lebenslangen Folgen und damit hohen Kosten sowie der häufigen Beteiligung von Dritten (Verschulden, Kostenübernahme, Weiterbehandlung) sind eine korrekte Anamnese, Erstuntersuchung und -behandlung sowie detaillierte Dokumentation wichtig.

Anamnese

Abb. 3: Standardisierter Traumabogen zur Dokumentation, zum Download erhältlich über die Website der DGZMK (siehe Abb. 2 bzw. [8]).

Vor der Beschäftigung mit den Zähnen ist es wichtig, weitere Komplikationen wie zum Beispiel Schädel-Hirn-Verletzungen auszuschließen. Dies geschieht durch Fragen nach Unfallhergang, Bewusstlosigkeit und Übelkeit sowie durch den Ausschluss von Blutungen und externen Schädelverletzungen. Weiterhin sollte der Tetanus-Impfschutz abgeklärt und gegebenenfalls aufgefrischt werden. In der allgemeinen Anamnese müssen insbesondere Gerinnungsstörungen, Medikationen, Anfallsleiden und Immunschwächen erfasst werden. In der speziellen Anamnese werden Unfallzeitpunkt, -ort und -hergang, die Beteiligung Dritter und Aussagen über deren Schuld erfragt und dokumentiert. Dabei sollte die Glaubhaftigkeit abgeschätzt werden, um eine Kindesmisshandlung auszuschließen und Informationen für eine gegebenenfalls nötige gutachterliche Stellungnahme zu erfassen. Für eine gesicherte Strukturqualität bei diesem forensisch risikoreichen Thema sollten standardisierte Dokumentationsbögen wie z.B. der DGZMK-Frontzahntraumabogen benutzt werden (Abb. 3).
Die Dokumentation von Ort und Ablauf des Unfalls sind forensisch für die Abrechnung äußert bedeutsam, da private und Freizeitunfälle meist von der regulären Krankenversicherung übernommen werden. Unfälle im Kindergarten werden dagegen infolge der Übertragung der Aufsichtspflicht von der Gemeindeunfallversicherung und äquivalenten Körperschaften getragen, die meist großzügiger in der Langzeitversorgung verfahren. Im Interesse der Patienten und aufgrund der Natur von Milchzahntraumata bezüglich des permanenten Zahnkeimes sollte der Versicherung und den Eltern kommuniziert werden, dass ein Ende der Behandlung nicht abschätzbar ist und mögliche Spätfolgen resultieren können.

Diagnostik

Die Traumadiagnostik folgt den üblichen Prinzipien der klinischen Inspektion von extra- nach intraoral. Wichtig ist, der Perkussions- und Vitalitätskontrolle eher skeptisch gegenüberzustehen, da Kinder häufig keine validen Auskünfte kommunizieren können.

Abb. 4: Die OK-Aufbissaufnahme ermöglicht eine gute Beurteilung der Lagebeziehung von traumatisiertem Milchzahn und Keim des permanenten Nachfolgers.

Einblutungen, Schmerzempfindlichkeit, Lockerungen und Zahnstellungsabweichungen sind dagegen eindeutigere Hinweise und sollten mit der Schilderung des Unfallherganges und dessen Plausibilität kritisch abgeglichen werden. Zusätzlich sind häufig Röntgenaufnahmen erforderlich, um insbesondere die Lagebeziehung zu den bleibenden Oberkieferfrontzähnen abzugleichen. Während der Zahnfilm meist eine anterookzipitale Überlagerung produziert und ein OPG den Frontzahnbereich mit der Wirbelsäule überlagert, bietet die Aufbissaufnahme eine ausgezeichnete Möglichkeit, Milch- und bleibenden Zahn in einer Ebene zu sehen (Abb. 4).

Abb. 5: Beim Schlag auf den Milchfrontzahn kippt die Wurzel eher nach vorn, sodass der Keim des bleibenden Zahnes meist unverletzt bleibt.

Bei sehr kleinen Kindern liegt der permanente Zahnkeim meist deutlich weiter dorsal und auch die typische Schlagrichtung von fazial nach dorsal führt eher zu einer Kippung der Milchzahnwurzel nach anterior, sodass eine primäre Verletzung des Zahnkeimes unwahrscheinlicher wird (Abb. 5). Schwere Intrusionen oder posttraumatische Abszedierungen erhöhen dagegen das Risiko einer Zahnkeimschädigung. Da das Kiefergelenk bei kleinen Kindern noch nicht ausdifferenziert ist, kann meist auf ein OPG für eine entsprechende Diagnostik verzichtet werden.

Therapiekonzepte

Wie bereits am Beginn dieses Beitrages vermerkt, dominieren bei den Traumata im Milchgebiss Luxationen einschließlich der Avulsionen und Intrusionen sowie Subluxationen, während Kronen- und Wurzelfrakturen seltener vorkommen. Das daraus folgende Therapiekonzept aus „Ex oder nix“ umfasst entweder die Extraktion von stark verlagerten oder geschädigten Milchfrontzähnen oder die abwartende Haltung bei leichten Verletzungen. Die Kooperationsfähigkeit des Kindes und der Keim des permanenten Zahnes sind außerordentlich wichtige Parameter bei der Behandlung.
Die Kinder schonen die traumatisierte Region ohnehin reflektorisch, sodass die Empfehlung für weiche Kost und ein adäquates Recall bei leichten Verletzungen für alle Beteiligten eine gute Lösung darstellen. Ein Großteil der Luxationen heilt komplikationslos ab [6,18]. Bei schweren Schädigungen, einer deutlichen Infektion oder einem entsprechenden Risiko stellt die notwendige Zahnentfernung für alle Beteiligten eine deutliche Herausforderung dar, die mit den Eltern intensiv kommuniziert werden muss. Bei den selteneren koronalen Frakturen sind die üblichen Strategien der Pulpatherapie und des adhäsiven Verschlusses theoretisch möglich, allerdings lassen die kleinen Kinder nach einem Trauma oft nur eine Abdeckung mit einem Glasionomerzement (GIZ) zu. Lichthärtende Produkte erlauben hier eine schnelle, kontrollierte Applikation.

Avulsion, Luxation und Intrusion

Bezüglich der Replantation von avulsierten Milchfrontzähnen existiert eine durchaus kontroverse Diskussion in der Literatur [9,19,10]. Aus kinderzahnärztlicher Sicht bereitet die Replantation eines avulsierten Milchfrontzahnes eher Probleme bei sehr geringem Gewinn, auch wenn die Eltern dies natürlich primär wünschen. Die Möglichkeit der Milchzahnreplantation hat allerdings bei Verlust eines permanenten Frontzahnes über die Autotransplantation eines oberen Milcheckzahnes eine neue und zuverlässige Therapieoption eröffnet: Bei ausreichender Kooperation des Kindes erfolgt eine extraorale Resektion des Apex und eine retrograde Füllung des Milchzahnes mit Kalziumhydroxid oder besser sogar Jodoform/Kalziumhydroxid (z.B. Vitapex®) sowie die nachfolgende Replantation und Schienung. Eine apikale Periodontitis ist auf alle Fälle zu vermeiden, da hier das Risiko einer Zahnkeimschädigung besteht.
Auch bei deutlichen lateralen Luxationen, insbesondere in Kombination mit Fraktur der Alveole, Gingivaverletzungen, Lockerung oder abwehrendem Verhalten sollte die Extraktion vorgezogen werden [14]. Minimale Luxationen tragen ein geringeres Risiko der Nekrose, vor allem bei einem offenen Apex bei kleinen Kindern, was aber eine Repositionierung oder Schienung schwierig bis unmöglich macht. Wenn die Repositionierung bei einem frischen Trauma nicht durch einfache Manipulation möglich ist und kein Okklusionshindernis besteht, empfiehlt sich hier eine abwartende Haltung und Recall, bei Problemen ggf. eine nachfolgende Extraktion.

Abb. 6a u. b: Intrusionen stellen die komplexeste und komplikationsreichste Art des Milchzahntraumas dar. Die radiologische Abklärung der Zahnlage ist unabdingbar. Wenn keine spontane Reeruption innerhalb weniger Monate erfolgt bzw. Kombinationsverletzungen oder relevante Grunderkrankungen bestehen, ist eine chirurgische Entfernung, bei kleinen, unkooperativen Kindern unter Narkose, indiziert.

Wie bei der bleibenden Dentition stellen die Intrusionen ein besonderes Problem dar: Bei 4 bis 22% der Traumata im Milchgebiss bei sehr kleinen Kindern im Alter von 1 bis 3 Jahren [15] resultiert eine relevante Schädigung des Zahnkeimes und damit nachfolgenden Zahnes [16] wie Schmelzhypoplasien, Kronenverlagerungen, odontomähnliche Verformungen, Kronen-/Wurzelabknickung, Einstellung der Wurzelbildung, Infektion des Zahnkeimes und Schmelzschädigung sowie Durchbruchsstörungen beim bleibenden Zahn (Abb. 6a u. b).
Prinzipiell steht bei der Intrusion die abwartende Therapie mit der Möglichkeit einer spontanen Reeruption innerhalb weniger Wochen der zügigen Entfernung gegenüber, die den Druck auf den bleibenden Zahn sofort mindert, aber oft nicht ohne Narkose erfolgen kann. Randomisierte und damit hochwertige Vergleichsstudien existieren nicht und somit kann nur anhand von biologischer Plausibilität geraten werden, bei unkomplizierten Fällen primär der Reeruption eine Chance zu geben. Die Empfehlung, intrudierte Milchzähne reeruptieren zu lassen, basiert auf der bukkalen Position der Intrusion zum Zahnkeim (siehe Abb. 5).

Abb. 7: Milchzahntraumata können erhebliche Schädigungen am nachfolgenden permanenten Zahn bewirken, was vor allem versicherungstechnisch relevant ist.

Bei schweren systemischen Erkrankungen, hoher Infektionsgefahr, multiplen Verletzungen und einer traumatisierenden Lage für den Zahnkeim auf Röntgenaufnahmen in 2 Ebenen könnte die primäre Entfernung Vorteile bringen. Auch das längere Ausbleiben einer Reeruption oder die erkennbare Ankylose mit Wachstum des restlichen Kieferfortsatzes und drohenden Durchbruchsstörungen von permanenten Zähnen legen eine chirurgische Entfernung nahe. Intrudierte Milchzähne haben eine hohe Korrelation mit hypoplastischen Defekten bei den nachfolgenden permanenten Zähnen (17,4%) (Abb. 7) im Vergleich zur lateralen Luxation (7,1%) oder Avulsionen (5,7%) [17].

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