Studie: Ökonomischer Einfluss auf ökologische und soziale Praxisentscheidungen

Das „Drei-Säulen-Modell der Nachhaltigkeit“ beschreibt Ökologie, Ökonomie und Soziales als die drei Hauptpfeiler, die als gleichwertige und gleichrangige Säulen verstanden werden [6,10]. Vereinfacht dargestellt wird ein rein durch die Ökonomie getriebenes Wirtschaftssystem soziale und ökologische Faktoren auf Dauer vernachlässigen, während ein ausschließlich auf ökologische Aspekte ausgelegtes System unter ökonomischen Gesichtspunkten ebenso nicht von Bestand sein kann. Dieses Gedankenmodell lässt sich auf die Zahnmedizin übertragen. So führt ein Ungleichgewicht zwischen den drei Pfeilern auch in der zahnärztlichen Berufsausübung auf kurze oder lange Sicht zu einem „destabilisierten“ System [2,5].

Das Drei-Säulen-Modell der nachhaltigen Entwicklung bietet sich an, um eine nachhaltige Entwicklung aus den jeweils unterschiedlichen Perspektiven Ökonomie, Ökologie und Soziales zu betrachten [5]. Hinsichtlich der Ökologie betrachtet, ist der Fachbereich der Medizin sowohl Emittent von Emissionen als auch als notwendiger Pfeiler in der Abmilderung von durch den Klimawandel geförderten Erkrankungen [1,4]. Die Zahnmedizin ist ebenfalls für eine Vielzahl von Emissionen verantwortlich [4].

Für eine Umsetzung von Nachhaltigkeitszielen in der Berufspraxis rücken ebenso ökonomische Entscheidungen der Praxisinhaberinnen und Praxisinhaber in den Fokus. Im Rahmen der vorliegenden Studie wurde daher exemplarisch der Einfluss der Ökonomie auf ökologische und soziale Entscheidungen der Praxisinhaberin bzw. des Praxisinhabers untersucht.

Studiendesign und Methoden

Die vorliegende Pilotstudie wurde in Zusammenarbeit mit der Fachhochschule Riedlingen, Süddeutschland, durchgeführt. Innerhalb von 16 Wochen sollten in einem qualitativen Forschungsdesign problemzentrierte, halbstandardisierte Interviews mithilfe eines strukturierten Leitfadens durchgeführt werden [2]. Anvisiert wurden 8 bis 10 Interviews; bei dieser Anzahl wurde inhaltlich eine Sättigung angenommen.

Der Interviewleitfaden enthielt eine eröffnende Frage nach der Bedeutung von Nachhaltigkeit und nach Vorerfahrungen der Interviewten hierzu im Kontext der Praxistätigkeit. Die weiteren Fragen zielten auf die Praxisreputation, Motivatoren/Demotivationen und ökonomische Auswirkungen von nachhaltigem Handeln, die Bereitschaft zu Einschränkungen, das Verantwortungsbewusstsein und die Einschätzung der Wirksamkeit des eigenen nachhaltigen Handelns (Tab. 1).

Tab. 1: Interviewleitfaden für halbstandardisierte Interviews [2].

Nach Durchführung eines Pretests und der hierauf basierenden Überarbeitung des Leitfadens wurden die Interviews geführt [2]. Entsprechend der offenen Forschungshaltung diente der Leitfaden der Orientierung; dieser wurde situativ gehandhabt und erlaubte immanentes Nachfragen.

Die Interviews wurden als Audiodateien aufgenommen, vollständig transkribiert und pseudonymisiert. Die Transkripte wurde mit dem qualitativen Software-Programm MAXQDA inhaltsanalytisch in enger Anlehnung an die qualitative Auswertungsmethode nach Kuckartz [7] vollständig und systematisch ausgewertet [2]. Besonderes Augenmerk wurde auf erzählerische Passagen mit hoher metaphorischer Dichte gelegt.

Ergebnisse in 8 zentralen Kategorien

Die Autoren

Im vorgegebenen Zeitintervall konnten trotz intensiver persönlicher Anfragen lediglich 5 Praxisinhaber und Praxisinhaberinnen (1 weiblich, 4 männlich; Alter: 33–66 Jahre) zur Teilnahme an der Studie rekrutiert werden. Die Interviews wurden themenzentriert geführt (Abb. 1) und sie waren hinsichtlich der Fragestellung auswertbar. Die Interviews umfassten 5 Stunden Datenmaterial.  Die Interviewten besaßen ein homogenes Verständnis des Nachhaltigkeitsbegriffes, welches sich am Drei-Säulen-Modell orientierte und nicht ausschließlich auf ökologische Aspekte beschränkte.

Der schonende Umgang mit Ressourcen war ihnen durchgängig ein Bedürfnis. Bei der Leitfrage nach konkreten Praxiserfahrungen in Bezug auf eine nachhaltige Praxisführung antworteten die Interviewten sehr sachlich. Zwei Interviewte zeigten einen direkten Bezug zur Thematik und berichteten gestenreich auch von privaten Bemühungen im Bereich der Nachhaltigkeit [2].

Entsprechend des eher offenen Forschungsdesigns konnten aus dem Datenmaterial die 8 zentralen Kategorien Praxiszertifizierung, Nachhaltigkeit, Hinderungsgründe, Messbarkeit der Maßnahmen, Selbstwirksamkeit, Business-Case, Motivationsfaktoren und Investitionen induktiv gebildet werden. Die Ergebnisse werden nachfolgend entlang der Kategorien stark verdichtet und in Rückgriff auf Originalzitate wiedergegeben (Tab. 2).

Tab. 2: Beispielhafte Äußerungen zu den identifizierten Kategorien [2].

Praxiszertifizierung

Bei der Auswertung zeigte sich, dass alle Interviewten die Möglichkeit der Praxiszertifizierung im Bereich Nachhaltigkeit durch externe Anbieter kannten und diese den Zertifikaten durchgängig einen gewissen Marketingeffekt beimaßen. Während 2 Befragte Zertifizierungen auch inhaltlich recht positiv bewerteten, sah ein Interviewter darin eher eine „Absolution, einen Freibrief“. Ein Teilnehmer sah für den ländlichen Raum solche Zertifikate nicht als Entscheidungsgrundlage für Patientinnen und Patienten bei der Wahl ihrer Zahnarztpraxis und vermutete weiter, dass sie auch bei den Praxisinhaberinnen und Praxisinhabern auf dem Land keinen Anklang fänden [2].

Nachhaltigkeit

Von den Teilnehmenden wurde Nachhaltigkeit ganzheitlich wahrgenommen. Die Umsetzung ökologischer Maßnahmen musste sich für sie als ökonomisch sinnvoll darstellen. Dabei waren sich die Teilnehmerinnen und Teilnehmer einig, dass der Pappbecher keine ausreichende und zielführende Lösung darstelle („[…] wenn man jetzt den Pappbecher anschaut, da muss man Bäume fällen, da können Sie nicht viel für die Umwelt tun“).

Auch der soziale Aspekt spielte für die Interviewten eine wichtige Rolle – sowohl die Patientenbehandlung als auch die Mitarbeiterführung betreffend. Als Dilemma wurde von den Interviewten erlebt, dass der seit Jahren stagnierende GOZ-Punktwert die Entwicklung ihrer Praxen negativ beeinflusse [2].

Messbarkeit

Ein Instrument zur Erfassung und Überprüfung für Nachhaltigkeitsmaßnahmen war den Interviewten nicht bekannt. Die Teilnehmenden führten zwar an, dass möglicherweise eine Erfassung durch den Strom- und Gasverbrauch möglich wäre, aber selbst hier sei es schwierig, Rückschlüsse auf einzelne Maßnahmen zu ziehen.

Auch hier wurde Zeitmangel als Hauptgrund genannt, warum keine objektivierenden Messungen durchgeführt werden. In Einzelfällen wurde die Meinung vertreten, dass die subjektive Einschätzung ausreiche („[…] man braucht nicht unbedingt Messgrößen, man muss nur hinschauen“) [2].

Hinderungsgründe

Als entscheidendes Hindernis für die Implementierung nachhaltiger Maßnahmen wurde der bürokratische Aufwand bei der Praxisführung gesehen. Herausforderungen in der Praxisführung wurden wie folgt beschrieben: „Gegen welche Vorschrift haben Sie denn heute schon verstoßen?“ „[…] weil mittlerweile ist der Wust so groß, dass Sie garantiert gegen Vorschriften verstoßen.“

V.a. für kleine Landpraxen sei es schwer, den Anforderungen im Bereich Hygiene gerecht zu werden. Der Fachkräftemangel würde die angespannte Situation weiter verschärfen [2].

Selbstwirksamkeit

In diesem Bereich herrscht eine große Verunsicherung. Selbst die Teilnehmenden mit hohem Involvement im Bereich der Nachhaltigkeit wiesen darauf hin, dass es nicht einfach sei, Maßnahmen zu beurteilen. Auch seien diese eventuell regional unterschiedlich zu sehen („Was bei uns hier oben vielleicht mehr Verbrauch an Energie ist, ist vielleicht in Indonesien mehr autochthoner Urwald“).

Des Weiteren wurde der Faktor Zeit angeführt: Im Praxisbetrieb würden häufig dringlichere Aufgaben die Aufmerksamkeit binden [2].

Investitionen

Mögliche monetäre Investitionen in den Bereichen der Nachhaltigkeit sahen die Teilnehmer positiv. Hervorgehoben wurde jedoch, dass sich diese Investitionen auch amortisieren sollten.

Kritisch wird hingegen die Investition zeitlicher Ressourcen angesehen, gerade dann, wenn es sich um die wertschöpfende Zeit handelt. Schwierigkeiten sahen die Teilnehmenden auch in der Wahrnehmung des Zeitpunktes, zu dem ausreichend Wissen generiert ist, um Ergebnisse als positiv zu bewerten. So bemerkte ein Teilnehmer hinsichtlich des Endpunktes, ob eine Maßnahme als nachhaltig zu bewerten sei: „[…] wenn man will, landet man beim Bambus irgendwo auf der Plantage“ [2].

Business Case

Die Interviewten sehen die Industrie in der Pflicht, sinnvolle Produkte im Bereich der Nachhaltigkeit zu einem adäquaten Preis anzubieten. Mehrfach wurden hier der Pappbecher sowie die Bambuszahnbürste erwähnt, die bei näherer Betrachtung keine optimalen Lösungen darstellten und nach Meinung eines Interviewten eher ein „Marketinggag“ seien. Die Optimierung der Reparaturfähigkeit der Produkte wird als sinnvolle Option für eine nachhaltigere Praxiszukunft hervorgehoben [2].

Motivationsfaktoren

Nachhaltigkeit wird als primär intrinsisch motiviertes Handlungsfeld angesehen, welches für die Praxisführung einen Zusatznutzen aufweisen sollte. Nachhaltigkeit definierten die Interviewten als verbunden mit Arbeitserleichterung und Stressreduktion oder einer Reduktion der finanziellen Belastung durch z.B. die Senkung des Energieverbrauchs und der allgemeinen Praxiskosten [2].

Diskussion

Es ist davon auszugehen, dass die Zahnärzteschaft ebenso wie die Gesellschaft in der Frage des Klima- und Umweltschutzes gespalten ist [3,9]. In der Phase der Rekrutierung der Teilnehmenden und der Anbahnung der Interviews wurde offensichtlich, dass neben einer neutralen Einstellung in der Zahnärzteschaft teils auch eine klare Ablehnung existiert. Trotz zunächst erfolgter Zusagen entschieden sich einige potenzielle Teilnehmende noch kurzfristig zum Rücktritt, was wohl aus negativer Einstellung gegenüber Nachhaltigkeitsbestrebungen heraus der Fall war.

Selbst unter den Interviewten, die grundsätzlich eine Affinität zur Thematik zeigten, war nur für eine Minderheit das Thema besonders wichtig. Aufgrund der geringen Fallzahl sind die Ergebnisse der Untersuchung nicht repräsentativ. Die Probleme bei der Anbahnung der Interviews sowie die Meinungsvielfalt der Teilnehmenden ergeben jedoch ein erstes Meinungsbild [2].

Die Ergebnisse der Auswertung der Interviews sind zudem hilfreich für die Planungen weiterer Studien. Eine breit angelegte, schriftliche Befragung von Praxisinhaberinnen und Praxisinhabern hätte zwar einfacher durchgeführt werden können, hätte aber den zentralen Nachteil gehabt, dass die Akteure nicht selbst zur Sprache gekommen wären und man ohne die erzählenden Passagen nicht herausgefunden hätte, woran es bei der Umsetzung im Praxisalltag tatsächlich krankt. Dieses deutlich weniger offene Vorgehen hätte durch die vom Forschungsteam deduktiv zu bildenden Fragekategorien die Thematik zwangsläufig nur unzureichend abgebildet.

Zudem scheint das Thema Nachhaltigkeit nach den Erfahrungen der Phase der Planung, Initiierung und Durchführung der Studie in den Praxen nicht oder noch nicht von hoher Relevanz zu sein. Daher ist zu vermuten, dass eine groß angelegte Befragung eher zu Irritationen bei den Befragten geführt hätte als die durch den Leitfaden dramaturgisch gelenkten Interviews. Darüber hinaus ist auf der Basis der gewonnenen Erfahrungen davon auszugehen, dass bei zukünftigen Befragungen mit einem hohen Maß an Verzerrung zu rechnen ist, da sich insbesondere Personen beteiligen, die ein gesteigertes Interesse an Nachhaltigkeit haben oder – umgekehrt – dem Thema stark ablehnend gegenüberstehen.

Mehr Nachhaltigkeit für die Zahnarztpraxis – aber evidenzbasiert und kostenneutral

Besonders deutlich ist in den geführten Interviews die innere Zerrissenheit von Praxisbetreibenden zu spüren, die einerseits für nachhaltige Entwicklungen eintreten möchten, dies aber als schwer mit einer wirtschaftlichen Praxisführung vereinbar ansehen und andererseits große Unsicherheit in der Beurteilung der Nachhaltigkeit von Maßnahmen verspüren [2,9]. Die letztgenannten Ergebnisse decken sich mit einer bundesweiten schriftlichen Befragung von Ärzten verschiedener Fachrichtungen zum Thema „Klimaschutz in der Praxis“, an der sich auch Zahnärzte beteiligt haben [8].

Die Teilnehmenden zeigten große Bereitschaft zur Umsetzung klimafreundlicher Maßnahmen, jedoch wurden fehlende Informationen, unzureichende Unterstützung durch Berufsverbände und finanzielle Mehrausgaben als Hürden genannt. Die Autoren schlussfolgerten, dass berufspolitische Unterstützung und finanzielle Förderungen zur klimafreundlichen Transformation des Gesundheitswesens erforderlich seien [8].

Fazit

Entscheidungen von Praxisinhaberinnen und Praxisinhabern werden maßgeblich hinsichtlich Kosteneffizienz und Profitabilität getroffen. Die Interviewten nahmen die rechtlichen und wirtschaftlichen Rahmenbedingungen sowie den hohen Verwaltungsaufwand als Hindernisse für die Umsetzung nachhaltiger Entwicklungen wahr. Als Nebenbefund brachte die Pilotstudie zutage, dass die Zahnärzteschaft beim Thema Nachhaltigkeit durchaus gespalten ist, was bei der Konzeption künftiger Studienprotokolle berücksichtigt werden sollte.

Der Beitrag basiert auf der Thesis von K. Bernhardt an der SRH Riedlingen: Der ökonomische Einfluss auf ökologische und soziale Entscheidungen in der zahnmedizinischen Praxis – eine empirische Analyse.

Näheres zu den Autoren des Fachbeitrages: PD Dr. Daniel Hellmann, Dr. Dr. Hans Ulrich Brauer, M.A., M.Sc.

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