Vitamin D in der Endodontologie

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Hintergrund

Vitamin D hat in den vergangenen Jahren auch in der Zahnmedizin zunehmend Aufmerksamkeit erfahren. In der Implantologie liegt inzwischen mit der S3-Leitlinie „Relevanz der Vitamin-D-Bestimmung und -Supplementierung auf die Implantatprognose und Augmentationschirurgie“ eine eigene Leitlinie zu dieser Fragestellung vor [1]. Auch in der Parodontologie werden Zusammenhänge zwischen Vitamin-D-Status, parodontaler Entzündung und Therapieergebnis diskutiert [2]. Darüber hinaus wurde Vitamin D als möglicher Einflussfaktor bei Entwicklungsstörungen des Zahnschmelzes, insbesondere der Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation (MIH), untersucht. Dabei liegen auch longitudinale Daten zum maternalen Vitamin-D-Status während der Schwangerschaft und zur späteren MIH-Ausprägung der Kinder vor [3-5]. Die Studie von Børsting et al. fand einen Zusammenhang zwischen unzureichenden maternalen Vitamin-D-Spiegeln in der Schwangerschaft und einer höheren Zahl MIH-betroffener Zähne bei den Nachkommen. In der Allgemeinmedizin spielt Vitamin D bereits seit Langem eine bedeutende Rolle. Neben seiner etablierten Relevanz für den Knochenstoffwechsel und die Osteoporose werden Zusammen- hänge mit psychischen Erkrankungen, verschiedenen Krebserkrankungen sowie unterschiedlichen entzündlichen und infektiösen Erkrankungen untersucht. Dabei stehen insbesondere immunmodulatorische und entzündungsregulierende Wirkungen im Fokus [6]. Für die Endodontologie lagen bislang vor allem Hinweise auf mögliche Zusammenhänge zwischen Vitamin-D-Status und apikaler Parodontitis vor. Ob eine gezielte Vitamin-D-Supplementierung die Heilung periapikaler Läsionen nach Wurzelkanalbehandlung tatsächlich beeinflussen kann, war klinisch bislang nicht untersucht worden. Eine Lücke, die Maraş et al. mit ihrer aktuellen Studie zur Frage, ob eine gezielte Vitamin-D-Supplementierung die Heilung periapikaler Läsionen nach endodontischer Behandlung beeinflusst, nun schließen.

Material und Methoden

Die Untersuchung wurde als prospektive, randomisierte, dreifach verblindete klinische Parallelgruppenstudie durchgeführt. Eingeschlossen wurden systemisch gesunde, nicht rauchende Männer im Alter von 18 bis 60 Jahren mit ausgereiften Unterkiefermolaren, asymptomatischer apikaler Parodontitis, periapikalen Läsionen von mindestens 5 mm Durchmesser und einem anfänglichen Serum-25(OH)D-Spiegel zwischen 20 und 30 ng/ml. Patienten mit Werten unter 20 ng/ml waren ausgeschlossen. Von 140 randomisierten Patienten gingen 73 in die finale Analyse ein, davon 37 in der Vitamin-D- und 36 in der Kontrollgruppe. Alle Zähne wurden in einer Sitzung nach einem standardisierten endodontischen Protokoll behandelt. In der Vitamin-D-Gruppe wurde durch eine individuell angepasste Vita- min-D3-Supplementierung ein Serum-25(OH)D-Zielbereich von 30–50 ng/ml angestrebt. Die Serum-25(OH)D-Spiegel wurden nach 3, 6, 9 und 12 Monaten kontrolliert und die Supplementierung bei Bedarf individuell angepasst. Fiel der Wert in der Kontrollgruppe unter 20 ng/ml, erfolgte aus ethischen Gründen eine Gabe von 600 IE täglich für drei Monate. Die Heilung wurde anhand standardisierter intraoraler periapikaler Röntgenaufnahmen nach 3, 6, 9 und 12 Monaten beurteilt. Erfasst wurden die Veränderung der Läsionsfläche sowie mittels Fraktalanalyse Veränderungen der trabekulären Knochenstruktur. Zusätzlich wurden Serum-25(OH)D und TNF-α bestimmt.

Ergebnisse

Die periapikalen Läsionen verkleinerten sich in beiden Gruppen bereits ab dem dritten Monat signifikant. Im direkten Gruppenvergleich zeigte sich nach 6, 9 und 12 Monaten eine signifikant stärkere Reduktion der Läsionsfläche in der Vitamin-D-Gruppe. Der Serum-25(OH)D-Spiegel wurde in der Vitamin-D-Gruppe auf etwa 35 ng/ml angehoben und über den Beobachtungszeitraum deutlich oberhalb der Kontrollgruppe gehalten. In der Vitamin-D-Gruppe mit angestrebtem 25(OH)D-Zielbereich von 30–50 ng/ml zeigte sich eine schnellere radiologisch dokumentierte Heilung. Hinsichtlich der mittels Fraktalanalyse erfassten trabekulären Knochenstruktur bestanden keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen. Auch die Serum-TNF-α- Spiegel unterschieden sich zwischen Vitamin-D- und Kontrollgruppe nicht signifikant.

Klinische Schlussfolgerungen

Die Studie liefert erste klinische Hinweise darauf, dass die Anhebung eines suboptimalen Vitamin-D-Spiegels von 20–30 ng/ml auf einen Zielbereich von 30–50 ng/ml die radiologisch dokumentierte Heilung periapikaler Läsionen nach endodontischer Behandlung beschleunigen kann. Methodisch besonders relevant ist, dass nicht lediglich Vitamin D supplementiert wurde, sondern das Erreichen und Aufrechterhalten des angestrebten Serum-25(OH)D-Zielbereichs wiederholt kontrolliert und die Supplementierung entsprechend angepasst wurde. Bei der Interpretation ist zu berücksichtigen, dass beide Gruppen eine standardisierte endodontische Behandlung auf hohem Niveau erhielten. Diese umfasste Kofferdam, chemo-mechanische Aufbereitung, intensive NaOCl-/EDTA-Desinfektion mit Ultraschallaktivierung, Obturation sowie einen definitiven koronalen Verschluss in derselben Sitzung. Diese konsequente lokale Infektionskontrolle stellt die therapeutische Basis dar, vor deren Hintergrund ein möglicher zusätzlicher systemischer Effekt von Vitamin D beurteilt werden muss. Auch die fehlenden Gruppenunterschiede hinsichtlich der trabekulären Knochenstruktur und des systemischen Entzündungsparameters TNF-α sind vor diesem Hintergrund zurückhaltend zu interpretieren. Zu berücksichtigen ist zudem, dass ausschließlich Patienten mit einem suboptimalen Vitamin-D-Status von 20–30 ng/ml untersucht wurden. Untersucht wurde damit nicht die Korrektur eines ausgeprägten Vitamin-D-Mangels, sondern die Anhebung einer moderaten Unterversorgung in einen Zielbereich von 30–50 ng/ml. Es ist plausibel, dass bei deutlich niedrigeren Ausgangswerten ausgeprägtere Effekte beobachtbar sein könnten; dies wurde in der vorliegenden Studie jedoch nicht untersucht. Eine wichtige Limitation, zugleich aber auch ein klinisch relevanter Befund, ist die deutliche Diskrepanz zwischen den 140 randomisierten und den 73 final analysierten Patienten.

Ein erheblicher Teil der Patienten konnte nicht in die Endauswertung eingehen, weil die vorgesehenen Vitamin-D-Bereiche im Verlauf nicht erreicht oder aufrechterhalten wurden. Dies zeigt, dass sich aus einer vorgegebenen Supplementierung nicht bei allen Patienten zuverlässig ein definierter Serum-25(OH)D-Bereich erzielen bzw. aufrechterhalten ließ. Zu berücksichtigen ist zudem, dass Teilnehmer der Kontrollgruppe bei einem Abfall des Serum-25(OH)D-Spiegels unter 20 ng/ml aus ethischen Gründen 600 IE Vitamin D täglich für drei Monate erhielten. Die Autoren diskutieren dies als mögliche partielle Verzerrung der Ergebnisse. Gerade vor diesem Hintergrund erscheinen pauschale Empfehlungen zu festen täglichen Dosierungen, beispielsweise 800 IE entsprechend dem DGE-Schätzwert bei fehlender endogener Synthese, ohne anschließende Spiegelkontrolle nur eingeschränkt geeignet, eine individuell ausreichende Vitamin-D-Versorgung sicherzustellen. Die DGE führt hierfür weiterhin einen Schätzwert von 20 µg/Tag an; 1 µg entspricht 40 IE [7]. Weitere Einschränkungen ergeben sich aus der selektiven Studienpopulation mit ausschließlich systemisch gesunden männlichen Patienten sowie aus der zweidimensionalen radiologischen Beurteilung. Die Autoren weisen zudem auf nicht erfasste Einflussgrößen wie Ernährung, Sonnenexposition und körperliche Aktivität hin. Die Studie dürfte einen wichtigen Ausgangspunkt für weitere klinische Untersuchungen zu Vitamin D in der Endodontologie darstellen. Auf Grundlage der bisherigen Daten und der wissenschaftlich dokumentierten biologischen Zusammenhänge erscheint es bereits jetzt vielversprechend, bei Patienten mit periapikalen Läsionen und suboptimalem Vitamin-D-Status die Bestimmung des 25(OH)D-Spiegels sowie dessen gezielte Optimierung ergänzend zur endodontischen Therapie zu erwägen.