Zahnmedizinische Notwendigkeit und § 192 VVG: Wenn private Krankenversicherungen zahnärztliche Leistungen infrage stellen

Getting your Trinity Audio player ready...

Für Zahnarztpraxen und Abrechnungsteams ist es heute wichtiger denn je, die rechtlichen Grundlagen zu kennen – insbesondere § 192 VVG. Denn die Ablehnungspraxis der Kostenerstatter hat sich spürbar verschärft.

§ 192 VVG: Klare Leistungspflicht – trotz Diskussionen

§ 192 Abs. 1 VVG verpflichtet private Krankenversicherungen, medizinisch notwendige Heilbehandlungen im vereinbarten Tarif zu erstatten. Dabei handelt es sich nicht um Kulanz, sondern um einen vertraglichen Anspruch des Patienten.

In der Praxis nutzen Versicherer jedoch den Interpretationsspielraum des Begriffs „medizinisch notwendig“, um Leistungen als „nicht erforderlich“ oder „übermäßig“ abzulehnen. Dabei wird häufig übersehen: Die Beurteilung der Notwendigkeit ist keine Entscheidung der Versicherung, sondern eine medizinische Frage.

Wer entscheidet über die medizinische Notwendigkeit?

Die Rechtslage ist eindeutig zugunsten der Zahnärzteschaft:

• Nach § 1 Abs. 3 ZHG ist die Feststellung und Behandlung von Zahnkrankheiten Zahnärzten vorbehalten.
• § 1 Abs. 2 GOZ impliziert, dass der Zahnarzt mit der Leistungserbringung die medizinische Notwendigkeit bestätigt.
• Nicht notwendige Leistungen müssten ausdrücklich als Verlangensleistungen gekennzeichnet sein.
• Der BGH (Urteil vom 10.07.1996 – IV ZR 133/95) verlangt eine Beurteilung auf Basis objektiver Befunde und wissenschaftlicher Erkenntnisse – nicht nach Einschätzung von Sachbearbeitern.

Für die Praxis heißt das: Ist eine Behandlung fachlich korrekt indiziert und leitliniengerecht, gilt sie als medizinisch notwendig. Die Beweislast für das Gegenteil liegt bei der Versicherung.

Neue Realität: Automatisierte Ablehnungen

Trotz klarer Rechtsgrundlagen hat sich der Umgang der Kostenerstatter verändert. Viele Versicherungen setzen auf automatisierte Prüfverfahren und standardisierte Ablehnungsschreiben. Besonders häufig betroffen sind:

• Analogberechnungen,
• adhäsive Füllungstherapien,
• Parodontitistherapien nach neuen Leitlinien und
• implantologische Leistungen.

Diese pauschalen Ablehnungen führen zu erheblichem Mehraufwand in den Praxen und verunsichern Patienten, die zwischen zahnärztlicher Empfehlung und Versicherungsentscheidung stehen.

Was Praxen jetzt tun müssen

Um Honoraransprüche nach § 192 VVG durchzusetzen, sind drei Punkte entscheidend:

• Saubere Dokumentation
  Diagnosen, Befunde und Therapieentscheidungen müssen klar und nachvollziehbar festgehalten sein.
• Klare, fachlich fundierte Begründungen
  Medizinische Argumentation allein reicht oft nicht mehr aus – rechtliche Bezüge und Leitlinien gewinnen an Bedeutung.
• Strukturierte Textbausteine
  Professionelle, juristisch geprüfte Begründungstexte sparen Zeit und reduzieren Fehler im Erstattungsdialog.

Fazit

Die medizinische Notwendigkeit ist kein Entgegenkommen der Versicherung, sondern ein objektiver Tatbestand, den der Zahnarzt feststellt. Wer dokumentiert, fachlich sauber argumentiert und seine rechtliche Position kennt, schützt nicht nur sein Honorar, sondern auch das Vertrauen seiner Patienten.

In Zeiten automatisierter Prüfungen wird die individuelle, gut begründete Stellungnahme zum entscheidenden Erfolgsfaktor für Zahnarztpraxen.

Lesen Sie in unserem Whitepaper, warum korrekt abgerechnete Zahnleistungen trotzdem infrage gestellt werden und profitieren Sie von Begründungsbausteinen zu den GOZ-Nummern 0010 bis 0040.

Jetzt mehr erfahren

Sie sind interessiert an weiteren Textbausteinen, mit denen Sie die medizinische Notwendigkeit gegenüber Kostenerstattern rechtssicher begründen können? Dann werfen Sie einen Blick auf unseren Ratgeber Medizinische Notwendigkeit zahnmedizinischer Leistungen nach GOZ/GOÄ

Jetzt mehr erfahren und bestellen