Die subtraktive Fertigung

Auch Auszubildende oder Praktikanten bzw. Praktikantinnen wurden oft mit der Aufgabe konfrontiert, aus einem Block aus Bimsstein einen Zahn zu schnitzen, der als Gipszahn vorlag. Im Jahr 2024 werden immer noch Elemente aus einem Block gefertigt – nicht mehr im manuellen „Schnitzverfahren“, sondern hochpräzise und digital.

Dies sind die Hauptmerkmale und Schritte der subtraktiven Fertigung in der Zahntechnik:

• Materialauswahl: Ein Block oder Rohling aus geeignetem Material (z.B. Keramik, Metall, Kunststoffe) wird ausgewählt.
• CAD-Design: Das gewünschte Objekt für die Zahnrestauration (z.B. Krone, Brücke, Inlay) wird mithilfe von Computer Aided Design (CAD)-Software entworfen.
• CAM-Prozess: Die Entwurfsdaten werden an eine Computer Aided Manufacturing (CAM)-Maschine übermittelt. Diese Maschine ist in der Lage, präzise Schnitte und Formen gemäß dem digitalen Modell zu erzeugen.
• Fräsen/Schleifen: Die CAM-Maschine, oft ein Fräsgerät, beginnt mit dem subtraktiven Prozess, indem sie Material vom Rohling entfernt, bis das finale Werkstück geformt ist.
• Nachbearbeitung: Das gefräste Werkstück wird oft weiterverarbeitet, poliert oder gesintert (bei Keramikmaterialien), um die gewünschten mechanischen und ästhetischen Eigenschaften zu erreichen.

Die subtraktive Fertigung in der Zahntechnik ermöglicht die Herstellung hochpräziser und passgenauer dentaler Restaurationsstücke, die an die individuellen Bedürfnisse der Patientinnen und Patienten angepasst sind. Diese Methode wird häufig verwendet, weil sie im Vergleich zu traditionellen manuellen Methoden schneller und genauer ist. Nicht zu vergessen ist, dass es auch 100%ig digitale Workflows geben kann – von der digitalen Abformung bis zum gewünschten Produkt.

Sander

In der Abrechnung gilt es, die entsprechenden Prozessschritte in abrechenbare Leistungen zu überführen. Alle digitalen Herstellungsprozesse lassen sich auf 3 bzw. 5 Bereiche aufteilen (Abb. 1).

Eigentlich ist nur folgende Frage eindeutig zu beantworten: Wer macht was und wie wird es abgerechnet? Ist diese Frage geklärt, können die (entsprechenden) Leistungen dokumentiert und abgerechnet werden. Hier entstehen neue Herausforderungen, die wiederum zu klären sind:

• Wie sieht es aus, wenn wir im Betrieb neue Techniken einführen?
• Kennen wir hierzu auch die entsprechenden Abrechnungspositionen?
• Ist unser Abrechnungssystem auf CAD/CAM eingestellt?
• Wie können wir diese Leistungen transparent und vorteilhaft abrechnen?

Dies sind nur einige Punkte, die zu klären sind, bevor mit der Fertigung begonnen wird. Viele Aufträge beginnen nach wie vor mit einem Kostenvoranschlag. Grundsätzlich ist immer der Einzelfall zu betrachten. In einer Zahnarztpraxis mit nur einem Behandler oder einer Behandlerin werden die Arbeitsabläufe eher gleichbleibend sein als in einem MVZ mit mehreren Behandelnden. Dies gilt es schon im Kostenvoranschlag zu berücksichtigen. Bei „kleineren“ Arbeiten erscheint dies leicht – aber was machen wir, wenn es sehr komplexe Aufträge werden? Kennen wir dann den digitalen Workflow und können diesen auch entsprechend mit Abrechnungspositionen beschreiben, ohne in die Pauschalität abzudriften?

Im Bereich der Abrechnung digitaler zahntechnischer Leistungen wird meist der „Ist-Zustand“ bewertet, d.h. es werden diejenigen Bereiche berücksichtigt, die gefertigt werden. Sollte die Frage nicht eher lauten: Was kann mit dem vorhandenen technischen Equipment theoretisch gefertigt werden?

Digitaler Workflow im Kostenvoranschlag

Stellen wir uns einmal vor, dass mit den vorhandenen Geräten CAD/CAM-gefertigte CMD-Therapieschienen gefräst werden könnten. Wären wir in der Lage, einen Kostenvoranschlag für dieses Produkt, verteilt auf 10 Therapiesitzungen, anzufertigen? Haben wir dazu den passenden Workflow mit den entsprechenden Abrechnungspositionen mit kalkulierten Preisen?

Häufige Gegenargumente sind:

• Das wollen unsere Kunden und Kundinnen nicht!
• Das machen wir nicht!

Und was machen wir bei folgendem Auftrag: „Bitte Kostenvoranschlag für CAD/CAM-gefertigte CMD-Therapieschienen nach Intraoralscan. (Bitte KV in 2 Stunden zurück in die Praxis.)“ Jetzt nicht in die Pauschalität zu kommen, wird schwierig. Oder würden wir den Auftrag ablehnen?

Ganz ähnlich würde es vielleicht mit gefrästen Totalprothesen aussehen. Zumal sich der Workflow hier sehr unterscheiden kann und stark abhängig ist von verwendetem System und zahnärztlichen Leistungen.

Gerade die Darstellung des digitalen Workflows in einem Kostenvoranschlag muss fehlerfrei (und meistens schnell) erbracht werden. Haben wir dann die Zeit, „mal eben“ neue Leistungen zu definieren und zu kalkulieren? Innerhalb der BEB´97 können für digitale Leistungen schnell bis zu 300 zusätzliche CAD/CAM-Leistungen möglich werden.

Betrachten wir die digitalen Prozessschritte in der Abrechnung nach BEB´97 anhand eines Beispiels:

Auftrag:

• UK-Teleskopstegprothese auf den Implantaten 33, 32, 42, 44
• Steg als Extensionssteg digital konstruieren und fertigstellen(Steg wird auf konfektionierten Abutments zementiert)
• diagnostische Aufstellung auf den Situationsmodellen im Vorfeld anfertigen
• individueller Löffel für offene Implantatabformung
• Patient: PKV
• Abformung: konventionell

Tipp: Bitte besprechen Sie vor der Erstellung des Kostenvoranschlags, wie diese Arbeit fertiggestellt wird. Es ist ein sehr großer Unterschied, ob 14 Kompositverblendungen erstellt oder 14 Konfektionszähne aufgestellt werden. Vielleicht scannen Sie eine erste anatomische Aufstellung ein, matchen dies auf den Steg und fräsen aus PMMA die Facetten.

BEB	Menge	Text
0732	4	Desinfektion
0002	1	Modell aus Superhartgips (für individuellen Löffel)
0002	1	Modell aus Superhartgips (Gegenbissmodell)
0002	1	Modell aus Superhartgips (für diagnostisches Aufstellen)
0253	je	Split-Cast-Sockel an Modell
Die L-Nr. 0253 kann und wird mehrfach erbracht und kann je einartikuliertem Modell berechnet werden. Berücksichtigen Sie Anproben, Bissnahmen, Abformungen usw.
0405	1	Modellmontage in individuellen Artikulator II
0408	je	Montage eines Gegenkiefermodells
Die L-Nr. 0408 kann und wird mehrfach erbracht und kann je montiertem Gegenkiefermodell berechnet werden. Berücksichtigen Sie Anproben, Bissnahmen, Abformungen usw.
1003	1	Basis aus Kunststoff
0834	14	diagnostisches Aufstellen von Konfektionszähnen
0xxx	2	Modell ausblocken, auch digital
Die L-Nr. 0xxx „Modell ausblocken, auch digital“ kann und wird mehrfach erbracht und kann je ausgeblocktem Modell berechnet werden; hier je einmal für die Basis aus Kunststoff und für den individuellen Löffel.
1xxx	4	Kamingestaltung für Implantatabformung, je Abformpfosten
Die L-Nr. 1xxx „Kamingestaltung für Implantatabformung, je Abformpfosten“ beschreibt das zusätzliche Ausblocken für den Abformpfosten.
0xxx	1	Modell einscannen
1xxx	1	3D Funktionslöffel für Implantate, offene Abformung, konstruiert
1xxx	1	3D Funktionslöffel für Implantate, offene Abformung, gedruckt
1xxx	4	Positionierung Implantatöffnungen
Implantatabformung/Kontrolle der Aufstellung in der Praxis
0732	2	Desinfektion
0224	ggf.	Modellimplantat/Abdruckpfosten repositionieren
Die L-Nr. 0224 wurde um den Begriff „Abdruckpfosten“ ergänzt.
0225	ggf.	Implantatpfosten auf Modellimplantat aufschrauben
1xxx	4	Einbringhilfe je Abutment
2965	4	Zuschlag Arbeiten unter dem Stereomikroskop
2973	1–4	Bearbeiten eines Implantatkopfes
Die L-Nr. 2973 „Bearbeiten eines Implantatkopfes“ beschreibt das individuelle Anpassen eines Abutments und findet zu fast 100% statt.
0xxx	4	Ausblocken Schraubenkanal am Abutment, auch digital
2974	4	Drehsicherungsstopp bei Implantat
Die L-Nr. 2974 „Drehsicherungsstopp bei Implantat“ verhindert das Verdrehen einer Krone auf einem Abutment. Sie findet durch die L-Nr. 2973 zu fast 100% statt und kann sowohl bei Einzelkronen als auch bei verblockten Restaurationen berechnet werden.
2971	4	Aufwand Suprastruktur auf zementiertem Implantat
0010	1	Spezialmodell
0223	4–	Zahnfleischmaske, abnehmbar
Die L-Nr. 0223 „Zahnfleischmaske, abnehmbar“ kann je Zahneinheit berechnet werden. Damit sind auch die Bereiche für z.B. Brückenglieder abrechenbar.
1225	1	Kontrollschablone
Mit einer Kotrollschablone kann im Mund des Patienten überprüft werden, ob das Spezialmodell die exakt gleiche Situation darstellt, wie sie im Mund des Patienten gegeben ist.
Kontrollschablone – Kontrolle in der Praxis
2xxx	1–	Modellsegment CAD/CAM vorbereiten
0xxx	1–	Anlage der Scandaten
0xxx	1–	digitaler Datenversand
0xxx	1–	Modell scannen
0xxx	4	Abutment scannen
2xxx	4	Konstruktion eines CAD-Primärteleskops
2xxx	5	Konstruktion eines CAD-Stegs (primär), je Zahneinheit
3xxx	ggf.	Konstruktion/Vorbereitung Friktionselement
1xxx	1	Okklusionskontrolle virtueller Artikulator
2xxx	1–	Nutzung des virtuellen Artikulators
2xxx	4	CAM-Fräsen/-Schleifen einer CAD-Einheit (Primärteleskop)
2xxx	5	CAM-Fräsen/-Schleifen einer CAD-Einheit (Steg [primär])
2xxx	4	CAM-Einheit – manuelle Feinjustage unter Stereomikroskop (Primärteleskop)
2xxx	5	CAM-Einheit – manuelle Feinjustage unter Stereomikroskop (Steg je Zahneinheit)
1251	je	Vorwall
1201	ggf.	Übertragungskappe Kunststoff
1xxx	1	3D individueller Löffel, konstruiert
1xxx	1	3D individueller Löffel, gedruckt
Anprobe Primärteleskope/Steg, ggf. Überabformung
Sollte es zu einer Anprobe mit einer anschließenden Abformung kommen, sind die neuen Modelle und das erneute Einartikulieren zu dokumentieren. Hier sollten dann alle Begleitleistungen berücksichtigt werden. Solle der Steg in „einem Stück“ (Primär- und Sekundärsteg) angefertigt werden, sind die Leistungen entsprechend anzupassen.
0732	1	Desinfektion
0xxx	je	Modell scannen
0xxx	4	Primärteleskop taktil scannen
0xxx	5	Steg taktil scannen, je Zahneinheit
2xxx	4	Konstruktion eines CAD-Teleskops (sekundär), je Zahneinheit
2xxx	5	Konstruktion eines CAD-Stegs (sekundär), je Zahneinheit
2xxx	2	Konstruktion einer CAD-Retention, je Retention
2xxx	4	CAM-Fräsen/-Schleifen einer CAD-Einheit (Sekundärteleskop)
2xxx	5	CAM-Fräsen/-Schleifen einer CAD-Einheit (Steg [sekundär]), je Zahneinheit
2xxx	2	CAM-Fräsen/-Schleifen einer CAD-Retention, je Retention
2xxx	2	CAM-Fräsen/-Schleifen, Vorbereitung Friktionselement
2xxx	4	CAM-Einheit – manuelle Feinjustage unter Stereomikroskop (Sekundärteleskop)
2xxx	5	CAM-Einheit – manuelle Feinjustage unter Stereomikroskop (Steg je Zahneinheit)
1012	1	Basis aus Kunststoff auf Implantat
Bei implantatgetragenen Restaurationen im Zusammenhang mit einer Bissnahme ist darauf zu achten, die „Basis auf Implantat“ zu berechnen und nicht die „normale“ Basis. Sollte es zu einer verschraubten Bissnahme kommen, bei der die Kunststoffbasis im Mund des Patienten verschraubt wird, sind hierfür neue Leistungen anzulegen, da dieser Aufwand in der BEB´97 nicht beschrieben ist.
1111	1	Bisswall aus Wachs auf Basis
Anprobe Teleskope/Steg primär und sekundär + Bissnahme
0732	1	Desinfektion
0253	je	Split-Cast-Sockel an Modell
Sollte ein Modell erneut einartikuliert werden (z.B. nach einer Bissnahme) ist die L-Nr. 0253 zusätzlich zu berechnen.
0408	1	Montage eines Gegenkiefermodells
6021	14	Übertragen einer Wachsaufstellung auf Metallbasis
Bei der Fertigstellung ist zu berücksichtigen, was mit dem Kunden vereinbart wurde. Hier ist eine genaue Planung vor Beginn unumgänglich.
Gesamtanprobe mit Korrekturbissnahme
0732	1	Desinfektion
0408	1	Montage eines Gegenkiefermodells
6009	1–	Umstellen je Zahneinheit
5307	14	Metallfläche konditionieren
6441	1	Charakterisieren einer Basis
6311	1	Grundeinheit Fertigstellung
6312	14	Fertigstellen auf Modellguss, je Zahn
6431	je	Befestigung eines Zahnes mit zahnfarbenem Kunststoff, Pontic
6471	4	Aufwand bei Fertigstellung über Implantat
0701	10	Versandkosten
Mat.	gr.	Fräsmaterial Primärleistungen
Mat.	gr.	Fräsmaterial Sekundärleistungen
Sollte die Fräsleistung eingekauft worden sein, ist dies in der Rechnungsstellung zu berücksichtigen. Sollten Teilleistungen (z.B. Einscannen und Konstruieren) erbracht werden, so ist dies in der Abrechnung zu berücksichtigen.
Mat.	4	Modellimplantate
Mat.	4	Implantatschrauben
Mat.	4	Implantatkunststoffkappe

Dieses Beispiel zeigt sehr gut die Möglichkeiten in der Abrechnung zahntechnischer digitaler Leistungen. Es ist immer zu prüfen, ob es sich um additive (z.B. 3D-Druck) oder um subtraktive Verfahren (z.B. Fräsen oder Schleifen) handelt. Oftmals lassen sich Sonderanfertigungen mit beiden Verfahren herstellen. Die Auswahl des entsprechenden Verfahrens sollte bereits bei einem Kostenvoranschlag berücksichtigt werden, da z.B. die Materialkosten (je nach Verfahren) sehr unterschiedlich sein können.

Bei der Identifizierung von individuellen Leistungsschritten und der Überführung dieser in die BEB sollte überlegt werden, ob eine Unterteilung in additive oder subtraktive Verfahren sinnvoll erscheint. Da bei diesen Verfahren und den entsprechenden Leistungen in der Regel unterschiedliche Planzeiten anzuwenden sind, ist eine Unterteilung zu empfehlen.