Totalprothetik im Wandel

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Was früher als unumstößlicher Standard galt – die konventionelle Fertigung nach Gutowski, TIF® oder Gysi –, sieht sich heute einer digitalen Revolution gegenüber. Der Einzug von CAD/CAM-Technologien hat die Grenzen des Machbaren verschoben. Wo einst die Polymerisationsschrumpfung, Übertragungsfehler von Praxis zu Labor sowie manuelle Fehlerquellen die Passgenauigkeit herausforderten, versprechen heute subtraktive Verfahren (Fräsen) und additive Fertigung (3D-Druck) eine bisher ungekannte Präzision und Reproduzierbarkeit.

Dieser Wandel ist jedoch weit mehr als nur ein Austausch von Werkzeugen. Er transformiert teilweise den gesamten Workflow: von der digitalen Erfassung der Abformung und Kieferrelationsbestimmung bis hin zur computergestützten Aufstellung und finalen Fertigung. Während das Fräsen aus industriell gefertigten Blöcken bereits durch Materialhomogenität und Biokompatibilität überzeugt, schickt sich der 3D-Druck an, die Effizienz und Individualisierung auf ein neues Level zu heben.

Während in der konventionellen Fertigung die zahntechnischen Arbeitsschritte zwangsläufig vorgegeben waren, sind diese bei der digitalen Fertigung immer individuell zu betrachten. Eine Arbeit kann bereits vom ersten Schritt an sowohl praxis- als auch laborseitig im digitalen Prozess durchgeführt werden. Genauso ist es möglich, dass mit konventionellen Verfahren begonnen wird und später an verschiedenen Punkten im Fertigungsprozess ein Wechsel in den digitalen Bereich erfolgt.

Konventioneller Workflow einer Totalprothese

Zahnarztpraxis	Dentallabor
1. Erstuntersuchung und Vorbehandlung – Anamnese und klinische Untersuchung der Schleimhäute und Knochenverhältnisse – anatomische Abformung (Situationsabformung) mit Alginat oder thermoplastischem Material und Standardlöffeln – Festlegung der groben Behandlungsziele	Herstellung von individuellen Abformlöffeln
2. Funktionsabformung – Anprobe und ggf. Korrektur der individuellen Löffel – aktive und passive Randgestaltung (Funktionsrand) mit speziellen Pasten oder Thermoplasten, um die Ventilrandgestaltung zu simulieren – Präzisionsabformung der Kieferbasis (meistens mit Polyether oder Silikon)	Herstellung der Arbeitsmodelle und der Registrierbehelfe (Wachswälle)
3. Kieferrelationsbestimmung (Bissnahme) – Anpassung der Wachswälle (Lippenfülle, Lachlinie, Okklusionsebene) – Bestimmung der vertikalen Dimension (biologische Ruhepunktlage minus 2–3 mm Interokklusalabstand) – Bestimmung der horizontalen Relation (meist mittels Stützstiftregistrat oder Gesichtsbogen) – Wahl der Zahnfarbe und Zahnform	Einartikulieren der Modelle und Aufstellung der Zähne auf Wachs
4. Einprobe der Wachsaufstellung – Überprüfung der Ästhetik (Lächeln, Lippenstütze) und Phonetik (S-Laute) – Kontrolle der Okklusion und Passung – Patienteneinverständnis zur Zahnstellung einholen – ggf. neue Bissnahme und Umstellung	– Umsetzen der Wachsaufstellung in PMMA Kunststoff (Pressen/Stopfen oder Gießen) und Finalisierung – ggf. erneutes Einartikulieren und Umstellung
5. ggf. erneute Anprobe	ggf. erneutes Umsetzen der Wachsaufstellung in PMMA-Kunststoff (Pressen/Stopfen oder Gießen) und Finalisierung
6. Eingliederung der Prothese – Kontrolle auf Druckstellen – Prüfung des Saugeffekts und der Stabilität	Remontage (meist notwendig): Korrektur von Okklusionsstörungen, die durch die Kunststoffschrumpfung im Labor entstanden sind
7. Nachsorge und Remontage – Kontrolle nach 24–48 Stunden – langfristige Kontrolle des Prothesensitzes	Remontage und Beseitigung von Druckstellen (Dezimierung von Frühkontakten)

Wechsel zur digitalen Fertigung

Beim digitalen Start steht am Anfang meist der Scan mit einem Intraoralscanner. Dieser erfasst die Schleimhautoberfläche rein statisch und drucklos. Das Problem dabei ist, dass die bewegliche Schleimhaut, die Umschlagfalte und die muskulären Anlagerungen wie Bänder und Sehnen nicht in ihrer Dynamik abgebildet werden. Für den dauerhaften Halt einer Totalprothese ist jedoch der funktionelle Ventilrand essenziell. Nur durch eine konventionelle Funktionsabformung – bei der der Patient oder die Patientin aktive Bewegungen (Saugen, Schlucken, Lippen spitzen) ausführt – wird die Mukosa so verschoben, dass der spätere Prothesenrand luftdicht abschließt, ohne bei Bewegung auszuhebeln. Daher bleibt die konventionelle Abformung mit einem individuellen Löffel oder mit der unterfütterten Altprothese als Funktionslöffel das klinische Fundament, das anschließend für die digitale Weiterverarbeitung digitalisiert (gescannt) wird. Im Anschluss an die konventionelle Abformung kann nahezu an jedem Punkt zu einer digitalen Fertigung gewechselt werden.

Abrechnung einer (teil)digital gefertigten Prothese

Ein wichtiger Punkt ist natürlich die Abrechnung. Lässt sich eine (teil)digital gefertigte Prothese als Regelversorgung abrechnen? Die Antwort ist ganz klar: nein.

Abrechnungsbeispiele

Konventionelle Herstellung
Patient: GKV
Auftrag: OK-Totalprothese (konventionelle Fertigung)
Abformung: konventionell

Regelversorgung

BEL	BEB	Menge	Leistung
0010		3	Modell
0120		1	Mittelwertartikulator
0212		1	Funktionslöffel
0214		2	Basis für Stützstiftregistrierung
0220		1	Bisswall
0230		1	Registrierplatte und -stift auf Basis
0215		1	Basis für Aufstellung
3010		1	Aufstellung Grundeinheit
3020		14	Aufstellung Wachs je Zahn
3610		1	Fertigstellung Grundeinheit
3620		14	Fertigstellung je Zahn
9330		je	Versandkosten
Mat.		1	Registrierbesteck
Mat.		14	Konfektionszähne

Digitale Herstellung, konventionelle Vorbereitung
Patient: GKV
Auftrag: OK-Totalprothese (digitale Fertigung – monolithischer Workflow); Funktionslöffel und Bissnahme konventionell
Abformung: UK und OK konventionell, Bissnahme wurde in der Zahnarztpraxis unterfüttert und vom Behandler eingescannt

Gleichartige Versorgung

BEL	BEB	Menge	Leistung	Anmerkung
0010		3	Modell
0120		1	Mittelwertartikulator
0212		1	Funktionslöffel
0214		2	Basis für Stützstiftregistrierung
0220		1	Bisswall
0230		1	Registrierplatte und -stift auf Basis
9330		je	Versandkosten	neu angelegte Leistung
	0xxx	1	CAD/CAM Auftragsanlage	neu angelegte Leistung
	0xxx	2	CAD/CAM Modell einscannen	neu angelegte Leistung
	0xxx	2	3D Modell – Design	neu angelegte Leistung
	0xxx	1	CAD/CAM Modell/Kieferrelation scannen	neu angelegte Leistung
	0xxx	1	CAD/CAM Nutzung virtueller Artikulator	neu angelegte Leistung
	0xxx	1	CAD/CAM Auswerten eines Registrates	neu angelegte Leistung
	0xxx	1	CAD/CAM digitaler Datenversand	neu angelegte Leistung
	0xxx	1	CAD/CAM Modell vermessen, digital	neu angelegte Leistung
	0xxx	1	CAD/CAM Modell ausblocken, digital	neu angelegte Leistung
	1xxx	2	CAD/CAM Abdecken eines Kieferteiles, virtuell	neu angelegte Leistung
	1xxx	2	3D Basis, konstruiert	neu angelegte Leistung
	0xxx	1	3D Basis, gedruckt	neu angelegte Leistung
	6xxx	1	CAD/CAM Modellanalyse für Prothetik OK	neu angelegte Leistung
	6xxx	1	CAD/CAM Konstruktion Totalprothese, je Kiefer	neu angelegte Leistung
	6xxx	14	CAD/CAM Aufstellen, Grundeinheit	neu angelegte Leistung
	6xxx	1	CAD/CAM Aufstellen, je Zahneinheit	neu angelegte Leistung
	6xxx	1	CAD/CAM Ausrichtungsebene festlegen	neu angelegte Leistung
	6xxx	1	CAD/CAM Anpassung Aufstellung OK	neu angelegte Leistung
	6xxx	1	CAD/CAM Anpassung Okklusionskollision	neu angelegte Leistung
	6xxx	1	CAD/CAM Positionierung Totalprothese in Rohling	neu angelegte Leistung
	6xxx	1	CAD/CAM Fräsen, je Kiefer	neu angelegte Leistung
	6xxx	1	CAD/CAM Totalprothese	neu angelegte Leistung
	6441	1	CAD/CAM Finish, je Kiefer
	Mat.	je	Charakterisieren einer Basis
	Mat.	1	Registrierbesteck
	Mat.	je	Druck- oder Fräsmaterial

Digitale Herstellung
Patient: PKV · Auftrag: OK-Totalprothese (digitale Fertigung – monolithischer Workflow)
Abformung: UK und alte OK-Prothese wurden in der Zahnarztpraxis unterfüttert und vom Behandler eingescannt, Gesichtsbogen

Andersartige Versorgung

BEB	Menge	Leistung	Anmerkung
0732	1	Desinfektion
0xxx	1	CAD/CAM Import Scandaten	neu angelegte Leistung
0xxx	1	CAD/CAM Auftragsanlage	neu angelegte Leistung
0xxx	2	3D Modell – Design	neu angelegte Leistung
0xxx	1	CAD/CAM Daten für Fräsunit anlegen	neu angelegte Leistung
0xxx	1	CAD/CAM digitaler Datenversand	neu angelegte Leistung
0xxx	1	CAD/CAM Modell vermessen, digital	neu angelegte Leistung
0xxx	1	CAD/CAM Modell ausblocken, digital	neu angelegte Leistung
0xxx	1	CAD/CAM Abdecken eines Kieferteiles, virtuell	neu angelegte Leistung
1xxx	2	3D Basis, konstruiert	neu angelegte Leistung
1xxx	2	3D Basis, gedruckt	neu angelegte Leistung
1115	1	Registrierplatte und -stift auf Basen	neu angelegte Leistung
0xxx	1	CAD/CAM Nutzung virtueller Artikulator	neu angelegte Leistung
0xxx	1	CAD/CAM Werte vom digitalen Übertragungsbogen übernehmen	neu angelegte Leistung
0xxx	1	CAD/CAM Anpassung individueller Artikulator	neu angelegte Leistung
0xxx	1	CAD/CAM Modellanalyse für Prothetik OK	neu angelegte Leistung
6xxx	1	CAD/CAM Konstruktion Totalprothese, je Kiefer	neu angelegte Leistung
6xxx	1	CAD/CAM Aufstellen, Grundeinheit	neu angelegte Leistung
6xxx	14	CAD/CAM Aufstellen, je Zahneinheit	neu angelegte Leistung
6xxx	1	CAD/CAM Ausrichtungsebene festlegen	neu angelegte Leistung
6xxx	1	CAD/CAM Anpassung Aufstellung OK	neu angelegte Leistung
6xxx	1	CAD/CAM Anpassung Okklusionskollision	neu angelegte Leistung
6xxx	1	CAD/CAM Positionierung Totalprothese in Rohling	neu angelegte Leistung
6xxx	1	CAD/CAM Totalprothese	neu angelegte Leistung
0701	je	Versand je Versandgang
Mat.	je	Fräsmaterial
Mat.	1	Registrierbesteck
Mat.	je	Druckmaterial

Vorteil der detaillierten Abrechnung

Das Problem des BEL II ist die pauschale Abrechnung, die unabhängig vom tatsächlichen Aufwand erfolgt, und die Zusammenfassung vieler Arbeitsschritte unter einer Abrechnungsposition in den jeweiligen Leistungen des BEL II. In der BEB haben wir die Möglichkeit, den individuellen Aufwand detailliert darzustellen. Hierzu müssen digitale Leistungen neu in der BEB angelegt und kalkuliert werden. Hier sollte jedoch nicht die konventionelle Abrechnung als Maßstab genommen werden. Wie detailliert die Leistungen definiert werden, ist u.a. abhängig von dem verwendeten Herstellungsverfahren.

Dafür müssen folgende Fragen bereits im Vorfeld beantwortet werden:

• Wie werden Totalprothesen mittels CAD/CAM-Technologie angefertigt (gefräst, gedruckt)?
• Welches Verfahren wird angewendet?
• Welche Leistungen werden in der Zahnarztpraxis erbracht?
• Welche Leistungen werden im Dentallabor erbracht?
• Werden externe Dienstleister hinzugezogen?
• Werden Leistungen im BEL II erbracht und berechnet?
• Handelt es sich um eine gleich- oder andersartige Versorgung?
• Wie sind die Bestimmungen der jeweiligen KZV?
• Wie werden die Abformungen erbracht?
• Gibt es individuelle (digital hergestellte) Abformlöffel?
• Erfolgte eine (digitale) Bissnahme?
• Wird die Basis gedruckt oder gefräst?
• Werden konfektionierte Zähne eingeklebt?
• Sind konfektionierte Zähne bereits in der Basis enthalten?
• Werden die Zähne aus der Basis herausgefräst oder gedruckt?
• Gibt es eine Aufstellung auf einer Wachsbasis?
• Kommt es zu einer Anprobe?
• Gibt es eine Try-In-Prothese?

Effizienz durch Detailtiefe

In der modernen Zahntechnik ist die präzise Kalkulation von CAD/CAM-Leistungen nicht nur eine Frage der Wirtschaftlichkeit, sondern auch der Professionalität. Die nun folgenden Antworten auf die häufigsten Fragen zur Implementierung detaillierter Abrechnungsstrukturen für den Bereich der digitalen Leistungserstellung bei Totalprothesen helfen bei der Planung im eigenen Dentallabor.

Warum ist eine detaillierte Aufschlüsselung der Leistungen unverzichtbar?

Eine differenzierte Abrechnung schafft ein äußerst flexibles System. Anstatt starr auf Preisvorgaben zu reagieren, kann man mit realistischen Leistungspositionen reagieren. Die Vorteile liegen auf der Hand:

• Maximale Transparenz: Rechnungen sind für Kundinnen und Kunden, Kostenträger und Prüfungsinstanzen lückenlos nachvollziehbar.
• Agilität: Auf individuelle Anforderungen kann unmittelbar reagiert, Leistungen gezielt ausgewiesen oder ggf. als Serviceleistung gekennzeichnet werden.
• Zukunftssicherheit: Mit einem modularen „Abrechnungsbaukasten“ werden neue Technologien sofort ins Portfolio integriert, ohne dass das System jedes Mal neu erfunden werden muss.

Ist der Aufwand in der täglichen Abrechnungsroutine sehr hoch?

Der Schlüssel liegt in der Struktur: Wer konsequent mit Leistungsketten (Jumbos) arbeitet, reduziert den manuellen Aufwand im Alltag auf ein Minimum. Die Komplexität wird in der Vorbereitung gelöst, damit die Anwendung im Tagesgeschäft reibungslos und effizient funktioniert.

Wie rechtfertige ich die ausführlichen Rechnungen gegenüber meinen Kundinnen und Kunden?

Ein gutes Argument ist die Leistungstransparenz. Zudem liefert die Medical Device Regulation (MDR) die notwendige regulatorische Basis: Gemäß MDR (EU 2017/745, Anhang XIII) ist eine lückenlose Dokumentation der Herstellungsschritte Pflicht. Eine detaillierte Rechnung ist somit lediglich das kaufmännische Spiegelbild der gesetzlich geforderten Herstellungsdokumentation.

Besteht die Gefahr, dass Kundinnen und Kunden von der Informationsfülle überfordert sind?

Oft wird eingewandt, dass Personen außerhalb des Dentallabors eine solch detaillierte Rechnung nicht verstehen könnten. Wer nicht aus dem dentalen Fachumfeld kommt, wird eine pauschale Rechnung jedoch ebenso wenig fachlich durchdringen wie eine detaillierte. Der entscheidende Unterschied ist jedoch die Transparenz und die Konformität zur MDR, die Sicherheit für den Kunden oder die Kundin schafft.

Lohnt sich die Anlage von CAD/CAM-Positionen, wenn die Technik noch gar nicht im Einsatz ist?

Eine proaktive Vorbereitung erspart erheblichen Stress, sobald kurzfristig Kostenvoranschläge für digitale Leistungen erstellt werden müssen. Wer vorbereitet ist, vermeidet Kalkulationsfehler unter Zeitdruck.

Woher weiß ich, welche Leistungen ich zukünftig im CAD/CAM-Bereich anbieten werde?

Die Antwort liegt im Dialog: Wer sich mit Kundinnen und Kunden über deren langfristige Unternehmensstrategie(n) austauscht, erfährt, in welche Richtung sich diese Praxen entwickeln wollen. So ist es möglich, den Abrechnungskatalog passgenau auf diesen künftigen Bedarf zuzuschneiden.

Die Abrechnungshinweise wurden vom Autor nach ausführlicher Recherche erstellt. Haftung und Gewährleistung werden jedoch ausgeschlossen.