Zurück zum Lachen – smarte Lösungen für große Resultate

Getting your Trinity Audio player ready...

Ausgangssituation

So ist es auch in dem vorliegenden Fall eines Patienten in seinen Fünfzigern (Abb. 1 und 2). Die meisten noch vorhandenen Zähne wurden bereits überkront und der geringe Restzahnbestand zeigte sich bereits kariös. Auch die allgemeine Situation in Bezug auf Bisslage und möglicher Parodontalhygiene verlangte nach einer smarten Lösung. Zusammen mit dem Patienten und dem behandelnden Zahnarzt wurde ein Behandlungsplan erstellt und eine für den Patienten smarte Lösung gefunden. Die Ausgangssituation stellte sich wie folgt dar: Im Oberkiefer waren die Frontzähne 11 und 12, die Prämolaren 14 und 15 sowie der gesamte zweite Quadrant überkront. Die Kronen wurden entfernt und die Situation ließ lediglich eine erneute Überkronung der Zähne 11, 23, 24 und 25 zu. Im Unterkiefer war es möglich, den Stumpf 46 nochmal zu überkronen. Durch den bereits fortgeschrittenen kariösen Befund konnten die Zähne 42-32 und 34 nicht mehr erhalten werden. Nach Entfernung der alten Überkronungen und Extraktion von nicht mehr erhaltungswürdigem Zahnbestand ergab sich folgende Arbeitssituation: Im Unterkiefer wurden Zahn 33, 35, 36, 43, 45 und 46 für eine Teleskopversorgung präpariert. Entsprechend wurde im Oberkiefer bei den Zähnen 16, 13, 11, 23, 24 und 25 vorgegangen.

Der herausnehmbare Zahnersatz soll am Ende die Zähne 16 bis 26 und 36 bis 46 ersetzen. Es wurde folgende Vorgehensweise geplant und mit dem Patienten besprochen:

• Neueinstellung der vertikalen und horizontalen Kieferrelation
• Versorgung mit telekopierenden Brücken:
  • Anfertigung der Primärteleskope mittels CAD/CAM-Technologie
  • Konstruieren zweier teleskopierenden Brücken im Ober- und Unterkiefer mittels CAD/CAM-Technik
  • Verblendung der teleskopierenden Brücken in Kunststoff

Bisshebung und Wiederherstellung der Bisslage

Die ursprüngliche Patientensituation war schwierig und zeichnete sich nicht nur durch eine große vertikale Stufe und den massive Abrasionsflächen aus, sondern auch durch eine ausgeprägte Spee-Kurve und einen elongierten Zahn im aufsteigenden Ast des rechten Unterkiefers. Der Patient klagte bereits über wiederkehrende Schmerzen im Kiefergelenk und Fehlbelastungen beim Kauen.

Um die Kiefergelenke zu entlasten und ein wenig Spielraum zur Gestaltung des neuen Zahnersatzes zu erhalten, entschieden wir uns für eine Bisshebung von 3 mm. Die starke vertikale Stufe konnte so annähernd abgemildert werden und harmonierte nun auch mit der sagittalen Stufe. Damit würde sich die Front graziler und natürlicher gestalten lassen. Mithilfe eines provisorischen Schienenaufbaus konnte die neue Bisslage überprüft und final festgelegt werden. Insbesondere wurde hier auf einen korrekten Lippenschluss und eine natürliche Mimik geachtet. So ergab sich eine gute Arbeitsgrundlage für die darauffolgenden Schritte.

Anfertigung der Primärteleskope

Die hier geplanten gänzlich gaumen- bzw. transversalbügelfreien teleskopierenden Brücken sind bei dieser Anzahl von Pfeilerzähnen eine ideale Versorgungsmöglichkeit. In diesem Fall ergab sich eine ideale Verteilungssituation, ohne dass zuvor beispielsweise eine Implantatversorgung stattfinden musste. Da im Oberkiefer sowie im Unterkiefer die 6er-Position mit eingeplant wurde, konnte auf einen rein parodontal getragenen Zahnersatz hingearbeitet werden.

Manueller Start

Die Anfertigung der Primärteleskope startet, trotz der schon hervorragenden CAD-Techniken (Computer Aided Design), erst einmal von Hand – mit dem Freilegen der Präparationsränder auf dem angefertigten Sägemodell. Sie sollten klar erkennbar und möglichst gleichmäßig sein. Hier zahlt sich eine einwandfreie Präparation der Zahnstümpfe durch den behandelnden Zahnarzt aus. Wird dieser Behandlungsschritt möglichst sauber und präzise ausgeführt, erspart dies späteres „Erraten“ der Präparationsgrenze und auch allenfalls nötiges Nachpräparieren. Die Stümpfe werden so vorbereitet, dass der Scanner sie optimal erfassen kann. Vor dem Einscannen erfolgt eine grobe Festlegung der gemeinsamen Einschubrichtung, was besonders bei Arbeiten mit vielen Einzelstümpfen von Vorteil ist. Dafür wird mit Hilfe des Fräsgeräts oder eines Parallelometers die gemeinsame Einschubrichtung aller Stümpfe eingestellt. Mit einem kleinen Bohrer kann nun im Sockel oder im Gingiva-Bereich eine Referenz erzeugt werden, welche später im Designprogramm ersichtlich ist.

Nach dem anfänglichen Übersichtsscan (mit dem eingesteckten Bohrer), der wichtig ist für die Zuordnung der Stümpfe, erfolgt schließlich ein genauer Scan der einzelnen Stümpfe (Abb. 3 und 4). Dafür wird jeder einzelne Stumpf auf den dafür vorgesehenen Scansockel gesteckt, nacheinander gescannt (visuell) und dem Übersichtsscan zugeordnet. Nach einer Sichtkontrolle kann diese Scandatei zur Konstruktion der Primärteleskope freigegeben werden.

Digitale Konstruktion

In dem verwendeten Designprogramm (3Shape) werden zunächst der Auftrag angelegt, die Stümpfe ausgewählt und schließlich Material der Innenteleskope sowie Designparameter eingestellt. Diese richten sich nach Erfahrungswerten und Herstellerangaben sowie Wünschen der Zahnärzte. Danach kann die Modellations-Software gestartet werden. Das eingescannte Modell wird nun nach der gewünschten Einschubrichtung ausgerichtet. Hier hilft der zuvor gesetzte Bohrer.

Im nächsten Schritt werden die Präparationsränder festgelegt (Abb. 5). Dafür werden nach Vorgabe des Programms Stumpf für Stumpf die Präparationsränder erfasst. Die automatisch durch Anklicken erzeugten Ränder können nun bei Bedarf individuell genau ausgerichtet und angepasst werden.

Der nächste Schritt erzeugt die Teleskopinnenseiten. Hier werden zunächst spezielle Werte für die Stumpfpassung eingestellt. Dabei muss ein möglichst exakter Randschluss entstehen, aber gleichzeitig auch ein ausreichender Zementspalt bleiben (Abb. 6). Die in den nächsten Schritten durch das Programm automatisch generierten Kronen werden nicht zwingend benötigt und können übersprungen werden. Bei bezahnten Gegenkiefern können sie allerdings hilfreich sein, um die Platzverhältnisse besser einordnen zu können.

Im darauffolgenden Schritt werden die Primärteleskope dargestellt und können entsprechend der Merkmale eines Teleskops konstruiert werden (Abb. 7). Im Hinblick auf die noch folgenden Arbeitsschritte werden die Primärteleskope möglichst schlank und auf Mindeststärke (wir gehen nicht unter 0,5 mm) konstruiert. Die für Primärteleskope kennzeichnenden Parallelflächen (0°) sollten auf mindestens zwei gegenüberliegenden Flächen möglichst lang (>= 3 mm) sein. Bei diesem Fall kommt hinzu, dass je Kiefer sechs Primärteleskope angefertigt werden. Dies ermöglicht unterschiedliche Optionen bei der Konstruktion. Im Unterkiefer können die Primärteile auf Zahn 33 und 43 mit ideal langen Friktionsflächen gestaltet werden, die Primärteile auf Zahn 35, 36, 45 und 46 sind platzbedingt deutlich kürzer. Die Friktionsfläche sollte hier auf jeder Seite so angelegt werden, dass eine gleichmäßige Friktion erreicht wird. Die vestibulären Flächen der 3er können so weit zurückgenommen werden, dass später genug Platz für die Sekundärkonstruktionstruktion und die Kunststoffverblendung bleibt. Im Oberkiefer ist die Konstruktion ähnlich. Bei Zahn 11, 13 und 23 werden die Primärteile wieder mit ausreichender Friktionsfläche und ausreichend Platz vestibulär konstruiert. Die Primärteile auf Zahn 16, 24 und 25 werden ebenfalls mit ausreichend viel Friktionsfläche konstruiert. Durch die großzügig gestaltete zervikale Stufe der Stümpfe durch den behandelnden Zahnarzt kann diese etwa 1 mm breit gestaltet werden und eine optimale Abstützung der Sekundärkrone gewährleisten. Der zervikale Rand der Stufe wird so gestaltet, dass dieser idealerweise supragingival verläuft. Dadurch lässt sich ein schmerzhaftes Einquetschen der empfindlichen Gingiva beim Eingliedern der Sekundärkonstruktion vermeiden. Er sollte allerdings auch so tief liegen, dass keine sichtbaren Metallränder später über der Gingiva zu sehen sind. Hier hilft ein Blick auf das Säge- bzw. Situationsmodell der präparierten Stümpfe und ein Abwägen der vorliegenden Situation.

Der nächste Schritt ermöglicht eine Bearbeitung der Okklusalflächen, ohne versehentlich etwas an den Friktionsflächen verändern zu können. Die Okklusalflächen können nun bis auf die Mindeststärke zurückgenommen und Unebenheiten geglättet werden, die durch die Generierung der Software entstanden sind. Außerdem werden die Kanten zwischen Okklusalfläche und Friktionsfläche etwas abgerundet. Je weniger scharfe Kanten an den Objekten bleiben, desto problemloser funktioniert das Fräsen der Objekte in den Fräsmaschinen. Erfahrungsgemäß erleichtert ein genaues Arbeiten bzw. Erarbeiten der Primärteleskope das spätere Nachfräsen und Ausarbeiten sehr. Im Idealfall muss nicht viel manuell mittels Fräsgerät abgetragen, sondern lediglich eine glatte und riefenfreie Friktionsfläche erzeugt werden. Sollte vor dem Versenden der Datei an die Frästechnik dennoch noch etwas geändert werden müssen, kann über das Tool „Fertige Teile frei formen“ nachtäglich noch etwas verändert werden (Abb. 8 bis 11).

Anpassungen von Hand

Der nächste Schritt erfolgt nun wieder konventionell. Die mittels der CAM-Technik (Computer Aided Manufacturing) produzierten Primärteleskope werden auf die Stümpfe des Sägemodells aufgepasst und die Haltestege – auch Bars genannt – oder auch Verbinder aus dem Fräs-Blank(NEM-Ronde) werden verschliffen. Die digitale Herstellung der Primärteleskope minimiert den Aufwand des Aufpassens gegenüber der manuellen Fertigung auf ein absolutes Minimum. In aller Regel sind die gefrästen Primärteleskope äußerst passgenau. Im Anschluss erfolgt die Eingliederung der Primärteleskope im Patientenmund und die Überabformung mittels Funktionslöffel. Idealerweise werden die Primärteleskope zuvor mit sogenannten Übertragungskappen bzw. einer Übertragungsschiene versehen. Das verhindert ein Vertauschen der Primärteleskope auf dem Behandlungsstuhl und ermöglicht ein besseres Repositionieren in den Funktionsabdruck. Auf die ausführliche Beschreibung der Herstellung wird an dieser Stelle verzichtet. Wenn der Funktionsabdruck zurück im Labor ist, wird ein Funktionsmodell hergestellt. Es empfiehlt sich aus praktischer Sicht, hierbei Kunststoffstümpfe anzufertigen. Diese ermöglichen einen guten Sitz der Primärteleskope, da Kunststoffstümpfe im Gegensatz zu den aus Gips gefertigten nicht abnutzen oder die Gefahr besteht, dass einer der Stümpfe versehentlich abbricht. Als letzten Schritt werden die Friktionsflächen nach- bzw. feingefräst. Diese sind zwar schon parallel, weisen aber oft noch Riefen auf oder sind noch nicht vollständig auf die optimale Mindeststärke reduziert. Um das Modell zu schonen und alle Bereiche der Primärteleskope gut zu erreichen, werden sie nach der Einstellung der Einschubrichtung mit dem Telemaster umgesetzt. Alternativ können die Primärteleskope auch auf ein angefertigtes Fräsmodell umgesetzt werden. Bei vielen Primärteleskopen empfiehlt sich allerdings immer der Telemaster, um präzises Arbeiten zu ermöglichen (Abb. 12 und 13).

Sind alle Teile mit der zuvor eingestellten Einschubrichtung fixiert, kann zuerst mit einer gröberen und etwas dickeren Fräse bis auf die Mindeststärke von 0,3–0,4 mm gearbeitet werden. Dabei achtet man auch darauf, die zervikale Stufe gleichmäßig und glatt auszuarbeiten. Ein Umsetzen auf das Funktionsmodell zeigt, ob der zervikale Rand gegebenenfalls noch etwas reduziert werden muss. Mit einer Feinfräse und nach Belieben etwas Fräswachs wird die Friktionsfläche so lange nachgearbeitet, bis eine glatte und seidenmatt glänzende Oberfläche entsteht. Im Anschluss wird die Okklusalfläche ebenfalls mit einer Hartmetallfräse auf Mindeststärke gebracht. Die Okklusalfläche und der Zervikalrand werden mit einem Gummirad geglättet und dabei die Kante zur Fräsfläche vorsichtig gebrochen. Dabei sollte unbedingt darauf geachtet werden, nicht an die fertige Friktionsfläche zu gelangen. Die gummierten Flächen werden mit einer Ziegenhaarbürste und einer bevorzugten Metallpolierpaste auf Hochglanz poliert. Die Fräsflächen werden keinesfalls poliert. Dies kann zu unter sich gehenden Bereichen führen, die der taktile Scanner erfasst und Ungenauigkeiten hervorruft. Im Regelfall sind die Friktionsflächen allein durch die Bearbeitung des Parallelfräsens ausreichend glatt. Sind alle Primärteleskope optimal bearbeitet und gereinigt, kann zum dritten Schritt übergegangen werden.

Konstruieren zweier teleskopierender Brücken im Ober- und Unterkiefer

Taktiler Scan

Um die teleskopierenden Brücken wie geplant zu konstruieren, muss zunächst die vorhandene Situation mit den Primärteleskopen eingescannt werden. Dabei werden ein visueller sowie ein taktiler Scanner verwendet. Zuerst scannt man jeweils den Ober- und Unterkiefer mit den Primärteleskopen einzeln und in der richtigen Kieferrelation ein und ordnet sie einander zu. Für ein äußerst präzises Scanergebnis werden die Primärteleskope mittels eines taktilen Scanners erfasst. Wichtig ist, dass auch hier wieder die richtige Einschubrichtung eingestellt wird, damit die Rubinkugel (Tastnadel) des Scanners an jede Fläche der Primärteleskope gelangen kann. Hilfreich ist es hier, die zu scannenden Primärteleskope mit etwas Vaseline auf den Kunststoffstümpfen zu fixieren, damit die Rubinkugel beim Abtasten die Teile nicht anhebt und der Scan verfälscht wird. Nach diesem taktilen Übersichtsscan wird jedes einzelne Primärteleskop nacheinander auf den Sägemodellstümpfen eingescannt. Auch hier ist es wieder wichtig, die richtige Einschubrichtung anzunehmen. Als weiteren Tipp empfiehlt es sich hier, die Primärteleskope mit einem Hauch „Klebestift“ auf den Gipsstümpfen fest aufzusetzen. Die Start- und Endposition der Rubinkugel bzw. die höchste und tiefste Stelle des Primärteleskops müssen unbedingt so gewählt werden, dass sie auf ihrer Umlaufbahn jede Stelle erreichen kann. Gegebenenfalls muss der entsprechende Scan wiederholt werden.

Sind alle Primärteleskope erfasst, wird jedes einzelne Primärteleskop dem Gesamtscan zugeordnet. Dafür werden in beiden Scansituationen gleiche und markante Punkte markiert und diese zusammengefügt. Wenn die Primärteleskope auf den Scans übereinstimmen, können alle Daten zusammengeführt werden. In der CAD-Software kann nun die jeweilige Sekundärkonstruktion erstellt werden.

Erstellen der Sekundärkonstruktion

Hierbei kommt die exocad Software zum Einsatz. Auch hier startet man mit der Erstellung des Auftrags. Im Oberkiefer werden die Zähne 16, 13, 11, 23, 24 und 25 als Kronen angelegt, die Zähne 14, 15, 12, 21, 22 und 26 sind Brückenglieder. Ähnlich ist das Vorgehen im Unterkiefer: Die Zähne 46, 45, 43, 33, 35 und 36 sind Kronen, die Lücken 44, 42-32 und 34 werden wiederum als Brückenglieder gestaltet. Hierfür wird das Feld „Reduzierte Krone“ ausgewählt. Dies hat den Vorteil, dass die Grundform der Kronenanatomie noch erhalten bleibt und beispielsweise einzelne Höcker angedeutet sind. Die Brückenglieder werden unter dem Feld „Reduzierter Pontic“ ausgewählt. Wichtig ist dabei, dass die einzelnen Kronen unbedingt miteinander verbunden werden. Ersichtlich ist dies an den hellgrünen Punkten zwischen den einzelnen Zähnen. Ohne diesen Schritt wird die Sekundärkonstruktion nicht als verbundene Brücke angelegt. Als Material wird in diesem Fall eine CoCrMb-Legierung gewählt (hier Tizian NEM) und alle wichtigen Passungsparameter werden überprüft. Diese sind abhängig von den Kundenwünschen und den übermittelten Werten aus der CAM-Abteilung und damit entsprechend individuell. Ist der Auftrag gespeichert, können die Scandaten geladen und geöffnet werden (Abb. 14).

Bevor die Konstruktion der Anatomie beginnt, werden zuerst im Schritt „Präparationsgrenzen erkennen“ die gewünschten Kronenränder an den Primärteleskopen markiert. Diese können bei Bedarf bearbeitet werden, bis die gewünschte Lage korrekt ist. Der Randschluss sollte natürlicherweise gegeben sein. Im nächsten Arbeitsschritt wird von der Software eine mögliche Einschubrichtung festgelegt. Diese kann oft übernommen werden, sollte aber unbedingt überprüft und gegebenenfalls angepasst werden. Gerade bei vielen Primärteleskopen ist eine exakte Ausrichtung essenziell, um eine perfekte Eingliederung zu ermöglichen und die „Aufpassarbeit“ zu minimieren.

Die Unterschnitte sind gut an den farblich markierten Bereichen zu erkennen. Im Idealfall sind jedoch keine Unterschnitte gekennzeichnet. Mit dem Expertentool „Messwerkzeuge“ wird vom Kronenrand der Wert ermittelt, in welchem Bereich nicht ausgeblockt wird. Dieser wird später benötigt, damit die Passung der Kronen später stimmt. Wenn die eingestellte Einschubrichtung für diese Arbeit den gewünschten Anforderungen entspricht, kann mithilfe des Buttons „Blickrichtung ➝ Einschubrichtung“ die Einstellung gespeichert werden.

Der nächste Schritt erlaubt eine Anpassung der Kroneninnenseiten. Hier soll die zervikale Stufe anliegend sein und eine abstützende Funktion für die Sekundärkonstruktion bieten. Der Spalt zwischen Okklusalfläche der Primärteleskope und der Kroneninnenseite sollte minimal größer sein als zwischen den Friktionsflächen und den Kroneninnenwänden. Der Passungsbereich sowie der Zementspalt werden mit dem Pinseltool angemalt und über die radial/axial Einstellung angepasst.

Der nächste Softwareschritt generiert automatisch Bibliothekszähne. Diese können nun in Größe, axialer Ausrichtung und Neigung verändert beziehungsweise in die gewünschte Position gedreht werden. Die Ausrichtung muss nicht perfekt sein, sollte aber annähernd die geplante Konstruktion widerspiegeln. So ist es beim Reduzieren und Freiformen leichter, die richtigen Verhältnisse zu designen. Da in diesem Fall gegeneinander konstruiert wird, also Oberkiefer und Unterkiefer jeweils zueinander ausgerichtet werden müssen, empfiehlt es sich hier, nach einer groben Ausrichtung Antagonist für Antagonist anzugehen und in eine funktionelle Okklusion zu bringen. Dabei hilft es enorm, die Zähne halbtransparent einzustellen. So können Modell und Primärkonstruktion erkannt und die Zähne besser ausgerichtet werden. Auch die Platzverhältnisse können so besser veranschaulicht werden. Idealerweise entstehen so eine funktionale Verzahnung sowie eine ästhetische Frontausrichtung. Auf die Passung der Ränder muss hierbei noch nicht geachtet werden. Sie werden im nächsten Schritt automatisch angepasst, ebenso werden alle zu dünnen Stellen auf Mindeststärke aufgefüllt. Die okklusalen Flächen können zueinander reduziert werden genauso wie die basalen Flächen der Brückenglieder an die Gingiva. Das danach mögliche Freiformen ist für diesen Arbeitsablauf nicht zwingend notwendig. Es wird keine exakte Modellation benötigt, da die Konstruktion nachträglich reduziert wird.

Cut-Back

Nun erfolgt das Reduzieren der anatomischen Konstruktion um die Verblendstärke. Das kann für alle Teile gleichermaßen oder nur für einzelne Komponenten durchgeführt werden. Wie viel reduziert wird, ist abhängig vom gewünschten Ergebnis. Auch in dem Fall sollte die Mindestwandstärke der Sekundärkronen 0,3 mm nicht unterschreiten.

In diesem Arbeitsauftrag ist eine vollverblendete Brücke im Oberkiefer und Unterkiefer geplant. Entsprechend werden die Kronen auf die Mindeststärke reduziert. Die Brückenglieder werden so weit zurückgenommen, dass genug Platz für die Vollverblendung entsteht, die Konstruktion aber noch stabil und formgebend bleibt. Anschließend werden die Verbinder der einzelnen Kronen und Brückenglieder generiert. Die Software platziert sie automatisch approximal zwischen jeder Krone – beziehungsweise jedem Brückenglied – und verbindet so jedes einzelne Element. Im Anschluss kann jeder Verbinder manuell auf die gewünschte Form gebracht werden. Sie sollten vor allem von vestibulär gesehen aus dem Verblendbereich zurückgenommen werden beziehungsweise interdental weit genug eingezogen sein. So ist später mehr Platz für den Interdentalraum und die Gestaltung der Zahnform.

Im Kronenrandbereich muss eine parodontale Durchspülbarkeit gewährleistet sein. Auch von okklusal ist ausreichend Platz für die Kunststoffverblendung notwendig. Dieser sollte okklusal mindestens 1,2 mm betragen, um die notwendige Stabilität zu gewährleisten. Idealerweise sollte der Verbinder mindestens einen Querschnitt von ca. 9 mm² vorweisen, wobei im Seitenzahnbereich die vertikale Ausdehnung wichtiger ist, da hier vor allem vertikale Kaudruckbelastungen vorherrschen. Die Kunst liegt darin, Funktionalität, Haltbarkeit und Ästhetik miteinander zu vereinen.

Im nächsten Schritt wird im Expertenmodus die Metallgirlande lingual beziehungsweise palatinal gestaltet. Sie dient als Abschlusskante und bietet einen sauberen Übergang zwischen Verblendkunststoff und Metallbereiche. Außerdem bietet die von 6er zu 6er führende Metallgirlande ein Plus an Stabilität. Die Girlande sollte der jeweiligen Zahnform entsprechen. Hier hilft ein transparentes Einblenden der anatomischen Zahnform, sodass die Ausdehnung besser erkannt werden kann. Als letzter Schritt der Brückenkonstruktion werden alle Ecken, spitz zulaufende Innenwinkel und Vertiefungen geglättet beziehungsweise aufgefüllt. Dabei sollte man immer im Hinterkopf behalten, dass der Fräser der Fräsmaschine jeden Bereich erfassen muss. Im Zweifel können diese nicht überarbeiteten Bereiche sonst nicht gefräst werden oder sogar der Fräser abbrechen. In diesem Zuge kann nochmals die Formgebung gegebenenfalls angepasst und die schlussendliche Form der Brücke gestaltet werden. Wenn alles passt und den Vorstellungen entspricht, kann die entworfene Brücke zum Fräsen gesendet werden (Abb. 15 bis 19).

Aufpassen der Brücke

Zuerst muss jedes einzelne Sekundärteil gleichmäßig und leicht auf die Primärteleskope gleiten. Die Kunst liegt nun darin, ein gleichmäßig-harmonisches Eingliedern der Gesamtbrücke mit allen Primärteleskopen zu gewährleisten. Bei Bedarf kann hier vorsichtig mit einer Gummispitze in den Sekundärteilen geringfügig Material entnommen werden, um das Eingliedern zu ermöglichen. In der Regel ist es allerdings so, dass die Brücken nach dem Fräsen schon eine sehr gute Passung aufweisen. Idealerweise wird eine Übergangspassung angestrebt. Eine Übermaßpassung, auch Presspassung genannt, sollte unbedingt vermieden werden. Zum einen werden beim Ein-und Ausgliedern die Materialien zu sehr gedehnt, was zu Rissen oder Abplatzungen führen kann. Schädlicher ist aber vor allem die Zugkraft beim Ausgliedern der Brücke auf die Pfeilerzähne. Ist diese zu hoch, werden die Pfeilerzähne nachhaltig geschädigt. Zudem kommt hinzu, dass der Patient den Zahnersatz gegebenenfalls nur sehr schwer selbst ausgliedern kann, was zu weiteren Problemen führen könnte. Das Gegenteil, eine Spielpassung oder Wurfpassung, ist ebenfalls zu vermeiden. Der Zahnersatz wird zu locker sitzen und eventuell sogar kippeln oder herunterklappen. Die Übergangspassung, also die Passung zwischen Übermaß- und Spielpassung, ist ideal. Da der Speichelfilm die Friktion erhöht, sollte eine leichte Tendenz zur Spielpassung angestrebt werden. Nach dem Aufpassen können die Ränder der Sekundärkronen mit einem Gummi bis auf die Stärke der Präparationskante ausgedünnt und die Form notfalls angepasst werden. Mit einer feinen Trennscheibe wird bei Bedarf das Gerüst separiert und alle möglichen beziehungsweise nötigen Bereiche auf Mindeststärke reduziert. Alle später sichtbaren Metallbereiche werden gummiert und poliert. Zuletzt wird mithilfe des Artikulators und des vorherigen Bisses die Dimension der Brücken überprüft. Im vorliegenden Patientenfall bietet der aktuelle Biss ausreichend Platz und die Bisshöhe muss nicht weiter verändert werden (Abb. 20).

Verblenden der teleskopierenden Brücken mit Kunststoff

Das Verblenden ist der letzte große Schritt zur fertigen Arbeit. Bei einer Arbeit dieser Größe sollte zuerst mit einem Kiefer gestartet werden. In diesem Fall wird zuerst der Unterkiefer verblendet. So kann bereits eine schöne Spee-Kurve (sagittale Okklusionskurve) und Wilson-Kurve (transversale Kompensationskurve) angedeutet werden. Erst danach wird der Oberkiefer verblendet.

Die Zahnfarbe ist im Grundton A4, zeigt aber auch gräuliche Tendenzen einer C3 auf, besonders im Inzisalbereich. Dem Patienten erschien die gewählte Zahnfarbenkombination passend, der vorherige Zahnersatz war bereits in diesen Nuancen gehalten. Der Wunsch, die vorherige Zahnfarbe wieder annähernd herzustellen und ein neues, gleichmäßiges Bild zu schaffen, konnte somit relativ einfach erfüllt werden. Trotzdem erfordert die Situation ein wenig Fingerspitzengefühl und Anpassung. Die Platzverhältnisse der teleskopierenden Brücken erlauben an manchen Stellen keine große Schichtstärke des Verblendkunststoffes und wenig Aufbaumöglichkeiten neuer Zahn-formen. Trotzdem lässt sich durch die Vielfalt verschiedenster Komposit-Arten eine möglichst natürliche und ästhetische Versorgung aufbauen. Das hier verwendete Komposit Ceramage Up (Shofu) bietet als Hybridkomposit (keramikvergütet) eine ausgezeichnete Abrasionsfestigkeit und lange Haltbarkeit. Die Elastizität des ausgehärteten Verblendkunststoffs erlaubt es, auch große teleskopierende Brücken auf Metallgerüstbasis zu verblenden. Gleichzeitig bietet dieses Komposit sehr gute, fast der natürlichen Zahnsubstanz ähnelnde, transluzente Farbgebungen.

Vorbereitung

Zuerst muss das Gerüst für die eigentliche Verblendung vorbereitet werden. Dafür werden alle zu verblendenden Flächen mit Aluminiumoxyd (150 μm) mit einem Druck von ca. 3 bar angestrahlt. Dabei sollte jede Fläche erreicht werden. Besonderes Augenmerk ist auf die Abschlusskanten und Übergänge zum Metallbereich zu halten. Gewissenhaftes Anstrahlen sichert einen guten Verbund zwischen Metall und Komposit. Nach dem Abstrahlen sollte die Oberfläche sauber und staubfrei gehalten werden. Abdampfen muss dabei vermieden werden. Idealerweise wird nun die Oberfläche nicht mehr berührt und fettfrei gehalten.

Die erste Verbundschicht bildet der „Universal Primer“, welcher dünn mit einem Pinsel aufgetragen und ca. 10 s luftgetrocknet wird. Die nächste Schicht erfolgt mit dem „Pre-Opaque“. Dieser äußerst fließfähige Opaquer wird dünn aufgetragen, verankert sich in die Unterschnitte und erzeugt einen idealen Haftverbund. Es ist darauf zu achten, dass jeder Bereich abgedeckt ist. Erfahrungsgemäß vereinfacht ein leichtes Überpinseln der Abschlusskante die vollständige Abdeckung der Oberflächen. Das überschüssige Material kann nach dem Verblenden beim Ausarbeiten ganz einfach weggummiert werden. Nach dem Aushärten (90 s) wird die farbgebende Opaquerschicht in A4 aufgetragen. Dies erfolgt in insgesamt zwei dünneren Schichten, welche beide 90 s ausgehärtet werden. Bereits die zweite Schicht deckt das Gerüst vollständig ab.

Auftragen des Komposits

Dafür wird die Brücke samt Primärteleskope auf das zuvor mit „Ceramage Sep“ oder Vaseline isolierte Modell gesetzt. Nun kann zervikal der Zahnhals modelliert werden. Dafür wir die Zervikalmasse AC2 sichelförmig am Zahnhals aufgetragen und leicht in den Approximalbereich gezogen. Mit einem flachen, kleinen Pinsel kann die Masse dezent geglättet bzw. verblendet werden, um harte Übergänge zu vermeiden. Dieser erste Schritt wird an jeder einzelnen Zahnposition wiederholt. Das Verblendmaterial wird nun 20 s vorgehärtet. Verläuft die Masse zu sehr (z.B. bei sommerlichen Temperaturen), können weitere Zwischenhärtungen nötig sein.

Nun folgen die Dentinmassen. Hier wird zuerst zwischen „Opaque Dentin“ und „Body“ unterschieden. Das deckende und intensivere Opaque-Dentin wird an Stellen mit geringer Schichtstärke verwendet, während das Body-Dentin in allen anderen Bereichen Verwendung findet. Für eine natürliche Farbgebung wird in den mesialen Bereichen der Zähne eine Nuance heller geschichtet (hier A3,5 bis A3), im distalen Bereich etwas dunkler (hier A4). Da die Inzisiven nicht viel Platz zum Schichten vorweisen, werden diese vestibulär mit etwas Opaque-Dentin (A4) aufgebaut. Die restliche Zahnform wird mit dem Body-Dentin geschichtet. Dabei sollte ausreichend Platz für die Schneide gelassen werden. Mit einem feinen Pinsel oder Instrument können mit der Dentinmasse Marmelons und Randleisten bereits angedeutet werden. So entsteht ein natürlicher Übergang zwischen Dentin und Schneide, ohne dass eine starke Abbruchkante zu sehen ist. Nach einem erneuten Zwischenhärten für 20 s wird die Schneide aufgebaut. Die Schneide wirkt gräulich-transparent mit einem dezenten Blaustich. Dies kann durch das Einbringen von Transluzentmassen gestaltet werden. In diesem Patientenfall werden dafür die Transluzentmassen „BG“ (transparent-blau) und „HVT“ (transparent-grau) verwendet.

Zuerst wird ein leichter bläulicher Schimmer durch das Einlegen von „BG“ in den Vertiefungen zwischen den einzelnen Marmelons erzeugt. Mit der Masse „HVT“ wird darüber geschichtet und die Schneide fast vollständig aufgebaut. Mit einem Pinsel kann ganz einfach die Transzluzentmasse leicht über das Dentin Richtung zervikal verblendet werden. Nach einem erneuten Zwischenhärten von 20 s werden Schneide sowie Randleisten mit der Inzisalmasse „60“ vollständig modelliert. Dabei kann die Inzisalmasse wieder mit dem Pinsel verblendet werden. Von okklusal beziehungsweise lingual wird ähnlich vorgegangen. Je nach Abrasion sollte allerdings auf zu viel Tranzluzentmasse verzichtet werden, um die natürliche Ästhetik der Zähne nicht zu verfälschen. Höcker und Wülste werden mit Dentin aufgebaut. Lediglich die letzte Schicht, der oberste Höckergrat, wird mit einer Inzisalmasse aufgetragen. Vor dem vollständigen Aushärten wird die gesamte Verblendung mit dem „Universal Oxy-Barrier Gel“ bestrichen und erst dann für 90 s ausgehärtet. Dieses Gel verhindert die Bildung einer Sauerstoffinhibitionsschicht auf der Verblendfläche und ermöglich so ein vollständiges Aushärten des Komposits. Diese Schicht kann danach unter fließendem Wasser abgespült werden.

Die aufgeschichtete Verblendung wird nun mittels feiner Diamantfräser und Scheiben in Form geschliffen. Sollte ein erneutes Auftragen nötig sein, muss der gesamte Bereich zwingend wieder mit Aluminiumoxid (1–2 bar) angeraut werden. Den Staub sollte man lediglich mit entölter Druckluft abpusten, da die Reinigung mit Wasser den Haftverbund vermindern kann. Sollte das Komposit schon vollständig auspolymerisiert sein bzw. zwischen den Arbeitsschritten mehr als 24 Stunden liegen, muss die Oberfläche mit „Ceraresin Bond“ nach Herstellerangaben behandelt werden. Ist die Verblendung mittels eines feinen Diamantfräsers oder eines Dura-Green-Steins konturiert und in Form gebracht, werden ebenfalls okklusal die Fissuren und Grübchen mit einem kleinen Rosenbohrer gestaltet. Dabei sollte eine zu starke Hitzeentwicklung vermieden werden. Hilfreich ist hier, mit einer Zahnbürste die Staubpartikel regelmäßig zu entfernen. Für eine bessere visuelle Darstellung der Konturen kann ein kleines Tröpfchen Paraffin mit der Zahnbürste auf die Oberflächen gebürstet werden. Dieser leichte Film verdeutlicht so ganz einfach die Dimensionen der Ausarbeitung, welche sonst oft erst nach der Politur ersichtlich sind. Nach der Konturierung wird mit einem kleinen Silikonpolierer die Verblendfläche vorsichtig und ohne Druck geglättet und vorpoliert, ohne die Form zu verändern.

Hochglanzpolitur

Für den letzten Schritt zur fertigen Verblendung werden idealerweise mehrere Polierbürstchen bei etwa 10.000 Umdrehungen verwendet. Die erste Politur erfolgt mit einer einfachen Ziegenhaarbürste und der Polierpaste „Dura Polish“. Dabei werden alle vorwiegend glatten Flächen und Interdentalräume poliert. Mit derselben Polierpaste und einer abgerundeten Sternchenbürste werden die Okklusalflächen aufpoliert. Wichtig ist hier, mit wenig Druck zu arbeiten und die Hitzeentwicklung zu minimieren. Ein Drehen der Bürste und Wechseln der Polierrichtung ermöglicht es, alle Fissuren, Grübchen und Wülste optimal zu erreichen. Hier zahlt sich Geduld und Polieren bei niedriger Drehzahl aus. Je länger poliert wird, desto langanhaltender ist die Endpolitur. Das letzte Finish geschieht mit einer Wollschwabbel und der Paste „Dura Polish Dia“. Es reicht bereits ein wenig Polierpaste, welche mit sanftem Druck mit der Wollschwabbel auf die Verblendungen aufgetragen wird. Die Schwabbel sollte nicht durch die Polierpaste verkleben. Das Ergebnis ist bereits zu erkennen, wenn die Polierpaste mit dem Schwabbel gut verarbeitet wurde. Erst jetzt wird das Metallgerüst nochmals gummiert und aufpoliert. Die Endreinigung sollte nicht mit konzentrierten Ultraschall-Reinigungsflüssigkeiten durchgeführt werden, um die Verblendung zu schonen. Besser eignet sich die Reinigung in einer milden Seifenlauge und mechanisch mit einer Zahnbürste (Abb. 21, 23, 26 und 28). Wenn der Unterkiefer allen gewünschten Anforderungen entspricht, kann mit der Oberkieferbrücke begonnen werden. Dabei geht man in allen Grundschritten nach dem gleichen Prinzip wie im Unterkiefer vor: Zuerst Haftverbund und Opaquer, dann Zervikal- und Dentinmassen und zuletzt Transparent- und Schneidemassen. Bei der Modellation der Oberkieferfrontzähne sollte besonders auf eine ästhetische und individuelle Schichtung geachtet werden. Hier können Marmelons deutlicher und ausgeprägter gestaltet werden und die Transluzenz sowie Opaleszenz etwas kräftiger sein. Die Seitenzähne werden gegen die Okklusalflächen der Unterkieferseitenzähne geschichtet. Für schöne und flächige Kontaktpunkte empfiehlt es sich, die Modellation etwas höher aufzubauen (max. 0,5 mm) und sie dann perfekt zu reokkludieren. Idealerweise ist jeder Zahn mit seinem Antagonisten an mindestens drei Punkten flächig auf Kontakt und sitzt im Schlussbiss zentral und ruhig zueinander. Die Oberkieferbrücke wird nun ebenfalls auf Hochglanz gebracht und endgereinigt (Abb. 22, 24, 27 und 29).

Das Ergebnis

Zurück zum Lachen, denn das war das Ziel. Mithilfe zweier teleskopierender Brücken konnte dem Patienten ein ästhetisch ansprechender und funktionaler Zahnersatz eingesetzt werden. Es wurden nicht nur die alten Versorgungen durch eine neue Arbeit ersetzt und somit ein „smartes“ Lächeln ermöglicht, sondern auch wieder eine gesunde Funktionalität erreicht (Abb. 25). Die Bisserhöhung schaffte Platz für eine neue Ausrichtung der vertikalen und sagittalen Stufe, die Okklusion konnte auf eine störungs- und bewegungsfreie Ebene gebracht werden. Die Überkronung der noch intakten Stümpfe mit Primärteleskopen ermöglichte weiterhin eine Schonung der restlichen Zahnsubstanz sowie der Kieferkämme. Und zuletzt – für den Patienten wahrscheinlich am wichtigsten – konnte ihm wieder ein sorgenfreies Lächeln geschenkt werden (Abb. 30 bis 33).