Etablierung eines kontrollierten Parodontitis-Risikomanagements

Für die Zukunft ist aufgrund der demographischen Entwicklung und der Verlagerung chronischer Munderkrankungen in ein höheres Lebensalter ein steigender Behandlungsbedarf zu prognostizieren.

Jüngere Erwachsene

Der Anteil der 35- bis 44-Jährigen mit schwerer Parodontitis hat sich seit dem Jahr 2005 halbiert (DMS IV: 17,4 Prozent; DMS V: 8,2 Prozent). Auch das Ausmaß der Erkrankungen (Anzahl der betroffenen Zähne) ist bei den jüngeren Erwachsenen leicht rückläufig. Dennoch ist jeder zweite jüngere Erwachsene (52 Prozent) von einer parodontalen Erkrankung betroffen, davon weisen 43,4 Prozent eine moderate Parodontitis und rund jeder Zehnte eine schwere Parodontitis auf.

Senioren

Obwohl ältere Menschen immer länger eigene Zähne haben, ergibt sich ein deutlich rückläufiger Trend beim Auftreten der schweren Parodontitis in der Gruppe der 65- bis 74-Jährigen (DMS IV: 44,1 Prozent; DMS V: 19,8 Prozent). Zudem geht auch bei den jüngeren Senioren das Ausmaß der moderaten und schweren Parodontalerkrankungen zurück. Dennoch weist jeder zweite jüngere Senior (65 Prozent) eine parodontale Erkrankung auf. Insgesamt hat fast jeder Zweite in dieser Altersgruppe eine moderate (44,8 Prozent) und jeder Fünfte eine schwere Parodontitis. Bei den älteren Senioren – also den 75- bis 100-Jährigen – verstärkt sich dieser Trend. Hier weisen sogar neun von zehn Menschen eine moderate bzw. schwere Parodontitis auf. Im Jahr 2030 wird der Großteil der Bevölkerung Senioren sein. Trotz abnehmender Prävalenzen ist daher mit einer Zunahme des parodontalen Behandlungsbedarfs zu rechnen. (Quelle: Fünfte Deutsche Mundgesundheitsstudie (DMS V).

Folgen einer unbehandelten Gingivitis

Bakterielle Zahnbeläge induzieren eine entzündliche Reaktion der Gingiva. Wird die mikrobielle Exposition beseitigt, ist die Gingivitis reversibel und es kommt zu keiner Zerstörung des Parodonts. Nach einer 3-wöchigen unbeeinflussten Plaquebildung manifestiert sich die entzündliche Reaktion des marginalen Parodonts. Die ersten sichtbaren Entzündungszeichen sind meist neben Rötungen auch entzündliche Schwellungen (Ödeme oder Hyperplasien) und/oder Blutungen. Eine etablierte Läsion ist entstanden ? noch ohne Attachmentverlust! Diese erreicht nun auch subgingivale Bereiche und führt zu einer Destruktion des Saumepithels und zu bindegewebigen Strukturen am Sulkusboden. Es bilden sich gingivale Taschen mit Taschenepithel, die nach lateral proliferieren. Nun sind B-Lymphozyten und Plasmazellen im gingivalen Weichgewebe aufzufinden.

Bei guter Mundpflege kann das Gleichgewicht zwischen bakterieller Präsenz und der unspezifischen Abwehr durchaus über Jahrzehnte weitestgehend stabil bleiben. Bei 10 % geht die Gingivitis jedoch frühzeitig in eine aggressive Parodontitis über. Meist sind davon Jugendliche und junge Erwachsene betroffen. Hierbei wird der Knochenapparat ohne adäquate Therapie rasch zerstört und ein frühzeitiger Zahnverlust folgt. Beim Großteil der Bevölkerung mittleren Alters können Gingivitiden auch durch systemische und hormonelle Einflüsse in eine langsam fortschreitende, chronische Parodontitis übergehen. Regelmäßige zahnärztliche Untersuchungen sowie eine risikoorientierte unterstützende Parodontaltherapie (UPT) können die Parodontitis letztendlich unter Kontrolle bringen.

Risiken einer unbehandelten Parodontitis

Bei der Entstehung einer Parodontitis kommt es zu einer Verschiebung des pathogenen Potenzials der Plaque bei gleichzeitiger Veränderung der Immunabwehr am Ort der Entzündung. Parodontitis ist eine entzündliche Erkrankung des Parodonts. Sie wird durch pathogene Mikroorganismen im subgingivalen Biofilm hervorgerufen. Bei der Parodontitis sind alle Anteile des Parodonts, also die Gingiva (marginales Desmodont), das Desmodont (parodontales Ligament), der Wurzelzement und der Alveolarknochen mit fortschreitendem Verlust des Stützgewebes beteiligt. Die Erkrankung ist kein kontinuierlicher Prozess, sie kann sich an einzelnen, mehreren oder an allen Zähnen und/oder auch schubweise zeigen. Hierbei sollten exogene Risikofaktoren, wie beispielsweise Rauchen, Stress, erblich und/oder genetisch bedingte Dispositionen bei der Therapieplanung, berücksichtigt werden. Raucher sollten wissen, dass ihr Risiko an einer Parodontitis zu erkranken steigt ? je nach Anzahl der täglichen Nikotindosis um den Faktor 3 bis 6 im Vergleich zu Nichtrauchern! Bevor eine umfassende hochwertige Füllungstherapie, Implantat- oder Zahnersatz-Versorgung stattfindet, bedarf es einer genauen Prüfung des Zahnhalteapparates. Vorab sind wiederkehrende Patientenberatung, Motivation, praktische Mundhygieneübungen und regelmäßige Taschenmessungen nicht wegzudenken! Hier fehlt es in manchen Zahnarztpraxen unwissentlich noch an einer kontinuierlichen Befunderhebung, welche die gesamte Mundhöhle mit einbezieht. Denn die Parodontitis ist heimtückisch.

Bedeutung und Sinn der Anamnese

Um ein Leben lang eine ausgeglichene Zahngesundheit beizubehalten oder diese zu fördern, benötigen Patienten die Hilfe des Prophylaxe-Teams. Ein „flüchtiger“ 01-Blick in den Patientenmund lässt eine Parodontitis oft unerkannt, da sie in der Regel selten mit Schmerzen verbunden ist. Dies führt häufig dazu, dass sie oft über lange Zeit unbemerkt bleibt. Zur Therapie gehört die allumfassende Inspektion der gesamten Mundhöhle.

Die Anzahl der Risikopatienten steigt stetig. Darunter fallen u. a. Diabetiker, Rheumatiker, Osteoporose-Patienten, Gelenkprothesenträger, Herz- und Kreislaufkranke, Krebspatienten, Alkoholkranke, Raucher, Schwangere sowie Patienten mit Organtransplantationen. Systemische Erkrankungen, übermäßiger Rauch- oder Alkoholkonsum, unzureichende Mundhygiene sowie ungesunde Ernährung und Stress fördern die schnelle Ausbreitung.

Daher ist es immens wichtig, dass Zahnärzte, Teams und Patienten die Bedeutung der Anamnese verstehen. Der Patient ist nur Laie. Das Praxisteam benötigt Hintergrundwissen, muss mitdenken und gewisse Dinge hinterfragen. Planen Sie bitte immer genügend Zeit und einen passenden Ort für die aktuelle Anamnese ein, um den Bogen gemeinsam mit dem Patient zu besprechen.

Neben der allgemeinen Anamnese ist zudem die zahnbezogene (intraorale) Anamnese und die Familienanamnese (als Komponente einer familiären Vorbelastung möglicher Parodontitiden) abzuklären.

Viele Patienten nehmen mehr als drei Medikamente gleichzeitig ein. Erfragen Sie vor dem Behandlungstermin den Medikationsplan beim Hausarzt oder Facharzt. Der bundeseinheitliche Medikationsplan (seit 01.10.2016 Pflicht) sollte sämtliche verschreibungspflichtige Arzneimittel enthalten, die der Patient einnimmt, sowie auch die Selbstmedikation. Dazu werden unter anderem der Wirkstoff, die Dosierung, der Einnahmegrund sowie sonstige Hinweise zur Einnahme aufgeführt.

Jeder Patient, der gleichzeitig drei Medikamente, die systemisch wirken und zu Lasten der GKV verordnet werden, dauerhaft für mindestens 28 Tage einnehmen muss, hat ein Anrecht auf einen Medikationsplan.

Hinterfragen Sie auch den Einsatz von „Ölen, Salzen, Grapefruit-Extrakten, Nahrungsergänzungsmitteln, Vitaminspritzen, Homöopathie-Selbstindikationen, orthopädischen Spritzen, Cortison, Johanniskraut, Opiat-Pflaster oder oralen Kontrazeptiva (Pille)“.

Laut Patientenrechtegesetz (PRG seit 26.03.1013) sind im zeitlichen Zusammenhang mit einer Behandlung die Aktualisierung der Anamnesedaten verankert und müssen dokumentiert werden! Der Nachweis der Anamnesedaten muss 10 Jahre aufbewahrt werden.

Befunde und Auswertungen auf einem Blick

Eine systematische Suche nach einem Mundhöhlenkarzinom und seinen Vorläuferläsionen sollte routinemäßig integraler Bestandteil jeder zahnärztlichen Basisuntersuchung bei allen Patienten sein!

Um Erkrankungen am Zahnhalteapparat festzustellen, wurde der „Parodontale Screening Index“ (PSI) entwickelt. Der PSI (Code 0 – 4) ist eine einfache Methode, um den Zahnfleischzustand zu bewerten. Er wird in Sextanten eingeteilt. Das Screening ermöglicht bereits frühe Formen von Zahnbetterkrankungen zu erfassen, um sie zielgerichtet zu behandeln. Er wird mit einer zahnärztlichen Spezial- Sonde (WHO-Sonde) an 6 Stellen pro Zahn durchgeführt und ist somit Parameter für die Einstufung des Schwergrades einer Parodontitis-Erkrankung. Blutungsneigung, Belagsbildung und Sondierungstiefen werden bewertet, defekte Restaurationsränder sowie Auffälligkeiten wie Rezessionen mit einem Stern* dokumentiert.

Wurde einmal oder mehrmals Code 1 und/oder Code 2 gefunden, ist dies ein erster Hinweis auf eine meist bakteriell verursachte Entzündung des marginalen Zahnfleisches. Mögliche Ablagerungen, wie Zahnbelag oder Zahnstein, werden in 1 bis 2 Prophylaxe-Sitzungen von den Zahnoberflächen und aus den klinisch erreichbaren Zahnfleischtaschen entfernt und individuelle Instruktionen zur Verbesserung der Mundhygiene ? mit praktischen Mundhygienetipps und Hilfsmitteln ? gegeben.

Code 3 deutet darauf hin, dass eine mittelschwere Parodontitis vorliegt. Das gesamte Gebiss wird weiter untersucht, um eine genauere Diagnose zu erstellen. Das gleiche gilt für Code 4, bei dem bereits eine schwerere Form einer Parodontitis vorliegt. Als Screening-Index gibt der PSI eine erste Übersicht und Grobeinschätzung eines parodontalen Behandlungsbedarfes, mit der sich das zahnärztliche Team gemeinsam auseinandersetzen „muss“.

Begeistern Sie sich und Ihr Team, ein erprobtes Mundhygiene- und unterstützendes Parodontitis-Konzept einzuführen und erfolgreich umzusetzen. Der Patient wird es Ihnen danken und Sie zufrieden weiterempfehlen. Sprechen Sie mich gerne an.

Patienten-Compliance

Werteorientierte Aufklärung, bestmögliche Eigenmotivation, eine empathische Gesprächs- und Patientenführung sowie das Wissen um die richtige Handhabung der notwendigen Hilfsmittel sind Basic-Voraussetzung für die erfolgreiche Prophylaxe-Konzeption! Bewährte und flankierend neuentwickelte Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sowie technische Hilfsmittel und computergestützte Programme unterstützen das gesamte zahnärztliche Team auf dem anspruchsvollen Weg eines professionellen und systematischen Behandlungskonzepts.

Früherkennung und Monitoring

Das entzündete, parodontale Gewebe bietet eine Eintrittspforte für unzählige Bakterien in den Körperkreislauf. Bei ausgeprägten und umfangreichen Entzündungen besteht ein größeres Bakteriämie-Risiko. Das gilt es nicht zu unterschätzen. Daher ist ein einheitlicher Goldstandard, der für alle Prophylaxe-Expertinnen in der Praxis als Orientierung gilt, optimal. Hier bietet das parodontale Risikomanagement- Programm „ParoStatus.de“ eine große Hilfe. Die Prophylaxe-Abläufe sind in acht Behandlungsschritte unterteilt, an denen sich die Profi s orientieren können.

1. Einführungsgespräch

• Spezielle Hinweise zu Anamnese, Allergien und Medikamente können separat im Parodontitis-Befund unter Notizen gespeichert werden.
• Ein Servicefeld erinnert, u.a. an Kakaobutter und die 0,2 % Chlorhexidin-Mundspülung.
• Rauchverhalten, Raucher/NR und die Anzahl der gerauchten Zigaretten pro Tag sind anzugeben und fließen in die Risikobewertung mit ein. Denn Nikotin ist der stärkste extrinsische Risikofaktor für den Ausbruch einer Parodontitis!
• Die Fragen zur häuslichen An- oder Nichtanwendung von Zahnseide oder Interdentalbürstchen geben ersten Aufschluss über die Compliance.
• Die Dokumentation des intraoralen Befundes sowie Veränderungen in der Mundhöhle, Knochenabbau, systemische und genetische Faktoren werden dokumentiert.
• Vorhandene Stadien von Erosionen/BEWE (Basic Erosive Wear Examination), das Vorliegen einer Kariesaktivität in den letzten 1-3 Jahren sowie freiliegende Zahnhälse und reduzierter Speichelfluss werden abschließend erfragt. Diese Ergebnisse fließen in die Risikobewertung mit ein.
• Ein Blutzuckerschnelltest bei Diabetikern (oder bei Verdacht auf einen beginnenden Diabetes) und die aktive Matrixmetalloproteinase (das aMMP-8 Screening zeigt akute Entzündungsprozesse) werden optional angeboten.
• Vorhandene Prophylaxe-Zusatzversicherungen fließen in den Recall-Filter mit ein.

2. Befunde

• Sie haben die Auswahl, den erweiterten PSI oder die Sondierungstiefen an 4 / 6 Stellen pro Zahn zu messen und zu protokollieren.
• Bei der Überprüfung des Parodontitis-Risikos werden u. a. Beweglichkeit, Sondierungstiefen, Bi- und Furkationen, Attachmentverlust, Pus, Plaque und BOP-Befunde empfohlen.
• Der erweiterte PSI und die BOP-Befunde werden akustisch wiedergegeben, so dass der Patient schon beim Messvorgang hört, wo seine Risikostellen liegen.
• Der Fußanlasser oder die dialogfähige Tastatur erleichtern die Befundaufnahme. Sie benötigen keinen Blickkontakt zum Bildschirm.
• Plaque-, BOP-Befunde und die Sondierung des Sulkusbodens zeigen den subgingivalen Entzündungszustand des Parodonts. Achtung: Nikotin vermindert die Blutungsneigung signifikant!
• Nach dem Anfärben werden die Bedeutung der Beläge/ des Biofilms besprochen und in der praktischen Umsetzung am Modell oder direkt im Mund optimiert.
• Die grafische Gegenüberstellung ermöglicht den Verlauf aller bisherigen Vergleichsbefunde und eine Einzelzahnprognose.
• Das integrierte Tool „PISA“ (Periodontal Inflamed Surface Area in mm2) projiziert den computerermittelten Entzündungswert (als Berechnung der ermittelten Gesamtentzündungsfläche) auf der Handinnenfläche. Die Erfahrung zeigt, zufälliges Zahnfleischbluten wird meist hingenommen. Jedoch reagiert der Patient ganz anders ? mitunter überrascht oder betroffen, wenn er die Größe der Entzündungsfläche seiner eigenen Parodontitis-Werte auf der Hand visuell erkennt.

3. Motivation

• Unter dem Punkt „Pathologie“ ist eine Videofrequenz (auch fürs iPad) deponiert, die selbsterklärend in 10 Schritten die Entstehung und den Verlauf einer Parodontitis erklärt. Die allgemeine Patientenakzeptanz ist dabei sehr hoch.
• Hinweise zur Mundhygieneinstruktion und individuelle Auswahlkriterien fördern die Compliance im Beratungsgespräch.

4. Reinigung

• Hier wird der genaue Ablauf für das QM dokumentiert.
• Unter Reinigung wird zwischen Schall- oder Ultraschallgerät gewählt. Die Frequenzstärke ist farblich nach einem Ampelsystem grün-gelb-rot kodiert.
• Die Anwendung von Handinstrumenten mittels Scaler und Spezialküretten sowie die manuelle oder maschinelle Implantat- und Zungenreinigung sind wählbar.

5. Politur

• Bei der Luft-Pulver-Wasserstrahlanwendung (LPW) sind die unterschiedlichen Pulverkörnungen wieder als Ampelsystem – als Info fürs Team ? dargestellt.
• Das subgingivale Biofilmmanagement in der UPT kann mit niedrig abrasivem Glycinpulver, u.a. mit dem perio tip von KaVo, erfolgen.
• Selbstreduzierend oder abgestufte Polierpasten von grob-mittel-fein werden präzise dokumentiert.
• Bei der Kelchanwendung gibt es die Auswahl zwischen hart und weich, für okklusal Polierbürstchen und für interdental Polierstreifen oder Zahnseide.

6. Fluoridierung und ergänzende Therapie

• Für die Patientenempfehlung sind alle bekannten Hersteller hinterlegt.
• Weitere Produkte werden auf Wunsch nachträglich eingepflegt.
• Hier sind Zahnseide, Superfloss oder Interdentalbürstchen, Zahnpasta und Spülung, Einsatz von Handzahnbürsten oder elektrischen Zahnbürsten, Zungenreiniger, ebenso wie die kurzfristige Unterstützung durch eine Chlorhexidin-Kur, wahlweise für 10 – 14 Tage und der Einsatz von Fluoriden, täglich oder wöchentlich produktbezogen aufgelistet.
• Mittels einfachen Klicks sind alle Empfehlungen dokumentiert.

7. Beratung

• Ein Ampelsystem in der Balkenübersicht stellt die Einschätzung des Patientenrisikos dar.
• Die Option zum Ausdrucken und die grafische Gegenüberstellung erleichtern die risikobezogene Patientenberatung. „Was ist nach der Auswertung der Befunde zu tun und wo ist ein konkreter Handlungsbedarf?“
• Grafisch werden Risiko und Abschätzung der Folgen erklärt und Lösungen aufgezeigt.

8. Recall-Planung

• Die Skalierung der Parameter wird in die Stufen „niedriges“, „mittleres“ und „hohes Risiko“ eingeteilt.
• Patientenbezogene Argumente für den nächsten Prophylaxetermin und für die Empfehlung risikoorientierter Recall-Abstände ergeben sich aus der Befundübersicht!
• Empfehlungen und Recall sind auch papierlos auf dem mobilen Telefon abrufbar.
• Die Erinnerung per SMS-Service wird gerne genutzt.
• Sehr sinnvoll ist die praxisinterne Auswertung, um zu sehen, wann die Patienten da waren oder noch im laufenden Jahr kommen müssen, um ihren Versicherungs- Bonus nicht zu verlieren!

Systemische Erkrankungen, übermäßiger Rauch- oder Alkoholkonsum, unzureichende Mundhygiene sowie ungesunde Ernährung und Stress fordern die schnelle Ausbreitung der aktiven Parodontalkeime. Bei konsequenter Durchführung der UPT in risikoorientierten Abständen können bei den meisten Patienten die parodontalen Verhältnisse über einen längeren Zeitraum stabilisiert und die Risiken für die Allgemeingesundheit signifikant reduziert werden.

Bei Parodontitis-Patienten ist daher ein Biofilm-Management empfehlenswert. Hierbei wird der Patient in meist drei Vorbehandlungen à 90 / 60 / 60 Minuten betreut. Erst wenn die Basis durch die drei aufeinander folgenden Prophylaxe- Sitzungen geschaffen wurde und der Patient die häusliche Umsetzung anerkennt und seine Mundhygiene beherrscht, macht eine gezielte Parodontalbehandlung Sinn. Sind dann die systematische Parodontaltherapie sowie die anschließende Reevaluation erfolgreich abgeschlossen, beginnt für Patient und Behandlerteam die essenziell zentrale Phase der Ergebnissicherung. Zum Zweck einer solchen Erhaltungstherapie sollte eine unterstützende Parodontaltherapie (UPT) oder Supportive Periodontal Therapy (SPT) in Form einer präventiven Langzeitbetreuung besprochen und individuell vereinbart werden.

Gewinnen Sie Ihr Team und Ihre Patienten dafür, mit Begeisterung und eigenverantwortlich am Erhalt der eigenen ganzheitlichen Zahn- und Mundgesundheit mitzuwirken. Vermitteln Sie Ihren Patienten wertschätzend und verständlich, welchen unwiederbringlichen „Schatz“ sie im Mund tragen – und wie wichtig es ist, ihn zu erhalten! Sprechen Sie mich gerne an.