Die Kieferhöhle – Schnittstelle zwischen Zahnmedizin und HNO

Getting your Trinity Audio player ready...

Anatomie und Funktion der NNH Die Nasennebenhöhlen (NNH) sind mit Schleimhaut ausgekleidete knöcherne Hohlräume, die über enge Spalten und Öffnungen mit der Nasenhaupthöhle in Verbindung stehen. Über diese Spalträume besteht eine permanente Ventilation und eine dauerhafte Sekretdrainage. Die Durchgängigkeit dieser Belüftungs- und Drainagewege ist maßgeblich für eine normale Funktionsweise der Nasennebenhöhlen verantwortlich, die somit die Klimafunktion der Nase mit Anfeuchtung und Erwärmung der Atemluft unterstützt. Daneben wird den NNH auch ein Beitrag zur Verminderung des Gewichts des Gesichtsschädels, als Pufferzone zum Schutz des Hirns bei Kopftraumen sowie ein Effekt für die Sprachresonanz und als Pufferzone zum Schutz des Hirns bei Kopftraumen zugeschrieben [1].

Prof. Dr. O. Kaschke

Alle Nasennebenhöhlen, wie auch die Nasenhöhle, enthalten ein respiratorisches Epithel, was zu einer Sekretproduktion und zum gerichteten Transport dieses Sekretes fähig ist. Diesem als „mukoziliärer Transport“ bezeichneten Mechanismus kommt eine erhebliche Bedeutung zu, um pathophysiologische Zusammenhänge zu verstehen und auch optimierte Behandlungsstrategien anwenden zu können. In synchronisierter Weise wird der Nasenschleim, teilweise entgegen der Schwerkraft, in die Nasenhöhle und weiter in Richtung Nasenrachen transportiert. Eine Störung des mukoziliären Transportes und der Sinusbelüftung infolge Obstruktion der Ostien wird meist durch eine entzündliche Schwellung der Mukosa verursacht [2]. Die Entzündung verursacht ebenso eine Veränderung der Viskosität des Sekretes und der Zilienfunktion spezifischer Schleimhautzellen, was auch eine Retention von Schleim in den NNH bedingt (Abb. 1).

Prof. Dr. O. Kaschke

Der mittlere Nasengang ist für die regelrechte Funktion der NNH von erheblicher Bedeutung. Hier münden die Ostien und Sekretdrainagewege der vorderen Siebbeinzellen, der Stirnhöhle und auch der Kieferhöhle. Die in diesem Bereich durch Entzündung veränderte Schleimhaut begünstigt einerseits die Erkrankung der benachbarten großen NNH, zeigt anderseits auch die gestörte Ventilations- und Drainage der pneumatisierten Höhlen an. Die natürliche Öffnung der Kieferhöhle liegt am kaudal-dorsalen Ende des Hiatus semilunaris der seitlichen Nasenwand und somit im oberen medialen Abschnitt der Kieferhöhlenwand (Abb. 2). Die Weite der Öffnung variiert, sie wird durch die Fontanelle geprägt, einer Schleimhautduplikatur über der knöchernen Dehiszenz. Diese wiederum wird durch die Größe und Stellung des Processus uncinatus als Fortsatz des knöchernen Teils der unteren Nasenmuschel definiert.

Prof. Dr. O. Kaschke

Das Wachstum des Sinus maxillaris startet bereits unmittelbar nach der Geburt und erfährt einen 2. Wachstumsschub etwa zwischen dem 7. und 12. Lebensjahr, korrespondierend zur permanenten Dentition. Entwicklungsstörungen des Gesichtsschädels führen sehr selten zu Variationen der Ausprägung der Kieferhöhle, es kommen Hypoplasien und selten Aplasien oder auch extreme Pneumatisationen als Megasinus vor (Abb. 3). Die individuell unterschiedlich ausgeprägten Wachstumsprozesse bedingen auch, dass bei starken Pneumatisationen die Zahnwurzeln der Molaren weit in das Lumen der Kieferhöhle hineinragen oder das Lumen der Kieferhöhle weit bis unter das Niveau des Nasenhöhlenbodens reicht [3]. Auch Asymmetrien zwischen beiden Seiten sind nicht selten [4]. Die Molaren haben die engste Beziehung zum Lumen der Kieferhöhle, weniger die Prämolaren. Es kommen aber durchaus ektopisch verlagerte Prämolare mit unmittelbarem Kontakt zum Sinus maxillaris vor.

Vielfältige Erkrankungen können die Kieferhöhle direkt und indirekt betreffen und aus Veränderungen der auskleidenden Schleimhaut hervorgehen, aber auch die knöcherne Begrenzung direkt betreffen. Auch Erkrankungen der benachbarten NNH und der umgebenden Strukturen, insbesondere der Zähne und des Zahnhalteapparates wie auch der oralen Mukosa und der Weichteilstrukturen retromaxillär, können direkt zu Erkrankungen der Kieferhöhle führen. Eine differentialdiagnostische Betrachtung verschiedener Krankheitssymptome ist somit für den Zahnarzt wichtig. Seitdem die Techniken der Implantologie immer breitere Anwendung erfahren haben, ergeben sich auch andere wichtige therapeutische Entscheidungen.

Entzündliche Erkrankungen der NNH

Obwohl aus pathophysiologischer Sicht das Siebbein und der mittlere Nasengang die wichtigsten anatomischen Strukturen bei der Genese entzündlicher Nasen- und NNH-Erkrankungen sind, manifestieren sich die Krankheitssymptome häufig spürbar im Bereich der Kieferhöhle und der Zahnarzt wird in die Abklärung und Behandlung mit einbezogen. Typischerweise entstehen etwa eine Woche nach Beginn eines akuten respiratorischen Infektes die ersten Krankheitszeichen als Schmerzen im Oberkiefer- oder Stirnbereich. Charakteristischerweise verlaufen die meist viral bedingten Erkrankungen kurzzeitig über 5 Tage, können danach aber einen zweiten Erkrankungsschub entwickeln, in dessen Verlauf der Patient Fieber, ausgeprägte Kopfschmerzen und eitrige nasale Rhinorrhoe mit nasaler Obstruktion entwickelt. Diese Zeichen sprechen dann für eine bakterielle Rhinosinusitis, deren akuter Verlauf 2 bis 4 Wochen anhält. Kommt es innerhalb von 12 Wochen zur vollständigen Erholung, liegt definitionsgemäß eine „akute Rhinosinusitis“ (ARS) vor [5].

Prof. Dr. O. Kaschke

Die Behandlung der ARS ist auf die Symptomlinderung mit antiphlogistischen und analgetischen Mitteln ausgerichtet. Eine lokale schleimhautabschwellende Behandlung mit Ephedrin- oder Naphazolin-haltigen Mitteln lindert das Druck- und Völlegefühl in der Nase und hilft die gestörten physiologischen Abläufe in der Nase günstig zu beeinflussen. Antibiotika kommen nur zur Anwendung, wenn Fieber auftritt und eindeutige klinische Zeichen vorhanden sind [6]. In der täglichen Praxis müssen der behandelnde Zahnarzt oder der Hals-Nasen-Ohrenarzt anhand der klinischen Symptome auf die Genese der akuten entzündlichen Erkrankung schließen, insbesondere wenn es sich um akute Schmerzsymptome handelt. Tabelle 1 liefert einen Überblick über typische Symptomzeichen zur Zuordnung dentaler oder sinugener (rhinogener) Ursachen [7]. Länger andauernden (> 12 Wochen) oder häufig wiederkehrende Entzündungen ohne vollständige Erholung werden als „chronische Rhinosinusitis“ (CRS) bezeichnet. Bei dieser Verlaufsform stehen die nasale Obstruktion, der retronasale Sekretabgang und der Riechverlust im Vordergrund. Der stechende Schmerz ist eher nicht vorhanden oder tritt als diffuses Druckgefühl im Kopf-/Gesichtsbereich auf. Nebensymptome sind Fieber, Halitosis, Husten, Zahnschmerzen, Abgeschlagenheit und Ohrdruck.

Prof. Dr. O. Kaschke

Für die Diagnosefindung ist eine endoskopische Untersuchung der Nase zielführend. Gerötete und geschwollene Schleimhaut der Nase und Eiter im Bereich des mittleren Nasenganges lassen auf die akute Entzündungs-Exazerbation schließen [7]. Eine Computertomographie zum Nachweis entzündlicher Flüssigkeitsansammlungen oder Schleimhautschwellungen ist grundsätzlich nicht erforderlich, jedoch im Falle erkennbarer Komplikationen in der Umgebung, wie eine Weichteilschwellung der Stirn, der Wange oder im Bereich des Auges, angezeigt. Der endoskopische Befund bei chronischer Rhinosinusitis (CRS) kann unterschiedliche Bilder ergeben. Charakteristischerweise kommen Nasenpolypen, diffuse Schwellungen der Mukosa oder typische Schleimbefunde vor, können zuweilen aber auch fehlen. Erst im Zusammenhang mit den klinischen Symptomen ergeben die radiologischen Befunde die Diagnose (Abb. 4a bis c) [8].

Aktuell mehren sich die Hinweise, dass nicht ein einzelner Endotyp der CRS existiert, sondern zahlreiche verschiedene Formen mit unterschiedlichen Pathophysiologien und verschiedenen Formen chronischer Entzündungen der Nasenschleimhaut zu einem vergleichbaren Phänotyp führen können. Auf der Grundlage endoskopischer und bildgebender Untersuchungen wird die CRS in die chronische Rhinosinusitis mit Nasenpolypen (CRSwNP) und ohne nasale Polypen (CRSsNP) unterteilt. Auch wenn allen Formen der CRS eine Schleimhautentzündung zugrunde liegt, spielen bei der Pathogenese von nasalen Polypen eine ganze Reihe von Komponenten des Immunsystems (Chemokine, Interleukine, Eosinophiles Kationisches Protein (ECP) und Eotaxin) eine bedeutende Rolle. Weitere Unterteilungen beziehen sich auf Assoziationen zu anderen Krankheiten wie Mukoviszidose, Pilzsinusitis, Aspirinintoleranz, Asthma bronchiale u.a. [9]. Die spezifische Therapie ist heute an die vorliegenden Endotypen angepasst. Die Basistherapie stellen heute die topische Behandlung mit kortisonhaltigen Nasensprays und die regelmäßige Salzwasserspülung der Nase mit einer Nasendusche dar. Bei ausgeprägten Befunden mit Nasenpolypen und unwirksamer Lokaltherapie kommt die endoskopische NNH-Chirurgie zum Einsatz, die heute mit präzisen Techniken angewendet wird. Spezialisiertes Instrumentarium und chirurgische Navigation erlauben effektive und sichere Operationsergebnisse.

Prof. Dr. O. Kaschke

Alle Typen der CRS können sich auch im Bereich der Kieferhöhle manifestieren und auch für den Zahnarzt relevante Symptome hervorrufen. Insofern ist eine angemessene Diagnostik einzufordern, die heute mit guten aussagekräftigen Schnittbilddiagnostiken möglich ist. Low-dose Computertomographien und die mit erstaunlich hoher Auflösung arbeitende digitale Volumentomographie (DVT) liefern die erforderlichen Darstellungen. Planare Übersichtsaufnahmen der NNH oder OPTG sind für eine Diagnostik einer Erkrankung in der Kieferhöle (KH) nicht ausreichend [10]. Die Bilder der CT- und DVT- oder MRT-Untersuchungen sind äußerst variantenreich, wobei es zur möglichst sicheren Bewertung des Ausmaßes und der Genese des Befundes im Bereich der Kieferhöhle einer guten klinischen radiologischen Expertise bedarf [11,12] (Tab. 2). Wichtige Grundaussagen sind:

• Art und Weise der erkennbaren Verschattung des Kieferhöhlenlumens (ein- oder beidseitig, partiell, vollständig, homogen, inhomogen, knochen- oder metalldichte Einschlüsse)
• Beschaffenheit der knöchernen Randstrukturen (Knochendicke, Dehiszenzen, Verlagerungen, Auflösungen)
• Strukturveränderungen in der unmittelbaren Umgebung (Orbita, retromaxillärer Raum, Maxillakonturen, angrenzende NNH)

Eine kugelige homogene Verschattung in der Höhle wird im Rahmen der zahnmedizinischen und HNO-Behandlung häufig beobachtet (Abb. 5). Schmerz oder Druckgefühl werden in der Regel nicht angegeben. Bei diesen Retentionszysten handelt es sich oft um Zufallsbefunde, die bei bis zu 14% der Bevölkerung industrialisierter Länder gesehen wurden. Sie sind die Folge umschriebener intraepithelialer Sekretstörungen der Sinusschleimhaut und bedürfen im Falle klinischer Beschwerdefreiheit keiner Behandlung. Nur sehr große Zysten oder homogene Totalverschattungen sollten therapiert werden (Abb. 6). Häufig beklagen die Betroffenen ablaufende Nasensekrete mit unangenehmem Geruch und Geschmack. Im mittleren Nasengang sind endoskopisch eingedickte Sekretbefunde sichtbar (Abb. 7). Besondere Beachtung benötigen inhomogene Verschattungen mit gegebenenfalls sehr dichten Einschlüssen. Hier sind spezifische Infektionen (Pilzball), Tumoren oder Fremdkörper suspekt. Auch im Falle einer deutlichen Restbelüftung muss die Kieferhöhle exploriert und der Befund histologisch geklärt werden (Abb. 8a bis d).

Prof. Dr. O. Kaschke

Prof. Dr. O. Kaschke

Prof. Dr. O. Kaschke

Prof. Dr. O. Kaschke

Kieferhöhlenerkrankungen dentaler Ursache

Geschätzt hat nur jeder 8. bis 10. Fall einer behandlungsbedürftigen Kieferhöhlenerkrankung eine dentoalveoläre Ursache. Dabei lassen sich 3 wesentliche Gründe auflisten:

• Pulpanekrosen, periapikale Veränderungen, periodontale Entzündungen und Mund-Antrum-Verbindungen nach oralchirurgischer Behandlung
• Überstopfte und in die Kieferhöhle verlagerte Wurzelkanal- Füllmaterialien
• Peri- oder postimplantologische Reaktionen durch eingebrachte Knochenaufbaumaterialien und verlagerte dentale Implantate

Prof. Dr. O. Kaschke

Die Mehrzahl der dentogen entzündlichen Reaktionen entstehen durch die unmittelbar am Zahn ablaufenden Resorptions- und Entzündungsprozesse (Abb. 9). Die Schwierigkeit besteht darin, dass häufig die lokalen Prozesse in der radiologischen Schnittbild- Diagnostik keine verlässlichen Kriterien aufzeigen. Hier ist die klinische Expertise des Zahnarztes gefragt, das Ursache-Wirkungsprinzip aufzudecken [13].

Bei anhaltender klinischer Symptomatik nach erfolgter Zahnbehandlung sollten gegebenenfalls eine rhinochirurgische Behandlung zur Verbesserung der maxillären Clearance und Entfernung des entzündlichen Débris aus der Höhle über einen erweiterten supraturbinalen Zugang eingeleitet werden. Kritisch sind überstopfte Füllmaterialien, da diese gehäuft zur Ausbildung von Pilzkugeln in der KH führen. Histologisch werden dabei überwiegend Pilzhyphen und typische Fruchtköpfe gefunden. Mikrobiologisch lassen sich meist Aspergillus-Stämme nachweisen. Charakteristisch ist die Kalzifizierung der Pilzhyphen, die bei einer Verdichtung kalkdichte Konkremente bilden und als Rhinolithen im CT oder DVT erkennbar werden (Abb. 10) [14]. Einer chirurgischen Sanierung durch vollständige Entfernung des Pilzmaterials über einen erweiterten endonasalen Zugangsweg ist hier der Vorrang einzuräumen [15]. Die Erfolgsrate nach diesen Behandlungen kann als sehr hoch eingeschätzt werden (Abb. 11a und b).

Prof. Dr. O. Kaschke

Prof. Dr. O. Kaschke

Prof. Dr. O. Kaschke

Von dieser Form der Pizerkrankung ist die allergische Pilzsinusitis (AFS, allergic fungal sinusitis) abzugrenzen [16]. Diese immunologische Erkrankung geht mit einer generalisierten NNH-Entzündung (Pansinusitis), Asthma und Polyposis einher (Abb. 12).

Prof. Dr. O. Kaschke

Eine dritte Form der Pilzerkrankung in den NNH tritt bei immunkomprimierten Patienten auf. Ausgehend von einer generalisierten Sinusitis kommt es zum expansiven Übertritt des Entzündungsprozesses in die Umgebungsstrukturen, wobei die Pilzhyphen die begrenzenden Knochenstrukturen infiltrieren. Die Erkrankung wird deshalb auch als invasive Mykose bezeichnet (Abb. 13). Es handelt sich dabei um eine potenziell lebensbedrohende Erkrankung, die nur durch radikale Chirurgie der betroffenen Areale und eine systemische antimykotische Therapie abgewendet werden kann. Gemessen an der mittlerweile sehr großen und noch steigenden Zahl an Implantaten, mit denen Patienten im Oberkiefer versorgt werden, hat sich die Rate peri- und postimplatologischer Infektionen nicht erkennbar erhöht. Dennoch sollte das Risiko nicht unterschätzt werden [13]. Wichtige Grundsätze, die beachtet werden sollen, sind:

• Erfassung der Anamnese in Bezug auf rhinologische Erkrankungen (bekannte CRS, typische klinische Symptome)
• suffiziente radiologische Diagnostik (Verschattung der KH?),
• schonende implantologische Technik mit Schonung der Kieferhöhlen- Schleimhaut, insbesondere beim Sinuslift optimierte Implantat-Platzierung

Bei erkennbaren entzündlichen Komplikationen kann durch eine zeitnahe rhinochirurgische Behandlung mit Entlastung des entzündeten Sinus eine Lockerung und ein möglicher Implantatverlust vermieden werden (Abb. 14a und b). Eine interdisziplinäre Abstimmung wird hier dringend angeraten [18–20].

Prof. Dr. O. Kaschke

Tumorerkrankungen der Kieferhöhle und im perimaxillären Bereich

Eine Übersicht neoplastischer Formationen in der Kieferhöhle und auch in der unmittelbaren Umgebung ist in der Tabelle 3 zu sehen. In Bezug auf das Auftreten aller malignen Neubildungen sind sie vergleichsweise selten. Dennoch sind die malignen Erkrankungen der Kieferhöhle viel häufiger als die der anderen NNH [7,21–23). Im klinischen Alltag hat sich gezeigt, dass eine Früherkennung schwierig ist, da sich die Symptome nur wenig von der entzündlichen Symptomatik unterscheiden. Suspekt sind immer Formveränderungen der Kieferhöhlenwandungen und Okklusionsstörungen. Aber auch persistierende Schmerzen (Abb. 15a bis c) sollten als Warnsignal bewertet werden.

Prof. Dr. O. Kaschke

Prof. Dr. O. Kaschke

Ein bedeutendes diagnostisches Hilfsmittel ist die radiologische Untersuchung (siehe Tab. 2). Es ist deshalb zu erwägen, dass alle unklaren Befunde innerhalb und im Bereich der Kieferhöhle einer histologischen Analyse zugeführt werden. Der Rhinochirurg kann mit einer suffizienten endoskopischen Technik alle anatomischen Abschnitte der Kieferhöhle kontrollieren. Dabei ist zuweilen neben dem klassischen supraturbinalen Zugang über den mittleren Nasengang auch ein erweiterter Zugang im Bereich der medialen Kieferhöhlenwand erforderlich. Ebenso praktizierbar und für den Patienten ohne ausgeprägte Belastungen sind endoskopisch gestützte Techniken mit Zugang über den unteren Nasengang oder die Fossa canina. Im Falle der Bestätigung einer malignen Tumorerkrankung sind interdisziplinäre Behandlungskonzepte erforderlich, die in Tumorkonferenzen beraten und koordiniert werden.

Fazit

Die Behandlung der Kieferhöhle erfordert insbesondere bei entzündlichen Erkrankungen sowohl bei der Diagnostik als auch bei der Auswahl des optimalen Therapieverlaufes eine interdisziplinäre Zusammenarbeit. Besondere Synergieeffekte lassen sich dabei aus der klinischen Erfahrung des Zahnmediziners wie auch des HNO-Arztes schöpfen. Bei prolongiertem und untypischem Krankheitsverlauf sind spezifische Entzündungsformen oder Neoplasien in und im Bereich der Kieferhöhle in die Differentialdiagnose einzubeziehen.

Der Beitrag erfolgte in Zusammenarbeit mit dem Privat-Institut für Weiterbildung und Entwicklung in der HNO (www.imwe-berlin.de).

Bildquellen sofern nicht anders deklariert: Unternehmen, Quelle oder Autor/-in des Artikels