Die Kinnplastik in der Therapie der obstruktiven Schlafapnoe

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Die Osteotomie des Kinns zur Profilverbesserung ist eine lange bekannte Methode. Am verbreitetsten ist die von Obwegeser vor über 60 Jahren vorgeschlagene Kinnrandverschiebung [12,13], mit der je nach Ausführung der Osteotomielinie bezüglich Höhe, Neigung und Ausdehnung unterschiedliche Effekte erzielt werden können. Daneben wurden weitere Techniken beschrieben, wie z.B. die Schubladenosteotomie von Lindorf in der Originalarbeit von 1980 [6,7,8] (Abb. 1).

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@ Thieme 2023

Lange stand dabei die ästhetische Indikation im Vordergrund, im Zusammenhang mit einer Dysgnathie-Korrektur oder auch als separater Eingriff. In jüngerer Zeit erfolgt die Kinnkorrektur nun zunehmend auch aus funktionellen Gründen: Durch die Vorverlagerung des knöchernen Kinns werden gleichzeitig die Ansätze der Muskulatur des vorderen Mundbodens verlagert (Abb. 2 und 3), was Einfluss auf die Lage des Hyoids, der Zunge und somit auf die Atemwege im Rachenraum hat (Posterior Airway Space, PAS) (Abb. 4). Deshalb wird die Vorverlagerung des knöchernen Kinns auch in der chirurgischen Therapie der obstruktiven Schlafapnoe (OSA) zur Erweiterung des PAS durchgeführt, separat oder in Kombination mit einem maxillo-mandibulären Advancement (MMA), d.h. der Vorverlagerung von Ober- und Unterkiefer in toto, ggf. mit Rotation gegen den Uhrzeigersinn.

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Die chirurgische Therapie der OSA durch MMA und Kinnplastik

Die Vorverlagerung des M. genioglossus (Genioglossus Muscle Advancement, GMA) als mögliche erste Stufe der chirurgischen Therapie einer obstruktiven Schlafapnoe (OSA) noch vor einem maxillo-mandibulären Advancement (MMA), z.B. entsprechend dem Stanford-Protokoll, wurde bereits vor Jahrzehnten vorgeschlagen [15]. Inzwischen wurden viele Techniken beschrieben, meist mit dem Ziel, bei möglichst effektiver Straffung der Muskulatur die ästhetischen Auswirkungen zu minimieren [3,4,5,11,16,21,22].

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Beim MMA, ggf. mit einer zusätzlichen Kinnrandverschiebung nach vorn, werden die Atemwege maximal erweitert [10,14,19] (Abb. 5). Dies ist somit die einzige ursächliche chirurgische Therapie der obstruktiven Schlafapnoe bei einem zu kleinen oder zurückliegenden Kiefer (mandibuläre oder bimaxilläre Retrognathie/Hypoplasie) oder bei zu kleinen Zahnbögen, z.B. nach kieferorthopädischer Extraktionstherapie, also generell bei allen anatomischen Varianten, bei denen der Zungenfunktionsraum eingeschränkt ist und dadurch die Zunge nach hinten und unten gedrängt wird. Aber auch bei korrekter Größe und Position der Kiefer kann das MMA eingesetzt werden, um z.B. die Folgen eines zu hohen Body Mass Index (BMI), also Einengung des PAS durch Fetteinlagerungen, oder eine Makroglossie ein Stück weit zu kompensieren.

Im Gegensatz zur Continuous-Positive-Airway-Pressure-Therapie (CPAP) als schlafmedizinische Standardtherapie und der Unterkieferprotrusionsschiene (UKPS), die beide eine lebenslange Therapie bedeuten, kann durch die chirurgische Intervention der PAS dauerhaft erweitert werden. Es ist also eine „Heilung“ möglich [14].

Nachuntersuchungen zufolge kann dabei der Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) um 80% reduziert werden [24]. Allerdings wird diese Therapieoption wegen des Schweregrades des chirurgischen Eingriffes eher bei schweren Formen der OSA gewählt und wenn andere Therapien versagt haben.

Die Kinnosteotomie kann bei diesem Therapieansatz zusätzlich erfolgen, um einen „maximalen“ Effekt zu erzielen. Sie kann aber auch als separate, weniger invasive Maßnahme durchgeführt werden, ggf. als erster Schritt bei einem abgestuften Vorgehen [15]. Dabei sind die üblichen 5 bis 7 mm, die das Kinn problemlos nach vorne verlagert werden kann, vom Ausmaß und Effekt mit der Unterkieferprotrusionsschiene (UKPS) vergleichbar.

Somit kann die Kinnosteotomie auch eine Alternative darstellen, wenn aufgrund reduzierter Bezahnung oder Kiefergelenksproblemen eine UKPS nicht möglich ist oder das dauerhafte Tragen der Schiene Probleme bereitet. Neben den erwünschten funktionellen Effekten müssen dabei immer die resultierenden Effekte auf die Gesichtsästhetik berücksichtigt werden, die im negativen Fall die Patientenzufriedenheit beeinträchtigen können.

Funktionelle Aspekte der Kinnosteotomie

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Bei der funktionellen Kinnosteotomie sollen möglichst die kompletten lingualen Muskelansätze, also des M. genioglossus, M. geniohyoideus und M. digastricus venter anterior, vorverlagert werden [1] (Abb. 2 und 6). Die Osteotomielinie muss aber mit mindestens 5 mm Sicherheitsabstand zu den Wurzelspitzen der Zähne und 6 mm Sicherheitsabstand zum N. mentalis erfolgen [1]. Während die Ansätze des M. geniohyoideus und M. digastricus venter anterior am lingualen Kinnrand paramedian so tief liegen, dass sie bei einer Osteotomie in der Regel erfasst und mitverlagert werden, egal ob es sich um eine Kinnrandverschiebung oder eine Schubladenosteotomie handelt, ist dies beim M. genioglossus nicht unbedingt der Fall [17,18] (Abb. 6).

Entscheidend für den erwünschten funktionellen Effekt auf Zungenposition und Hyoidposition (Abb. 4) ist also die Höhe der Osteotomielinie im medianen und paramedianen Bereich. Bei sehr langen Eckzahnwurzeln oder sehr tief liegendem Foramen mentale kann die Schubladenosteotomie Vorteile haben. Sie stellt aber keinesfalls die einzige Methode dar, die diesen Effekt hat, auch wenn dies in jüngster Zeit in Publikationen, vor allem aber im Internet, so behauptet wird und die altbekannte Technik hier einen neuen Namen erhalten hat (GenioPaully™) [2].

Der dabei zugrunde liegende Ansatz, den Kiefer „maximal größer zu machen“ – sowohl im Hinblick auf die Ästhetik als auch auf die Funktion (Zungenfunktionsraum, Atemwege, Platz für die Weisheitszähne) – ist dabei im Hinblick auf die Therapie einer manifesten obstruktiven Schlafapnoe, aber auch hinsichtlich der Vorbeugung einer solchen nachvollziehbar. Aus genau diesen Gründen geht auch in der Kieferorthopädie und Dysgnathie-Chirurgie der Trend hin zu gut ausgeformten Zahnbögen und Berücksichtigung der Atemwegsproblematik bei der Planung von chirurgischen Kieferverlagerungen, also weg von der „Camouflage“ zu kleiner oder zu schmaler Zahnbögen. Neben der Einstellung einer korrekten Okklusion werden also auch hier diese funktionellen Aspekte zunehmend berücksichtigt.

Ästhetische Aspekte der Kinnosteotomie

Das Kinn hat großen Einfluss auf die Gesichtsästhetik, bei der Wahl der Methode muss auch dieser Effekt berücksichtigt werden. Dabei folgen die Weichteile dem knöchernen Kinnrand nicht zu 100%, nach eigenen Beobachtungen bei der Vorverlagerung z.B. nur zu ca. 80% [9]. Bei einem kleinen, zurückliegenden Unterkiefer ist der zusätzliche Effekt der Kinnvorverlagerung ästhetisch sehr von Vorteil. 

Insbesondere bei Männern wird ein kräftiges, prominentes, auch eher breites Kinn als attraktiv empfunden. Bei Frauen hingegen darf das Kinn nicht übermäßig prominent oder zu breit sein. Außerdem spielt der Prejowl Sulcus, eine paramediane Einziehung am Unterkieferrand, eine Rolle bei der Ästhetik.

Ein vertiefter Prejowl Sulcus kann vor allem bei Frauen ungünstige Effekte haben in Bezug auf Ausbildung von Marionetten-Falten und Hängebäckchen [9]. Es muss also auch im Sinne der Gender-Medizin berücksichtigt werden, ob die funktionell erwünschte „maximale Vorverlagerung“ ästhetisch akzeptabel ist und mit welcher Methode sich das beste Ergebnis erzielen lässt. In jedem Fall kommt als positiver Effekt noch die Straffung der submandibulären Weichgewebe dazu.

Auf keinen Fall darf bei der Kinnplastik an der Vorderseite des knöchernen Kinns der komplette M. mentalis abgelöst werden, da sonst ein „dropping chin“ als sehr ungünstiger ästhetischer Effekt resultieren kann [23]. Dies wird bei manchen Techniken nicht ausreichend beachtet, die eine Art Schubladenosteotomie durchführen, dann aber den vorverlagerten Knochen labial komplett abschleifen, eigentlich um ästhetische Nachteile zu vermeiden. Der kaudale Kinnrand muss in der Mitte also stets auch labial muskulär gestielt bleiben und der bei dem Eingriff durchtrennte M. mentalis muss durch eine Naht wiedervereinigt werden.

Kinnrandverschiebung vs. Schubladenosteotomie

Bei der Kinnrandverschiebung (Sliding Osteotomie) handelt es sich, wie oben bereits ausgeführt, um die verbreitetste Methode. Höhe der Osteotomielinie, Neigung und Ausdehnung am Unterkieferrand lassen verschiedene Effekte zu, bei auftretenden Diastasen sind Interponate notwendig. Die Schubladenosteotomie wurde ursprünglich vor allem zur ästhetischen Korrektur des prominenten Spitzkinns vorgeschlagen [6,7].

Grundsätzlich ist aber auch hier eine Verlagerung in jeder gewünschten Richtung möglich, mit dem Vorteil, dass in der Regel gute Knochenanlagerungsflächen eine Heilung begünstigen und Interponate oft überflüssig machen, sogar bei einer Verschiebung nach kaudal. Außerdem bleiben auch bei einer Reduktion der Kinnhöhe die lingualen Muskelansätze komplett erhalten, während bei der Sliding Osteotomie mit Herausnahme einer Knochenscheibe in der Regel Muskelansatzfläche verloren geht.

Bei der Vorverlagerung produziert die Schubladenosteotomie tendenziell einen markanten Kinnhöcker (chin button), somit ist sie eher für Männer geeignet, und der Prejowl Sulcus wird dabei vertieft. Gerade bei der Therapie der obstruktiven Schlafapnoe werden in der Regel Patienten in fortgeschrittenerem Lebensalter therapiert. Hier kann die Vertiefung des Prejowl Sulcus ungünstige Auswirkungen haben und es kann diskutiert werden, die Stufen und die Einziehung mit einem Augmentat aufzufüllen, wahlweise mit autologem Knochen, Knochenersatzmaterial, Membrantechnik oder einem passenden Implantat, wie in der plastischen Chirurgie bei rein ästhetisch motivierten Auflagerungsplastiken üblich.

Alternativ kann dieser Effekt durch die unten beschriebene Kombination aus Schubladenosteotomie und Kinnrandverschiebung vermieden werden. Ein weiterer Aspekt ist die Ausprägung der Sublabialfalte. Bei der Kinnrandverschiebung wird eine ausgeprägte Sublabialfalte noch verstärkt, dieser ungünstige Effekt kann z.B. durch Auffüllung mit autologem Knochen im Bereich der Stufe abgemildert werden.

Bei der Schubladenosteotomie und der unten beschriebenen Schubladen-Flügeltechnik wird dagegen die Falte aufgrund der höheren Osteotomielinie durch das knöcherne Segment selbst unterstützt und so nivelliert. Ähnlich wie die Kinnschild(chin shield)-Osteotomie [20], die labial eine hohe Osteotomie aufweist, die allerdings schräg lingual kaudal verläuft und so Teile der Genioglossus- und geniohyoidalen Muskulatur auslässt.

Die neuerdings als „GenioPaully™“ [2] wieder propagierte Schubladenosteotomie sollte also gezielt eingesetzt werden, wo es sinnvoll erscheint. Sie stellt nicht die allzeit geeignete und schon gar nicht die einzige Möglichkeit einer funktionellen Korrektur dar. Das Argument, nur durch diese Methode lasse sich der gewünschte Einfluss auf die Muskulatur und Hyoidposition erzielen [2], lässt sich leicht anhand der bekannten anatomischen Strukturen, also der Position der Muskelansätze, widerlegen [17,18].

Entscheidend ist allein die Höhe der Osteotomielinie im Bezug auf die Muskelansätze. Nicht entscheidend ist dagegen, ob die Planung und Umsetzung der Therapie mittels 3D-Planungsprogrammen und CAD/CAMTechnik, also Cutting Guide und individuellen Osteosyntheseplatten erfolgt [2,11], wobei eine 3D-Planung ja heute absolut Stand der Technik ist.

Die Umsetzung der Planung mittels CAD/CAM-Technik kann in komplexen Situationen oder in der Hand des weniger routinierten Chirurgen durchaus Vorteile haben. Ob sie vom erfahrenen MKG-Chirurgen benötigt wird, muss im Einzelfall entschieden werden, nachteilig sind die deutlich höheren Therapiekosten.

Die Schubladen-Flügeltechnik (chin drawer-wing osteotomy) als neue Kombination beider Methoden

Wenn die gewünschte hohe Osteotomielinie median/paramedian bei der Kinnrandverschiebung z.B. wegen langer Eckzahnwurzeln oder tief liegendem Foramen mentale nicht gefahrlos möglich ist, der ästhetische Effekt der Schubladenosteotomie aber unerwünscht ist, kann auch eine Kombination beider Methoden erfolgen (Abb. 6). So wird der Vorteil der Schubladenosteotomie bezüglich der lingualen Muskelansätze genutzt und die nachteilige Vertiefung des Prejowl Sulcus vermieden. Dabei erübrigt sich dann auch die oben diskutierte seitliche „Auffüllung“ der Stufen. Außerdem wird eine ausgeprägte Sublabialfalte maximal angehoben und nivelliert. Wo dies nicht gewünscht wird, kann das Segment am oberen Rand auch abgeschrägt werden, um die Stufe zu reduzieren.

Durchführung der Schubladen-Flügeltechnik

Nach einer perimandibulären großzügigen Infiltration mit Tumeszenzlösung erfolgt die Schnittführung bogenförmig in der vestibulären Mukosa, unterhalb der mukogingivalen Grenze und sicher oberhalb der Nervenaustrittspunkte. Der M. mentalis wird im oberen Anteil stufenförmig durchtrennt, der kaudale Anteil muss belassen werden, auf keinen Fall dürfen die Weichteile bis zum Kinnrand abpräpariert werden. Nach Darstellung des Foramen mentale beidseits werden die seitlichen Tunnel für den Sägeschnitt bis zum Unterkieferrand präpariert. Nach Markierung der Mittellinie wird mit einer starren Stichsäge mit Rundrücken zum Weichteilschutz als Erstes die Osteotomielinie der Kinnrandverschiebung angezeichnet. Die Höhe liegt median bei 70% der Gesamthöhe, gemessen von der Inzisalkante zum knöchernen Menton [9], sie endet beidseits in der vorderen Molarenregion und muss mindestens 6 mm unterhalb des Foramen mentale beidseits verlaufen [1].

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Als Nächstes wird die Osteotomielinie im medianen Bereich wie bei der Schubladenosteotomie angezeichnet. Hier verlaufen die Schnitte planparallel, entsprechend der 3D-Planung (DVT) mit mindestens 5 mm Abstand zu den Wurzelspitzen der Frontzähne [1] und mesial der Eckzahnwurzeln. Der kraniale Schnitt wird parallel zur vorher markierten Osteotomielinie angezeichnet. Mit einem dünnen, längenkalibrierten Spiralbohrer werden die 4 Eckpunkte mit parallelen bikortikalen Bohrungen festgelegt (Abb. 7a). Dann werden mit dem Osseoskalpell die Eckpunkte der Schublade verbunden.

Als Letztes werden mit einem dünnen oszillierenden Sägeblatt die Flügel entlang der vorherigen Führungsmarkierung bis zum Unterkieferrand osteotomiert. Dies erfolgt stets unter lingualer digitaler Kontrolle, um Weichteilverletzungen zu vermeiden. Die intermaxilläre Immobilisation, die wir mittels IMF-Schrauben (Fa. Martin) für die Osteotomie vornehmen, wird hierfür vorübergehend geöffnet.

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Das gesamte Kinnsegment wird dann mobilisiert, ggf. mit Hilfe eines dünnen Meißels (Abb. 7b). Falls eine Lateralverschiebung des Kinns geplant ist, kann eine Ostektomie vertikal an einer Seite der Schublade erfolgen und der entnommene Block auf der Gegenseite eingelagert werden. Bei einer Reduktion der Kinnhöhe (Long Face Syndrom) wird die Ostektomie an den horizontalen Schnittlinien durchgeführt. Die lingualen Muskelansätze bleiben dabei im Bereich der Schublade erhalten.

Das Kinnsegment wird dann um den geplanten Betrag, maximal 7 mm, vorverlagert und mit 2 kalibrierten Mikrokinnplatten (nach Lindorf, Fa. Martin) paramedian im Bereich der Flügel stabilisiert (Abb. 7c). Die Oberkante der Schublade wird ggf. abgeschrägt, abhängig von der gewünschten Ausprägung der Sublabialfalte. Der Bereich der Osteotomielinien kann mit einer resorbierbaren Kollagenmembran (z.B. Bio-GideTM) abgedeckt werden (Abb. 7d). Nach sorgfältiger Blutstillung vor allem im Mundbodenbereich erfolgen die Naht zur Wiedervereinigung der durchtrennten Anteile des M. mentalis (Abb. 7d) und abschließend der speicheldichte Nahtverschluss.

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Diskussion

Im Zeitalter des Internets werden manche Methoden beworben, die Patienten und Patientinnen dann von ihrem behandelnden Arzt einfordern. Dabei müssen wir uns als verantwortungsvolle Behandler und Behandlerinnen einerseits stets auf dem Laufenden halten, dürfen andererseits aber auch nicht die Erfahrung und frühere Erkenntnisse über Bord werfen. Gerade die Kenntnis der verschiedenen Methoden, ihrer korrekten Umsetzung und vor allem ihrer Vor- und Nachteile führt zu einer guten Planung im Sinne des individuellen Optimums für die betroffenen Patientinnen und Patienten. Dabei können dann auch altbekannte Methoden „wiederentdeckt“ werden und eine Renaissance erfahren, wie die Schubladen-Osteotomie des Kinns, die ursprünglich für rein ästhetische Korrekturen entwickelt wurde und nun bei funktionellen Behandlungen aus schlafmedizinischer Indikation Vorteile haben kann.  

Die hier nun beschriebene neue Kombination zweier bewährter Methoden als Schubladen-Flügeltechnik eignet sich bei der Therapie der OSA, wenn die lingualen Muskelansätze, insbesondere des M. genioglossus, durch die klassische Kinnrandverschiebung nicht ausreichend erfasst würden und eine alleinige Schubladenosteotomie ästhetische Nachteile hätte. Sie kann aber auch bei Kinnplastiken aus rein ästhetischer Indikation erfolgen, wenn negative Auswirkungen auf die Mundbodenmuskulatur vermieden werden sollen, die später im Leben relevant werden können (Abb. 8 und 9). Dabei sind Korrekturen in jeder gewünschten Richtung möglich, auch Lateralverschiebung oder Reduktion der Kinnhöhe. Somit eignet sich die Methode, auch wenn sie technisch etwas anspruchsvoller ist, für eine Vielzahl an Indikationen, immer unter Berücksichtigung der Effekte auf Funktion und Ästhetik.

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Zusammenfassung

Die Kinnosteotomie mit Vorverlagerung zur Straffung der Mundbodenmuskulatur und Vergrößerung des Airway Space im Rachenraum, also aus funktioneller Indikation, kann mittels verschiedener Methoden erfolgen: als Kinnrandverschiebung, Schubladenosteotomie oder mit der hier beschriebenen Schubladen-Flügeltechnik als Kombination aus beiden. Sie kann als separater Eingriff und ggf. auch als „Vorstufe“ zu einem größeren Eingriff diskutiert werden, auch als Alternative zu CPAP oder UKPS. Die Kombination aus bimaxillärem Rotationsadvancement und Kinnosteotomie stellt aktuell die wirksamste chirurgische Therapie der obstruktiven Schlafapnoe dar, unter Berücksichtigung der Ursache der verengten Atemwege. Bei der Wahl der Methode müssen die unterschiedlichen ästhetischen Auswirkungen berücksichtigt werden, um das individuell bestmögliche Ergebnis zu erzielen.

Liste der Abkürzungen

AHIApnoe-Hypopnoe-IndexIMFIntermaxilläre FixationBMIBody Mass IndexMMAMaxillo-mandibuläres AdvancementCPAPContinuous-Positive-Airway-Pressure-Therapie OSAObstruktive SchlafapnoeDVTDigitales VolumentomogrammPASPosterior Airway SpaceGMAGenioglossus Muscle AdvancementUKPSUnterkieferprotrusionsschiene

Näheres zu den Autoren des Fachbeitrages: Prof. Dr. Dr. Helmut H. Lindorf, Dr. Robert Müller

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