Ein explorativer Behandlungsansatz zwischen der klassischen Endodontie und vitalerhaltenden Verfahren

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Bei mehrwurzligen Zähnen kann die Veränderung der Pulpa lokal begrenzt auftreten, sodass nicht zwangsläufig das gesamte Pulpagewebe irreversibel geschädigt sein muss [9]. Eine Besonderheit stellt hierbei das Auftreten von Resorptionsprozessen dar, welche zu einem pathologischen Abbau der Zahnhartsubstanz führen und häufig mit entzündlichen Prozessen der Pulpa und des periradikulären Gewebes assoziiert sind [12]. Während bei resorptiven Prozessen häufig eine Wurzelkanalbehandlung durchgeführt wird, kann eine selektive Behandlung einzelner Kanäle durch Kombination endodontischer Behandlungsverfahren eine Alternative zu den bekannten Verfahren darstellen. Die resorptionsassoziierten Wurzelkanäle werden hierbei vollständig gereinigt, desinfiziert und obturiert, während in anderen Kanälen vitale Pulpaanteile erhalten bleiben. Ein solch minimalinvasives Konzept bietet den Vorteil, dass wichtiges biologisches Potenzial für Immunabwehr, Reparatur und Propriozeption nicht vollständig verloren geht [1]. Darüber hinaus reduziert sich die Frakturanfälligkeit durch geringeren Substanzverlust [7,11,14]. Eine umfassende klinische und radiologische Diagnostik sowie im Rahmen einer indikationsbezogenen Einzelfallentscheidung die Anfertigung einer digitalen Volumentomografie stellen die Voraussetzung für die präzise differenzialdiagnostische Beurteilung und die darauf basierende Therapie- und Behandlungsplanung dar [8].

Fall 1

Ein 29-jähriger, allgemeinanamnestisch gesunder Patient stellte sich nach Fraktur der lingualen Zahnwand an Zahn 36 bei seiner Hauszahnärztin vor, die ihn aufgrund des radiologischen Befundes an Zahn 37 verwies. Seitens des Patienten bestanden keine Beschwerden, klinisch reagierte der Zahn 37 auf Kältespray regelrecht sensibel. Der Perkussionstest war negativ und der Zahn zeigte keine isolierten Taschentiefen. Radiologisch zeigt sich eine suffiziente Wurzelfüllung an Zahn 36. Der Zahn 37 ist konservierend versorgt. Es besteht der Verdacht auf eine fortgeschrittene Resorption (Abb.1), weshalb ein kleinvolumiges DVT (Veraviewepocs 3D R 100, Fa. Morita, Kyoto, Japan) angefertigt wurde.

Anhand des DVTs (Abb. 2) konnte der Verdacht einer externen zervikalen Resorption an Zahn 37 bestätigt werden. Eine apikale Parodontitis wurde röntgenologisch ausgeschlossen. Der Patient wurde über die Behandlungsoptionen (keine Intervention, hybridendodontische Therapie mit Resorptionsdeckung, klassische endodontische Therapie mit Resorptionsdeckung, Extraktion) aufgeklärt. Aufgrund der o.g. Vorteile entschied sich der Patient für eine Kombinationstherapie.

Nach Kofferdamapplikation (HySolate Dental Dam, Coltene, Langenau) und Leitungsanästhesie (Sopira Citocartin, Kulzer, Hanau) wurde der Zahn unter dem OPMI (Pro Magis, Zeiss, Oberkochen) trepaniert, die Kronenpulpa und das weiche Resorptionsgewebe bis zur den Kanaleingängen mit einem hochtourigen Diamanten vollständig entfernt und die Pulpakammer mit NaOCl 3 % (SPEIKO, Bielefeld) geflutet (Abb. 3). Die Hämostase am distalen Orificium konnte nach circa einer Minute mit einem NaOCl getränkten, sterilen Wattepellet erreicht werden (Abb. 4). Das exponierte Pulpagewebe zeigte eine physiologische Struktur. Anschließend erfolgte das drucklose Einbringen eines hydraulischen Kalziumsilikatzements (Biodentine, Septodont, Niederkassel) (Abb.5). Nach initialer Aushärtung (ca. 12 Minuten) wurde ein selbstadhäsives Komposit (MaxCem Elite, Kerr, Kloten; Schweiz) zum Schutz des Biodentins während der anschließenden Wurzelkanalaufbereitung des mesialen Wurzelkanalsystems appliziert. Die Entscheidung zur Vitalexstirpation des mesialen Wurzelsystems wurde intraoperativ aufgrund des partiell intrakanalär liegenden, stark blutenden Resorptionsgewebes getroffen. Für die Aufbereitung der mesialen Wurzel wurde ein Gleitpfad auf Größe 12,5/.04 ( R-Pilot, VDW, München)entsprechend der endometrisch bestimmten Arbeitslänge (Raypex 6, VDW, München) etabliert und die Wurzelkanäle in Crown Down Technik auf Größe 25/.08 (R25, VDW, München) aufbereitet. Bei der vorsichtigen Entfernung der veränderten Zahnhartsubstanz mit Long Neck Bohrern (Munce Bohrer, HunChaDent, Groitzsch) lösten sich schollartig Dentinwände, die darunter liegendes, weiches, stark blutendes Resorptionsgewebe preisgaben. Der gewebslytische Effekt von NaOCl trug zur Entfernung des resorptiven Gewebes bei (Abb.6 bis 8). Es folgte eine medikamentöse Einlage mit Calciumhydroxid (UltraCal, Ultradent, Köln) und die Trepanationsöffnung wurde bakteriendicht mit Teflonband und Komposit verschlossen. Circa 2 Wochen später wurde der Zahn nach Anästhesie unter Kofferdam trepaniert und die apikale Dimension der mesialen Kanäle auf die Größe 30/.05 (Rotate, VDW, München) ausgeformt. Nach der ultraschallaktivierten Abschlussspülung mit 17 % EDTA und 3 % Natriumhypochlorid (SPEIKO, Bielefeld) erfolgte die warm vertikale Obturation in modifizierter Schilder-Technik mit AH Plus (Dentsply Sirona, Bensheim) und warmer Guttapercha (Beefill, VDW, München) (Abb. 9 und 10).

Mittels Matrizentechnik konnten sowohl die epigingival lokalisierten Eintrittspforten der Resorption, als auch die Trepanationsöffnung, in Säure-Ätz-Technik (Optibond FL, Kerr, Kloten; Schweiz) adhäsiv verschlossen werden (Abb.10 und 11). 3 Monate postoperativ stellt sich der Zahn 37 klinisch asymptomatisch dar. Die röntgenologische Kontrollaufnahme zeigt gesunde periapikale Verhältnisse (Abb.12).

Fall 2

Der 54-jährige, männliche Patient stellte sich mit diffusen Beschwerden im Unterkiefer links vor. Allgemeinanamnestisch wurde ein Nikotinabusus und ein medikamentös eingestellter Hypertonus angegeben. Die Anfertigung einer DVT-Aufnahme (Veraviewepocs 3D R 100, Morita, Kyoto, Japan) zeigt eindrucksvoll den Resorptionsprozess an der distolingualen Wurzelkontur an Zahn 36 (Abb. 13). Die periapikalen Verhältnisse und die klinische Untersuchung stellten sich unauffällig dar. Nach der Aufklärung des Patienten wurde der Zahn unter Lokalanästhesie und Kofferdamapplikation unter dem Operationsmikroskop trepaniert. Hier wurde bewusst ein kleiner Zugang zum distalen Wurzelsystem angelegt und lediglich die distale Wurzel endodontisch aufbereitet und behandelt (Abb.14). An der distolingualen Kanalwand zeigt sich das Resorptionsareal (Abb.15). Nach der vollständigen chemo-mechanischen Aufbereitung und Desinfektion erfolgte im unteren Kanalanschnitt eine warm-vertikale Obturation (klinisches Vorgehen siehe Fall 1). Die Perforationsdeckung und die Überkappung im Bereich der Pulpakammer, welche im koronalen Bereich stark obliteriert war, wurden mit einem hydraulischen Kalziumsilikatzement (ProRoot MTA, Dentsply Sirona, Bensheim) vorgenommen und die Kavität nach initialer Aushärtung dentinadhäsiv in Mehrschichttechnik verschlossen (Abb. 16 und 17).Auch nach 46 Monaten ist der Patient vollständig symptomfrei. Das im Zahnfilm transluzentere Areal periapikal lässt sich in der dreidimensionalen Kontrollaufnahme auf einen größeren Spongiosaraum zurückführen. Somit zeigen sich keine pathologischen Veränderungen (Abb. 18 und 19).

Diskussion

Die oben beschriebenen Fallberichte veranschaulichen, dass die hybridendodontische Therapie, in streng selektierten Einzelfällen mit lokal begrenzten Resorptionsprozessen, eine durchaus wertvolle Behandlungsoption darstellen kann. Allerdings ist für die Anwendung dieser Therapie eine eingehende und über das übliche Maß hinausgehende Aufklärung vor der Behandlung erforderlich. Die partiell durchgeführte Vitalerhaltung bietet den Vorteil einer vergleichsweise einfachen technischen Durchführung, einem geringeren Zeitaufwand und zudem reduzierte Behandlungskosten für den Patienten. Der Erhalt gesunder Zahnhartsubstanz und der partielle Erhalt der Pulpafunktion erhöht zudem die Lebensdauer des Zahnes [1,2,5,13,14]. In der Studie von Koli et al. [10] wurden 60 Molaren über einen Zeitraum von 12 Monaten beobachtet. Davon wurden 30 Zähne durch eine Kombinationstherapie behandelt, an 30 Zähnen wurden konventionelle Wurzelkanalbehandlungen durchgeführt. Dabei wurden Erfolgsraten von 93,3 % an „selektiv“ behandelten Wurzelkanälen an 30 Molaren mit symptomatischer irreversibler Pulpitis und apikaler Parodontitis beschrieben. Dem gegenüber steht die Erfolgsrate bei Vitalexstirpationen mit circa 90 % [6], weshalb die therapeutische Entscheidung nicht immer zugunsten der Wurzelkanalbehandlung ausfallen sollte. Allerdings lassen sich diese zitierten Studien nicht direkt miteinander vergleichen: Es bräuchte eine bzw. mehrere fallzahlstarke Kohortenstudien die ein hybridendodontologisches Behandlungskonzept mit der klassischen Wurzelkanalbehandlung unter Einbeziehung aller Wurzelkanäle über längere Zeit vergleicht. Der Erfolg hängt maßgeblich von der Einhaltung eines strengen, aseptischen Behandlungskonzeptes unter Verwendung von Kofferdam und sterilem Instrumentarium ab. Sowohl die korrekte Indikationsstellung, als auch die aseptische Durchführung der gesamten Behandlung ist entscheidend und muss mit größter Sorgfalt umgesetzt werden. Kommt es sekundär zur Ausbildung einer apikalen Parodontitis, stellen potenzielle Obliterationen nach Vitalamputationen [3] dank moderner endodontischer Verfahren, insbesondere durch die Verwendung eines Operationsmikroskopes, in der Regel, keine unlösbare Herausforderung dar. Der Schwierigkeitsgrad der Behandlung nimmt zudem deutlich zu. Schlussendlich gilt vor jeder Therapieentscheidung, den tatsächlichen Zustand des exponierten Pulpagewebes adäquat zu bewerten, was zum gegenwärtigen Zeitpunkt durch fehlende diagnostische Möglichkeiten nicht objektivierbar möglich ist [4]. Eine allumfassende umfangreiche Aufklärung des Patienten (potenzielles Risiko weiterer endodontischer, kostenpflichtiger Interventionen und die mögliche Neuanfertigung der Prothetik) ist vor Behandlungsbeginn unabdingbar und sollte nur mit schriftlichem Einverständnis des Patienten erfolgen.

Fazit

Die Kombinationstherapie kann durchaus eine alternative, minimalinvasive Behandlungsmethode wie zum Beispiel an einzelnen, selektiv ausgewählten Zähnen mit Resorptionserscheinungen darstellen und kann bei korrekter Indikationsstellung die „klassische“ Wurzelkanalbehandlung ergänzen. Sowohl die Diagnose, die Fallauswahl als auch die Umsetzung eines solchen Konzeptes bedarf allerdings viel endodontischer Erfahrung. Es fehlen bislang weitere Studien, um dieses explorative Konzept evidenzbasiert zu untermauern. Eine fundierte Bewertung ist deswegen derzeit nur sehr eingeschränkt möglich. Um in den folgenden Jahren eine röntgenologische Fehlinterpretation im Sinne einer insuffizienten Wurzelfüllung durch andere Behandler zu vermeiden, empfiehlt sich neben der ausführlichen Aufklärung des Patienten die Aushändigung eines abschließenden befundorientierten Arztbriefes mit einer detaillierten Beschreibung der eingangs gestellten Diagnose und des durchgeführten Behandlungsprotokolls. Gerade die korrekte Diagnosestellung ist der Schlüssel zum Erfolg dieses alternativen Behandlungsansatzes bei Vorliegen von beispielsweise resorptiv bedingten endodontologischen Komplikationen. Der hier beschriebene, explorative Therapieansatz zeigt, was auf Grundlage einer korrekten Diagnosestellung und sorgfältiger behandlungstechnischer Umsetzung unter Beachtung aller aseptischen Behandlungskautelen in Einzelfällen möglich sein kann. In der täglichen Praxis ergeben sich jedoch zwischen Diagnosestellung und Therapieerfolg etliche Stolperfallen, so dass sich aus den beiden beschriebenen Einzelfällen keine generelle Therapieempfehlung ableiten lässt.

Autoren/-innen: Dr. Maike Jost-Mihrmeister, Dr. Christoph Zirkel