Endodontie und Allgemeingesundheit – Teil 1

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Bedingt durch das zunehmende Durchschnittsalter der Bevölkerung nimmt auch in der Zahnarztpraxis die Zahl der Patientinnen und Patienten mit Einschränkungen der Allgemeingesundheit, Gelenkersatz, Organersatz, chronischen Erkrankungen und Dauermedikationen zu. Viele häufig vorliegende Erkrankungen und Einschränkungen müssen ebenso wie Medikationen aufgrund möglicher negativer Wechselwirkungen auch bei endodontischen Behandlungen berücksichtigt werden. Dies gilt auch für gesundheitsbeeinflussende oder -modifizierende Faktoren wie Schwangerschaft, Alter, Allergien, Ernährung, Alkohol oder Rauchen.

Historischer Rückblick: „Ein Mausoleum aus Gold…“

Die erste Erwähnung einer Fokalinfektion wird Hippokrates (460–370 v. Chr.) zugeschrieben, der die Heilung eines von Arthritis befallenen Patienten auf eine Zahnextraktion zurückführte. Letztlich eingeläutet wurde die Ära der Fokalinfektion durch einen Vortrag, den William Hunter an der Fakultät für Medizin der McGill University in Montreal am 3. Oktober 1910 hielt und als „Hunter‘s address“ in die Geschichte der Endodontie einging. Hunter behauptete, „Goldfüllungen, Goldbrücken, Goldkronen, festsitzende Zahnprothesen, die in, an und um kranke Zähne herum gebaut sind, bilden ein wahres Mausoleum aus Gold über Massen von Sepsis, zu der es im gesamten Bereich der Medizin oder der Chirurgie keine Parallele gibt. Das Ganze stellt eine perfekte Goldfalle der Sepsis dar, auf die der Patient sichtlich stolz ist und von der ihn kein Argument überzeugen wird sich zu lösen, da es ihn viel Geld gekostet hat und er eher stolz darauf ist, wie seine schwarzen Wurzeln elegant mit geschmiedetem Gold abgedeckt worden sind. Die schlimmsten Fälle von Anämie, Gastritis, unklarem Fieber, Nervenerkrankungen aller Art, chronischen rheumatischen Erkrankungen, Nierenkrankheiten, sie alle haben ihren Ursprung in oder werden verstärkt durch orale Sepsis, verursacht durch diese Goldfallen der Sepsis…“.

Dr. Frank Billings empfahl konsequenterweise die Entfernung aller Infektionsherde, insbesondere der Zähne und Tonsillen. Er meinte, dass„diese Maßnahmen alleine den weiteren Verlauf der Krankheit aufhalten und normalerweise eine vollständige Genesung stattfinden wird“. Billings beschrieb als Erster in einer Falldarstellung, dass aus einer septischen Arthritis kultivierte Mikroorganismen nach intravenöser Injektion in ein Kaninchen dort ebenfalls eine Arthritis induzierten. Rosenow und Billings entwickelten das Konzept der „elektiven Lokalisation“ und der „Transmutation“. Sie waren der Überzeugung, dass Bakterien eine bestimmte Affinität zu jeweils bestimmten entfernten Körperregionen oder Organen hätten, was zu einem vom ursprünglichen Infektionsort entfernten Krankheitsprozess an diesen spezifischen Lokalisationen („elective localization“) führte. Hierbei könnten die Mikroorganismen ihre Eigenschaften und biologischen Charakteristika ändern („Transmutation“). Diese „Transmutationstheorie“ wies den Vorteil auf, dass sie eine gute Erklärung dafür bot, dass andere Forschungsgruppen Rosenows Ergebnisse nicht reproduzieren konnten.

In der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts wurden die Zähne als Sitz einer potenziellen fokalen Infektion für zahlreiche Krankheitsprozesse im ganzen Körper verantwortlich gemacht, wie z.B. Augenerkrankungen, Arthritis, Mandelentzündungen, Magengeschwüre, Gallenblasenentzündungen, Myositis, Diabetes und viele andere nicht erklärbare, unbekannte oder vage systemische Zustände. Die praktischen Konsequenzen: Millionen von Zähnen und Tonsillen wurden entfernt, es kam zu einer „orgy of extractions“, die „100 percenters“ extrahierten alle wurzelkanalbehandelten Zähne und die eher präventiv orientierten Zahnärzte/-innen entfernten sicherheitshalber gleich alle Zähne („clean sweep“, „therapeutic edentulation“). Es wurde tatsächlich empfohlen, „nahezu kriminelle Kollegen“, die trotzdem noch Wurzelkanalbehandlungen vornahmen, mit „6 months hard labor“ zu bestrafen. Aber auch zahlreiche konsekutive Eingriffe wie Darmspülungen oder Operationen (und Entfernungen) innerer Organe wurden vorgenommen. Im amerikanischen Journal of Ophthalmology wurde die Befürchtung geäußert: „Stripped of tonsils and teeth, often the victim of colonic irrigation, abdominal, and genito-urinary operations, the patient may finally be reduced to those organs necessary for existence, while all the time his ocular disease progresses remorsely to blindness.“

Welche Exzesse auf der Theorie der Fokalinfektion basierten, verdeutlicht das Beispiel des Arztes Henry A. Cotton. Cotton, von 1907 bis 1930 Direktor einer Nervenheilanstalt (Trenton State Hospital, USA), identifizierte dentale Foki als Ursache von Schizophrenie (Dementia praecox) und manischer Depression (bipolare Störungen). Er forderte die Entfernung aller restaurierten Zähne und die Entfernung aller festsitzenden Restaurationen, obwohl er zugab, dass 5% von guter Qualität waren; es sei aber zu riskant, diese Arbeiten und Zähne zu belassen. Den Patienten/-innen seiner Klinik wurden ab 1918 routinemäßig alle Zähne entfernt, um die Heilung der Nervenerkrankungen zu fördern. In den folgenden Jahren erweiterte Cotton sein Vorgehen und empfahl zusätzlich die chirurgische Sanierung der Kieferhöhlen und die Entfernung der Tonsillen. Häufig wurde zusätzlich die Entfernung von Blinddarm, Gallenblase, Milz, Magen, Kolon, Zervix und/oder Ovarien und Hoden vorgenommen. Mehr als 200 Patienten/-innen erlitten diese Prozeduren („experimental surgery as psychiatric treatment“). Die angebliche 85%ige Heilung der Nervenerkrankungen ist jedoch nirgendwo dokumentiert, die Mortalitätsrate soll bei 30% der Patienten/-innen gelegen haben.

Die Qualität und der Erfolg sowohl nicht chirurgischer als auch chirurgischer endodontischer Behandlungen in der Zahnarztpraxis begannen im Laufe der Jahre die Theorie der Fokalinfektion in den Hintergrund zu drängen. In Europa wurden derartige Theorien ebenfalls heftig und kontrovers in der zahnärztlichen Fachliteratur diskutiert, erlangten aber erfreulicherweise nie die überragende Bedeutung, die sie in den USA hatten. Unterschiedlich große Fragmente dieser Theorien finden sich allerdings auch heute noch im Umfeld der sogenannten „Ganzheitlichen Zahnmedizin“ [1,2] und sorgten vor wenigen Jahren nach Erscheinen eines reißerischen Videos mit dem Titel „Root Cause“ für vorübergehende Aufregung (Abb. 1), in dem Zähne mit apikalen Entzündungen und Wurzelkanalbehandlungen u.a. für ein Burnout und erektile Dysfunktion verantwortlich gemacht und deren Entfernung und Ersatz durch Keramikimplantate empfohlen wurde [1].

Kausalität versus Assoziation

Vor allem für die Parodontologie sind zahlreiche Interaktionen zwischen parodontalen Erkrankungen und systemischen Erkrankungen nachgewiesen. Vergleichbare umfangreiche Daten liegen für die Endodontie bislang nicht vor, in zahlreichen Studien und Übersichtsarbeiten wurde aber mittlerweile die Thematik „Endodontie und Allgemeingesundheit“ aufgegriffen, jetzt aber auf der Grundlage fundierter, wissenschaftlich gesicherter Daten. Einige Erkrankungen (Diabetes, Osteoporose) oder andere systemische Faktoren (z.B. Rauchen) können durchaus auch die Gesundheit der Pulpa tangieren und/oder Erkrankungs- und Heilungsvorgänge im Pulpagewebe und im apikalem Parodont beeinflussen, umgekehrt können aber auch Pulpaerkrankungen Allgemeinerkrankungen wie z.B. koronale Herzerkrankungen (KHK), Diabetes mellitus (DM), Darmerkrankungen, Lebererkrankungen, Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises u.a.m. negativ beeinflussen.

Im Gegensatz zur Theorie der sogenannten „Herdlehre“ aus den 30er-Jahren, liegen heute keine Hinweise auf eine kausale Fernwirkung endodontischer Erkrankungen vor. Für eine Kausalität müssen mindestens zwei Bedingungen erfüllt sein: 1. B (Effekt) folgt immer auf A (Ursache). 2. Falls A nicht auftritt, tritt B nicht auf (A ist die notwendige Ursache [„necessary cause“ ]) [3]. Es handelt sich bei den im Folgenden vorgestellten Zusammenhängen und Wechselwirkungen um Assoziationen, also ein- oder gegenseitige Beeinflussungen, meist Verstärkungen oder Modulationen des jeweiligen Krankheitsverlaufes. Aus therapeutischer Sicht bedeutet dies, dass präventive oder kurative endodontische Maßnahmen sich positiv auf den Verlauf von Allgemeinerkrankungen auswirken können und ein positiver Verlauf von systemischen Problemen die Inzidenz, die Ausprägung und die Prognose endodontischer Erkrankungen verbessern kann. Eine enge Kooperation zwischen Allgemein- und Hausärzten bzw. Spezialisten und (nicht nur) endodontisch tätigen Zahnärzten wird in Zukunft daher eine deutliche wichtigere Rolle spielen (Abb. 2 und 3).

Bakteriämie

Die zentralen Verbindungen zwischen Endodont und anderen Körperregionen verlaufen über die Bakteriämie, die „Ausstreuung“ von Mikroorganismen über den Blutweg, und die Freisetzung proinflammatorischer Zytokine, die Organ-, Gewebe- und Knochenstoffwechsel beeinflussen können. Bei jeder endodontischen Behandlung kommt es innerhalb kürzester Zeit, d.h. weniger Sekunden, zu einer geringfügigen Bakteriämie (< 10 CFU/ml), die den zahnärztlichen Eingriff aber nur ca. 15 bis 30 Min. überdauert. Bei Überinstrumentierung fällt das Ausmaß der Bakteriämie größer aus. Die Zahl der apikal in das Blut übergetretenen Mikroorganismen ist abhängig von der Größe des Foramens, dem Ausmaß der Infektion des Endodonts und der Art der Wurzelkanalbehandlung, d.h. bei vitaler Pulpa geringer als bei nekrotischer Pulpa [4].

Auch die Behandlungstechnik spielt eine wichtige Rolle: In zahlreichen Studien wurde gezeigt, dass eine Instrumentation eines Wurzelkanals ohne apikale Extrusion von Debris – und damit auch von Mikroorganismen – faktisch unmöglich ist. Eine Reihe oraler Mikroorganismen, die bei infektiöser Endokarditis gefunden wurden, wurden auch schon aus infizierten Wurzelkanälen und apikalen Läsionen isoliert. Diese zirkulierenden Mikroorganismen können sich insbesondere an vorgeschädigten Körpergeweben anlagern und systemische Probleme modulieren oder verstärken: Die bakterielle Endokarditis ist das bekannteste Beispiel, aber auch Implantate, z.B. Hüft- oder Kniegelenkprothesen, bieten aufgrund ihrer Flächenausdehnung große Anlagerungsflächen.

Eine präventive antibiotische Abschirmung ist aber dennoch nur in Ausnahmefällen bei Personen mit erhöhtem Risiko, darunter eingeschränkte Immunfunktion, erhöhtes Endokarditisrisiko, Bestrahlungstherapie, Dialyse, Bisphosphonatmedikation, notwendig und indiziert: Antibiotikum der ersten Wahl ist Amoxicillin [5].

Parodontitis apicalis

Eine Parodontitis apicalis stellt eine durch intrakanaläre Mikroorganismen und deren Abbauprodukte induzierte reaktive periradikuläre Knochenresorption dar. Die Freisetzung proinflammatorischer Enzyme setzt im periapikalen Gewebe und auch darüber hinaus komplexe Änderungen physiologischer Stoffwechselvorgänge in Gang, die wiederum vielfältige Konsequenzen haben können:

• Eine Metaanalyse auf der Basis von 15 Studien mit insgesamt 1.087 Patienten/-innen und 2.226 wurzelkanalgefüllten Zähnen wies nach, dass Letztere bei Diabetikern/-innen etwa 3,4-mal häufiger mit einer apikalen Parodontitis assoziiert sind als bei gesunden Patienten/-innen [6].
• Im Pulpagewebe von Diabetikern/-innen liegen erhöhte iNOS-Aktivitäten (inducible NO synthase) und SOD-Aktivitäten (superoxide dismutase) vor [7,8]. Dabei weist die Expression von iNOS auf vorliegende entzündliche Prozesse und die gesteigerte SOD-Aktivität auf einen erhöhten oxidativen Stress im Pulpagewebe hin. Dieser gesteigerte oxidative Stress kann durch einen reduzierten Melatoninspiegel im Pulpagewebe von Diabetikern erklärt werden [9], da Melatonin einen antioxidativen und entzündungshemmenden Effekt im Pulpagewebe ausübt.
• Gomes et al. wiesen nach, dass eine apikale Parodontitis die systemischen Konzentrationen entzündlicher Zytokine deutlich erhöhen kann [10].

Koronare Herzerkrankungen

Einige Studien haben in den letzten Jahren Interaktionen zwischen endodontischer Pathologie und koronaren Herzerkrankungen aufgezeigt, wobei in diesem Fall die endodontische Erkrankung die systemische Erkrankung beeinflusst:

• Es besteht eine Korrelation zwischen dem Vorliegen einer apikalen Parodontitis und einer erhöhten Blutkonzentration von Entzündungsmarkern [11].
• Patienten/-innen mit einer apikalen Parodontitis haben ein 1,4- bis 5-fach höheres Risiko, eine kardiovaskuläre Erkrankung zu entwickeln, als Patienten/-innen ohne apikale Parodontitis [12]. In einer weiteren Studie wurde das Risiko mit 2,8-fach berechnet [13].
• Eine Hypertonie ist mit einem etwa 2,3-fach erhöhten Risiko für die Entstehung eines periapikalen Abszesses assoziiert, Patienten/-innen mit durchgemachtem Infarkt weisen ebenfalls ein höheres Abszessrisiko auf (1,4% zu 0,6%) [14].
• Die Summe aus wurzelkanalbehandelten Zähnen und apikalen Läsionen („endodontische Belastung“) ist ein Prädiktor für zukünftige kardiovaskuläre Ereignisse [10,15].
• Wie eine systematische Übersicht zeigt, weisen 18 von 23 ausgewerteten Studien eine Assoziation zwischen Parodontitis apicalis und koronaren Herzerkrankungen nach [12].
• Multiple Zähne mit Dentikeln können ein Indikator für das Vorliegen koronarer Herzerkrankungen sein [16] (Abb. 4a bis d).

Hülsmann / Schäfer

Umgekehrt kann sich aber eine sorgfältig durchgeführte Wurzelkanalbehandlung positiv auf das Herz-Kreislauf-System auswirken:

• Durch eine Wurzelkanalbehandlung können die Serumkonzentrationen inflammatorischer Zytokine wieder auf Normwerte zurückgeführt und damit das Risiko koronarer Herzerkrankungen reduziert werden [17,18].
• Das Risiko, eine koronare Herzerkrankung zu entwickeln, ist bei Patienten/-innen mit abgeschlossener Wurzelkanalbehandlung im Vergleich zu denjenigen mit nicht abgeschlossener Wurzelkanalbehandlung um 84% verringert und das Risiko, an einer koronaren Herzerkrankung zu versterben, um 49% verringert [19].

Diabetes

Diabetes mellitus (DM) ist eine chronische Stoffwechselkrankheit, die weltweit bis zu 6% oder mehr der Bevölkerung betrifft. Mehr als 70% der Betroffenen sind älter als 50 Jahre, Männer sind häufiger betroffen als Frauen. Die Mortalitätsrate liegt etwa doppelt so hoch wie für Nichtbetroffene, schwere Begleit- oder Folgeerkrankungen wie Myokardinfarkte, Erblindung, Amputationen und terminales Nierenversagen sind keine Seltenheit. Über Assoziationen zwischen DM und endodontischen Erkrankungen liegen mittlerweile zahlreiche Hinweise und Studien vor. In diesem Fall beeinflusst überwiegend die Allgemeinerkrankung, also der DM, die endodontische Situation:

• Ein schlecht kontrollierter DM ist aufgrund inhibierter Makrophagenfunktion bei hohem Glukoselevel oft mit Parodontitis apicalis assoziiert [20].
• In einem systematischen Review mit 15 Studien (1.087 Patienten/-innen) wurde bei DM ein höheres Risiko von Parodontitis apicalis an wurzelkanalgefüllten Zähnen festgestellt, Diabetiker/-innen hatten ein dreimal höheres Risiko, eine Parodontitis apicalis zu entwickeln [6].
• Parodontale und endodontische Infektionen verlaufen bei Diabetikern/-innen häufig schwer (24% der Fälle), deutlich seltener nur moderat (2,3%) [21]. Diabetiker/-innen des Typs I zeigen deutlich häufiger periapikale Parodontitiden, vor allem bei längerer Dauer der Erkrankung [22].
• Im Pulpagewebe von Diabetikern/-innen finden sich Angiopathien und Kalzifikationen der Gefäße [23].
• Die Häufigkeit eines Flare-ups (Phoenix-Abszess) und postendodontischer Schmerzen gilt bei Diabetikern/-innen als erhöht [24,25].
• Es finden sich signifikant mehr Zähne mit symptomatischer irreversibler Pulpitis und Dentikeln, bei vitalerhaltenden Maßnahmen (direkte Überkappung, Vitalamputation) kommt es nicht zur Ausbildung eines Dentin-Bridging [26].
• Bei Diabetikern/-innen kommt es dreimal häufiger zu apikalen Abszessen als in der Kontrollgruppe [27].
• Eine Reihe von Studien berichten über eine deutlich reduzierte endodontische Erfolgsquote bei Diabetikern/-innen, es liegen aber auch abweichende Ergebnisse vor [25,28–31].
• In einer klinischen Studie mit 75 Patienten/-innen verzögerte sich bei Diabetes mellitus Typ II die Heilung einer Parodontitis apicalis, eine Parodontitis apicalis erhöhte die Entzündungsgesamtlast der Betroffenen, eine Wurzelkanalbehandlung führte zur Verbesserung des glykämischen Status bei DM [32].
• Eine Metaanalyse mit insgesamt 54.936 wurzelkanalbehandelten Zähnen, davon 50.301 bei Nichtdiabetikern/-innen und 4.635 bei Diabetikern/-innen, belegt, dass Diabetes mellitus einen signifikanten Risikofaktor für einen Zahnverlust nach einer Wurzelkanalbehandlung (Odds Ratio 2,44) darstellt [33].

Entzündliche Darmerkrankungen

In der Zahnmedizin und auch der Endodontie wenig beachtet, liegen einige Anhaltspunkte für Assoziationen zwischen Darmerkrankungen und endodontischen Problemen vor:

• Immunologische Veränderungen bei Personen mit entzündlichen gastrointestinalen Erkrankungen (z.B. Colitis ulcerosa, Morbus Crohn, Lebererkrankungen) beeinflussen die Produktion von Speichelzytokinen und Antikörpern. Vor allem während aktiver Phasen der Erkrankungen werden proinflammatorische Moleküle sezerniert, die eine Prädisposition zur Entwicklung periapikaler Entzündungen darstellen [35].

• Personen mit entzündlichen autoimmunen Darmerkrankungen (Colitis ulcerosa, Morbus Crohn) weisen eine höhere Prävalenz der apikalen Parodontitis auf als nicht betroffene Personen. 35,2% der Erkrankten wiesen zwei oder mehr periapikale Entzündungen auf, aber nur 16,7% der Gesunden (Odds Ratio 5,7) [36].
• Entzündliche Darmerkrankungen sind mit einer erhöhten Prävalenz von Wurzelkanalfüllungen und einer erhöhten Prävalenz an wurzelkanalgefüllten Zähnen mit Parodontitis apicalis assoziiert [37].
• Ein systematisches Review mit Metaanalyse unter Einschluss von sechs Studien zeigte, dass entzündliche Darmerkrankungen mit einem erhöhten Risiko einer apikalen Parodontitis und einer erhöhten Zahl betroffener Zähne einhergehen (OR 1,71) [38].
• Die Prävalenz einer apikalen Parodontitis betrug in der Gruppe von Personen mit entzündlichen Darmerkrankungen 64%, in der gesunden Kontrollgruppe 59%. Der Unterschied war bei Frauen signifikant. Frauen, die mit Immunmodulatoren behandelt wurden, wiesen eine höhere Prävalenz auf. Erkrankte zeigten ausgedehntere apikale Läsionen als Gesunde [39].

Lebererkrankungen

Daten zu Erkrankungen von Leber und Pankreas liegen nicht oder nur fragmentarisch vor [35], die Assoziationen sind in diesem Fall bidirektional:

• Das Vorliegen apikaler Parodontitiden erhöht das Risiko einer Mortalität bei Leberzirrhose (Hazard Ratio 1,79), zurückzuführen auf erhöhte Levels von C-reaktivem Protein [40].
• Eine Parodontitis apicalis geht mit erhöhten Serumkonzentrationen der Enzyme Alanin-Aminotransferase und Aspartat-Aminotransferase einher, die beide in die Pathologie der nicht alkoholbedingten Fettleber involviert sind, die wiederum zu Leberzirrhose oder maligner Entartung führen kann. Die Zahl der apikalen Läsionen war mit der Serumkonzentration der beiden Biomarker assoziiert [41].
• Im Mäusemodell wurde ein Einfluss periapikaler Entzündungen auf die Entwicklung von Leberfibrosen bei nicht alkoholbedingter Fettleber nachgewiesen [42].

Rheumatische Erkrankungen

Rheumatoide Arthritis – die globale Prävalenz wird mit 1% angegeben – bezeichnet eine Autoimmunerkrankung der Gelenke, die über Immunmodulation behandelt wird. Wie bei der apikalen Parodontitis spielen Zytokine eine wichtige Rolle in der Pathogenese. Seit langem wird daher über mögliche Assoziationen zwischen beiden Krankheitsbildern geforscht. Ein kausaler Zusammenhang wurde nicht nachgewiesen, beide Erkrankungen können sich aber gegenseitig negativ beeinflussen. Ob die Behandlung der Arthritis mit bestimmten Medikamenten auch die apikale Parodontitis positiv beeinflussen kann oder umgekehrt eine Wurzelkanalbehandlung den Verlauf der Arthritis erleichtern kann, ist bislang nicht ausreichend untersucht:

• In einem Vergleich von je 131 Personen mit und ohne rheumatoide Arthritis fand sich in der Gruppe der Erkrankten eine höhere Prävalenz an Zähnen mit apikaler Parodontitis (4% zu 3,5 %, nicht signifikant) und an Zähnen mit Wurzelkanalbehandlung (6,2% zu 5,6%, nicht signifikant). Die gesunden Personen wiesen signifikant mehr Zähne auf als die erkrankten [43].
• In einer Querschnittsstudie mit je 48 Personen mit und ohne rheumatoide Arthritis (1026 bzw. 1025 Zähne) betrug die Prävalenz der Zähne mit apikaler Parodontitis 4,3% bzw. 2%, der Unterschied war signifikant [44].
• Das Auftreten periapikaler Abszesse lag bei Vorliegen einer rheumatoiden Arthritis mit 1,5% signifikant höher als bei gesunden Personen (0,5%). Die Odds Ratio betrug 2,6 [45].
• Bei Personen mit rheumatoider Arthritis fanden sich signifikant mehr radiopaque Läsionen in der Periapikalregion als bei Gesunden der Kontrollgruppe (6,1% zu 2%) [46].
• Mehrfach wurde gezeigt, dass Porphyromonas gingivalis die Invasion von Th17-Zellen in die Gelenkkapseln induziert und zu einem schwereren Krankheitsverlauf der Arthritis führt [47].
• In apikalen Läsionen von Rheumapatienten/-innen wurden Plasmazellen nachgewiesen, die Rheumafaktoren (IgG) sezernieren. Die zur Behandlung der Arthritis verordneten Medikamente wirken immunsuppressiv, was wiederum die Prädisposition für die Entwicklung apikaler Läsionen erhöht [48].
• Eine Reihe proinflammatorischer Zytokine wird sowohl bei rheumatischer Arthritis als auch bei apikalen Läsionen gefunden, darunter IL-1, IL-6, IL-12, IL-17, Tumor-Nekrose-Faktor alpha, RANK und RANKL. Diese Literaturübersicht fand signifikante Assoziationen zwischen beiden Erkrankungen [49].
• Personen mit rheumatoider Arthritis, die mit Immunmodulatoren behandelt werden, zeigten eine höhere Prävalenz apikaler Läsionen [50].
• Rheumatische Arthritis war signifikant assoziiert mit einem erhöhten Risiko des Auftretens apikaler Läsionen (OR = 1,1284). Es wurden 84 Gene identifiziert, die in beide Erkrankungen involviert waren [51].

Autoimmunerkrankungen

Unter Autoimmunerkrankungen wird eine Vielzahl unterschiedlicher chronischer systemischer Entzündungen und Dysregulationen des Immunsystems zusammengefasst, die die Empfindlichkeit gegenüber Infektionen und die Gewebeheilung negativ beeinflussen. Hierzu zählen u.a. rheumatoide Arthritis, Lupus erythematodes und entzündliche Darmerkrankungen. Insgesamt sind ca. 400 Autoimmunerkrankungen bekannt, die jedes Organ betreffen können. Für einige dieser Erkrankungen sind Assoziationen zur oralen Gesundheit nachgewiesen (s. auch Faktenchecks „Rheumatoide Arthritis“ und „Darmerkrankungen“). Eine Dysfunktion oder Modulation des Immunsystems kann den Verlauf periapikaler Entzündungen beeinflussen. Zusätzlich zur systemischen Entzündung müssen in diesen Fällen die Dysfunktion des Immunsystems und die Wirkungen der Pharmakotherapie (z.B. mit Kortikosteroiden) berücksichtigt werden [52]:

• Bei vielen Autoimmunerkrankungen finden sich signifikant erhöhte Plasmakonzentrationen proinflammatorischer Zytokine wie Tumor-Nekrose-Faktor alpha (TNF-α) und Interleukin 1 und 6 (IL-1, IL-6). Diese Zytokine spielen auch bei der Gewebezerstörung im periapikalen Gewebe, der Parodontitis apicalis, eine entscheidende Rolle und fördern die Knochenresorption [56].
• Personen mit rheumatischer Arthritis und chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen zeigen eine erhöhte Prävalenz periapikaler Entzündungen. Da sie aber ebenfalls deutlich höhere DMFT-Werte aufweisen, ist nicht geklärt, ob dies auf Defizite des Immunsystems oder die Auswirkungen der Karies zurückzuführen ist [39,44,52].
• In einer klinischen Untersuchung zur Prävalenz periapikaler Entzündungen bei Personen mit Autoimmunerkrankungen (rheumatoide Arthritis, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, Psoriasis) lag diese mit 89,9% signifikant höher als in der gesunden Vergleichsgruppe mit 74,2%, mit dem höchsten Risiko für Personen mit rheumatischer Arthritis und dem niedrigsten für Darmerkrankungen. Die Odds Ratio betrug 3,75. Bei „biologischer Medikation“ mit Disease-modifying antirheumatic drugs (bDMARDs) war das Risiko nochmals erhöht [53].
• In einer vergleichenden Studie an einer Personengruppe mit autoimmunen Erkrankungen der Leber und immunsuppressiver und evtl. auch immunmodulierender Therapie (n = 46) und 50 Gesunden als Vergleichsgruppe wiesen die medikamentös behandelten Erkrankten eine signifikant niedrigere Prävalenz apikaler Parodontitiden auf. Die angewendeten Medikationen können möglicherweise den Verlauf apikaler Erkrankungen positiv beeinflussen [54].
• Personen mit Autoimmunerkrankungen (rheumatoide Arthritis, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, Psoriasis) (n = 46) zeigten eine höhere Prävalenz periapikaler Aufhellungen als Gesunde (n = 50) [50].
• Der Vergleich der Röntgenaufnahmen von 131 Personen mit rheumatoider Arthritis und 131 Gesunden ergab, dass die Relation der Prävalenz von Zähnen mit apikaler Parodontitis 4% zu 3% betrug (nicht signifikant). Erkrankte Personen hatten aber signifikant weniger Zähne [43].
• Eine Metaanalyse von fünf Studien zu chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen bestätigte, dass bei Erkrankten eine mit einer OR von 1,57 deutlich erhöhte Prävalenz periapikaler Entzündungen vorliegt [55].
• Die antiinflammatorische und immunsuppressive Behandlung autoimmuner Erkrankungen mit Kortikosteroiden beeinflusst auch die apikale Parodontitis negativ, da sie antimikrobielle Abwehrmechanismen im Periapex unterdrückt. Die Wirkung sogenannter „biological Disease-modifying antirheumatic drugs“ (bDMARDs) auf periapikale Entzündungen wird unterschiedlich bewertet. In einigen Studien wurde eine niedrigere Prävalenz apikaler Parodontitiden registriert, in anderen keine entsprechende Wirkung [52].
• Bei Personen mit Autoimmunerkrankungen sollten nach endodontischen Behandlungen längere Recallperioden zur Erfolgsbewertung eingeplant werden, um temporäre medikamenteninduzierte Effekte (Immunsuppression oder Immunmodulation) nicht falsch einzuschätzen [52].

Im zweiten Teil dieser Artikelserie werden weitere Assoziationen beschrieben und diskutiert.