Aufbau eines frakturierten Höckers im Molarenbereich mit einem thermoviskosen Bulk-Fill-Komposit – ein klinischer Fallbericht

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Die Indikationen für direkte Kompositrestaurationen haben in den letzten Jahren aufgrund der materialtechnischen Verbesserungen der Kompositwerkstoffe und zugehöriger Adhäsivsysteme bei gleichzeitiger Optimierung der Behandlungsprotokolle eine stetige Erweiterung erfahren [1–13]. Direkte Kompositrestaurationen sind heutzutage für viele zahnärztliche Praktiker/-innen die bevorzugte Füllungsvariante, auch für große Kavitäten im okklusionstragenden Seitenzahnbereich [9,14–17]. Im Fokus des Interesses steht hierbei auch immer mehr die substanzschonende Versorgung von Defekten mit Höckerbeteiligung als Alternative zu indirekten Onlays und Teilkronen [2,9,18–29].

Der Ersatz von einzelnen oder mehreren Höckern mit direkten Kompositen stellt mittlerweile aus werkstoffkundlicher Sicht kein Problem mehr dar und ist wissenschaftlich abgesichert [30]. Allerdings ist der intraorale Aufbau eines oder mehrerer kompletter Zahnhöcker mit Komposit, zusätzlich zur Versorgung der okklusalen Isthmus- und approximalen Kastenbereiche eines Defektes, für die Behandler/-innen ein erheblicher Mehraufwand in der additiven Gestaltung. Dies bedarf entsprechender Übung und zieht meist auch eine deutlich längere Ausarbeitungsphase nach sich, da die Höhe der direkt im Mund modellierten Höcker praktisch kaum sofort passt und meist erst durch Zurückschleifen adjustiert werden muss, um eine korrekte statische und dynamische Okklusion einzustellen.

Deshalb ist bei der Versorgung einer sehr großen Kavität, die den Ersatz mehrerer Zahnhöcker erfordert, eine indirekte Restauration immer noch eine sinnvolle Alternative; dies erfordert aber oft einen zusätzlichen Abtrag an Zahnhartsubstanz [9,30]. Klinische Untersuchungen zu Seitenzahn-Kompositrestaurationen mit Höckerersatz zeigen eine akzeptable bis sehr gute klinische Performance und qualifizieren diese Restaurationen in ausgewählten klinischen Fällen als Alternative zu indirekten Versorgungen [15,31–35].

Üblicherweise werden lichthärtende Komposite aufgrund ihrer Polymerisationseigenschaften und der limitierten Durchhärtungstiefe in einer Schichttechnik mit Einzelinkrementen von max. 2 mm Dicke verarbeitet. Die einzelnen Inkremente werden wiederum jeweils separat polymerisiert, mit Belichtungszeiten von 10 bis 40 Sek., je nach Lichtintensität der Lampe und Farbe bzw. Transluzenzgrad der entsprechenden Kompositpaste [36]. Dickere Kompositschichten führten mit den bis vor Kurzem verfügbaren Materialien zu einer ungenügenden Polymerisation des Kompositwerkstoffs und somit zu schlechteren mechanischen und biologischen Eigenschaften [37–39].

Bulk-Fill-Komposite für eine vereinfachte und zeitsparende Füllungstherapie

Vor allem bei großvolumigen Seitenzahnkavitäten kann das Einbringen des Komposits in 2 mm dicken Schichten ein sehr zeitintensives und techniksensitives Vorgehen sein [40]. Deshalb besteht bei vielen Zahnärzten/-innen der Wunsch nach einer Alternative zu dieser komplexen Mehrschichttechnik, um Komposite zeitsparender und somit wirtschaftlicher und gleichzeitig mit größerer Anwendungssicherheit verarbeiten zu können [41–44]. Hierfür wurden in den letzten Jahren die Bulk-Fill-Komposite entwickelt, die bei entsprechend hoher Lichtintensität der Polymerisationslampe in einer vereinfachten Applikationstechnik in Schichten von 4 bis 5 mm Dicke mit kurzen Inkrementhärtungszeiten von 10 bis 20 Sek. schneller in der Kavität platziert werden können [36,42,45–48].

Die Bulk-Fill-Komposite werden üblicherweise in zwei Varianten angeboten, die eine unterschiedliche Anwendungstechnik erfordern:

• Niedrigviskose, fließfähige Bulk-Fill-Komposite, die gut an den Kavitätenboden und die Kavitätenwände anfließen und die Innenwinkel und -kanten der Präparationen optimal benetzen. Diese fließfähigen Bulk-Fill-Komposite müssen an der Oberfläche von einer zusätzlichen Deckschicht (2 mm Dicke) aus einem seitenzahntauglichen, herkömmlichen Hybridkomposit geschützt werden [40,49,50], da ihr reduzierter Füllkörperanteil und die vergleichsweise großen Füllkörper für einen geringen Polymerisationsstress optimiert sind. Dies resultiert allerdings im Vergleich zu traditionellen Hybridkompositen in schlechteren mechanischen und ästhetischen Eigenschaften, wie einem geringeren E-Modul, einer höheren Abrasionsanfälligkeit, einer größeren Oberflächenrauigkeit sowie einer schlechteren Polierbarkeit [36,51–55]. Darüber hinaus dient die Deckschicht zur Ausgestaltung einer funktionellen okklusalen Konturierung, die mit einer fließfähigen Konsistenz kaum oder nur sehr schwierig zu gestalten wäre.
• Normal- bis hochviskose, standfeste, modellierbare Bulk-Fill-Komposite, die bis an die okklusale Oberfläche reichen können und keine schützende Deckschicht und somit kein zusätzliches Kompositmaterial benötigen.

Bulk-Fill-Komposite in beiden Viskositätsvarianten erlauben aufgrund optimierter Durchhärtungstiefen Schichtstärken von 4 bis 5 mm. Dies bedeutet, dass die hochviskosen Vertreter in einer Kavitätentiefe, die maximal der Durchhärtungstiefe des Materials entspricht, in einer Einschichttechnik eingesetzt werden können. Liegen tiefere Defekte vor oder werden die fließfähigen Varianten eingesetzt, so erfordert dies immer ein zweiphasiges Vorgehen mit einer zusätzlichen Kompositschicht.

VisCalor bulk

Einen innovativen Ansatz verfolgt das thermoviskose Bulk-Fill-Komposit VisCalor bulk (VOCO, Cuxhaven). Hierbei handelt es sich um ein bei Raum- und Körpertemperatur hochviskoses Kompositmaterial, das durch Erwärmung in einem Kompositofen oder einem speziellen Dispenser mit Aufheizfunktion auf die Temperatur von 65 bis 68 °C in eine fließfähige Konsistenz überführt wird (Thermo-Viscous-Technology). Das Material fließt in der erwärmten Phase optimal an die Kavitätenwände an, auch in engen und unter sich gehenden Bereichen, und erleichtert somit die Applikation des Füllungswerkstoffs in den Zahndefekt. Das erwärmte thermoviskose Komposit kühlt durch den Kontakt mit der Zahnhartsubstanz durch Wärmeleitung (Konduktion) sehr schnell auf Mundtemperatur ab und geht somit innerhalb weniger Sekunden wieder in den hochviskosen, modellierbaren Zustand über.

Durch die hohe Wärmekapazität der Zähne, die relativ geringe Menge erwärmten Kompositmaterials und die Möglichkeit der schnellen zusätzlichen Wärmeableitung in die Mundhöhle besteht bei Anwendung dieser Technik keine Gefahr einer thermischen Pulpaschädigung der zu restaurierenden Zähne. Das Material vereint somit die Fließfähigkeit eines flowable Komposits während der Applikation mit der Modellierbarkeit eines stopfbaren Komposits. Da die gesamte Kavität mit demselben Material gefüllt werden kann, ergibt sich auch eine Zeitersparnis gegenüber kombinierten Systemen aus fließfähigen und modellierbaren Kompositmaterialien.

Die Erwärmung des thermoviskosen Bulk-Fill-Komposits kann alternativ zur Verwendung eines „Caps Warmer“-Kompositofens – bei dem allerdings eine Vorwärmzeit von 20 Min. und eine Aufwärmzeit der Kapseln von 3 Min. mit nachfolgender limitierter Verarbeitungszeit der erwärmten Kapseln von 20 Sek. berücksichtigt werden müssen – auch direkt in einem innovativen heizbaren Kapseldispenser (VisCalor Dispenser, VOCO) erfolgen, dessen Temperaturfunktion auf der Nah-Infrarot-Technologie basiert. Dieser bietet gegenüber dem Kompositofen mehrere Vorteile: Die Erwärmung von Dispenser und Kompositkapsel verläuft parallel und dauert insgesamt nur 30 Sek., der Dispenser wird neben der Erwärmung gleichzeitig auch als Applikationsgerät verwendet und steigert den Komfort, da somit ein Wechsel vom Aufheizgerät in eine extra Kompositpistole erspart bleibt. Des Weiteren bietet der neuartige Dispenser eine verlängerte Verarbeitungs- bzw. Warmhaltezeit der Kompositkapseln bis zu 2,5 Min.

VisCalor bulk kann in Schichten von bis zu 4 mm Dicke verarbeitet werden und wird in vier Farben angeboten (Universalfarbe, A1, A2, A3). Es weist eine Polymerisationsschrumpfung von 1,44 Vol.-% bei gleichzeitig niedrigem Schrumpfungsstress (4,6 MPa) auf. Das Material verfügt mit einer Biegefestigkeit von 164 MPa über eine hohe Stabilität und sichert durch eine geringe Wasseraufnahme eine gute Farbstabilität sowie stabile mechanische Eigenschaften. Die Applikationskompule hat eine schmale, biegsame Kanüle, die eine direkte Applikation des thermoviskosen Komposits auch in schwer zugängliche Bereiche und enge Kavitätenareale ermöglicht.

Klinischer Fall

Eine 55-jährige Patientin erschien in unserer Sprechstunde mit einem fehlenden mesiolingualen Höcker an Zahn 47. Das Defektareal wurde unmittelbar nach der Fraktur alio loco im zahnärztlichen Notdienst mit einem Glasionomerzement provisorisch abgedeckt (Abb. 1). Der Zahn reagierte auf den Perkussionstest unauffällig und zeigte eine verzögerungsfreie Antwort auf die Testung der Sensibilität mit Kältespray. Nach Aufklärung und Erläuterung der möglichen Therapiealternativen und deren Kosten entschied sich die Patientin für eine plastische Füllung mit dem thermoviskosen Bulk-Fill-Komposit VisCalor bulk (VOCO GmbH, Cuxhaven).

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Zu Beginn der Behandlung wurde der betreffende Zahn mit fluoridfreier Prophylaxepaste und einem Gummikelch gründlich von externen Auflagerungen gesäubert. Anschließend wurde die passende Kompositfarbe am noch feuchten Zahn ermittelt. Das restliche alte Amalgam wurde nach der Verabreichung vonLokalanästhetika vorsichtig aus dem Zahn entfernt (Abb. 2). Nach der Präparation und Exkavation wurde die Kavität mit Feinkorndiamanten finiert. Nachfolgend wurde das Behandlungsareal durch das Anlegen von Kofferdam isoliert und die Kavität mit einer zirkulären Metallmatrize eingegrenzt (Abb. 3). Auf einen Keil im mesialen Approximalraum wurde verzichtet, da die Gefahr bestand, dass dieser die Matrize beim Einbringen auf den in diesem Bereich äquigingival liegenden Kastenboden disloziert hätte.

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Die adhäsive Vorbehandlung der Zahnhartsubstanzen erfolgte mit dem Universaladhäsiv Futurabond M+ (VOCO GmbH, Cuxhaven). Bei Futurabond M+ handelt es sich um ein modernes Einflaschen-Universaladhäsiv, das mit allen gebräuchlichen Konditionierungstechniken und sämtlichen derzeit angewendeten Adhäsivstrategien kompatibel ist („Multi-mode“-Adhäsiv): der phosphorsäurefreien Self-Etch-Technik und beiden phosphorsäurebasierten Etch-and-Rinse-Konditionierungstechniken (selektive Schmelzätzung bzw. komplette Total-Etch-Vorbehandlung von Schmelz und Dentin mit Phosphorsäure). Auch bei diesen Universaladhäsiven resultiert die vorangehende Phosphorsäurekonditionierung des Zahnschmelzes (selektive Schmelzätzung) in einer besseren Haftvermittlung [56–58]. Im Gegensatz zu den klassischen Self-Etch-Adhäsiven verhalten sich die neuen Universaladhäsive unempfindlich gegenüber einer Phosphorsäureätzung des Dentins [59–63]. Die Möglichkeit, bei Verwendung dieser Universaladhäsive das Applikationsprotokoll in Abhängigkeit von intraoralen Notwendigkeiten ohne Wechsel des Haftvermittlers jederzeit kurzfristig variieren zu können, reduziert die Techniksensitivität und gibt dem Behandler die nötige Freiheit, auf unterschiedliche klinische Situationen (z.B. pulpanahes Dentin, Blutungsgefahr der angrenzenden Gingiva etc.) flexibel reagieren zu können.

Im vorliegenden Fall haben wir uns für die Total-Etch-Vorbehandlung von Schmelz und Dentin mit Phosphorsäure entschieden. Hierzu wurde 35%ige Phosphorsäure (Vococid, VOCO GmbH, Cuxhaven) zuerst zirkulär entlang der Schmelzränder aufgetragen und wirkte dort für 15 Sek. ein. Danach wurde zusätzlich das gesamte Dentin der Kavität mit Ätzgel bedeckt (total etch) (Abb. 4). Nach weiteren 15 Sek. Einwirkzeit wurden die Säure und die damit aus der Zahnhartsubstanz herausgelösten Bestandteile gründlich mit dem Druckluft-Wasser-Spray für 20 Sek. abgesprüht und anschließend überschüssiges Wasser vorsichtig mit Druckluft aus der Kavität verblasen (Abb. 5). Nachfolgend wurde eine reichliche Menge des Universalhaftvermittlers Futurabond M+ mit einem Microbrush auf Schmelz und Dentin appliziert (Abb. 6). Das Adhäsiv wurde für 20 Sek. mit dem Applikator sorgfältig in die Zahnhartsubstanzen einmassiert. Anschließend wurde das Lösungsmittel mit trockener, ölfreier Druckluft vorsichtig verblasen (Abb. 7) und der Haftvermittler danach mit einer Polymerisationslampe für 10 Sek. ausgehärtet (Abb. 8). Es resultierte eine glänzende und überall gleichmäßig von Adhäsiv benetzte Kavitätenoberfläche (Abb. 9).

Dies sollte vor dem Einbringen des Restaurationsmaterials sorgfältig kontrolliert werden, da matt erscheinende Kavitätenareale ein Indiz dafür sind, dass nicht ausreichend Adhäsiv auf diese Stellen aufgetragen wurde. Das könnte sich im schlimmsten Fall in einer verminderten Haftung der Füllung an diesen Bereichen auswirken und parallel dazu auch eine optimale Versiegelung betroffener Dentinareale gefährden. Eine mangelhafte Versiegelung einzelner Dentinabschnitte kann bei vitalen Zähnen zu persistierenden postoperativen Hypersensibilitäten führen. Diese Komplikation, die oft den Austausch einer neu angefertigten Restauration bedingt, lässt sich aber in den meisten Fällen durch ein sorgfältiges Adhäsivprotokoll vermeiden. Werden daher bei der visuellen Kontrolle derartige, nicht von Adhäsiv abgedeckte, matt aussehende Areale entdeckt, so wird dort korrigierend selektiv nochmals Haftvermittler aufgetragen, um die Adhäsivschicht zu optimieren.

Die pulpanahen Dentinareale im mesialen Kavitätenabschnitt wurden mit einer dünnen Schicht eines intensiv weiß eingefärbten Komposits in fließfähiger Konsistenz (GrandioSO Flow, Farbe WO, VOCO, Cuxhaven) abgedeckt (Abb. 10). Falls die Restauration in der Zukunft ausgetauscht werden müsste, wird dadurch die Gefahr einer Eröffnung des Pulpakavums minimiert, da diese Schicht einen deutlichen farblichen Kontrast sowohl zum Kavitätenboden als auch zum Füllungsmaterial aufweist. Im nächsten Schritt wurde das thermoviskose Komposit VisCalor bulk (VOCO, Cuxhaven) im VisCalor Dispenser (VOCO, Cuxhaven) auf 65°C erwärmt. Die schmale, biegsame Kanüle der VisCalor Kompule erleichtert eine direkte Applikation auch in schwer zugängliche Bereiche und enge Kavitätenareale (Abb. 11). Eine geringe Menge des Restaurationsmaterials wurde im Bereich des mesialen Kastenbodens appliziert und ein spezielles Handinstrument (Easy Contact Point, Helmut Zepf Medizintechnik GmbH, Seitingen-Oberflacht) zur Gestaltung eines straffen, anatomisch korrekt ausgeformten Approximalkontaktes in die nicht polymerisierte Kompositmasse eingesetzt (Abb. 12). Durch kontrolliertes, festes Andrücken des an der Spitze des Arbeitsendes gabelförmig gestalteten Instruments gegen den Nachbarzahn wird die Matrize im Kontaktbereich in die gewünschte Form gebracht, und der Zahn sowie auch der Nachbarzahn werden – wie bei der Verwendung eines Holzkeils – minimal aus der Ruheposition ausgelenkt, um die Matrizenbanddicke zu kompensieren. Gleichzeitig wird ein zervikaler Kompositsteg ausgeformt, der nach dem Aushärten des Füllungsmaterials für 10 Sek. mit einer Polymerisationslampe (Lichtintensität ≥ 1.000 mW/cm²) – das Instrument bleibt beim Polymerisationsvorgang in der Kavität – die Matrize in dieser vorverspannten Position gegen den Nachbarzahn stabilisiert und dadurch einen straffen Approximalkontakt gewährleistet (Abb. 13).

Als Nächstes wurde die Kavität mit einem weiteren Inkrement VisCalor bulk (Abb. 14) bis etwa zur Hälfte aufgefüllt (Abb. 15). Diese Schicht wurde wiederum für 10 Sek. polymerisiert (Abb. 16). Mit einem abschließenden Inkrement VisCalor bulk wurde das restliche Kavitätenvolumen (maximale Schichtstärke 4 mm) komplett in der Bulk-Fill-Technik aufgefüllt (Abb. 17). VisCalor bulk kühlt innerhalb weniger Momente nach Kontakt mit dem Zahn durch Wärmeleitung (Konduktion) schnell wieder auf Mundhöhlentemperatur ab und nimmt somit wieder eine hochviskose Konsistenz an, die eine Modellation der Kauflächenanatomie erleichtert. Diese letzte Schicht wurde wiederum für 10 Sek. mit Licht polymerisiert (Abb. 18). Nach Entfernung der Metallmatrize wurde die Restauration auf Imperfektionen kontrolliert und anschließend noch zusätzlich im mesialen Approximalraum aus bukkaler und oraler Richtung für jeweils 10 Sek. nachbelichtet.

Nach Abnahme des Kofferdams folgten die sorgfältige Ausarbeitung der höckerersetzenden direkten Bulk-Fill-Kompositrestauration mit rotierenden Instrumenten (okklusal) und abrasiven Scheibchen (approximal) sowie die Adjustierung der statischen und dynamischen Okklusion. Danach wurde mit Kompositpolierern (Diacomp Occluflex, EVE Ernst Vetter GmbH, Keltern) eine glatte und glänzende Oberfläche der Restauration erzielt. Die fertige direkte Kompositrestauration mit Höckerersatz in Zahn 47 stellt die ursprüngliche Zahnform mit anatomisch funktioneller Kaufläche, physiologisch gestaltetem Approximalkontakt und ästhetisch akzeptabler Erscheinung wieder her (Abb. 19). Zum Abschluss wurde mit einem Schaumstoffpellet Fluoridlack (Bifluorid 10, VOCO GmbH, Cuxhaven) auf die Zähne appliziert.

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Fazit

Die Bedeutung direkter Füllungsmaterialien auf Kompositbasis wird in der Zukunft weiter zunehmen. Es handelt sich hierbei um wissenschaftlich abgesicherte und durch die Literatur in ihrer Verlässlichkeit dokumentierte, hochwertige permanente Versorgungen für den kaubelasteten Seitenzahnbereich [11,64–70]. Gemäß der neuen S3-Leitlinie der DGZ und der DGZMK zum Thema „Direkte Kompositrestaurationen an bleibenden Zähnen im Front- und Seitenzahnbereich“ aus dem Jahr 2024 (AWMF-Registernummer: 083-028) können diese Restaurationen nach der aktuellen Datenlage erfolgreich zur direkten Versorgung von Klasse-I- und -II-Kavitäten im Seitenzahnbereich eingesetzt werden [30].

Die Ergebnisse einer umfangreichen Übersichtsarbeit haben gezeigt, dass die jährliche Verlustquote von Kompositfüllungen im Seitenzahnbereich (2,2%) statistisch nicht unterschiedlich zu der von Amalgamfüllungen (3,0%) ist [66]. Auch für Defektkonfigurationen mit Höckerersatz werden direkte Kompositrestaurationen mittlerweile vermehrt eingesetzt und erweisen sich hier in ausgewählten klinischen Fällen als Alternative zu indirekten Versorgungen [15,30–34].

Der zunehmende wirtschaftliche Druck im Gesundheitssystem erfordert für den Seitenzahnbereich neben den zeitaufwändigen High-End-Restaurationen auch eine einfachere, schneller zu erbringende und somit kostengünstigere Basisversorgung. Hierfür sind seit einiger Zeit Bulk-Fill-Komposite mit optimierten Durchhärtungstiefen auf dem Markt, mit denen man in einer im Vergleich zur 2-mm-Schichttechnik mit traditionellen Hybridkompositen wirtschaftlicheren Prozedur klinisch und ästhetisch akzeptable Seitenzahnfüllungen legen kann [71,72]. Neben den normalen Bulk-Fill-Kompositen steht dem Behandlungsteam im Bereich der plastischen Adhäsivmaterialien mit großer Durchhärtungstiefe auch eine Materialvariante mit thermisch gesteuertem Viskositätsverhalten zur Verfügung.