Kariesprophylaxe: Warum Fluorid unverzichtbar ist

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Die Prävention von Karies allein durch gesunde Ernährung und perfekte Mundhygiene scheint unrealistisch. Einerseits ist der Zuckerkonsum in Deutschland wie in anderen entwickelten Ländern seit Jahrzehnten gleichbleibend hoch [16], andererseits ist es kaum möglich, die Zähne im Rahmen der häuslichen Mundhygiene perfekt von Biofilm zu befreien [1,3]. Daher ist die mechanische Mundhygiene allein nicht imstande, Karies vorzubeugen. Sie benötigt die Unterstützung durch Fluorid [12]. Neueste Untersuchungen belegen, dass die regelmäßige tägliche Mundhygiene in Deutschland gut etabliert ist: Rund 97% der Deutschen putzen täglich mindestens einmal und etwa 84% mindestens zweimal Ihre Zähne [1]. Das stellt eine gute Grundlage dar, um die Zähne täglich mindestens zweimal lokal mit Fluorid zu versorgen.

Bedeutung von Fluorid in verschiedenen Anwendungen

Die stärkste wissenschaftliche Aussagekraft besitzen systematische Reviews mit Metaanalysen, wie sie von der gemeinnützigen Non-Profit-Organisation Cochrane Collaboration erstellt werden. Solche systematischen Reviews sind zusammenfassende Analysen von qualitätsgeprüften klinischen Studien. Nachfolgend werden die Ergebnisse systematischer Cochrane-Reviews für fluoridhaltige Produkte zur Kariesprävention präsentiert.

In einem Review konnte gezeigt werden, dass tägliches Putzen mit Fluoridzahnpasta die Karies im Vergleich zu einer fluoridfreien Zahnpasta um durchschnittlich 24% hemmt, bei zweimal täglichem Putzen kommen 14% hinzu. Eine gute Auswahl der Zahnpasta in Bezug auf Fluoridkonzentration und besonders wirksame Fluoridverbindung erhöht diesen Wert weiter. Dabei sollte darauf geachtet werden, dass die Zahnpasta für Menschen ab sechs Jahren 1.450 ppm Fluorid enthält. Amin- und Zinnfluorid gelten aufgrund ihrer zusätzlichen antibakteriellen Wirkung als besonders wirksame Fluoridverbindungen [5]. Mit weiteren Fluoridanwendungen im Rahmen der häuslichen Mundhygiene (Mundspüllösungen, Gele, fluoridiertes Speisesalz) und in der zahnärztlichen Praxis (vor allem Lacke) lässt sich der kariespräventive Effekt von Fluorid weiter steigern.

Die regelmäßige Verwendung von Mundspüllösungen mit Fluorid hemmt Karies um 28% [9]. Dabei dürfte die Wirksamkeit bei zweimal täglicher Anwendung höher als bei einmal täglicher Spülung sein. Dieser Effekt konnte allerdings in der Metaanalyse nicht gefunden werden. In einem weiteren Review konnte gezeigt werden, dass Fluoridgele die Karies ebenfalls um durchschnittlich 28% hemmen [10]. In Deutschland sind Fluoridgele mit einer Konzentration von 1,25% Fluorid, entsprechend 12.500 ppm, erhältlich. Fluoridgele sind vor allem für die wöchentliche Anwendung zu Hause zu empfehlen. Ein Cochrane-Review zur Wirksamkeit von Fluoridlacken ergab bei zwei- bis viermal jährlicher Anwendung eine Karieshemmung um 46% im bleibenden Gebiss und um 33% im Milchgebiss [11]. Der fast ausschließlich untersuchte Fluoridlack war Duraphat® mit 2,26% Fluorid (22.600 ppm).

Für die Wirksamkeit von fluoridiertem Speisesalz ist kein Cochrane-Review verfügbar. In einer eigenen Studie, die in dem westafrikanischen Land Gambia bei Vorschulkindern durchgeführt wurde, konnte bei einmal täglicher Verwendung eine Karieshemmung um 66,3% nachgewiesen werden [7]. Es muss allerdings darauf hingewiesen werden, dass die Anwendung von Fluoridsalz die einzige Prophylaxemaßnahme war, die in der Studienpopulation angewendet wurde. Eine derartige Karieshemmung ist daher in Deutschland im Allgemeinen nicht zu erwarten. Die Karieshemmung dürfte jedoch bei Kindern aus schwierigen sozialen Lagen, bei denen ebenfalls keine weiteren regelmäßigen Maßnahmen zur Vorbeugung der Karies zum Einsatz kommen, besonders hoch sein [6]. Die Verwendung von fluoridiertem Speisesalz ist die kariespräventive Maßnahme mit dem geringsten Anspruch an aktive Mitarbeit, sie ist nahezu complianceunabhängig.

Bewertung der Fluoridprophylaxe durch wissenschaftliche Fachkreise

Im Jahre 2024 erfolgte eine Umfrage an den 30 zahnmedizinischen Einrichtungen deutscher Universitäten unter den im Fach Zahnmedizin Lehrenden (Professorinnen und Professoren, Privatdozentinnen und Privatdozenten), die sich mit dem Thema Fluorid beschäftigen. Von den 98 angeschriebenen Fachleuten antworteten 40. Auf einer Skala von eins (vollkommen unwirksam) bis sieben (äußerst wirksam) bewerteten 77,5% Fluorid mit sieben und 15% mit sechs. 82,5% gaben an, dass eine wirksame bevölkerungsweite Kariesprophylaxe ohne die Verwendung von Fluoriden nicht möglich ist und 100% antworteten, dass es derzeit keinen Wirkstoff gibt, der Fluorid gleichwertig ersetzen kann [18].

Wirkweise von Fluorid

Die Wirkung von Fluorid beruht nahezu ausschließlich auf dem direkten Kontakt von Fluorid mit der Zahnoberfläche, verschlucktes Fluorid hat keinen nennenswerten Effekt [8]. Aus diesem Grund spielen Fluoridtabletten, die früher insbesondere in den ersten beiden Lebensjahren in Kombination mit Vitamin D gegeben wurden, heute kaum noch eine Rolle. Fluoridiertes Speisesalz ist zwar auch eine systemische Anwendung von Fluorid, da es verschluckt wird, es entfaltet seine Wirksamkeit jedoch beim Verzehr der Nahrung, die damit zubereitet wird, also solange es sich im Mund befindet. Dass es anschließend verschluckt wird, ist für die Wirksamkeit ohne Relevanz, hat aber auch für die systemische Fluoridaufnahme insgesamt nur geringfügige Bedeutung, da die verschluckten Mengen selbst bei konsequenter Nutzung gering sind.

Toxikologie

In der Toxikologie wird zwischen akuten und chronischen Vergiftungserscheinungen unterschieden. Als Schwelle für eine mögliche akute Vergiftung gilt die wahrscheinlich toxische Dosis (Probably Toxic Dose, PTD). Sie liegt für Fluorid bei 5mg F–/kg Körpergewicht [17]. Für Gesamtmengen unter 100 mg F–sind aber auch bei Kleinkindern keine Vergiftungserscheinungen beschrieben [13], sodass als Faustregel gilt, dass für eine mögliche akute Intoxikation die Schwelle von 5mg F–/kg Körpergewicht, mindestens aber eine Gesamtmenge von 100 mg F– überschritten sein muss. Das bedeutet z.B., dass mit ersten toxischen Erscheinungen zu rechnen ist, wenn ein einjähriges Kind mit ca. 10 kg Körpergewicht 100 mg F–Fluorid verschluckt. Bei einem sechsjährigen Kind, das durchschnittlich etwa 21,5kg wiegt, wären es 107,5 mg F–(5 mg F– x 21,5). Beides entspricht etwa dem maximalen Fluoridgehalt einer Tube „Erwachsenen“-Zahnpasta (75ml mit maximal 112,5mg F–). Dass ein Kind es schafft, eine ganze Tube Erwachsenenzahnpasta zu verschlucken, wurde in der Fachliteratur nach unserem Wissen bisher nicht berichtet und ist nahezu ausgeschlossen.

Beim Giftinformationszentrum-Nord in Göttingen, das für die Länder Bremen, Hamburg, Niedersachsen und Schleswig-Holstein zuständig ist, sind von 1996 bis 2022 insgesamt 1.696 Notrufe wegen versehentlichen Verschluckens von in der Regel fluoridhaltiger Zahnpasta eingegangen. Es handelte sich fast ausschließlich um Kleinkinder. Nahezu alle Kinder waren symptomlos oder zeigten nur leichte Magen-Darm-Symptome. Es gab nur einen Fall mit mehrfachem Erbrechen. Es ist nicht belegt, ob die Symptome auf Fluorid oder andere Inhaltsstoffe des verschluckten Produktes zurückzuführen waren [15]. Insgesamt ist also das reale Risiko, durch fluoridhaltige Prophylaxeprodukte eine schwerwiegende akute Vergiftung zu erleiden, vernachlässigbar. Trotzdem sollten Kinder unter sechs Jahren die Zahnpasta nicht selbst auf die Bürste geben, denn Zahnpasten gehören wie andere Kosmetika (Lippenstift, Eyeliner, Parfum u.ä.) nicht in Kinderhände. Produkte wie Mundspüllösungen und Fluoridgele sollten generell nicht von Kindern unter sechs Jahren verwendet werden. Eine Vergiftung durch fluoridhaltige Prophylaxepräparate ist also nur bei grob fahrlässigem Umgang oder in suizidaler (selbstmörderischer) Absicht theoretisch denkbar.

Fluorose

Eine längere Zeit andauernde erhöhte Zufuhr von Fluorid kann zu Veränderungen an Zähnen und Knochen führen, die als Fluorose bezeichnet werden.

• Knochenfluorose
  Eine Knochenfluorose kann erst durch die systemische Aufnahme erhöhter Dosen (mehr als 10mg Fluorid täglich) über einen Zeitraum von etwa zehn Jahren zu ersten Veränderungen des Knochens führen [17]. Diese besitzen allerdings noch keinen Krankheitswert und sind reversibel. Die nächste Stufe wird erst bei wesentlich höheren Dosen erreicht. Man schätzt, dass täglich 20 bis 80mg Fluorid über 10 bis 20 Jahre eingenommen werden müssen, bis eine schwere Knochenfluorose auftritt. Diese äußert sich als Folge einer knöchernen Verengung des Wirbelkanals vor allem als teilweiser oder vollständiger Ausfall des Tastsinns. Die genannten Aufnahmemengen liegen jedoch weit oberhalb der Fluoridmengen, die in der Kariesprophylaxe eingesetzt werden. Knochenfluorose kann nicht als Folge der Einnahme von Fluoridpräparaten zur Kariesprophylaxe auftreten.
• Zahnfluorose
  Bereits bei niedrigeren Dosen kann es zu einer Zahnfluorose kommen. Davon können sowohl Schmelz als auch Dentin betroffen sein. Die befallene Zahnhartsubstanz ist unregelmäßig mineralisiert und enthält mehr organische Substanz. Die Zeit des Risikos zur Bildung einer Fluorose liegt für die bleibenden Zähne (ausgenommen zweite und dritte Molaren) zwischenGeburt und etwa sechs Jahren. Das höchste Risiko besteht während der ersten beiden Lebensjahre und ist im ersten Lebensjahr höher als im zweiten [4]. Daraus resultiert, dass Fluorid bis zum zweiten Geburtstag vorsichtig dosiert werden sollte. Das gilt insbesondere für systemische Fluoridanwendungen wie Fluoridtabletten. Fluoridsalz wird in diesem Alter nur in sehr geringen Mengen konsumiert. Die für Deutschland und viele andere Länder geltenden Fluoridempfehlungen beschränken allerdings auch die Verwendung von lokalen fluoridhaltigen Produkten wie Zahnpasten (reiskorngroße Menge) sowie Mundspüllösungen und Gelen (Empfehlung erst ab sechs Jahren), weil kleine Kinder noch nicht sicher ausspucken können und daher immer auch etwas verschlucken. Abbildung 1 zeigt die Fluoridempfehlungen für die gesamte Lebensspanne. Bei Einhaltung dieser Empfehlungen ist eine eventuell trotzdem auftretende Zahnfluorose auf sehr leichte und ästhetisch nicht störende Grade beschränkt [14]. Die Deutsche Gesellschaft für Präventivzahnmedizin (DGPZM) hat in Kooperation mit einem Hersteller von Mundhygieneprodukten einen Fluoridrechner für alle Altersgruppen entwickelt, mit dem Verbraucherinnen und Verbraucher einfach die für sie oder ihre Kinder und Angehörigen richtige Fluoridempfehlung ermitteln können. Der Rechner kann über den Link https://www.elmex.de/fluoridrechner oder mit mobilen Endgeräten über einen QR-Code aufgerufen werden.

Fazit

Fluorid ist in Mundhygieneprodukten und Produkten für die professionelle Prävention in der Zahnarztpraxis unverzichtbar. Ein Großteil der Erfolge, die in der Kariesprävention in den letzten Jahrzehnten erreicht wurden, ist dem Einsatz von Fluorid zu verdanken. Die Risiken, die mit der Verwendung von Fluoridpräparaten einhergehen, sind minimal und im Vergleich zu ihrem Nutzen vernachlässigbar.