Notfallmanagement in der Zahnarztpraxis

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Teil 1

Welche Notfälle sind in einer Praxis zu erwarten?

Die Gefahr von Komplikationen bei Patienten/-innen in der Zahnarztpraxis ist zum einen bedingt durch die zahnärztlichen Eingriffe und Maßnahmen an sich und zum anderen durch die bestehenden Vorerkrankungen.

Komplikationen infolge der zahnärztlichen Maßnahmen

• Kreislaufdysregulation:
  – vasovagaler Kollaps ausgelöst durch Angst, Schmerz
• Hyperventilationstetanie, Panikattacke ausgelöst durch Angst, Schmerz
• Nebenwirkungen der Lokalanästhesie
  – durch den Adrenalinzusatz
  – durch die Lokalanästhetika selbst
• allergische Reaktionen (aller Schweregrade) auf Lokalanästhetika oder andere Substanzen
• starke Blutung

Komplikationen aufgrund der bestehenden „allgemeinmedizinischen“ Vorerkrankungen der Patienten/-innen

• hypertone Krise bei arterieller Hypertonie
• Angina pectoris-Anfall, Herzinfarkt bei koronarer Herzkrankheit
• epileptischer Anfall
• Herzrhythmusstörungen
• Atemnot durch
  – Fremdkörper in den Atemwegen: Aspiration, Bolus, Bronchospastik, Asthma bronchiale, Herz-Kreislauf-Komplikationen (z.B. akutes Lungenödem bei Herzinsuffizienz)
• Hypoglykämie bei Diabetes mellitus

Wie können Risikopatienten/-innen erkannt werden?

Die Anamneseerhebung ist die wichtigste und effektivste Maßnahme zur Erkennung von Risikofaktoren. Sie ist von den Ärzten/-innen grundsätzlich – mit dem vorab von den Patienten/-innen ausgefüllten Bogen – im direkten Gespräch durchzuführen und schriftlich zu dokumentieren. In der Anamnese muss Folgendes abgefragt werden:

• Kardiologische Vorerkrankungen
  – koronare Herzerkrankung
  – Herzinfarkt in der Vorgeschichte
  – Pulmonale Vorerkrankungen
  – Stoffwechselerkrankungen
  – Allergische Vorerkrankungen
• Neurologische Vorerkrankungen
  – Epilepsie
• Infektionskrankheiten
  – chronische Hepatitis B/C
  – HIV-Infektion
• Alkohol- oder Drogenabhängigkeit
• Aktuelle Medikation
  – Antikoagulantien (z.B. Marcumar, NOAKs)
  – Bedarfsmedikation für bestehende Vorerkrankungen

Welche Notfallausstattung sollte in der zahnärztlichen Praxis vorhanden sein?

Die effektive Versorgung von Notfallpatienten/-innen setzt eine gewisse Mindestanforderung an die Ausrüstung der Zahnärzte/-innen voraus. Sinnvollerweise sollte diese Ausrüstung in einer Notfalltasche/einem Notfallrucksack oder Notfallkoffer übersichtlich untergebracht werden. In alphabetischer Reihenfolge werden hier einige wichtige Grundelemente der Ausstattung wiedergegeben:

• AED-Gerät (optional)
• Beatmungsbeutel mit Atemmasken für Erwachsene/Kinder
• Blutdruckmessgerät (manuell oder elektronisch)
• Blutzuckermessgerät
• Einmalkanülen (z.B. blau, gelb, grün)
• Einmalspritzen (1 ml, 5 ml, 10 ml)
• Tupfer
• Guedel-Tuben (Größen …)
• Infusionslösung (Ringer Lactat Lösung/isotonische Kochsalzlösung) 500 ml
• Infusionsbesteck
• Venenverweilkanülen (z.B. Braunülen, Vygonülen, Butterfly)
• Larynx-Tuben (optional)
• Magillzange
• Medikamentenset (s.u.)
• Pflaster (z.B. Leukosilk)
• Pulsoxymeter
• Sauerstoffflasche (z.B. 0,5 l)
• mit Sauerstoffbrille/Sauerstoffmaske/ Verneblermaske
• Schere/Kleiderschere
• Stauschlauch
• Stethoskop

Medikamentenempfehlungen für die zahnärztliche Praxis

Medikamente zur oralen/inhalativen Verabreichung (Beispiele):

Genereic name	Handelsname	Indikation	Standarddosierung
Adrenalin via Verneblermaske O2 Flow; 4-8 l/min	Adrenalin Infetopharm 1:1000, 1 ml = 1 mg	Allergische Reaktion, Bronchospastik	3 – 5 mg (3 – 5 Amp) unverdünnt in Verneblermaske Sauerstoffflow 6 – 8 l erforderlich
Betamethason	Celestamine 0,5 N Liquidum, Okrido	Allergische Reaktion, Asthma bronchiale	1 Fl = 30 ml/20 ml aufschütteln und trinken
Dimetinden	Fenistil Tropfen	Allergische Reaktion	20 – 40 Tropfen
Lorazepam Tabletten	Tavor expidet (1 mg und 2,5 mg)	Erregungszustand Epileptischer Anfall	1 Tab = 1 mg 1 – 2,5 mg p.o.
Glukose	Traubenzucker oder Glukose 40% Amp. Jubin Paste	Hypoglykämien	4 – 5 Teelöffel in Wasser auflösen
Nitroglycerin Spray	Nitrolingual Spray	Angina perctoris Hypertonie	2 Hub sublingual
Salbutamol Dosier Aerosol Salbutamol Inhalat	Sultanol oder Berotec Spray Salbutamol 2,5 ml (1,5 mg) Fertiginhalat	Bronchospastik, Asthmaanfall	2 Hub zur Inhalation ggf. wiederholen 1 Phiole in Verneblermaske
Sauerstoff	Sauerstoff	Atemnot, Lungen-/Herz-Kreislauf-Erkrankungen	2 – 6 l O2/min über Sauerstoffmaske

Medikamente zur parenteralen Verabreichung (Beispiele):

Generic name	Handelsnamen	Indikation	Standarddosierung
Adrenalin Epipen	Anapen/ Jext/ Fastjekt/ Emerade	Aaphylaxie	150/300/500 μg i.m.
Als (kostengünstige) Alternative:
Adrenalin intramuskuläre Methode der Wahl	1 Ampulle Adrenalin 15 – 30 kg 0,15 ml 30 – 50 kg 0,3 ml > 50 kg 0,5 ml 1 ml Spritze benutzen		0,15 – 0,3 – 0,5 ml (300 – 500 μg) Unverdünnt intramuskulär in den Oberschenkel
Adrenalin (Epinephrin) Intravenös (nur für Profis)	Adrenalin Infectopharm 1:1000 1 ml oder Suprarenin Ampulle	Anaphylaxie (2. Wahl) Herz-Kreislauf-Stillstand Inhalt der ampulle immer auf 10 ml verdünnen	Anaphylaxie 1 – 3 – 5 ml der verdünnten Lösung i.v. (2. Wahl) Herz-Kreislauf-Stillstand Initial 10 ml der verdünnten Lösung i.v.
Clemastin oder Dimetinden	Histakut oder Tavegil	Allergische Reaktion	1 Amp. langsam i.v. 1 Amp. langsam i.v
Methylprednisolon oder Prednisolon	Urbason solubile forte 250 mg Solu Decortin H 250 mg Prednisolut 250 mg u. a.	Anaphylaktischer Schock, schwere allergische Reaktion, schwerer Asthmaanfall	schwerer Asthmaanfall 1 Amp. langsam i.v.
Glucose 40%	Glucose 40% Ampulle	Hypoglykämie	20 – 100 ml oral / i.v.

Welche notfallmedizinischen Basismaßnahmen muss jeder Zahnarzt bzw. jede Zahnärztin beherrschen?

Betrachtet man die meisten Empfehlungen, Bücher oder auch Kurse zum Thema Notfallmedizin für Zahnärzte/-innen und vergleicht die dort gegebenen Empfehlungen mit der realen notfallmedizinischen Ausbildung der Zahnärzte/-innen, so stoßen hier 2 Welten aufeinander. Dort die theoretisch empfohlenen Notfallmaßnahmen – vom venösen Zugang über verschiedenste zum Teil nur in der Intensivmedizin gebräuchlichen Medikamente bis hin zur Intubation und anderem Spezialwissen –, hier die Zahnärzte/-innen, die normalerweise 1- bis 2-mal im Leben einen venösen Zugang im Studium an Kommilitonen/-innen gelegt und die empfohlenen Medikamente ebenso wie den Intubationsspatel noch niemals im Leben in der Hand gehalten haben.

Grundsatz
Es gilt nur die Zeit zu überbrücken, bis Profirettung eintrifft!
Niemand fordert vom Zahnarzt oder der Zahnärztin weitergehende notärztliche Maßnahmen. Venöse Zugänge, Intubation u.a. sind meist (unrealistischer) Luxus.
Beherrscht werden müssen demnach in erster Linie Basismaßnahmen zur Aufrechterhaltung/Wiederherstellung der Vitalfunktionen!

Muss-Basismaßnahmen

• Überprüfung der Vitalfunktionen und Erkennen eines Herz-Kreislauf-Stillstandes
  – Bewusstsein
  – Atmung
  – Puls
• Lagerung der Patienten/-innen
  – Durchführung der stabilen Seitenlage
  – Lagerung bei Atemstörungen
  – Lagerung bei Herz-Kreislauf-Störungen
• Freimachen und Freihalten der Atemwege
  – Überstrecken des Kopfes
  – Esmarch-Handgriff
  – Heimlich Handgriff
• Herz-Lungen-Wiederbelebung (HLW)
  – ohne Hilfsmittel z.B. alleinige Herzdruckmassage compressions-only CPR
  – mit Hilfsmitteln, insbesondere Einsatz eines AEDs und ggfs. Beatmung
• Beatmung mit Hilfsmitteln
  – Mund-zu-Hilfsmittel
  – Atembeutel zu Mund/Nase

Kann-Maßnahmen

(Kenntnisse, die nicht zwingend vorgeschrieben sind, die eine gewisse Erfahrung voraussetzen und in manchen Notfallsituationen eine effektivere und weitergehende Behandlung ermöglichen)

• Venenpunktion, Anlegen einer Infusion
• parenterale Verabreichung von Medikamenten
• Anwendung von Larynxtuben
• (orotracheale Intubation)

Überprüfen der lebenswichtigen Funktionen

Stabile Seitenlage

Jeder Mensch, bei dem das Bewusstsein, nicht aber das Herz-Kreislauf-System oder die Atmung gestört ist, muss in die stabile Seitenlage gebracht werden. Dieser Grundsatz gilt auch für die Zahnarztpraxis, d.h. dass Patienten/-innen, die z.B. im Zahnarztstuhl bewusstlos werden, am besten auf den Boden gelegt werden! Durch das Fehlen der Schutzreflexe droht der bewusstlosen Person sonst Erstickungsgefahr! Die stabile Seitenlage bewirkt, dass durch die Überstreckung des Halses freie Atemwege geschaffen werden und Flüssigkeiten, die sich im Mund und Rachen sammeln (Schleim, Blut, Erbrochenes), nach außen abfließen können.

Neben der bewusstlosen Person hinknien.

Den auf der Helferseite befindlichen Arm der bewusstlosen Person angewinkelt nach oben legen.

Den anderen Arm über den Brustkorb führen und den Handrücken der Hand seitlich an die Wange der bewusstlosen Person legen und festhalten.

Das auf der Gegenseite befindliche Bein der bewusstlosen Person im Kniegelenk beugen, anstellen und zu sich herüberziehen. Die bewusstlose Person lässt sich auf diese Weise ohne Kraftanstrengung auf die Seite rollen.

Den Kopf der bewusstlosen Person überstrecken, indem der Kopf mit beiden Händen erfasst und vorsichtig im Nacken nach hinten gebeugt wird.

Nochmals überprüfen, ob Atmung vorhanden ist!

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Teil 2

Auch wenn „echte“ Notfälle in der Zahnarztpraxis eher selten sind, müssen Zahnärzte und Zahnärztinnen und ihr Team jederzeit in der Lage sein, im Ernstfall richtig zu handeln. Regelmäßige Schulungen mit dem gesamten Praxisteam schaffen Grundlagen für ein funktionierendes Notfallmanagement und können zudem helfen, eine gewisse Routine im Umgang mit Notfällen zu entwickeln. Im vorliegenden 2. Teil dieser Artikelserie werden die verschiedenen Lagerungsarten bei einem Notfall veranschaulicht, zu ergreifende Maßnahmen bei Atemstörungen beschrieben und die Grundlagen der Reanimation erläutert.

Lagerung von Notfallpatienten/-innen 

Die richtige Lagerung einer erkrankten bzw. verletzten Person ist eine wichtige Erstmaßnahme, die ohne großen Aufwand und ohne Risiko von jedem Ersthelfer/-in durchgeführt werden kann. Allein durch das Umlagern in eine günstigere Körperposition kann ein lebensbedrohlicher Zustand verhindert und einer Verschlimmerung der Erkrankung vorgebeugt werden. Die Art der Lagerung richtet sich danach, was bei der Überprüfung der Vitalparameter festgestellt wurde.

Stabile Seitenlage

Jeder Mensch, bei dem das Bewusstsein, nicht aber das Herz-Kreislaufsystem oder die Atmung gestört ist, muss in die stabile Seitenlage gebracht werden. Das genaue Vorgehen wurde bereits in Teil 1* dieser Artikelserie detailliert beschrieben.

Flachlage

Liegt ein Atem- oder Kreislaufstillstand vor, legen Sie die betroffene Person flach in Rückenlage auf einen harten Untergrund, am einfachsten auf den Fußboden. Nur in dieser Position können Sie die notwendigen Maßnahmen wie Beatmung und Herzdruckmassage optimal durchführen. Falls möglich, sollten Sie den Platz gleich so wählen, dass Sie um die erkrankte Person herum genug Raum für Ihre Hilfsmaßnahmen haben.

Schocklage

Bei allen Verletzungen oder Erkrankungen, die mit einem größeren Blutverlust oder einem „Versacken“ des Blutes im Körper (z.B. bei der vasovagalen Synkope, bei der Anaphylaxie) einhergehen, kann eine Minderversorgung des Gehirns mit Sauerstoff und eine daraus eventuell resultierende Bewusstseinsstörung durch eine „Autotransfusion“ von körpereigenem Blut von den unteren Extremitäten in den Oberkörperbereich mithilfe der Schocklage verzögert, verringert oder verhindert werden.

Dazu müssen Sie entweder den Oberkörper der betroffenen Person in eine Tieflage bringen, z.B. indem Sie die Person schräg legen, oder falls dies nicht möglich ist, die Beine anheben und in dieser Position halten. Sollte der/die Betroffene bewusstlos sein, hat natürlich die stabile Seitenlage Vorrang vor der Schocklage.

Oberkörperhochlage

Die Hochlagerung des Oberkörpers ist eine wichtige Sofortmaßnahme an nicht bewusstlose Personen vor allem bei Atemstörungen, bei Herzerkrankungen und bei Verletzungen im Oberkörper- oder Kopfbereich. Die Lagerung wird durchgeführt, indem Sie den Oberkörper in einem Winkel von 15 bis 45° beziehungsweise nach den Wünschen der Patientin oder des Patienten anheben.

Übersicht über die Lagerungsarten

Maßnahmen bei Atemstörungen

Freimachen und Freihalten der Atemwege: Die häufigste Ursache für eine Verlegung der Atemwege ist, insbesondere bei einer bewusstlosen Person, das Zurücksinken des Zungengrunds gegen die Rachenhinterwand.

Deshalb lässt sich oft schon durch das Überstrecken des Kopfes die Atemtätigkeit wiederherstellen. Mit dieser einfachen Methode werden Unterkiefer und Zungengrund angehoben, nach vorne geschoben und so die Atemwege freigegeben.

Überstrecken des Kopfes

• Die erkrankte Person in die flache Rückenlage oder in die stabile Seitenlage bringen.
• Seitlich am Kopf des/der Erkrankten knien.
• Mit einer Hand den Kopf des/der Erkrankten an der Stirn und mit der anderen Hand unter das Kinn fassen.
• Den Kopf zwar ohne Gewaltanwendung, aber dennoch mit kräftigem Druck nackenwärts überstrecken.
• Überprüfen, ob die Atmung jetzt vorhanden ist. Ist dies nicht der Fall, muss der Unterkiefer der erkrankten Person zusätzlich nach vorne gezogen und der Mundraum inspiziert werden, um zu überprüfen, ob irgendwelche Fremdkörper die Atemwege verlegen.

Esmarch-Handgriff

Ziehen Sie den Unterkiefer nach vorne, indem Sie mit Ihren Fingern die Unterkieferwinkel und mit Ihren Daumen den Unterkiefer auf beiden Seiten umfassen und den Mund dann durch Druck nach vorne drücken und gleichzeitig öffnen. Pressen Sie nun mit einem Daumen die Wange des/der Erkrankten zwischen seine/ihre Zahnreihen, um so den Mund offen zu halten. Halten Sie nach Fremdkörpern Ausschau, entfernen Sie gegebenenfalls diese.

Heimlich-Manöver

• Die betroffene Person im Stehen oder Sitzen von hinten umfassen und beide Hände im Bereich der Magengrube übereinanderlegen, wobei die unten liegende Hand zur Faust geballt wird.
• Mehrere kräftige Druckstöße in Richtung Zwerchfell (also nach schräg hinten und oben) durchführen.

Reanimation – Basismaßnahmen

Die Herzdruckmassage – korrekter als Thoraxkompression bezeichnet – wird als „die“ entscheidende Basismaßnahme beim Herz-Kreislaufstillstand angesehen. In der Frühphase der Reanimation – und noch vor jeder Beatmung – kann sie die Sauerstoffversorgung des Gehirns durch die Verteilung des Restsauerstoffs aus dem anfangs noch gut sauerstoffgesättigten Blut wieder herstellen. Ein Absterben der Gehirnzellen durch Sauerstoffmangel kann somit um mehrere Minuten und, wenn eine effektive Beatmung dann noch hinzukommt, für einen sehr viel längeren Zeitraum verhindert werden. 

Basismaßnahmen der Wiederbelebung

• Notruf 112 wählen (lassen)
• Wenn ein Automatisierter Externer Defibrillator (AED) verfügbar ist, holen (lassen)
• Patient in Rückenlage (auf Boden) bringen
• Atemwege frei machen (s.o.)
• Kleidung über dem Brustkorb öffnen und den Druckpunkt auf der unteren Hälfte des Brustbeins aufsuchen
• Sofortiger Beginn mit Thoraxkompressionen
  – Initial als alleinige kontinuierliche Maßnahme ohne Beatmung und ohne Unterbrechung
  – Kompression senkrecht von oben
  – Eindrucktiefe 5 bis 6 cm
  – Frequenz 100 bis120/Min.
• Falls Sie/Ihr Team trainiert sind, baldmöglichst Kombination von 30 Thoraxkompressionen und 2 Beatmung im Wechsel
• Falls nicht: Fortführung der möglichst unterbrechungsfreien Thoraxkompressionen, bis der Rettungsdienst eintrifft
• Sobald ein AED verfügbar ist, anschalten, Elektroden auf die Brust des Patienten kleben und Anweisungen des Gerätes folgen

Anwendung eines AEDs

In bis zu 80% aller Kreislaufstillstände liegt die Ursache in einer lebensbedrohlichen Herzryhthmusstörung, dem Kammerflimmern. Die einzig effektive therapeutische Maßnahme ist hier die möglichst frühe elektrische Defibrillation mithilfe eines entsprechenden Hilfsmittels, dem AED. Diese Geräte „führen“ den Anwender sicher und sind somit auch von jedem medizinischen Laien gefahrlos einsetzbar. Bis das AED einsatzbereit ist, sollte immer schon eine kontinuierliche Thoraxkompression erfolgen.

• Schalten Sie den AED ein und kleben Sie die Elektroden auf die nackte Brust des/der Patienten/-in.
• Eine Elektrode sollte unterhalb des rechten Schlüsselbeins aufgeklebt werden, die andere an der linken Brustkorbseite unterhalb der Achselhöhle.
• Folgen Sie den Sprachanweisungen des AED.
• Drücken Sie nach der Anweisung „Schock auslösen“ den Defibrillationsknopf.
• Stellen Sie dabei sicher, dass niemand den/die Patienten/-in berührt.
• Starten Sie unverzüglich nach der Schockabgabe erneut mit der Wiederbelebung und folgen weiteren Sprachanweisungen des Gerätes.
• Wenn kein Schock empfohlen wird, nehmen Sie ebenfalls unverzüglich die Wiederbelebung wieder auf.
• Sobald bzw. erst wenn der/die Patient/-in sichere Lebenszeichen zeigt (die betroffene Person atmet wieder/bewegt sich wieder/wacht auf), können die Thoraxkompressionen beendet werden.

Teil 3

Im 3. Teil werden nachfolgend einige für den Praxisalltag relevante Notfallsituationen wie eine allergische Reaktion, Angina pectoris bzw. akuter Asthmaanfall beschrieben und ihre Behandlungsmöglichkeiten in Kurzform dargestellt. Dabei liegt der Fokus ganz bewusst auf Therapiekonzepten und denjenigen Maßnahmen, die auch von notfallmedizinisch ungeübten Zahnärzten/-innen oder ihren Mitarbeitern/-innen ohne aufwendige invasive Methoden durchgeführt werden können.

Allergische Reaktion: vom harmlosen Juckreiz bis zum anaphylaktischen Schock

Allergische Reaktion z.B. auf:

• Medikamente
• Lokalanästhetika
• Antibiotika
• Latex
• Nahrungsmittel
• Insektengifte

Stadium	Symptome
I	Schwindel, Kopfschmerzen, Tremor, Hautreaktion: z.B. Erythem, Juckreiz, Angioödem
II	Zusätzlich: Übelkeit, Erbrechen, Blutdruckabfall, Tachykardie, Heiserkeit, Atemnot
III	Zusätzlich: Larynxödem, Bronchospasmus, Zyanose, Defäkation, Schock
IV	Zusätzlich: Atemstillstand, Herz-Kreislauf-Stillstand

Die Anaphylaxie als lebensbedrohliche Reaktion der Patienten/-innen ist die wahrscheinlichste Diagnose, wenn es nach Exposition mit einem Allergen plötzlich und unerwartet – meist innerhalb von Minuten – zu lebensbedrohlichen Störungen der Luftwege, der Atmung und des Kreislaufs, häufig verbunden mit Veränderungen der Haut und der Schleimhäute, kommt.

Symptome eines anaphylaktischen Schock:

• akute Verschlechterung des Allgemeinzustandes
• Veränderung der Bewusstseinslage (Unruhe, Angst, Bewusstseinseintrübung)
• Atemnot
• kühle, feuchte Haut
• Tachykardie (Frequenz > 120/Min.)
• Blutdruckabfall (systolischer Wert < 90 mmHg)

Therapeutische Maßnahmen

• Unterbindung weiterer Allergenzufuhr, Notruf
• Lagerung: Schocklage, bei Bewusstlosigkeit stabile Seitenlage
• Freimachen und Freihalten der Atemwege
• Sauerstoffgabe
• RR messen, Pulsoxymeter verwenden
• venöser Zugang (falls möglich)

Medikamentöse Maßnahmen

A. „Hautausschlag“ (Anaphylaxie Grad I)

Wenn der/die Patient/-in außer Hautausschlag keine weiteren Symptome hat, wäre die orale Gabe von Antihistaminika und Kortison zu verantworten.

Antihistaminikum zur oralen Verabreichung

Kortison zur oralen Verabreichung

Zeigt der/die Patient/-in neben dem Hautausschlage weitere Symptome wie allgemeines Unwohlsein ggfs. mit Hypotonie, leichter Übelkeit etc., sollte versucht werden, zusätzlich/alternativ einen intravenösen Zugang zu legen.
Notruf -> Notarzt
In der Zwischenzeit über den Zugang eine Infusion von isotoner Elekktrolytlösung zum Offenhalten sowie ein Antihstaminikum und Kortison verabreichen.

Intravenöse Volumengabe

Wirkstoff	Handelsname (Auswahl)	Dosierung
Isotone Elektroltylösung	Sterofundin Ringer-Lösung Isotone Kochsalz-Lösung	500-1000-2000 ml

Antihistaminikum zur intravenösen Verabreichung

Wirkstoff	Handelsname		Dosierung
Dimetinden oder Clemastin	Histakut oder Tavegil	Allergische Reaktion	1 Ampulle langsam i.v.

Kortison zur intravenösen Verabreichung

Wirkstoff	Handelsname (Auswahl)		Dosierung
Methylprednisolon oder Prednisolon	Urbason solubile forte 250 mg, Solu Decortin H 250, Prednisolut 250 u.a.	Anaphylaktischer Schock, schwere allergische Reaktion, schwerer Asthmaanfall	1 Ampulle langsam i.v.

B. „Bronchiale Obstruktion der oberen Atemwege“ (Anaphylaxie Grad II/III)

Hauptsymptom hierfür ist eine klinisch fassbare Schwellung im Bereich der oberen Atemwege. Dies kann an einer Zungen- oder Uvulaschwellung, an einer Dysphonie oder einem inspiratorischen Stridor erkennbar sein. Kommt es dabei zu einer Verlegung des Kehlkopfeingangs, so kann die Situation lebensbedrohlich werden.

Als Sofortmaßnahme gilt die intramuskuläre Injektion von Adrenalin und die Sauerstoffgabe oder noch effektiver die zusätzliche inhalative Applikation von Adrenalin via Verneblermaske.

Adrenalin zur intramuskulären Verabreichung

Wirkstoff	Handelsnamen (Auswahl)
Adrenalin Epipen	Anapen Jext 150/300 Fastjekt/Fastjekt junior Emerade 150/300/500

C. „Bronchiale Obstruktion“ der gesamten/unteren Atemwege (Anaphylaxie Grad II/III)

Häufigstes Symptom einer bedrohlichen Anaphylaxie. Klinisch oft wie ein Asthmaanfall mit expiratorischem Stridor. Sofortmaßnahme ist die intramuskuläre Injektion von Adrenalin und die topische bronchodilatatorische Therapie mit kurzwirksamen 2-Adrenozeptoragonisten (z.B. Salbutamol) in Form von Dosieraerosolen oder noch effektiver als inhalative Applikation via Verneblermaske (Adrenalin zur intramuskulären Verabreichung wie unter B beschrieben).

Salbutamol: inhalative Gabe als Dosier-Aerosol/Verneblermaske

Wirkstoff	Handelsnamen (Auswahl)	Indikation	Standarddosierung
Salbutamol Dosier-Areosol	Sultanol/Salbutamol Spray	Bronchospastik, Asthmaanfall	2 Hübe zur Inhalation ggfs. wiederholen
Salbutamol Inhalat	Salbutamol 2,5 ml (1,5 mg) Fertiginhalat	Bronchospastik, Asthmaanfall	1 Phiole in Verneblermaske

D. „Herz-Kreislauf-Reaktion (Blutdruckabfall/Tachykardie)“ (Anaphylaxie Grad II/III)

Sofortmaßnahme ist die intramuskuläre Injektion von Adrenalin und die Sauerstoffgabe (Adrenalin zur intramuskulären Verabreichung wie unter B beschrieben). Bei nicht ausreichendem Ansprechen sollte die intramuskuläre Injektion nach circa 5 bis 10 Minuten wiederholt werden.

Sauerstoffgabe

Wirkstoff	Handelsnamen (Auswahl)	Indikation	Standarddosierung
Sauerstoff	Sauerstoff	Atemnot, Lungen-/ Herz-Kreislauf-Erkrankungen	4-6-10 l O2/Min. über Sauerstoffmaske

Für die weitere Therapie ist ein intravenöser Zugang erforderlich. Intravenösen Volumengabe

Wirkstoff	Handelsnamen (Auswahl)		Standarddosierung
Isotone Elektroltylösung	Sterofundin Ringer-Lösung Isotone Kochsalz-Lösung	Venenverweilkanüle	500-1000-2000 ml

Antihistaminika oder Glukokortikoide sind nach Stabilisierung der Vitalfunktionen und Applikation von Adrenalin i.m. hochdosiert einzusetzen (Antihistaminikum bzw. Kortison zur intravenösen Verabreichung wie unter A beschrieben).

E. „Herz-Kreislauf-Versagen (Blutdruckabfall/Tachykardie)“ (Anaphylaxie Grad IV)

Bei Kreislaufstillstand sofort mit Reanimation beginnen, falls vorhanden, AED-Gerät einsetzen. Für die weitere Therapie ist ein sicherer intravenöser Zugang erforderlich.

Adrenalin zur intravenösen Verabreichung

Wirkstoff	Handelsnamen (Auswahl)	Indikation	Standarddosierung
Adrenalin	Adrenalin 1: 1000 Suprarenin	Anaphylaxie mit Kreislaufstillstand	1 mg = 1 Ampulle auf 10 ml verdünnt i.v.

Wiederholung alle 3 bis 5 Minuten bis zum Wiedererlangen eines Spontankreislaufs, weitere Maßnahmen wie unter D beschrieben.

Angina pectoris – akutes Koronarsyndrom (ACS)

Schmerzbild, hervorgerufen durch Einengung oder Verschluss von Herzkranzgefäßen im Rahmen einer koronaren Herzkrankheit. Der Schmerz tritt typischerweise dann auf, wenn infolge einer körperlichen oder seelischen Belastung ein Missverhältnis zwischen Sauerstoffbedarf und Sauerstoffangebot entsteht (-> Angina pectoris), bzw. wenn es zu einem Verschluss eines Koronargefäßes gekommen ist (-> Herzinfarkt). Da präklinisch die Krankheitsbilder einer neu aufgetretenen oder sich verstärkenden Angina pectoris ohne weitere diagnostische Hilfsmittel (EKG, Labor) nicht von einem Herzinfarkt unterschieden werden können, ist es üblich, den Oberbegriff „akutes Koronarsyndrom (ACS)“ zu verwenden. 

Symptome

• Druckgefühl in der Brustmitte oder unter dem Brustbein, evtl. ausstrahlend in Hals, Schultern, Arme, Unterkiefer, Oberbauch
• Angst- und Beklemmungsgefühl
• evtl. Luftnot
• Angstgefühl
• evtl. Schockzeichen: Blässe, kalter Schweiß, Blutdruckabfall

Therapeutische Maßnahmen

• Notruf
• Lagerung: Oberkörper erhöht
• Sauerstoffgabe über Nasensonde/Sauerstoffmaske 4 bis 6 l O2/Min.
• beruhigender Zuspruch
• Monitoring: Blutdruck messen, Pulsoxymeter anlegen
• bei Bewusstlosigkeit -> stabile Seitenlage
• bei Atemstillstand -> sofortige Reanimation
• schnellstmöglicher Einsatz eines AED-Gerätes

Medikamente bei Angina pectoris

• Nitroglycerin 0,8 mg sublingual (z.B. 2 Hübe Nitrolingual-Spray sublingual)
• nur wenn RR > 100 mmHg, sonst Kollapsgefahr
• ggf. nach 5 bis 10 Minuten wiederholen

Jede Angina pectoris-Symptomatik, die sich nicht unmittelbar durch o.g. Maßnahmen deutlich verbessern bzw. beseitigen lässt, muss bis zum Beweis des Gegenteils (d.h. in der Klinik durch EKG und Herzenzyme) als Herzinfarktverdacht bewertet werden!

Asthma bronchiale – akuter Asthmaanfall

Akuter Anfall von Atemnot, hervorgerufen durch eine ganz oder teilweise reversible Atemwegsobstruktion infolge von bronchialer Übererregbarkeit mit Bronchospasmus, übermäßiger Schleimsekretion und Bronchialwandödem. Diese pathologischen Vorgänge bewirken einen massiven Anstieg des Strömungswiderstands in den Atemwegen, sodass die Lungen- und Thoraxelastizität für eine genügende Expiration nicht mehr ausreicht.

Symptome

• anfallsartig auftretende Atemnot, evtl. nach bekannten auslösenden Faktoren
• Hustenanfälle (quälender Reizhusten) mit zunehmender Atemnot
• verlängerte, keuchende (pfeifende) Ausatmung
• Unruhe, Angst, aufrechte Haltung des Oberkörpers
• Haut schweißnass, kalt, blaugrau
• schneller Puls

Therapeutische Maßnahmen

• Lagerung: Oberkörper erhöht, nach Möglichkeit sitzend
• Aufstützen der Arme ermöglichen (zum Einsatz der Atemhilfsmuskulatur)
• beruhigender Zuspruch
• Notruf erwägen

Wirkstoff	Handelsnamen (Auswahl)	Indikation	Standarddosierung
Sauerstoff	Sauerstoff	Atemnot, Lungen-/ Herz-Kreislauf-Erkrankungen	2-6 l O2/Min. über Sauerstoffmaske

Medikamente: Salbutamol: inhalative Gabe als Dosier-Aerosol/Verneblermaske

Wirkstoff	Handelsnamen (Auswahl)	Indikation	Standarddosierung
Salbutamol Dosier-Areosol	Sultanol/Salbutamol Spray	Bronchospastik, Asthmaanfall	2 Hübe zur Inhalation ggfs. wiederholen
Salbutamol Inhalat	Salbutamol 2,5 ml (1,5 mg) Fertiginhalat	Bronchospastik, Asthmaanfall	1 bis 2 Phiolen in Verneblermaske

Jeder Asthmaanfall, der sich durch o.g. Maßnahmen nicht unmittelbar deutlich verbessern bzw. beseitigen lässt, bedarf der notärztlichen Behandlung!

Alarmsymptome für einen lebensbedrohlichen Asthmaanfall sind:

• rasch zunehmende Atemnot
• blaugraues Hautkolorit
• Bradykardie
• Bewusstseinsverlust

Teil 4

Im letzten Teil des Beitrag werden für Zahnarztpraxen relevante Notfallsituationen und ihre Behandlungsmöglichkeiten in Kurzform dargestellt. Im Fokus steht das Verhalten bei Aspiration, hypertensiver Krise, epileptischem Anfall sowie vasovagaler Synkope. Dabei wurden wieder bewusst Therapieschemata und diejenigen Maßnahmen gewählt, die auch von notfallmedizinisch ungeübten Zahnärzten/-innen und deren Mitarbeitern/-innen ohne aufwendige invasive Methoden durchgeführt werden können.

Aspiration

Eindringen eines Fremdkörpers in die Atemwege, insbesondere in die Luftröhre oder die Bronchien, noch ohne diese zu verschließen.

Bolusgeschehen 

Extremste Form der Fremdkörperaspiration, wobei durch den Fremdkörper die oberen Luftwege partiell oder komplett verschlossen werden.

Symptome

Aspiration

• plötzliche Atemnot
• heftiger Hustenreiz

Bolusgeschehen

• Unfähigkeit zu sprechen und zu atmen
• zunehmende Zyanose
• krampfhafte Atemversuche
• evtl. sofortiger Kreislaufstillstand durch vasovagale Reflexe

Therapeutische Maßnahmen

• sofortiges Handeln, da Erstickungsgefahr
• Die Betroffenen zum kräftigen Husten auffordern, ggf. Versuch der manuellen Entfernung eines Fremdköpers aus dem Mund-/Rachenraum, z.B. auch mithilfe einer Magill-Zange
• Schläge auf den Rücken im Stehen oder Sitzen durchführen (3 bis 4 harte, kurz hintereinander ausgeführte Schläge mit der flachen Hand zwischen die Schulterblätter), der Oberkörper der betroffenen Person sollte dabei möglichst nach unten hängen.
• Bei Erfolglosigkeit Durchführung des Heimlich-Handgriffs: Die betroffene Person im Stehen oder Sitzen von hinten umfassen und beide Hände im Bereich der Magengrube übereinanderlegen, wobei die unten liegende Hand zur Faust geballt wird
• mehrere kräftige Druckstöße in Richtung Zwerchfell (also nach schräg hinten und oben) durchführen
• falls erforderlich Herz-Lungen-Wiederbelebung
• Notruf

Bluthochdruck

Blutdruckwerte von systolisch > 160 mmHg und diastolisch > 95 mmHg werden als hyperton bezeichnet. Bei ca. 25% der Bevölkerung finden sich derartige Werte, die aber – abgesehen von den Langzeitschäden – meist keine Symptome hervorrufen.

Hypertone/hypertensive Krise

Hier liegt ein echter Notfall vor, und zwar in dem Moment, in dem man neben stark erhöhten Blutdruckwerten (z.B. systolisch > 200 mmHg, diastolisch > 105 mmHg) auch Zeichen einer bedrohlichen Organstörung beobachten kann.

Zentrale Symptome

• Kopfschmerzen, Schwindel
• Brechreiz, Erbrechen
• Flimmern vor den Augen, Sehstörungen
• Müdigkeit, Apathie, Bewusstseinsverlust

Kardiale Symptome

• Angina pectoris, Herzinfarkt
• Ruhedyspnoe, Lungenödem

Therapeutische Maßnahmen

• Lagerung: Oberkörper erhöht
• beruhigender Zuspruch
• bei Atemnot/Herzbeschwerden: Sauerstoffgabe über Sauerstoffmaske 4 bis 6 l O2/Min.

Medikamente

• Nitroglycerin 0,8 mg sublingual (z.B. 2 Hübe Nitrolingual-Spray sublingual), ggf. nach 5 bis 10 Min. wiederholen
• Überwachung von Puls und RR, falls keine rasche Besserung, Krankenhauseinweisung veranlassen ggf. mit Notarztbegleitung
• Patienten/-innen ohne Herzbeschwerden und/oder diejenigen, die Nifedipin als Bedarfsmedikation haben: Nifedipin 5 (bis 10) mg p.o. (z.B. Nifedipin ratio 5 (bis 10) Trpf.)
• Patienten/-innen, bei denen eine Angst-/Panikattacke zugrunde liegt: Lorazepam 1 mg p.o. (z.B. Tavor expidet 1 mg p.o.)

Epileptischer Anfall

Kommt es im Gehirn zu fehlerhaften, unkontrollierten, elektrischen Entladungen der Nervenzellen, so können dadurch Krampfanfälle hervorgerufen werden. Die Intensität von Krampfanfällen variiert und reicht von kurzfristigen, nur Sekunden anhaltenden geistigen Abwesenheitszuständen bis hin zu langanhaltender Bewusstlosigkeit mit Muskelzuckungen, die den ganzen Körper erfassen.

Epilepsie

Treten Krampfanfälle immer wieder auf, so spricht man von einer Epilepsie.

Symptome

• plötzliche Bewusstlosigkeit
• plötzliches Hinfallen, oft verbunden mit einem Aufschrei
• anfänglicher Atemstillstand mit Blauverfärbung der Schleimhäute
• anschließend Krampfphase
• oft zunächst starre, dann aber schüttelnde, unkontrollierte Krämpfe von Armen und Beinen oder des ganzen Körpers (Dauer: Sekunden bis Minuten)
• oftmals „Schaum vor dem Mund“, Blutung aus dem Mund durch Biss auf die Zunge
• Abgang von Urin oder Stuhl

Der Krampfphase schließt sich meistens eine Tiefschlafphase an, aus der die Erkrankten kaum erweckbar sind. Sie können sich anschließend an das Anfallsereignis nicht erinnern.

Blutdruckwerte

• während des Krampfes kaum messbar
• initial in aller Regel hyperton (systolisch > 160 mmHg)

Pulsoxymetrie

• in aller Regel Sättigung leicht erniedrigt bis normal (91 bis 99%)
• Puls tachykard (meist deutlich über 100/Min.)

Therapeutische Maßnahmen

Ziel der Maßnahmen ist es in erster Linie, Verletzungen durch das plötzliche Hinfallen und das Umherschlagen im Krampfanfall zu vermeiden. Normalerweise endet der Krampfanfall von selbst innerhalb von wenigen Minuten (d.h. 1 bis 3, maximal 5 Min.), längere Krampfphasen oder mehrere Krampfanfälle in rascher Folge müssen als lebensbedrohlicher Zustand angesehen werden.

• Gegenstände, an denen sich die krampfende Person verletzen könnte, entfernen oder abpolstern. Falls dies nicht möglich ist, muss die/der Krampfende aus dem Gefahrenbereich gebracht werden.
• Die Krampfenden nicht festhalten oder „mit Gewalt“ versuchen, sie an ihren Zuckungen zu hindern.
• So bald wie möglich stabile Seitenlage durchführen.
• ständige Überwachung von Bewusstsein, Atmung, Puls
• Bei erstmaligem Auftreten eines Krampfanfalls oder bei lang dauerndem Anfall (länger als 3 Minuten) Notarzt rufen.

Medikamente

• Nur bei prolongiertem Krampfanfall, wenn die betroffene Person entsprechende Medikation als Bedarfsmedikation bei sich hat und/oder wenn keine notärztliche Hilfe in absehbarer Zeit zu erreichen ist.

Lorazepam oral/bukkal

Wirkstoff	Handelsname	Dosierung
Lorazepam	Tavor expidet 1 mg Tavor expidet 2,5 mg	Kleinkinder/Kinder > 15 kg: 1mg Jugendliche > 50 kg/Erwachsene: 2,5 mg

Midazolam bukkal (Kinder/Jugendliche)

Wirkstoff	Handelsname	Dosierung
Midazolam	Buccolam 2,5/5/7,5/10 mg	Buccolam altersadaptiert 2,5–10 mg

Midazolam nasal (mit MAD-Zerstäubersystem)

Wirkstoff	Handelsname	Dosierung
Midazolam	Dormicum 1 Amp. = 15 mg/3 ml	0,4–0,5 mg/kg KG Maximaldosis 15 mg ½ bis 1 Ampulle Midazolam15 mg/3 ml nasal

Diazepam rektal (nur Kleinkinder/Kinder)

Wirkstoff	Handelsname	Dosierung
Diazepam	Diazepam desitin rectal tube 5 mg/10 mg	Kleinkinder < 15 kg: 1 Rektiole à 5 mg Kleinkinder > 15 kg: 1 Rektiole à 10 mg

Synkope (vasovagale Synkope, Ohnmacht)

Bewusstseinsverluste in Form von Synkopen meist infolge von Angst, Schmerz oder Art der Lagerung sind in der Zahnarztpraxis keine Seltenheit. In aller Regel ist diese Notfallsituation aber „harmlos“, von kurzer Dauer und ohne bleibende Schäden für die Betroffenen.

Definition

Spontan reversible, nur kurz anhaltende Bewusstlosigkeit meist

• infolge einer ungenügenden Vasokonstriktion mit Blutdruckabfall (vasovagale Reaktion, orthostatische Reaktion),
• aber auch bei kardialen oder zerebralen Störungen.

Symptome

• Schwindel, „Schwarzwerden“ vor den Augen
• Kaltschweißigkeit
• Blässe
• Übelkeit
• kurzfristige Bewusstlosigkeit (Ohnmacht)
• Bradykardie

Therapeutische Maßnahmen

• Lagerung: Schocklage
• bei anhaltender Bewusstlosigkeit stabile Seitenlage
• taktile Reize/Schmerzreiz/laute Ansprache/kaltes Tuch auf die Stirn
• Ruhe bewahren: Patienten/-innen sollten normalerweise innerhalb kurzer Zeit (30 bis 60 Sek.) wieder zu sich kommen/Schutzreflexe haben.
• Das Vitalzeichen Atmung sollte immer vorhanden sein.

Blutdruckwerte

• initial in aller Regel hypoton (systolisch < 100 mmHg)

Pulsoxymetrie

• in aller Regel Sättigung normal (95 bis 99%) Puls oft bradykard (oft deutlich unter 60/Min.) Medikamente
• in aller Regel nicht erforderlich, ggf.

Etilefrin oral

Wirkstoff	Handelsname	Dosierung
Etilefrin	Effortil Trpf. 7,5 mg/ml; 10 Trpf. = 15 mg	10 bis 20 Trpf. (15 bis 30 mg)