Periimplantitis: Die Achillesferse der Implantologie

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Auf dem World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions 2017 definierten Berglundh und Kollegen Periimplantitis als „einen plaque-assoziierten pathologischen Zustand, der in den Geweben um Zahnimplantate auftritt und durch eine Entzündung der periimplantären Mukosa und einen anschließenden progressiven Verlust des tragenden Knochens gekennzeichnet ist.
Periimplantitis-Stellen zeigen klinische Anzeichen einer Entzündung, Blutung bei Sondierung und/oder Vereiterung, erhöhte Sondierungstiefen und/oder eine marginale Mukosarezession zusätzlich zu einem röntgenologischen Knochenverlust“ [1]. Tabelle 1 zeigt die Falldefinitionen von parodontal gesundem Gewebe, periimplantärer Mukositis sowie der Periimplantitis.

Falldefinitionen im klinischen Alltag

Periimplantäre Gesundheit	Periimplantäre Mukositis	Periimplantitis
Kein BOP	BOP	BOP
Kein Knochenverlust*	Kein Knochenverlust	Knochenverlust*

Implantologie in Zahlen

Laut Studien sind 22% (gewichteter Mittelwert) der Implantate im Laufe ihrer Funktion von einer Periimplantitis betroffen. Noch höher liegen mit 43–47% die Werte für Perimukositis, die weichgewebliche Vorstufe der Periimplantitis [2,3]. Die Folgen alarmieren, wenn man die Patientenzahl betrachtet, die sich primär für Zahnimplantate für ihren Zahnersatz entscheiden. Diese biologische Komplikation stellt zudem die häufigste Ursache für das Versagen [4] der 5,5 bis 6 Millionen Implantate dar, die jährlich in der Europäischen Union eingesetzt werden [5].

Die Häufigkeit von Implantatverlusten schwankt zwischen 1–22% [6] und verursacht bei der Implantattherapie höhere Kosten als jede andere Komplikation [7,8]. Da die meisten zahnärztlichen Versicherungsprogramme in der Europäischen Union Behandlungskosten nur in limitiertem Umfang übernehmen, sind die Kosten, die so von Patienten und Patientinnen getragen werden müssen, signifikant. Zudem nimmt die Wahrscheinlichkeit eines Implantatversagens mit der Zeit zu: Von „frühzeitig“ spricht man, wenn es vor der prothetischen Belastung auftritt und wird in 1–2% der Fälle innerhalb der ersten Wochen beobachtet, während ein spätes Versagen im Allgemeinen nach der prothetischen Belastung auftritt und etwa 5–10% der Patienten innerhalb von zehn Jahren betrifft [9].

Risikofaktoren

Risikofaktoren mit hoher Evidenz [1,10,20]:

• Vorgeschichte einer (schweren) Parodontitis
• Unzureichende Implantatpflege/Compliance
  Diskutierte Risikofaktoren [1,20,26-28,85]:
• Positionierung des Implantats sowie die Herstellung und Verbindung des Zahnersatzes
• Rauchen (höhere Evidenz für Parodontitis) – auch von E-Zigaretten
• geringe oder fehlende keratinisierte periimplantäre Mukosa
• epikrestaler und suprakrestaler Mikrospalt zwischen Implantat und Abutment
• okklusale Überbelastung
• kompressionsbedingte Knochennekrose
• Überhitzung
• Mikrobewegungen
• Biotribokorrosion

Einfluss von chronischen Erkrankungen und deren Medikation

Parodontitis

Weltweit ist Parodontitis die häufigste Erkrankung überhaupt. Geschätzte 538 Millionen Menschen (7,4% der Weltbevölkerung) hatten 2015 eine schwere Parodontitis, in Deutschland sind es rund 10 Millionen. Bei Patienten, die wegen einer Parodontalerkrankung behandelt werden, treten häufiger biologische Komplikationen auf, und die Erfolgs- sowie Überlebensraten sind niedriger als bei Patienten, die parodontal gesund sind.

Schwere Formen der Parodontalerkrankung sind mit höheren Raten von Implantatverlusten verbunden [1,21-23]. Die Europäische Föderation für Parodontologie (EFP) empfiehlt, Gingivitis und Parodontitis vor einer Implantation zu behandeln und die Schleimhautverhältnisse auf einem stabilen Niveau zu halten. Bei Rauchern sollen Behandelnde eine Raucherentwöhnung empfehlen [20]: Die klinischen Parameter von Rauchern gegenüber Nichtrauchern sind mitunter 50 – 75% schlechter [24].

Diabetes

Ähnlich wie beim Rauchen ist der Einfluss von Diabetes nicht so gut dokumentiert wie bei Parodontitis. Allerdings weisen Studien auf eine verzögerte Wundheilung und Osseointegration bei schlecht eingestelltem Diabetes hin, was das Risiko einer Periimplantitis und eines langfristigen Implantatverlusts zu erhöhen scheint [11]. Es wird diskutiert, dass hyperinflammatorische Zustände vorherrschen, die die Insulinresistenz verschlimmern und damit die Blutzuckerkontrolle und die Reparaturfähigkeit des Körpers beeinträchtigen können [25]. Die EFP empfiehlt in ihrer Leitlinie eine regelmäßige Blutzuckerkontrolle [20].

Autoimmunerkrankungen, Immundefizienz oder Immunsuppression

Verschiedene negative Auswirkungen wie Xerostomie, eingeschränkte Bewegungsfreiheit, erhöhtes Risiko für postoperative Infektionen oder verringerte Raten des Knochenumbaus und der Knochenneubildung können die periimplantäre Gesundheit beeinträchtigen. Beispiele hierfür sind:

• Daten deuten auf negative Auswirkungen von Morbus Crohn auf die Überlebensrate von Implantaten hin [12].
• Die Symptome von rheumatischen Erkrankungen können zu einer mangelnden Mundhygiene und höhere Infektionsanfälligkeit führen, die die Gesundheit des periimplantären Gewebes negativ beeinflussen könnten [13].
• HIV birgt durch die Immunschwäche ein erhöhtes Risiko für postoperative Infektionen. Die Immunsuppression verringert die Geschwindigkeit des Knochenumbaus und der Knochenneubildung, was die Heilungszeit insgesamt verlängern kann [12].

Medikamente

• Knochenantiresorptiva, wie z.B. Bisphosphonate, erhöhen das Risiko einer medikamentös-assoziierten Osteonekrose des Kiefers [14]

• Daten deuten auf ein um das 3,73-fache erhöhtes Risiko eines Implantatversagens bei der Einnahme von bestimmten Antidepressiva hin [15]. Bei einer SSRI-Einnahme ist das Risiko für Implantatversagen um 60% erhöht und scheint sich bei einer Einnahme multipler SSRI weiter zu potenzieren [16].

Diagnose

Periimplantitis scheint einem nichtlinearen, sich beschleunigenden Verlauf zu folgen, der schneller als bei einer Parodontitis um natürliche Zähne fortschreitet [1]. Bleeding on Probing (BOP) ist der Schlüsselindikator zur Unterscheidung zwischen gesunder und entzündeter periimplantärer Mukosa [17]. Berichtet wurden Werte von über 43% BOP bei periimplantärer Mukositis gegenüber 86% BOP auf Implantatniveau bei Periimplantitis [18].

Anders als bei der periimplantären Mukositis erstrecken sich die Periimplantitis-Läsionen apikal des Saum-/Taschenepithels in die suprakrestale Bindegewebszone und sie sind größer als bei einer periimplantären Mukositis [1]. Im Gegensatz zur periimplantären Mukositis, die ohne Knochenverlust einhergeht, ist bei der Periimplantitis ein Knochenverlust zu erkennen, der über die Veränderung auf krestaler Knochenebene während des initialen Knochenaufbaus hinausgeht [1,17] (Tab. 1).

Die Sondierungstiefe (PD) korreliert mit dem Knochenverlust und ist daher ein Indikator für den Schweregrad der Erkrankung; die Progressionsrate des Knochenverlustes kann von Patienten zu Patienten unterschiedlich ausfallen [1]. Fehlen Untersuchungsdaten, schlägt die EFP die Diagnose einer Periimplantitis auf Grundlage der Kombination folgender Kriterien vor [17]:

• Blutung und/oder Eiterung bei sanftem Sondieren
• Sondierungstiefen von ≥ 6 mm
• Knochenniveau ≥ 3 mm apikal des koronalsten Teils der intraossären Komponente des Implantats

Präventivmaßnahmen und Behandlung

Periimplantäre Mukositis und Periimplantitis sind biofilminduzierte Entzündungen. Klinische Studien haben gezeigt, dass eine unbehandelte Mukositis in 43,9% der Fälle in eine Periimplantitis übergeht, während die Inzidenz in der Kontrollgruppe mit regelmäßigen Präventivmaßnahmen auf 18% reduziert werden konnte [10]. Die meisten Fälle von Zahnverlust sind auf eine schlechte häusliche Hygiene zurückzuführen. Auf Zahnimplantate ist dieser Zusammenhang nicht so einfach übertragbar: Die Prävention eines Verlusts gestaltet sich komplexer als beim natürlichen Zahn. Schon die Wahl des Implantatsystems kann darauf Einfluss haben.

Abhängig vom verwendeten System und dem Vorhandensein von epikrestalen oder suprakrestalen Mikrospalten, die eine Ansiedelung von Pathogenen in den tieferen Geweben begünstigen, ist es für die Patientinnen und Patienten oft schwer bis gar nicht möglich, ihr Implantat langfristig infektionsfrei zu halten – und das trotz objektiv ausreichender Mundhygiene.

Nichtsdestotrotz entscheiden sich viele für eine Implantattherapie aufgrund der irrtümlichen Überzeugungen, Zahnimplantate könnten dauerhaft infektionsfrei bleiben. Die deutsche S3-Leitlinie zur Behandlung periimplantärer Infektionen an Zahnimplantaten, die kürzlich auf der Grundlage der EFP-Leitlinie für Parodontitis aktualisiert wurde, kommt zu dem Schluss [7]: „Die Kostenintensität einer Prävention der Periimplantitis ist durch die frühzeitige Therapie der periimplantären Mukositis als günstiger einzustufen als die Behandlung einer klinisch manifesten Periimplantitis.“

Das ist vor allem von Bedeutung, da sich die Behandlung der Periimplantitis [7,19,20] nach wie vor schwierig gestaltet. Die Leitlinien empfehlen mit der nicht-chirurgischen Behandlung zu beginnen, die in der Regel aus der Entfernung des Biofilms (subgingivales Debridement) und bei Bedarf aus einer Antiinfektions- oder Antibiotikatherapie besteht. Antibiotika lokal wie per os sollen jedoch möglichst vermieden werden. Zudem ist es notwendig, die Mundhygieneinstruktion durchzuführen sowie Risikofaktoren und prothetische Komponenten zu kontrollieren.

Die chirurgische Intervention folgt, wenn der Endpunkt der nicht-chirurgischen Therapie nicht erreicht werden kann (PD ≤ 5 mm und ≤ 1 Stelle mit BOP). Dabei sind rekonstruktive Verfahren mit Knochenersatzmaterialien vorzuziehen. Bei der chirurgischen nicht-rekonstruktiven Therapie sollte aktuell eine Oberflächendekontamination mittels Titanbürste sowie Glycinpulver basierten Air-Polishings erfolgen. Eine Implantoplastik kann erfolgen – auch kombiniert mit rekonstruktiven Verfahren. Bei „Implantatlockerung, nicht behebbaren technischen Komplikationen, komplexen Implantatdesigns (zum Beispiel Hohlzylinder), Therapieresistenz oder Übergreifen der Infektion auf anatomische Nachbarstrukturen“ sollte laut Fachgesellschaften eine Explantation erfolgen. Um diesen „Supergau“ zu vermeiden, kommt – wie aus dem obengenannten Zitat der S3-Leitlinie hervorgeht – einer frühzeitiger Prävention eine herausragende Stellung zu.

Präventivmaßnahmen beinhalten

– Individuelle Risikobewertung vor der Implantation (chronische Krankheiten, Lebensstilfaktoren) – Patientenaufklärung und Mundhygieneanweisungen – Verbesserung der Blutzuckerkontrollen bei Diabetespatienten – Entwöhnung oder Reduktion des Rauchens (inkl. E-Zigaretten) – Reduktion von Parafunktionen wie Bruxismus oder Zungenstoß – Kontinuierliche Nachuntersuchungen mit parodontaler und periimplantärer Kontrolle

Charakteristika periimplantärer Gesundheit

Periimplantäre Gesundheit ist im umliegenden Gewebe wie folgt definiert [1,17]:

• Fehlen klinischer Anzeichen einer Entzündung wie Rötung oder Schwellung
• Keine Blutung/Vereiterung bei vorsichtigem Sondieren
• Keine Zunahme der Sondierungstiefe im Vergleich zu früheren Untersuchungen
• Kein Knochenverlust
• Keine visuellen Unterschiede zwischen periimplantärem und parodontalem Gewebe [1].