Die vollverblendete Teleskopbrücke

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Teil 1

Der Patient der nachfolgend beschriebenen Kasuistik ist 66 Jahre alt und war bis vor wenigen Jahren mit festsitzenden Brücken auf Pfeilerzähnen und drei Implantaten versorgt. Im Laufe der Zeit mussten immer wieder Pfeilerzähne entfernt werden, zuletzt verblieben lediglich Zahn 43 und die Implantatbrücke 34-37. Eine Interimsprothese mit gebogenen Klammern stellt die Kosmetik und Funktion notdürftig her, konnte aber vom Patienten nicht richtig akzeptiert werden.

Er stellte sich in der Zahnärztlichen Gemeinschaftspraxis im Filstal, Dr. Angelus, mit dem Wunsch einer neuen Versorgung vor. Da eine festsitzende Versorgung nicht möglich und sinnvoll war, sollte zumindest auf umfangreiche Prothesenanteile verzichtet und soweit möglich eine brückenartige Konstruktion mit ansprechender Ästhetik erreicht werden. Bei der Zahnstellung war ausdrücklich eine lebendige natürliche Ausführung gewünscht, die Farbe sollte weniger gelblich als beim Oberkiefer und deutlich heller sein, eine Neuverblendung oder gar Neuanfertigung des Oberkiefers sollte nach Abschluss der Behandlung erfolgen.

Nach eingehender Untersuchung und Anamnese erschien eine vollverblendete Teleskopbrücke als beste Lösung. Zur Pfeilervermehrung sollten in Regio 44 und 45 hierzu zwei neue Implantate gesetzt, die bestehende Implantatbrücke 34-37 entfernt und mit neuen Aufbauten versehen werden. Zahn 43 fungierte als Pfeiler. Während der Einheilphase der neuen Implantate konnte die Interimsversorgung weiter Verwendung finden.

Ausgangssituation und Planung

Der Erstkontakt mit dem Patienten fand anlässlich des Kostenvoranschlages und einer Fotodokumentation des Ausgangzustandes statt. Im ersten Moment sind lediglich die gebogenen Klammern auffallend (Abb. 1). Beim näheren Betrachten zeigt sich jedoch eine abgesunkene Unterkieferfront mit offenem Biss, die Bisslage bzw. der Schlussbiss selbst ist insuffizient (Abb. 2), ein wiederholtes Reproduzieren daher nahezu ausgeschlossen. Die Auswertung der Situationsmodelle ergab einen nach vestibulär verlagerten Frontblock 42-33, nicht auf dem Kieferkamm stehende, nach bukkal verlagerte Seitenzähne 46 und 47. Außerdem liegt 37 gegenüber 47 deutlich niedriger (Abb. 3). Mit Gegenbiss werden der offene Frontbereich und das unterschiedliche Niveau der Seitenzähne deutlich (Abb. 4).

Abb. 2: Kosmetisch unbefriedigender Frontbereich.

Nach der Einheilung erfolgte die Freilegung und das Einbringen der Gingivaformer. Gleichzeitig mit der Präparation von Zahn 43 (Abb. 5) wurde auch die Implantatbrücke herausgenommen. Die Implantataufbauten wurden jedoch zur Lagebestimmung des offenen Abformlöffels erst nach Abdrucknahme entfernt und durch entsprechende Verschlusskappen ersetzt. Da die Brücke äußerst gut zementiert war, bestand hier ein erheblicher Zeit- und Materialaufwand, es konnte nur in Einzelsegmenten verfahren werden (Abb. 6). Somit entfiel der geplante Einsatz als Provisorium, entsprechend wurde die vorhandene Interimsprothese mit Prothesenzähnen erweitert.

Abb. 5: Präparation und entfernte Suprakonstruktion.

Abb. 6: Trotz erheblichen Aufwands nur in Einzelsegmenten.

Herstellung des Primärteleskops

Im ersten Arbeitsschritt wird mittels der Abformung ein Sägemodell erstellt. Nach dem Aushärten wird der basale Bereich plan auf Stärke getrimmt und die bukkalen und lingualen Bereiche leicht konisch reduziert. Hierbei sind die SGFA-Fräser (Gebr. Brasseler, Lemgo) sehr hilfreich. Selbst noch feuchter Gips lässt sich mühelos und äußerst effizient, ohne zu verschmieren, bearbeiten und somit unnötige Wartezeit verkürzen (Abb. 7). Folgend sind Pinbohrungen vorzunehmen und mittels einer kleinen Menge Sekundenkleber die SAM-Stufenpins einzukleben. Nach dem Isolieren gegen den Sockelgips können die gelben Kunststoffhülsen aufgeschoben werden.

Es stehen je nach Größe des Zahnkranzes verschiedene Sockelformer zur Verfügung, idealerweise sollte hier nur ein schmaler Rand verbleiben (Abb. 8). Abschließend wird der Sockelgips ohne Rüttler bis zum Zahnkranz aufgefüllt. Soweit der Sockelgips ausgehärtet ist, kann der Zahnkranz abgehoben (Abb. 9) und mit einer extragroßen Diamant-Trennscheibe (z.B. 987P, Komet) in die einzelnen Segmente getrennt werden (Abb. 10). Das Vorschleifen erfolgt in bekannter Art und Weise, gleichsam das Freilegen der Präparationsgrenze, Anzeichnen der Präparationsgrenze, soweit notwendig das Ausblocken und Aufbringen des Stumpflackes (Abb. 11).

Abb. 10: Extragroße Diamant-Trennscheibe 987P.

Nun ist der ideale Einschub festzulegen. Hierbei ist – soweit Pfeilerzähne hier überhaupt einen Spielraum zulassen – auch Augenmerk auf die Implantatausrichtung zu legen. Soweit der ideale Einschub festgelegt ist, wird das Primärteil in Wachs hergestellt. Dies geschieht immer im gleichen Ablauf: Stümpfe isolieren, in Wachs tauchen, Randbereiche mit einem weicheren Wachs verstärken, Fräsflächen mit einem harten Fräswachs auftragen und schließlich die okklusalen Flächen mit einem gut modellierbaren, weicheren Wachs ergänzen (Abb. 12). Danach erfolgt das Fräsen in Wachs (Abb. 13) bei niedriger Drehzahl, das Freilegen der Ränder, Abheben vom Stumpf und nach dem Reponieren die nochmalige Kontrolle der Ränder unter dem Mikroskop.

Nachdem Retentionsperlen ergänzt sind, werden Gusskanäle angebracht (Abb. 14) und zum „Balkenguss“ angestiftet (Abb. 15). Entsprechend den Angaben zur Einbettmasse Elite Vest Plus (Zhermack) wird aufgesetzt und gegossen. Ausgebettet wird lediglich mit Glanzstrahlperlen, Ultraschall und Dampfstrahler. Nach dem Absäuern zeigt sich neben der warmen, satten Goldfarbe ein fehlerfreier Biolightguss mit optimaler Oberflächengüte (Abb. 16).

Nach dem Abtrennen sind die Innenflächen akribisch unter dem Stereomikroskop auf Gussperlen oder Fehlstellen hin zu untersuchen und ggf. diese zu entfernen. Nach dem Ausarbeiten der Randbereiche mit einem Polierrad sollte bereits eine fehlerfreie, gute Passung auf den Stümpfen vorliegen (Abb. 17). Den Gussstummel belässt man zur besseren Retention in der Abformung und entgratet lediglich die Schnittstellen.

Abb. 14: Mit Gusskanal und Retentionsperle.

Abb. 17: Die perfekte Passung dank Elite Vest Plus im Speed-Verfahren.

Da das Behandlungsteam die offene Abdrucknahme bei Implantaten nach wie vor präferiert, wird ein individueller Abformlöffel aus kaltpolymerisierendem Präzisionskunststoff gefertigt. Hierbei kommt dem Ausblocken und Vorbereiten besondere Bedeutung zu. Sämtliche untersichgehende Bereiche sind großzügig auszublocken.

Entsprechend dem Plateau der Heilungskappen wird axial mit einem dicken Wachsdraht übereinstimmend mit der Ausdehnung der Abformpfosten mit Schraube verlängert. Bei den bestehenden Aufbauten wurden Hohlsticks (d=5mm) auf die notwendige Länge eingekürzt und aufgeschoben (Abb. 18). So ergeben sich ausreichend große Austrittsöffnungen für die Schrauben der Abformpfosten. Die Bereiche der eigentlichen Abformpfosten sind zirkulär zusätzlich stark ausgeblockt, um eventuelle Abweichungen auszugleichen bzw. dem Anwender einen ausreichenden Spielraum zu ermöglichen. Auch im Bereich der Primärteleskope muss genügend Spiel vorhanden sein (Abb. 19).

Abb. 18: Axiale Ausrichtung der Austrittsöffnungen.

Nachdem das Löffelmaterial ausgehärtet ist, kann abgehoben und mit dem H251 ACR (Komet) besonders schnell und effizient ausgearbeitet werden (Abb. 20). Derartig gefertigte Löffel haben neben der hohen Stabilität den Vorteil die Abformpfosten auf bestmögliche Weise zu fixieren und verlangen vom Behandler maximal kleine Anpasskorrekturen (Abb. 21).

Abb. 20: Ausarbeiten mit dem ACR-Fräser.

Abb. 21: Der fertige, individuelle Löffel.

Da im dargelegten Fall lediglich der Unterkiefer saniert wird, kommt der Gesichtsbogen bereits bei der Sammelabformung zum Einsatz. Um dem Behandler den Ablauf zu erleichtern, wird die Bissgabel vorab mit Platinum 85 (Zhermack) bestückt und der Gegenbiss abgeformt. Nach dem Aushärten wird auf eine mundgerechte Größe reduziert, okklusal verbleiben nur Impressionen (Abb. 22).

Abb. 22: Bissgabel mit Platinum-Impressionen.

Modell und Bissschablone

Zur Sammelabformung werden die jeweiligen Abformpfosten und das Primärteleskop eingebracht (Abb. 23). Hierbei zeigt sich bukkal bei den alten Implanten, besonders bei Implantat Regio 34, ein weit über der Gingiva liegendes Implantatplateau (Abb. 24). Erschwerend kommt die konische Form hinzu, d.h. ein untersichgehender Bereich beim Gesamteinschub.

Abb. 23: Abformpfosten und Primärteleskop eingebracht.

Abb. 24: Weit supragingival liegendes Implantatniveau 34.

Nach erfolgter Abdrucknahme sind die Laborimplantate und der Präzisionskunststoffstumpf einzubringen (Abb. 25). Um Lageveränderungen oder gar ein Überdrehen auszuschließen, dürfen die Laboranaloge nur von Hand angezogen werden, ein Gegenhalten mit einer kleinen Zange ist obligatorisch. Wie haben den Kunststoffstumpf zudem mit dem Modellanalog mittels Pattern verbunden, dies bringt zusätzliche Stabilität und Sicherheit. Beim Einbringen der GI-Mask ist auf eine blasenfreie Oberfläche und ausreichende Materialhöhe zu achten (Abb. 26).

Abb. 25: Abformung mit Modellanalogen und Kunststoffstumpf.

Nach dem Aushärten werden die mesialen und distalen Enden jeweils rechtwinklig zur besseren Fixation im Gips abgeschnitten (Abb. 27). Das Ausgießen und die eigentliche Modellherstellung mit Superhartgips und Split-Sockel erfolgen in bekannter Art und Weise (Abb. 28). Vor dem Abheben ist sicherzustellen, dass tatsächlich alle Schrauben der Abformpfosten gelöst sind. Beim Bearbeiten der Gipsmodelle sind die SGEA-und GEA-Fräser (Gebr. Brasseler, Lemgo) äußerst effizient, selbst noch feuchter Gips lässt sich mühelos bearbeiten und somit unnötige Wartezeit verkürzen (Abb. 29). Die schädelbezügliche Artikulation des Oberkiefers erfolgt im Transferstand (Abb. 30).

Abb. 29: Bearbeiten der Randbereiche mit der Gipsfräse.

Abb. 30: Oberkiefer schädelbezüglich artikuliert.

Anhand eines ersten provisorischen Bisses aus Platinum 85 kann nunmehr der Gegenbiss eingestellt werden (Abb. 31). Dem aufmerksamen Leser wird sicher aufgefallen sein, dass dies nicht mit Gips, sondern ebenfalls mit Platinum 85 erfolgte. Die Erklärung ist einfach: Nach dem Herstellen der Bissschablone muss der Sockel wieder ohne Beschädigung am Modell bzw. den Retentionen entfernt werden, hierdurch ist dies gewährleistet. Wir fertigen bei Implantatarbeiten immer verschraubte Bissschablonen, um einen exakten, klar definierten Halt sicherzustellen. Im vorliegenden Fall lag das Implantatniveau deutlich subgingival. Um das Zahnfleisch bzw. den Patienten zu schonen, haben wir deshalb die Retentionsfläche von einem temporären Implantataufbau in diesem Bereich verkleidet (Abb. 32).

Abb. 31: Gegenbiss mit provisorischem Biss eingestellt.

Abb. 32: Ergänztes provisorisches Abutment.

Anschließend wird dieses im Modell eingebracht, der Schraubenkanal verschlossen, zudem die übrigen Implantat- und Modellbereiche großzügig ausgeblockt (Abb. 33). Mit einem Löffelkunststoff wird in bekannter Weise die Basis zur Bissregistrierung hergestellt. Ausgearbeitet wird mit dem ACR-Fräser. Beachtenswert ist dabei die eingebrachte Verschraubung (Abb. 34).

Abb. 33: Modell ausgeblockt mit Abutment.

Nach dem Schmirgeln der Randbereiche dürfen bei der fertigen Basis keine scharfen Kanten bestehen (Abb. 35). Entsprechend der provisorischen Bissnahme bzw. Artikulation sind Wachswälle ergänzt, Einprägungen vom Gegenbiss erleichtern eine erste Kontrolle, müssen jedoch, um Verschiebungen zu verhindern, auf ein absolutes Minimum reduziert werden (Abb. 36). Bei der eigentlichen Bissnahme erfolgt die endgültige Festlegung mittels eines harten, additionsvernetzten Silikons. Nachdem die Passung zum Gegenbiss kontrolliert und tiefe Einbissstellen auf ein Minimum reduziert wurden, wird anhand der Bissnahme das Meistermodell im Artikulator eingestellt (Abb. 37). Anschließend ist die GI-Mask zu entfernen (Abb. 38) und zu bearbeiten.

Abb. 35: Fertige, verschraubte Bissschablone.

Abb. 36: Wachswall mit leichten Impressionen.

Abb. 37: Gegenbiss nach Bissnahme eingestellt.

Um das Ein- und Ausgliedern der GI-Mask später zu erleichtern und eine sichere Endposition zu gewährleisten, gilt es die Innenkanten mittels eines speziellen Fräsers für weichbleibendes Silikonmaterial (z.B. GSQ-Fräser, Komet) abzurunden (Abb. 39). Im Ultraschallbad erfolgt anschließend die sorgfältige Reinigung. Bei abgenommener Zahnfleischmaske erfolgt die Ausrichtung des Modelltischs entsprechend dem Primärteleskop (Abb. 40), hierbei ist ein Modelltisch mit gleichgeschaltetem Splitsystem notwendig, um ohne Veränderungen laufend zwischen dem Artikulator und dem Modelltisch wechseln zu können.

Bereits jetzt legen wir besonderes Augenmerk auf mögliche Fräsflächen zum Einbau von Snap-Attachments. Im abnehmbaren Bereich arbeiten wir seit vielen Jahren bei sämtlichen Implantat-, Tele- und Stegarbeiten grundsätzlich angussfähige TK-Elemente (Si-tec, Herdecke) prophylaktisch als sogenannte „Schläfer“ ein. Dies allerdings nicht aus Sorge um die Friktion der Prothesen. Vielmehr ist oft der langfristige Erhalt aller Pfeiler nicht 100%ig sicher, eine anfänglich perfekte Friktion kann also zu einem späteren Zeitpunkt durch Pfeilerausfall verstärkt werden müssen. Somit besteht jederzeit die Option, diese durch passende TK-Elemente zu bestücken und entsprechend die Friktion zu verstärken. Wir bevorzugen hier seit Jahren die angussfähigen eckigen oder kreisrunden Elemente der TK-Snap-Serie mit dem umfangreichen Sortiment von Einsätzen (Abb. 41).

Durch einfaches Einklipsen der entsprechenden Elemente wird die Friktion bei Bedarf verstärkt. Ob kreisrunde TK-Snap-Elemente oder eckige hängt von den Platzverhältnissen ab. Sollte jedoch am Primärteil aufgrund mangelnder Materialstärke keine Retentionsmulde eingeschliffen werden können, bieten die kompatiblen TK-Fric-Einsätze (weiß=leichte, gelb=mittlere und rot=starke Friktion) genügend Möglichkeiten. Zudem sind die TK-Fric-Einsätze auch bei eingeschliffener Retentionsmulde kompatibel, nicht jedoch umgekehrt. Bezüglich der Gesamtkosten und des Nutzens sind die Mehrkosten im Vergleich eher zu vernachlässigen.

Teil 2

Nachdem Ausgangssituation und Planung dargelegt, Modell und Bissschablone hergestellt und die Vorarbeit für das Primärteleskop geleistet wurden, beginnen wir mit dem Fräsen desselben. Dabei arbeiten wir mit den eigentlich für EMF-Legierungen bzw. Titan konzipierten H364 RXE-Fräsern von Komet mit 12.000 U/min grob vor (Abb. 42). Die Fräsleistung und die dadurch bedingte Zeitersparnis sind enorm.

Abb. 42: Vorfräsen mit dem RXE-Fräser.mit dem RXE-Fräser.

Die Oberfläche wird dann mit der H364 RGE-Serie desselben Herstellers bei gleichbleibender Drehzahl verfeinert (Abb. 43), während wir für das Glätten die Umdrehungszahl auf rund 2.000–3.000 U/min reduzieren. Die Verwendung einer etwas älteren Fräse und/oder die Hinzugabe von Fräsöl erzeugt ein noch feineres Ergebnis – sowohl hier als auch später bei der Arbeit am Meistermodell. Abschließend sind die okklusalen Bereiche, z.B. mit dem H79EF (Komet), auszuarbeiten (Abb. 44).

Um ausreichende Schichtstärken beim Verblenden zu ermöglichen, ist bei den Primärteleskopen der inzisale Bereich stark zu reduzieren. Das Brechen sämtlicher Kanten erleichtert dem Patienten zudem später die Eingliederung. Mit Polierwalzen wird okklusal schrittweise bis zum Hochglanz verfeinert.

Die eigentlichen Fräsflächen bleiben seidenmatt (Abb. 45), um jegliche unerwünschte Formveränderung durch die Politur auszuschließen. Schließlich wird nach gründlicher Reinigung ein Pattern-Resin-Käppchen hergestellt (Abb. 46). Um für die individuellen Abutments gesicherte Informationen zur Ausformung und den Platzverhältnissen zu erhalten, haben wir im vorliegenden Fall als Set-up eine provisorische Aufstellung mit Konfektionszähnen vorgenommen – außerdem ein Wax-up beim Teleskop 43 (Abb. 47).

Abb. 45: Fräsflächen bleiben seidenmatt.

Abb. 46: Patternkäppchen auf Minimalstärke.

Abb. 47: Wax-up und Aufstellung im Schlussbiss.

In Abbildung 48 zeigt sich bereits ein fast harmonischer Verlauf. Durch kleinere Idealisierungen im Gegenbiss konnte darüber hinaus der 3. Quadrant etwas angehoben werden.

Abb. 48: Geöffnet bereits ein harmonischer Verlauf.

Beim Wax-up sparen wir absichtlich Randbereiche aus, um eine ausreichende Materialstärke für die Kompositverblendung zu gewährleisten. Die gewonnenen Informationen sichern wir bukkal und lingual mit einem Vorwall aus Platinum 85 (Zhermack Dental) (Abb. 49) und entfernen dann die Aufstellung. Es ist anzumerken, dass bei der gesamten Herstellung ausschließlich Laborschrauben Verwendung finden.

Abb. 49: Platinumvorwall sichert Informationen.

Die im Set enthaltenen Originalschrauben belassen wir steril bis zur Fertigstellung. Entsprechend dem Vorwall erfolgt die Einkürzung der Kunststoffkamine (Abb. 50); zusätzlich werden die Platzverhältnisse, Lage und Ausrichtung kontrolliert und – soweit erforderlich – das Emergenzprofil an die Vorgaben vom Set-up durch das Beschleifen der GI-Mask angepasst. Im weiteren Ablauf sind die Kunststoffkamine vorzufräsen (Abb. 51).

Abb. 50: Einkürzen der Kamine nach Vorgabe.

Abb. 51: Vorfräsen der Kamine mit dem RXE.

Das spart später unnötige Fräszeit und vor allem wertvolles Material (Goldlegierung). Hierbei haben sich die H364 RXE-Fräser als besonders wirkungsvoll herausgestellt.

Nun füllen wir den subgingivalen Spalt mit einem weichen, roten Modellierwachs auf (bleitot), modellieren mit einem Fräswachs grob die spätere Abutmentform und fräsen diese in Wachs vor (Abb. 52). Hierbei streben wir, soweit irgend möglich, eine Stufenausformung im Verlauf zur Gingiva an. Denn je fließender der Übergang von Sekundärelement zu Gingiva ausfällt, desto geringer ist die Wahrscheinlichkeit, dass sich später Ablagerungen etc. festsetzen.

Abb. 52: Wachsfräsen der Abutments mit Stufe.

Zum jetzigen Zeitpunkt muss die Auswahl der angussfähigen TK-Snap-Kästen (Si-tec) erfolgen und dieser Bereich abgeflacht werden (Abb. 53). Im vorliegenden Fall entscheiden wir uns aufgrund der ausreichenden Höhe für die eckige Form. Abbildung 54 zeigt das Ergebnis in der Okklusalansicht.

Abb. 53: Abflachungen im TK-Snap-Bereich.

Dabei ist zu beachten, dass durch die unterschiedlichen Platzverhältnisse die Abflachungen für die TK-Snap-Elemente sowohl bukkal als auch lingual liegen. Auf Polierhilfen bzw. Laboranalogen kontrollieren wir unter dem Stereomikroskop akribisch den Randbereich, es dürfen weder eine Überkonturierung zum Implantatsitz noch ein Randspalt vorhanden sein. Anschließend werden die Objekte gründlich von etwaigen Wachs- und Fettresten gereinigt und Gusskanäle im klassischen 45°-Winkel angewachst (Abb. 55).

Wie gewohnt stiften wir im offenen Ring an. Der Schraubenkanal sollte hierbei eher senkrecht in der Muffel liegen, um Blasenbildung und somit Gussperlen im Kanal zu verhindern (Abb. 56). Mit der Elite Vest Plus, die sehr feinfließend und detailgetreu ist, erzielen wir beste Ergebnisse.

Bei individuellen Abutments muss die Haltezeit im Ofen um mindestens 15 bis 30 Minuten verlängert und die Endtemperatur um 50 bis 70 °C erhöht werden, damit ein sicheres Angießen gewährleistet ist. Ausgebettet wird, um Beschädigungen am Implantatsitz auszuschließen, lediglich mit Glanzstrahlperlen bei niedrigem Druck, wie via Ultraschall sowie Dampfstrahler. Nach dem Absäuern zeigt sich ein fehlerfreies Gussergebnis, die Goldfarbe und Oberflächengüte der Biolight-Legierung sprechen für sich (Abb. 57).

Abb. 57: Perfekter Biolight-Guss mit Elite Vest Plus.

Unter dem Stereomikroskop sind direkt nach dem Abtrennen sämtliche Innenbereiche auf Fehlstellen oder Gussperlen hin zu untersuchen. Das Ausarbeiten der Randbereiche (Abb. 58) erfolgt immer mit eingebrachten Polierhilfen und mit einem blauen Polierrad (Komet). Mit diesem kann man schnell und effizient einen Mattglanz auf den subgingivalen Bereichen erzeugen, der sich dann mühelos mittels Polierbürste und Schwabbel auf Hochglanz trimmen lässt.

Abb. 58: Ausarbeiten mit dem blauen Polierrad.

Fräsen, Si-tec und Pattern

Im nächsten Schritt werden alle Gusskanalstummel auf den Primärteilen verschliffen, die Zahnfleischmaske vom Modell abgenommen und die gut gereinigten Abutments reponiert. Danach kann direkt auf dem Meistermodell gefräst werden, um mögliche Übertragungsfehler zu verhindern. Abermals wird mit den Fräsern der Komet-Serie H364 RXE grob vorgefräst (Abb. 59), mit der H364 RGE-Serie (Abb. 60) bei 12.000 U/min verfeinert und anschließend bei etwa 2.000–3.000 U/min geglättet.

Abb. 59: Effizientes Vorfräsen mit dem RXE.

Abb. 60: Müheloses Feinfräsen mit dem RGE.

Danach sind die okklusalen Bereiche, z.B. mit dem H79EF, auszuarbeiten und schrittweise mit Polierwalzen auf Hochglanz zu polieren (Abb. 61). Einmal mehr belassen wir die eigentlichen Fräsflächen seidenmatt, um jegliche unkontrollierte Veränderung durch die Politur auszuschließen. Alle Abutments sind nach dem Reinigen auf dem Modell reponiert (Abb. 62).

Abb. 61: Fließender Übergang zur Gingiva.

Abb. 62: Rote Markierungen zeigen die Lage der TK-Elemente.

Gut zu erkennen sind die zirkulär abgefasten Kanten, die dem Patienten später das Eingliedern deutlich erleichtern. Eine letzte Kontrolle anhand der Vorwälle des Set-ups zeigt sowohl bukkal als auch lingual auskömmliche Platzverhältnisse (Abb. 63 und 64). Lediglich für das alte Implantat in Regio 34 gilt es, noch eine bessere Lösung zu finden.

Abb. 63: Eine letzte Platzkontrolle von lingual und bukkal.

Abb. 64: Eine letzte Platzkontrolle von lingual und bukkal.

Vor der Herstellung der Pattern-Resin-Käppchen auf den Polierhilfen sind sämtliche Flächen gründlich zu reinigen und die Schraubenkanäle dicht mit Wachs zu verschließen (Abb. 65). Bereits im 1. Teil haben wir die Hintergründe für das Einarbeiten von TK-Elementen dargelegt. Wir bevorzugen hier seit vielen Jahren die angussfähigen TK-Elemente, die bei Bedarf zu einem späteren Zeitpunkt mit den roten TK-Snap-Elementen mit Titankugel bestückt werden können.

Abb. 65: Auf der Polierhilfe, Schraubenkanal verschlossen.

Hierzu ist jedoch, im Gegensatz zu den TK-Fric-Elementen, eine Retentionsmulde am Primärteil notwendig. Soweit die Lage definiert ist, werden die angussfähigen TK-Snap-Kästen auf den abgeflachten Abutmentflächen fixiert (Abb. 66). Es ist darauf zu achten, dass kein Pattern Resin in den Kasten hineinfließt, da dieser ansonsten unbrauchbar wird.

Abb. 66: Angussfähige TK-Kästen fixiert.

Hilfreich hierbei ist eine höhere Viskosität, die durch ein längeres Quellenlassen erreicht wird. Schrittweise sind nunmehr die verbliebenen Anteile zu ergänzen (Abb. 67). Soweit das Pattern ausgehärtet ist, wird auf eine gleichmäßige Mindeststärke zurückgeschliffen (Abb. 68).

Abb. 67: Restflächen mit Pattern ergänzt.

Abb. 68: Pattern auf Stärke geschliffen.

Nach einem ersten Abheben sind die Innenflächen des TK-Kastens unter dem Mikroskop auf etwaige Patternrückstände hin zu untersuchen. Um den Kasten nach dem Guss weiter nutzen zu können, gilt es alle Rückstände sorgfältig zu entfernen.

Mit einem spitzen Instrument wie z.B. einem Stichel oder Fissurenbohrer muss nun der Radius der kreisrunden Öffnung auf das Primärteil übertragen werden (Abb. 69). So lässt sich später die Retentionsmulde genau an der richtigen Stelle einschleifen. Sollte man die Anzeichnung einmal vergessen – ist uns im Übrigen auch schon passiert – kann vor der Fertigstellung ein TK-Snap-Einsatz eingegliedert und das entsprechende Primärteil mehrmals bis zur Endlage eingebracht werden.

Abb. 69: Lage der Retentionsmulde markiert.

Entsprechend findet sich eine Gleitspur von der Titankugel am Primärteil. An deren Endpunkt ist die Retentionsmulde, wie später im Bericht aufgezeigt, einzuschleifen. Vor dem eigentlichen Modellieren sind noch die Öffnungen der TK-Snap-Kästen zu verschließen (Abb. 70), beachtenswert ist, dass bei dem Abutment in Regio 37 aufgrund der geringen Höhe ein kreisrundes TK-Element verwendet wurde.

Abb. 70: TK-Kästen geschlossen, 37 mit rundem TK-Element.

Beim Verschließen der Öffnungen darf allerdings keinerlei Wachs in den Kasten hineinfließen, da dieser ansonsten nicht weiter nutzbar ist. Hilfreich sind hierbei glatte Modellierplatten aus der Modellgusstechnik mit 0,3 mm Stärke.

Die Wachsmodellation

Bei der Wachsmodellation sind die angefertigten Vorwälle des Set-ups besonders hilfreich und sorgen für eine enorme Zeitersparnis. Den bukkalen Vorwall haben wir mit Modellierwachs bestückt, sodann im warmen Zustand auf das Modell reponiert und, um den Halt zu verbessern, partiell verstärkt (Abb. 71). Nach dem Abheben zeigt sich bereits eine gute Basis für ein Wax-up (Abb. 72).

Abb. 71: Übernahme der Aufstellung vom Platinumvorwall.

Abb. 72: Schnelles und effizientes Wax-up.

Vor allem die lingualen Bereiche gilt es nun sorgfältig und mit Bedacht zu modellieren, da die lingualen Schleimhautanteile im 3. Quadranten einer harmonischen Brückenausführung widersprechen. Mit einem Filzstift zeichnen wir den Verlauf der Abschlussgirlande an (Abb. 73). Dies vereinfacht das nachfolgende Ergänzen und Reduzieren zur Leichtbauweise.

Gerade in Zeiten stetig steigender Goldpreise ist beim Legierungseinsatz besonders auf einen durchdachten und sparsamen Umgang zu achten. Durch gezielte Aushöhlungen, dünne Wandstärken und grazile Metallunterstützung lässt sich eine äußerst stabile Suprakonstruktion mit vergleichsweise geringem Materialeinsatz (Hochgoldlegierung) realisieren. Basierend auf dem Gegenbiss liegt eine deutliche Diskrepanz zwischen bukkaler Implantatlage und notwendiger Linguallage der Verblendungen vor.

Als Lösung haben wir uns entschieden, im Bereich Regio 36/37 die bestehende Schleimhautausformung 34/35 aufzunehmen und als kleinen, metallunterlegten Kunststoffsattel weiterzuführen (Abb. 74 a). Somit kann die Verblendung 36/37 ohne Nachteile nach lingual verschoben werden, wie in der okklusalen Ansicht deutlich wird (Abb. 74 b). Von bukkal sind die diversen Einsparungen nicht unmittelbar zu erkennen.

Abb. 74 a: Reduziert von lingual. 36/37 nach lingual verschoben.

Abb. 74 b: Reduziert von lingual. 36/37 nach lingual verschoben.

Tatsächlich liegt jedoch ein idealer Unterbau für die spätere Verblendung vor, d.h. die Form ist bereits in einem verkleinerten Dentinkern vorgegeben (Abb. 75). Da im Bereich der Abutments 36 und 37 zervikal keine ausreichende Stärke für die Verblendung möglich war bzw. bei 36 der TK-Kasten darunterliegt, ist hier ein dünner, aber breiter Goldrand ausgeführt, der zudem Stabilität schafft.

Abb. 75: Von bukkal. Beachtenswert freiliegendes Implantat 34.

Suboptimal in ästhetischer Hinsicht ist der sichtbare Bereich des Implantats 34. Die filigrane Ausführung und die vorhandenen Einsparungen zeigen sich von okklusal (Abb. 76).

Abb. 76: Von okklusal wird die Leichtbauweise deutlich.

Detailbetrachtung

Die Molaren sind so weit wie möglich ausgehöhlt; Stabilität bringt die T-Trägerartige Ausformung im Inneren.
Die Metallstützen im Seiten- und Frontzahngebiet sind als dünne Lamellen ausgeführt.
Bukkal ist bei Pfeilern und Abutments lediglich das oberste Drittel als kleiner Dentinkern ausgeformt, von okklusal dagegen stark ausgehöhlt.

Mit dem Gegenbiss wird die harmonische Ausführung deutlich. Außerdem erleichtern die diversen Vorgaben später immens das Verblenden (Abb. 77). Bezüglich des Implantates in Regio 34 fiel die Entscheidung auf eine Implantatschürze, die das freiliegende Implantat retuschieren soll und ggf. in einem rosa Frontbereich integriert werden kann.

Abb. 77: Mit Gegenbiss: ideale Voraussetzungen.

Im Vorfeld ist dazu der untersichgehende Bereich entsprechend des Einschubes auszublocken (Abb. 78). Mit Pattern Resin wurde sodann die Schürze ergänzt. Hierbei sind der TK-Kasten bei 36 sowie das in der Bukkalfläche ausgehöhlte Brückenglied gut zu erkennen (Abb. 79).

Abb. 78: Ausblocken untersichgehender Bereiche Implantat 34.

Abb. 79: Ergänzen einer Implantatschürze.

Die Verbindungsstelle ist zur Vergrößerung bzw. zungenfreundlicheren Ausführung bis zu einer bestehenden Schleimhautauskragung fortgeführt (Abb. 80). Nach wie vor trennen wir derartige Arbeiten in Einzelsegmente, die wir erst nach dem Guss und Bearbeiten der Randbereiche Stück für Stück verlöten. Aus unserer Sicht ist es nicht möglich, im Einstückguss bei einer solchen Spannweite eine perfekte Einzelpassung (Randschluss, Saugpassung) der Teleskope und gleichzeitig eine linear schaukelfreie Gesamtpassung zu erreichen.

Abb. 80: Lötfläche im Gingivaverlauf vergrößert.

Abschließend können die Gusskanäle im etwa 30°-Winkel angewachst werden (Abb. 81). In der Ansicht von bukkal (Abb. 82) ist gut zu erkennen, dass beim Anwachsen sehr sorgfältig gearbeitet wurde, um die inzisale Ausformung möglichst wenig zu verändern.

Abb. 81: Mit Gusskanälen von lingual und bukkal.

Abb. 82: Mit Gusskanälen von lingual und bukkal.

Teil 3

Wie mittels neuer sowie vorhandener Implantate per Pfeilervermehrung eine Teleskopbrücke entsteht, zeigt ZT Axel Mühlhäuser. Dabei geht er auf heikle Aspekte der Fertigung ein, entwickelt Lösungen und kommentiert Verfahrensweisen und Materialien. Im Fokus des 3. Teils der Artikel-Serie stehen Gießen, Verlöten, Ausarbeiten, Wax-up-Erstellung, Einprobe und Verblenden.

Der vorangegangene Artikel zur Fertigung der vollverblendeten Teleskopbrücke schloss mit der Ansicht der Gusskanäle von lingual und bukkal (Abb. 81 und 82). Folgerichtig wenden wir uns nun dem Gießen, Verlöten und Ausarbeiten zu: Angestiftet wird wie gewohnt im offenen Ring, um anschließend die Verblendflächen mit Makroretentionsperlen zu versehen (Abb. 83). Beim genauen Betrachten ist das runde TK-Element erkennbar. Wie zuvor gießen wir im Speedverfahren mit der Einbettmasse Elite Vest Plus.

Abb. 81: Gusskanäle von lingual und bukkal.

Abb. 82: Gusskanäle von lingual und bukkal.

Abb. 83: Angestiftet und mit Makroretentionsperlen.

Nach langsamem Abkühlen bei Zimmertemperatur erfolgt das Ausbetten mittels Glanzstrahlperlen bei niedrigem Druck, gefolgt vom Absäuern und einer Ultraschallreinigung. Bereits jetzt zeigt sich ein perfektes Ergebnis ohne Fehlstellen. Der warme Farbton der Biolight-Legierung spricht für sich (Abb. 84).

Abb. 84: Ein makelloser Biolight-Guss mit Elite Vest Plus.

Die Innenbereiche und der Übergang zum angegossenen eckigen TK-Snap sind fehlerfrei und homogen (Abb. 85). Die Passung auf den Abutments Regio 44/45 ist trotz diffiziler Form, Ausdehnung und stark ausgeprägter Stufe erstklassig (Abb. 86). Auch bei der Teleskopkrone 43 bedurfte es keines nennenswerten Aufpassaufwandes.

Abb. 86: Ideale Passung der Implantatteleskope.

Fehlstellen sind nicht vorhanden und Passung von Innen- zu Außenteleskop sehr gut (Abb. 87). Was die Passung anbelangt, streben wir bei sämtlichen Teleskopkronen eine Art „Saugpassung“, ähnlich wie bei den Galvanokronen, an. Das Ausarbeiten der basalen Schürzen erfolgt mit Mini- und Mikropolierern (siehe Liste Kasten) und dem in Abbildung 88 dargestellten Abrichtdiamanten.

Abb. 87: Teleskop 43 direkt nach dem Guss.

Abb. 88: Verwendetes Komet-Set für die basalen Bereiche.

Damit lassen sich gezielt je nach Erfordernis verschiedene Ausformungen der Polierspitzen vornehmen. Dies erlaubt es, jede Stelle und Fläche bestmöglich auszuarbeiten und zu polieren. Das Ergebnis spricht für sich (Abb. 89) – weder Fräsfläche noch Stufenrand sind beschädigt.

Abb. 89: Implantatschürzen auf Hochglanz poliert.

Der Vorteil derartiger Vorgehensweisen zeigt sich spätestens mit eingesetztem Abutment (Abb. 90). Denn es ist weder ein Spalt zu erkennen, noch sind durch das Ausarbeiten am Rand Unterkonturierungen vorhanden. Besonders eindrucksvoll ist jedoch die Gesamtpassung im Verbund.

Abb. 90: Bestmögliche Passung und Übergänge.

Die Randbereiche sind mit einem blauen Polierrad seidenmatt gummiert (Abb. 91), die Gesamtpassung ist optimal. Sobald sämtliche Randbereiche gummiert sind, erfolgt das schrittweise Verlöten. Hierbei ist ein dünner, paralleler Lotspalt, der sich bereits durch das Trennen beim Wax-up mittels einer Rasierklinge ergibt, notwendig.

Zum Fixieren verwenden wir wegen der Verzugsneigung keinen Kunststoff, sondern Gips. Vorab ist der Lotspalt mit Wachs auszublocken. Nach dem Abheben sind zudem die basalen Bereiche des Lotspalts auszuwachsen, danach darf der Lötblock erstellt werden. Sobald dieser ausgehärtet ist, wird der Gipsschlüssel scheibchenweise mit einem Skalpell entfernt und der Lotspalt ausgedampft und anschließend mit Flussmittel benetzt.

Langsam und gleichmäßig wird der Lötblock im Ofen auf 300°C vorgewärmt und mit „weicher“ Flamme gelötet (Abb. 92). Entsprechend der Legierung verwenden wir ausschließlich artgleiches, hochschmelzendes und hochgoldhaltiges Lot mit einer Arbeitstemperatur von über 830°C. Eine derart vorbereitete und ausgeführte Lötung schließt Lunker aus und bringt einen bestmöglichen Verbund nebst perfekter Passung.

Mit zunehmendem Verbund der Einzelsegmente, d.h. größerer Spannweite, wirken sich selbst kleinste Abweichungen stark aus. Entsprechend dürfen bei den Einzellötungen keinerlei Zugeständnisse hinsichtlich Spannung oder Schaukeleffekten erfolgen. Abschließend ist die finale Lötung vorzunehmen (Abb. 93).

Bei abgenommener Zahnfleischmaske, mit uneingeschränkter Sicht auf die Randbereiche, erfolgt die abschließende Passungskontrolle (Abb. 94 und 95) und falls nötig eine letzte Feinjustierung der Saughaftung. Sollte hier trotz akribischer Vorgehensweise eine sehr starke Gesamthaftung vorliegen, deutet dies auf einen Verzug beim Löten hin. Entsprechend gilt es, die Einzellötungen zu prüfen und ggf. zu wiederholen.

Abb. 94: Hervorragende Gesamtpassung im 4. und 3. Quadranten.

Abb. 95: Hervorragende Gesamtpassung im 4. und 3. Quadranten.

Danach werden die Gusskanalstummel verschliffen und Lotstellen, Implantatschürzenränder sowie Abschlussgirlandenübergänge ausgearbeitet (Abb. 96). Die Retentionsperlen sind auf den Unterschnitt zu reduzieren und im Inzisalbereich ggf. gänzlich zu entfernen. Die Abschlussgirlanden und die übrigen Goldanteile lassen sich schnell und effizient mit blauen Polierrädern bzw. Walzen bearbeiten (Abb. 97), wodurch bereits ein hochglanzpolierfähiger Mattglanz entsteht.

Abb. 96: Gusskanäle verschliffen und Retentionen reduziert.

Abb. 97: Gummieren mit der blauen Polierwalze.

Mittels Polierpaste, Bürste und Schwabbel erfolgt die Hochglanzpolitur an der Poliereinheit (Abb. 98). Nun wird noch die Stufe der Abschlussgirlande mit einem kreuzverzahnten Bohrer (z.B. H71EF-Serie, Komet) ausgearbeitet (Abb. 99). Die Abgrenzung muss scharf und ohne Retentionsperlen sein und die Girlande sollte einen gleichmäßig breiten Verlauf aus Gründen der Stabilität und Ästhetik aufweisen.

Abb. 99: Linguale Abschlusskanten ausgearbeitet.

Hinsichtlich der Ausformung und Platzverhältnisse ist die Detailansicht von Regio 36/37 interessant (Abb. 100). Zur gezielten Gerüstverstärkung an Verbindungsstellen arbeiten wir in kritischen Bereichen mit sogenannten Verstärkungspapillen: Wir haben die individuelle Schleimhautausformung aufgenommen (Abb. 101) und somit in der Endposition einen harmonisch verlaufenden Übergang für die Zunge und eine stabile Verbindungsstelle (Abb. 102) kreiert. Nachdem das Gerüst gefertigt ist, stellen wir die Einsetzhilfen für den Behandler her (Abb. 103).

Abb. 100: Die Implantatschürzen Regio 36/37.

Abb. 101: Die Verstärkungspapille fügt sich in die Schleimhautausformung ein.

Abb. 102: Die Verstärkungspapille fügt sich in die Schleimhautausformung ein.

Abb. 103: Einsetzhilfen für den Zahnarzt mit Markierungen.

Um Verwechslungen auszuschließen und dem Behandler das Einsetzen zu erleichtern, sind diese mit Richtungspfeilen und Punkten für die Abutments markiert. Sie werden sowohl auf dem Modell wie auch den Abutments nebst Retentionsmulden für den Einsatz der TK-Snap-Einsätze mit kreuzverzahnten Rosenbohrern entsprechend der Anzeichnung bzw. Ankörnung eingeschliffen (hier mittels H71EF-Serie in den Größen 010, 014 und 023). Für ein perfekt rundes Ergebnis sind eine sehr langsame Drehzahl und der axiale bzw. rechtwinklige Ansatz der Bohrer ausschlaggebend (Abb. 104).

Abb. 104: Einschleifen der Retentionsmulden mit den H71EF.

Wax-up und Einprobe

Im weiteren Ablauf erfolgt das Wax-up zur Einprobe. Hierbei sind Platinumvorwälle von der Modellation hilfreich und effizient (Abb. 105). Die übrigen Bereiche sind zu ergänzen.

Abb. 105: Der Platinumvorwall hilft beim Wax-up.

Aufgrund partieller Atrophien im Frontgebiet bzw. der Problematik bei Implantat 34 haben wir uns entschieden, bukkal von 42 bis 34 ein rosa Kunststoffschild anzubringen (Abb. 106). Gleichzeitig wird so ein gleichmäßiger Zahnfleischsaum erreicht. In der Ansicht von lingual zeigt sich die brückenartige Ausformung.

Dabei ist die zungenfreundliche Anpassung der Verstärkungspapille 34 und die Fortführung der wulstigen Schleimhaut Regio 35/36 anhand des kleinen Sattelanteils Regio 37 (Abb. 107) zu beachten. Im Artikulator zeigen sich in Okklusionsposition ideale Verhältnisse bei Mitte, Front- und Seitenüberbiss (Abb. 108). Geöffnet wird das nunmehr fast gleiche Höhenniveau im 3. und 4. Quadranten ersichtlich, zudem die vom Patienten gewünschte lebendige, natürliche Frontgestaltung (Abb. 109).

Abb. 107: Zungenfreundliche Ausformung lingual.

Abb. 109: Geöffnet: eine lebendige, natürlich wirkende Zahnreihe.

Bei der Einprobe zeigt sich der Patient von Kosmetik und Mundgefühl begeistert: „wie früher die Eigenen“ – und wünscht sich bei der Neuverblendung vom Oberkiefer vergleichbar lebendige Ergebnisse (Abb. 110). Die linguale Ausformung empfand er zudem als äußerst angenehm und den rosa Kunststoffsattel bukkal, der sich in Ausdehnung und Verlauf fließend in die Umgebung einfügt (Abb. 111) sowie die breiten Goldränder 36/37 als nicht störend. Da auch keine Abweichungen bei der Kieferrelation vorlagen, konnte direkt mit der Fertigstellung begonnen werden.

Abb. 111: Das Lippenschild ergänzt atrophierte Bereiche.

Verblenden

Vor dem Abbrühen hat es sich bewährt, mittels Vorwallsilikon (Platinum 85) ein Modell vom Wax-up anzufertigen sowie einen gut auf dem Modell fixierten Vorwall mit Einbissimpressionen für die Schichtungskontrolle bei Oberkieferversorgungen. Somit kann jederzeit auf die Informationen der Einprobe zurückgegriffen und Fehlschichtungen können vermieden werden. Nachdem alle Bereiche gründlich abgedampft worden sind, decken wir vorab sämtliche Hochglanzflächen mit einem Silikonschutzlack (z.B. Erkoskin, Erkodent) ab (Abb. 112).

Abb. 112: Ein Silikonlack schützt die Hochglanzflächen.

Danach wird entsprechend der Herstellerangabe sandgestrahlt, wobei das Gerüst anschließend weder abgedampft noch mit bloßen Fingern berührt werden darf (Abb. 113). Obwohl ein Haftverbundsystem zum Einsatz kommt, verwenden wir zusätzlich Retentionsperlen. Sie werden dabei auf den reinen Unterschnitt reduziert, aus Platzgründen aber nicht im okklusal-inzisalen Bereich und am Zahnhals angebracht.

Abb. 113: Gerüst gestrahlt, Silikonschutzlack abgezogen.

Die doppelte Absicherung verhindert wirkungsvoll Abplatzungen und Sprünge. Im nächsten Schritt streichen wir den Haftvermittler gleichmäßig und dünn auf (Abb. 114), visuell als leicht dunkle Tönung des Metalls zu erkennen. Nach dem Ablüften tragen wir dann den Opaker in mehreren Schichten auf.

Abb. 114: Haftverbundsystem aufgebracht.

Besonders wichtig für den Haftverbund ist die 1. dünne Schicht. Sie muss analog zur Metallkeramik so dünn wie ein Washbrand erfolgen (Abb. 115) und darf keinesfalls deckend sein. Nach dem Lichthärten verschließen wir sämtliche Leichtbauöffnungen im Idealverlauf mit der hellsten Dentinfarbe und härten diese von okklusal und basal aus (Abb. 116).

Abb. 116: Leichtbauöffnungen verschlossen.

Bei extremen Schichtstärken gilt es, in mehreren Schichten aufzutragen bzw. auszuhärten. Im weiteren Ablauf erfolgt der deckende Opakerauftrag, falls nötig auch in mehreren Schichten (Abb. 117). Mit Silikonhandschuhen heben wir die Brücke nochmals ab, füllen die basalen Bereiche der Brückenglieder mit Dentin auf, reponieren diese auf das Modell, modellieren entsprechend der Gerüstausformung aus und füllen Absätze in der Verblendfläche auf (Abb. 118).

Abb. 117: Vollständig opakisiertes Gerüst.

Abb. 118: Übergänge egalisiert, Brückenglieder bukkal und lingual unterlegt.

Der aufmerksame Leser wird sich fragen, weshalb basal keine Halsmasse verwendet wurde. Mit zunehmender Farbintensität der Massen nimmt die Tiefenwirkung der Polymerisationslampen deutlich ab und selbst mit der sehr leistungsstarken DEMI LED-Polymerisationslampe würde die Gefahr bestehen, dass nicht vollständig durchgehärtet wird. Zudem weist diese Verfahrensweise keine kosmetischen Nachteile auf, wie die späteren Bilder bestätigen werden.

Nachdem die basalen lingualen Bereiche ergänzt sind (Abb. 119), tragen wir nach dem Zwischenhärten die vestibulären Halsbereiche idealisiert auf (Abb. 120). Je nach Wunsch oder Anforderung kann dies im rechten Winkel scharf abgegrenzt oder dünn auslaufend erfolgen. Um Fehlschichtungen zu vermeiden, forcieren wir eine systematische Vorgehensweise. Wir schichten zuerst sämtliche labialen/bukkalen Bereiche (Abb. 121).

Abb. 119: Übergänge egalisiert, Brückenglieder bukkal und lingual unterlegt.

Hierbei ist darauf zu achten, dass im Inzisalbereich genügend Platz für die Schneidemasse verbleibt und eine lebendige Ausformung entsteht. Nach dem Zwischenhärten zeigt sich von lingual bereits eine strukturierte Ausformung (Abb. 122), die den weiteren Ablauf vorgibt. Nun vervollständigen wir die lingualen Anteile sowie die okklusalen Innenflächen, falls zwischengehärtet wurde (Abb. 123 und 124).

Dass dabei stets zum Gegenbiss kontrolliert werden muss, ist selbstverständlich. Je nach Anforderung sind nun mittels Intensivmassen oder Malfarben entsprechende Effekte oder Individualisierungen vorzunehmen (Abb. 125). Nach dem Polymerisieren kann der Schneidemassenauftrag erfolgen.

Auch hierbei gehen wir wieder systematisch vor und beginnen mit der bukkalen Schichtung (Abb. 126). Nach dem Härten erfolgt der linguale Auftrag (Abb. 127). Durch die bestehenden Dentinvorgaben ist dies schnell und einfach zu realisieren. Es folgt eine Zwischenaushärtung, um dann die okklusalen Anteile zu vervollständigen (Abb. 128).

Abb. 126: Auftrag der labialen/bukkalen Schneidemassen.

Abb. 127: Ergänzung der lingualen Bereiche.

Abb. 128: Komplettieren der Kauflächen mit Schneidemasse.

Teil 4

Im letzten Teil der Artikel-Serie zur Fertigung einer vollverblendeten Teleskopbrücke betrachtet der Autor die dargestellte Arbeit resümierend, gibt basierend auf seinen Erfahrungswerten gezielt Tipps und Hilfestellung und geht genauer auf die verwendeten Materialien ein.

Finalisieren der Arbeit

Nach der Schlusspolymerisation, auch der basalen Bereiche, erfolgt das Ausarbeiten unter Silberpuder. Hierbei separieren wir zuerst die einzelnen Verblendungen mittels einer dünnen Diamantscheibe. Ob dabei eine doppelt oder eine einseitig (Oberseite oder Unterseite) belegte Scheibe zum Einsatz kommt, ist Geschmackssache.

Die eigentliche Form erarbeiten wir schrittweise durch Fräsen. Dazu verwenden wir die UK-Serie von Komet, da diese speziell für das Ausarbeiten von Keramik und Komposit sowie der Übergänge der Verblendung zum Metall entwickelt wurde. Die Oberflächengüte – also das Maß der Rauheit in der Oberflächenprüfung – ist trotz der hohen Abtragsleistung enorm.

Bei diamantierten Fräsern besteht das Risiko, die Nanofüllstoffe an der Oberfläche zu zertrümmern. Zudem neigen sie dazu, den Polieraufwand zu erhöhen, bzw. liefern unserer Erfahrung nach schlechtere Polierergebnisse und steigern damit die Plaqueaffinität. Daher bin ich insbesondere beim körperhaften Ausarbeiten der Flanken und Interdentalräume ein Anhänger der superfeinen, aber sehr schnittfreudigen H 23 RS-Instrumente.

Nach dem Fräsen gummieren wir die Übergänge zwischen Kunststoff und Metall mit einer blauen Polierwalze. Bei der anschließenden Politur arbeiten wir mit den bewährten Mitteln von grob nach fein. Die Vorpolitur erfolgt an der Poliereinheit mittels Bürsten und Bims.

Danach kommen Bürsten und Polierpaste zum Einsatz, um anschließend mittels Schwabbel und Polierpaste einen ersten Hochglanz zu erzeugen. Die entscheidende Hochglanzpolitur erfolgt nach dem Säubern unter dem Stereomikroskop mit Robinsonbürstchen und Diamantpolierpaste. Hierbei sind besonders die Interdentalräume und basalen Auflagen wichtig. Bereits das Ergebnis vor dem Schlussfinish überzeugt (Abb. 129 bis 133).

Abb. 129: Nach der Schlusspolymerisation.

Abb. 130: Feinseparieren mit der 911HEF.

Abb. 131: Ausarbeiten mit speziellen UK-Kompositfräsern.

In der Detailansicht wird besonders die lebendige Zahnstellung, Schichtung und markante Inzisalkante deutlich (Abb. 134) – allerdings verlangt Regio 42 bis 34 noch einen kleinen rosa Kunststoffsattel. Um die Kunststoffanteile zu ergänzen, strahlen wir diese Bereiche vorsichtig ab, bringen im Metallbereich einen Metallprimer auf und verwenden einen rosafarbenen Opaker. Nach dem Aushärten sind die angrenzenden Verblendbereiche mit einem Silanprimer dünn zu bestreichen.

Damit erreichen wir einen bestmöglichen Verbund. Nach dem Isolieren des Modells kann der rosafarbene Kunststoff angetragen und auspolymerisiert werden. Entsprechend wird mit dem Lippenschild im Fronzahnbereich verfahren.

Nach dem obligatorischen Schmirgeln erfolgt die Politur, hierbei ist besondere Sorgfalt auf die Strukturierungen und Übergänge zu den Verblendungen anzuwenden. Zuletzt erfolgen eine gründliche Reinigung, Kontrolle und Desinfektion (Abb. 135 bis 137).

Abb. 135: Implantatschürze rosa opakert.

Schlussbetrachtung

Die Basalansicht zeigt die nahtlosen Übergänge zu Komposit, sämtliche Bereiche sind tadellos ausgeführt und poliert (Abb. 138). Beachtenswert ist zudem die Ausformung 34 mit Fräsfläche, auspolierter Implantatschürze und rosa Kunststoff. Dieselbe Ansicht von labial bringt sehr schön den interessanten Gingivasaum, die Verstärkungspapille zwischen 33/34 und die polierten Anteile bzw. Übergänge der Schürzen 36/37 zur Geltung.

Abb. 138: Basal bestmöglich ausgeformt und poliert.

Besonders interessant ist außerdem die Ansicht im Spiegel. Hier zeigt sich die Diskrepanz zwischen Abutmentlage und Verblendung: 35/35 mussten deutlich nach bukkal und 46/47 stark nach lingual verlagert werden (Abb. 139 und 140). In der Detailansicht vom 3. Quadranten werden neben den eckigen TK-Kästen auch die makellosen Übergänge Metall zu Komposit deutlich.

Abb. 139: Kosmetik, Ausformung und Funktion.

Abb. 140: Lingual unterschiedlichste Lösungen.

Im 4. Quadranten sind die sorgfältig ausgearbeiteten Interdentalbereiche und okklusal das durchschimmernde Dentin an den „Abrasionsflächen“ zu erkennen. Auch in der Vergrößerung zeigen sich keinerlei Makel. Das runde TK-Snap-Element ist einwandfrei angegossen und der Verlauf zwischen Metall, Komposit und rosa Kunststoff weist eine optimale, spaltfreie Oberfläche auf.

Mit eingesetztem Abutment wird neben der guten Passung auch die gelungene Gesamtausformung mit bester Reinigungsmöglichkeit deutlich (Abb. 141 bis 144). Besonders interessant ist die Ausformung bei Abutment Regio 34: Eine Implantatschürze deckt bukkal den freiliegenden Teil des Implantats ab und die linguale Verstärkungspapille geht fließend in den mesialen Verblendbereich und nach dem Eingliedern basal in die vorhandene Schleimhautausformung (Abb. 145). Bei 44/45 besticht neben der hervorragenden Passung 43, 44 und 45 die Ausformung: Die Sekundärteile sind lingual am Übergang extra dünn gestaltet und die Gesamtausformung nach bukkal verlagert (Abb. 146).

Abb. 141: Der 4. Quadrant mit 2 TK-Snap-Kästen.

Abb. 142: Verschiedenste Lösungsansätze im 3. Quadranten.

Abb. 143: Im Detail: TK-Snap, Goldschürze und rosa Ergänzung …

Abb. 144: … mit eingebrachtem Abutment eine perfekte Passung.

Abb. 145: Regio 34: parodontalhygienisch und kosmetisch bestmögliches Ergebnis.

Abb. 146: Regio 44 und 45: Funktion und Kosmetik im Einklang.

Die Abbildungen 147 und 148 zeigen nochmals die Abutments mit eingeschliffener Retentionsmulde und Kennzeichnung sowie die subgingivale Ausformung nebst Stufenausformung. Die Abbildungen 149 und 150 zeigen in Spiegelperspektive die zugeordneten Abutments und das Resultat nach dem Einsetzen. Hierbei wird auch die Ausrichtung der einzelnen Implantate in Bezug auf die Suprakonstruktion deutlich.

Abb. 147: Abutments markiert, mit Retentionsmulden für TK-Snap.

Abb. 148: Analog wird die Ausformung deutlich.

Abb. 149: Teleskopbrücke mit zugeordneten Abutments.

Abb. 150: Mit Abutments werden die Divergenzen deutlich.

Nach dem Reponieren der Abutments auf das Modell ist in der Detailansicht vom 3. Quadranten schön der harmonische Übergang von der Abutmentschulter zur Schleimhaut sowie im 4. Quadranten das unterschiedliche Niveau bzw. die Ausformungen zu sehen (Abb. 151 und 152). In der Gesamtansicht mit Abutments und Primärteil wird nochmals die Gesamtproblematik offenkundig: Die Schleimhautausformung, insbesondere im Frontgebiet und Seitenzahngebiet des 3. Quadranten, ist für eine Teleskopbrücke nicht unbedingt prädestiniert, Implantat 34 liegt weit frei (Abb. 153). Mit halb aufgesetzter Suprakonstruktion sind die erheblichen Verlagerungen und Retuschierungen wahrnehmbar (Abb. 154), ohne die ein derartiges Ergebnis sicher nicht möglich gewesen wäre.

Abb. 151: Abutments 3. Quadrant von lingual.

Bei eingesetzter Prothese sind die eigentlichen Probleme von labial nicht mehr erkennbar (Abb. 155), es besteht ein idealisiertes, lebendiges Gesamtbild. Von lingual (3. Quadrant) wird die Liebe zum Detail deutlich. Die Verstärkungspapille fügt sich fließend in die Schleimhautausformung und den Verblendbereich 33 ein.

Auch der rosafarbene Sattelanteil nimmt die mesial wulstige Schleimhautkontur auf und führt diese fortlaufend weiter. Die Gesamtansicht von okklusal ist überzeugend, sodass niemand unmittelbar eine abnehmbare Arbeit vermuten würde (Abb. 156 bis 158). Ob die markante Farbgestaltung im Frontbereich notwendig ist, kann diskutiert werden.

Abb. 156: Lösung im Detail 33–37 und 43–47 von lingual.

Abb. 157: Lösung im Detail 33–37 und 43–47 von lingual.

In Zeiten von A1 und Gleichmäßigkeit kommt bei uns älteren Technikern gerne der Realismus aus früheren Zeiten durch – wenn auch nur lingual. Im Artikulator zeigt sich gegenüber der Ausgangssituation ein deutlich idealisierter Schlussbiss. Der offene Biss ließ sich beseitigen und auch im Seitenzahngebiet ein normaler Überbiss erreichen.

Geöffnet wird eine lebhafte, gleichmäßige Gesamtgestaltung deutlich (Abb. 159 und 160), das Seitenzahnniveau ist nahezu angeglichen. Im Detail zeigt sich die lebendig verschachtelte Front mit der hellen, dezenten Farbgestaltung (Abb. 161), den Inzisalkanten sowie dem Zahnfleischsaum. Die Okklusalansicht bedarf keiner weiteren Kommentierung (Abb. 162).

Abb. 161: Front im Detail spricht für sich.

Abbildung 163 zeigt die eingebrachten Abutments und das Primärteleskop, wobei die fließenden Übergänge der Abutmentschulter gut zu erkennen sind. In der Gesamtansicht zeigen sich nochmals das weit freiliegende Implantat Regio 34 und die stellenweise problematische Schleimhautausformung (Abb. 164). Eingesetzt sind alle Problemzonen verdeckt, zum Gegenbiss besteht ein harmonischer Verlauf (Abb. 165).

Abb. 164: Sämtliche Abutments eingegliedert.

Abb. 165: Brücke in situ, OK vor Neuverblendung bzw. Neuanfertigung.

Dieser wird zu einem späteren Zeitpunkt neu verblendet bzw. neu angefertigt und farblich angepasst. Was die vorliegende Arbeit anbelangt, war der Patient sofort mit Form und Farbe zufrieden, die linguale Ausführung wurde zu keinem Moment als Fremdkörper empfunden. Die korrekte Bisslage führte durch den nunmehr vorliegenden Frontaufbiss kurzzeitig zu Irritationen im Schlussbiss (Abb. 166), was sich aber schnell legte.

Gegenüber der Ausgangssituation ist nunmehr die Front auf gleichem Niveau mit den Eck- bzw. Seitenzähnen und der Unterkiefer wirkt freundlich und natürlich (Abb. 167). Sowohl der Patient als auch der Behandler sind absolut zufrieden.

Nachwort

Trotz großer Materialvielfalt (z.B. EMF, Galvano, Zirkoniumdioxid, Hybridkeramik) und Auswahl an Herstellungsverfahren (Guss, CAD/CAM, 3D-Druck etc.) sehen wir im High-End-Bereich in der Teleskoptechnik nach wie vor das Gussverfahren mit hochgoldhaltiger Legierung als das beste Verfahren für ideale Einzel- und Gesamtpassung. Ähnliche Ergebnisse lassen sich noch mit Galvano erreichen, jedoch gilt es dabei mit Tertiärkonstruktion und Verklebungen zu arbeiten, was letztendlich mehr Platz verbraucht und im Randbereich nachteilig für die Verblendung ist. Auch haben wir in unserer Laufbahn immer wieder Galvanokonstruktionen gesehen, die nach einigen Jahren keine ausreichende Friktion mehr hatten.

Wir vermuten, dass dies von dem zu weichen Material herrührt. Zudem erachten wir es als nachteilig, mit verschiedenen Materialien bei Primär- und Sekundärteilen zu arbeiten. Aus diesem Grund fertigen wir nach wie vor Teleskoparbeiten nur mit einer hochgoldhaltigen Legierung in altbewährter Gusstechnik.

Die über viele Jahre hinweg gleichmäßige, perfekte Friktion sowie die unschlagbare Passung beeindrucken auch heute noch und garantieren langfristig zufriedene Patienten und Behandler. Neben der Relevanz des technischen Know-hows bei einer derart umfangreichen und vielschichtigen Konstruktion ist das perfekte Zusammenspiel von Patient, Behandler und Zahntechniker ausschlaggebend. Ein weiterer entscheidender Einflussfaktor sind die verwendeten Materialien – nicht zuletzt vor dem Hintergrund der neuen europäischen Herstellungsrichtlinien für Sonderanfertigungen.

Gerade Patienten mit klar definierten Vorstellungen und Vorgaben gilt es vorab über die Ausführungsmöglichkeit aufzuklären, um deren Erwartungshaltung ggf. zu korrigieren. Keinesfalls dürfen falsche Erwartungen bestehen oder das Vertrauen durch mangelnden Informationsfluss gestört sein. Der Langzeiterfolg sollte stets das oberste Ziel aller Beteiligten sein.

Über Farben und Formen hingegen darf debattiert werden; letztendlich ist es aber immer die Entscheidung des Patienten. Bei den Materialien verwenden wir die langjährig bewährten und erprobten. Gerade bei weitspannigen Versorgungen mit Implantaten wirken besonders hohe Kräfte auf das Gerüst und die Verblendungen.

Entscheidend für ein langfristig gutes Ergebnis ist hier das perfekte Zusammenspiel von Legierung und Kompositmaterial. Über viele Jahre wurde Komposit gegenüber der Keramik als zweitklassig angesehen. Die neuen Komposite in Nanotechnologie zeichnen jedoch ein anderes Bild.

Kosmetisch sind Verblendungen nunmehr im Vergleich zur Keramik als ebenbürtig anzusehen. Auch das Langzeitverhalten stellt keinen Nachteil mehr dar, die Zeiten der Verfärbungen sind längst vorbei. Die Abrasionsfestigkeit entspricht bei manchen Produkten gar dem natürlichen Zahnschmelz.

Somit ist gerade die geringere Härte gegenüber Keramik bei Implantatarbeiten, Kiefergelenkbeschwerden, Bruxismus etc. von Vorteil. Abplatzungen, Chipping wie bei der Keramik sind kein Thema. Auch die Reparaturfreundlichkeit ist von Vorteil, d.h. bei Bedarf können selbst im Mund notwendige Veränderungen vorgenommen werden.

Das Einsatzgebiet erstreckt sich nicht mehr nur auf die reinen Verblendungen, vielmehr decken die High-End-Komposite nahezu alle Indikationen ab: Inlays, Teilkronen, Veneers, Aufbauten zur Bisshebung, festsitzende oder abnehmbare Konstruktionen, Pfeilerzahn oder Implantat. Mit einer spezifischen Legierung, wie im vorliegenden Fall dargestellt, sind so umfangreiche Sanierungen mit höchstem Anforderungsprofil erst möglich.

Materialien

Es folgt eine abschließende Übersicht der verwendeten Materialien nebst kurzer Erläuterung, weshalb wir diese verwenden. Dabei handelt es sich um unsere ganz persönliche Einschätzung und Erfahrung. Unbestritten sind viele andere sehr gute Produkte auf dem Markt. Dennoch ist es immer interessant zu erfahren, mit welchen konkret vorgestellte Arbeiten bewerkstelligt wurden. Hier nun die unseren:

Legierung

Gerade bei umfangreichen Teleskop- und Implantatarbeiten halten wir nach wie vor eine spezifische Legierung für unverzichtbar. Mit der hochgoldhaltigen Legierung Argenco Biolight (Argen Dental) haben wir die für uns ultimative Legierung gefunden: hochgoldhaltig, palladiumfrei und speziell für den Einsatz bei höchstem Anforderungsprofil. Insbesondere im Teleskop-, Steg- oder Implantatbereich sowie beim Angussverfahren steht der sichere Langzeiterfolg im Vordergrund.

Die sattgelbe Goldfarbe wirkt extrem wertig, das E-Modul ist beeindruckend und das Handling beim Fräsen und Polieren überzeugend. Die mechanischen Werte sind ein Garant für filigrane Leichtbaukonstruktionen und eine perfekte Passung.

Teleskop- und Stegbereich

Hier sind wir bereits seit Jahren erklärte Anhänger der TK-Snap- oder TK-Fric-Elemente (Si-tec). Wir arbeiten sie rein prophylaktisch als sog. Schläfer ein, um bei einem eventuellen Ausfall von Teleskopen langfristig eine gesicherte Friktion zu gewährleisten. Der Aufbau ist einfach und der Kosten-Nutzen-Faktor bezogen auf die Gesamtkosten überzeugend.

Für sämtliche Bereiche wie Edelmetall, NE oder Titan und die Vielzahl der Retentionseinsätze stehen geeignete Aufnahmekästen zur Verfügung. Am häufigsten verwenden wir die TK-Snap-Elemente.
Sollte aufgrund der Materialstärke am Primärteil keine Retentionsmulde möglich sein, stellen die kompatiblen TK-Fric-Einsätze eine gute Wahl dar. Zwischenzeitlich besteht auch die Möglichkeit der digitalen Fertigung mit entsprechender Software des Herstellers.

Fräser

Die Fräser der Komet H 364 RXE-Serie (Gebr. Brasseler) eignen sich besonders zum schnellen, effizienten Vorfräsen und lassen sich sogar beim Reduzieren der Kunststoffkamine von angussfähigen Abutments einsetzen. Für die eigentlichen Fräsarbeiten ist die H 364 RGE-Serie unser präferiertes Produkt. Je nach Drehzahl kann eine hohe Schleifleistung oder eine relativ glatte Oberfläche erzielt werden.
Gerade im abnehmbaren Bereich ist eine Nachbearbeitung der Zahnfleischmaske unerlässlich. Dabei sind die Fräser der GSQ-Serie eine wertvolle Hilfe für die leichte und gezielte Oberflächengestaltung. Beim Ausarbeiten von Goldbereichen bevorzugen wir die EF-Serie, bei Kompositverblendungen verwenden wir spezielle kreuzverzahnte Fräser der EF-Serie.

Die blauen Silikonpolierer bringen schnell und effizient einen schönen Mattglanz, die Hochglanzpolitur geht mühelos vonstatten. Obligatorisch ist beim Ausarbeiten vom Löffelmaterial und rosa Kunststoffanteilen der H251 ACR. Soweit Modellgussanteile bestehen, haben wir mit dem SHAX-Fräser beeindruckende Erfahrungen gesammelt.

Silikon

Wie im Bericht deutlich wird, ist das 1:1-Knetsilikon Platinum 85 (Zhermack) vielseitig einsetzbar. Die Verarbeitung ist sicher und einfach, die Detailtreue perfekt, das Preis-Leistungs-Verhältnis unseres Erachtens sehr gut. Obgleich im Speedbereich angesiedelt, können wir keinerlei Nachteile beim Doubliersilikon Elite Double 22 feststellen, vielmehr besticht dieses mit einer sehr glatten und homogenen Oberfläche und spart gleichzeitig unnötige Wartezeiten.

Die Universal-Präzisionseinbettmasse Elite Vest Plus zeigt sowohl im Speed- als auch Übernachtbereich präzise und passgenaue Gussergebnisse. Besonders im Implantat- bzw. Angussbereich besticht sie durch ihre besondere Kantenstabilität. Mit der Elite Vest Cast sind ebenfalls konventionelle und im Speedbereich sehr glatte, detailgenaue Modelle möglich, die letztendlich für das Gussergebnis bzw. die Passung im Modellgussbereich verantwortlich sind.

Löffel- und Bissschablonenmaterial

Hier verarbeiten wir seit vielen Jahren C-Plast (Candulor). Das Aesthetic Autopolymerisat bietet diverse Farbtöne mit und ohne Aderung. Die natürliche Farbwirkung mit semiopaker Einfärbung lässt ein natürliches Rosa erscheinen. Bei Bedarf kann jederzeit noch mit erhältlichen Intensivfarben farblich individualisiert werden.

Texturmarker

Das Ausarbeiten unter Silberpuder ist für uns obligatorisch. Hier bevorzuge ich den Texturmarker (Benzer Dental), der bei dünnen Schichtstärken gut deckt und gleichzeitig exakt zeichnet. Mit fließendem Wasser bzw. Ultraschall lässt er sich leicht und rückstandsfrei entfernen.

Danksagung

Herrn Dr. Tomas Angelus, als Behandler und Implantologe, und dem gesamten Praxisteam möchte ich an dieser Stelle besonders für die perfekten Unterlagen, die Hintergrundinformationen und die sehr effiziente Zusammenarbeit danken.