Digitale und analoge Komponenten in der implantatgetragenen Teleskoptechnik

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Ziel sollte daher nicht die Entscheidung für das eine oder andere Verfahren sein, sondern die intelligente Verknüpfung ihrer jeweiligen Stärken. Die Symbiose aus digitaler Präzision und analogem Handwerk ermöglicht effiziente, nachvollziehbare und qualitativ hochwertige Arbeitsabläufe – von der Planung bis zur fertigen Versorgung.

Die Kombinationsmöglichkeiten sind nahezu unbegrenzt. Entscheidend ist es, alle Prozessschritte zu kennen, um auf Basis der eigenen Fähigkeiten, der Kompetenzen des Behandlers sowie der vorhandenen technischen Möglichkeiten im eigenen Labor oder bei externen Fräszentren fundierte Entscheidungen treffen zu können.

Dieser Beitrag soll aufzeigen, dass die gezielte Verbindung digitaler Präzision mit analogem Handwerk einen strukturierten, nachvollziehbaren und vorausschauend geplanten Workflow ermöglicht. Der Fokus liegt dabei auf den verschiedenen Möglichkeiten, die sich insbesondere in der implantatgetragenen Teleskoptechnik bieten. Die beschriebenen Herangehensweisen und Entscheidungsprozesse werden anhand eines Patientenfalls veranschaulicht.

Planung und Vorbereitung

Der erste und zugleich essenzielle Schritt ist die Planung. Diese umfasst selbstverständlich auch die ästhetische Beratung des Patienten (Abb. 1).

Die Herangehensweise kann dabei rein analog erfolgen – beispielsweise anhand von Fotos, auf deren Basis eine Analyse der Gesichtslinien durchgeführt wird (Abb. 2). Ergänzend führt man ein Gespräch, in dem die Herausforderungen der aktuellen Situation sowie die Wünsche und Vorstellungen der Patientin oder des Patienten klar definiert werden. Die Möglichkeiten zur Visualisierung und Simulation des späteren Behandlungsergebnisses sind bei diesem Vorgehen jedoch begrenzt.

Patienten können sich häufig nur schwer vorstellen, was Zahntechniker meinen, wenn sie von Zahnformen, Zahnfarben und deren harmonischer Einbindung in das individuelle Erscheinungsbild sprechen – ein Problem, das die digitale Planung geschickt löst.

Digitale Planungstools wie Smilecloud übersetzen diese zahntechnischen Konzepte in eine für den Patienten unmittelbar nachvollziehbare, visuelle Darstellung (Abb. 3). Der Zahntechniker kann dem Patienten anschaulich vermitteln, welche Möglichkeiten bestehen und welche Planung verfolgt wird. Gleichzeitig erhält er direktes Feedback zu möglichen Änderungswünschen. Missverständnisse hinsichtlich der Gestaltung lassen sich dadurch weitgehend vermeiden.

Gleichzeitig erhält der Patient die Option, aktiv am Gestaltungsprozess mitzuwirken. Dadurch entsteht für ihn ein Gefühl von Kontrolle und Sicherheit. Anstatt der ersten Einprobe mit Unsicherheit entgegenzublicken, entwickelt der Patient bereits frühzeitig eine konkrete Vorstellung vom angestrebten Ergebnis.

Bleiben wir im digitalen Workflow, ergibt sich ein weiterer entscheidender Vorteil: Die erarbeitete Zahnaufstellung kann beispielsweise in exocad unmittelbar weiterverwendet werden. Sie dient damit als Grundlage für ein Try-in oder ein Provisorium, wodurch Ästhetik und Funktion bereits über einen längeren Zeitraum überprüft und getestet werden können.

Im vorliegenden Patientenfall wurde die ästhetische Planung auf Basis von Fotos durchgeführt. Da die Patientinbereits mit einem Zahnersatz versorgt war, konnten bestehende Gegebenheiten sowie individuelle Änderungswünsche direkt besprochen und in die weitere Planung integriert werden. Die Ausgangssituation des vorliegenden Falles war eine Coverdenture-Versorgung im OK. Im Laufe der Zeit kam es sukzessive zum Verlust der natürlichen Pfeilerzähne, wodurch eine Anpassung des bestehenden Versorgungskonzepts erforderlich wurde. Um eine ausreichende und langfristig stabile prothetische Abstützung zu schaffen, erfolgte eine Pfeilervermehrung mithilfe von vier Implantaten. Im Zuge dieser Behandlung wurde die prothetische Versorgung des Oberkiefers neu angefertigt.

Abformung und Bissübertragung

Zunächst wurde die bestehende Situation betrachtete und geprüft, ob sie als Ausgangspunkt für die weitere Kieferrelationsbestimmung geeignet ist. Dabei stellte sich heraus, dass sie eine geeignete und reproduzierbare Grundlage darstellte, auf der man aufbauen konnte. Dies bedeutete jedoch nicht, dass die Defizite des bestehenden Zahnersatzes unverändert in die neue Versorgung übernommen wurden. Vielmehr wurden die vorhandenen Informationen genutzt, funktionelle sowie ästhetische Schwachstellen sowie die von der Patientin geäußerten Beschwerdepunkte erfasst und protokolliert. Diese Erkenntnisse flossen gezielt in die weitere Planung ein und fanden bei der Umsetzung der neuen Versorgung entsprechend Berücksichtigung.

Bei der Abformung stehen grundsätzlich zwei Herangehensweisen zur Verfügung (Abb. 4): Zum einen kann die Situation konventionell mithilfe eines individuellen Löffels und verblockter Abformpfosten erfasst werden. Die Kieferrelation wird dabei über die bestehende Situation registriert und anschließend gemeinsam mit den Modellen im Artikulator zueinander artikuliert. Die alternative Vorgehensweise ist die digitale Erfassung mittels Intraoralscan. Hierbei wird die Kieferrelation digital über die bestehende Situation gematcht. Das zuvor erstellte digitale Wax-up kann direkt in den weiteren Workflow übernommen und sowohl bei der Konstruktion als auch bei der Fertigung berücksichtigt werden. Der wesentliche Vorteil digitaler Workflows liegt in der nahtlosen Weiterverarbeitung bereits vorhandener Daten. Planung, Konstruktion und Fertigung greifen so ineinander.

Im vorliegenden Patientenfall wurde die Situation konventionell abgeformt. Die Wahl der Abformmethode ist jedoch nicht ausschließlich eine technische Entscheidung, sondern hängt maßgeblich von den Präferenzen und der Erfahrung des Behandlers ab. Entscheidend ist letztlich, mit welchem Verfahren sich eine reproduzierbare und fehlerfreie Umsetzung in der Praxis sicher erreichen lässt.

Primärteile

Da die Herstellung implantatgetragener Primärteile heute ein Arbeitsschritt ist, der aus der digitalen Zahntechnik kaum noch wegzudenken ist, bietet ein digitaler Workflow in diesem Bereich deutliche Vorteile. Bereits vorhandene Daten wie Situationsscans, digitale Aufstellungen oder bereits konstruierte Provisorien werden direkt weiterverwendet. Das ermöglicht ein durchgängiges Arbeiten innerhalb des Falles.

Selbstverständlich kann auch mit konventionell hergestellten Modellen gearbeitet werden. Diese werden digitalisiert, miteinander gematcht und anschließend in den digitalen Workflow integriert. Der vollständig digitale Ablauf erspart jedoch diesen zusätzlichen Arbeitsschritt und reduziert somit den Zeit- und Bearbeitungsaufwand. Ein weiterer Vorteil besteht darin, dass bereits vorhandene digitale Aufstellungen – beispielsweise aus der Herstellung eines Provisoriums – unkompliziert in den neuen Auftrag übernommen werden können. Die geplante Zahnaufstellung, welche das spätere Endergebnis simuliert, dient dabei als Grundlage für die Gestaltung der Primärteile. Diese lassen sich dann so konstruieren, dass sie optimal auf die geplante prothetische Versorgung abgestimmt sind.

Während der Fertigung der Primärteile kann bereits ein ästhetisches Try-in entworfen werden. Als Grundlage dient hierbei entweder die zuvor erstellte Aufstellung des Provisoriums oder ein Situationsscan. Auf diese Weise lassen sich Ästhetik und Funktion frühzeitig überprüfen und gegebenenfalls anpassen. Im vorliegenden Fall wurden die Primärteile digital konstruiert und extern durch ein Fräszentrum gefertigt (Abb. 5).

Sekundär- bzw. Tertiärgerüst

Bei der Wahl des Materials für Sekundär- bzw. Tertiärgerüst ergeben sich mehrere Möglichkeiten – sowohl hinsichtlich der Herstellungsart als auch der Materialwahl:
Das klassische NEM-Sekundärgerüst beispielsweise kann:

• modelliert und gegossen,
• konstruiert, gedruckt und gegossen oder
• extern bzw. intern (wenn eine Fräsmaschine vorhanden ist) gefertigt werden.

Im Patientenfall wurden die Primärteile konstruiert und extern von einem Fräszentrum aus NEM gefertigt. Die Sekundärkäppchen wurden in-house von Pattern in NEM übersetzt (Abb. 6) und mit einem in-house konstruierten (Abb. 7) und extern gefertigten Tertiärgerüst aus NEM spannungsfrei intraoral verklebt.

Da sich geringe Abweichungen der einzelnen Schritte innerhalb der digitalen Prozesskette summieren können, ermöglicht die intraorale Verklebung einen Ausgleich direkt in der definitiven Situation. Dies ist bei implantatgetragenen Versorgungen von besonderer Bedeutung, da Implantate aufgrund der fehlenden physiologischen Eigenbeweglichkeit kaum Toleranz gegenüber Passungsungenauigkeiten aufweisen. Die daraus resultierende starre Situation erfordert daher ein Vorgehen, das einen Ausgleich eventueller Abweichungen ermöglicht und so eine spannungsfreie Passung des Gerüstes gewährleistet. Bei der konventionellen Abformung können hierfür zusätzliche Maßnahmen, wie die intraorale Verblockung von Übertragungselementen, eingesetzt werden. Auf diese Weise lassen sich die tatsächlichen Implantatpositionen sehr präzise erfassen und auf das Modell übertragen. Diese Möglichkeit des direkten intraoralen Ausgleichs besteht bei der rein digitalen Datenerfassung in dieser Form nicht.

Die Herstellung der einzelnen Komponenten kann extern oder intern erfolgen, abhängig von den Möglichkeiten, die sich maschinell bieten und von der verfügbaren Kapazität. Das Outsourcing an ein Fräszentrum kann gezielt dann erfolgen, wenn die Auslastung im Betrieb aktuell schon voll erreicht ist.

Ästhetik-Check

Der ästhetische Check kann entweder über ein Ästhetik-Try-in (wie oben beschrieben), eine Aufstellung mit konfektionierten Zähnen oder einem Wax-up erfolgen – insbesondere dann, wenn die finale Versorgung mit Komposit verblendet wird.

Im vorliegenden Fall wurde ein Ästhetik-Try-in erstellt, das im späteren Verlauf als Grundlage für die Kompositverblendung 1:1 übernommen werden konnte (Abb. 9). Auf diese Weise erhält die Patientin exakt das Ergebnis, das sie bereits während der Einprobe und in einer vorherigen Smilecloud-Simulation gesehen hat (Abb. 10).

Einprobe

Bei der Einprobe ist eine sorgfältige Überprüfung aller Komponenten und deren Passung essenziell:

• Bestehen ästhetische Änderungswünsche? Wenn ja, welche?
• Wie verhält sich die Okklusion?
• Ist der Biss stabil und die Phonetik ungestört?
• Sitzt das Gerüst spannungsfrei im Mund?

Wenn alle diese Punkte erfüllt sind, kann das Gerüst intraoral verklebt und mit der finalen Fertigstellung begonnen werden.

Fertigstellung

Die vorangegangenen Schritte bilden die Grundlage einer präzise vorbereiteten „Leinwand“, auf der sich der Zahntechniker gestalterisch entfalten kann. Dieser – in unserem Labor klar analoge – Arbeitsschritt ist im Wesentlichen nur durch die eingesetzten Materialien begrenzt. Jeder Zahntechniker hat hierbei seine eigene Handschrift. Im vorliegenden Fall wurde die Versorgung mit Komposit (Ceramage Up) verblendet und das Zahnfleisch mit dem Xthetic Kunststoff nach dem Konzept von Jan Schünemann gestaltet (Abb. 11 bis 13).

Fazit

Für welche Herangehensweise entscheiden wir uns also im Alltag – oder vielmehr in diesem Fall? Die Planung erfolgte auf Basis von Fotos und einer Beratung der Patientin. Abformung und Bissregistrierung wurden konventionell durchgeführt, die Primärteile digital konstruiert und gefertigt. Die Sekundärkappen wurden analog hergestellt und gegossen, das Tertiärgerüst digital konstruiert und extern durch ein Fräszentrum gefertigt. Die Fertigstellung erfolgte analog mit Komposit.

Das Verhältnis digitaler und analoger Arbeitsschritte lag in diesem Fall ungefähr bei 50:50. Dieses Verhältnis ist jedoch keineswegs als allgemeingültig zu verstehen. Vielmehr zeigt sich: Die Kenntnis aller verfügbaren Möglichkeiten schafft Entscheidungsfreiheit – angepasst an die jeweiligen Rahmenbedingungen. Besonders ausschlaggebend sind folgende Situationen:

• Wie stark ist das Labor aktuell ausgelastet?
• Ist es sinnvoll, Sekundär- und Tertiärkonstruktionen in-house zu fertigen oder extern zu vergeben?
• Wie ist der Behandler aufgestellt – digital oder analog?
• Was erfordert der konkrete Patientenfall?

Freiheit bedeutet in diesem Zusammenhang, eine fundierte Auswahl treffen zu können und effiziente Entscheidungen zu ermöglichen.