Versorgung einer chronisch Kranken im Kontext ihrer persönlichen Gesundheitssituation

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Teil 1

Wird in Fachbeiträgen über gelungene zahnmedizinische und zahntechnische Versorgungen berichtet, so liegt der Fokus meistens auf der Funktionalität und Ästhetik oder auch auf den mannigfaltigen Möglichkeiten der digitalen Umsetzungsverfahren, wobei sich das Interesse auf das fachliche Können von Zahnmedizin und Zahntechnik richtet. Doch genauso muss danach gefragt werden, ob für den zu versorgenden Patienten die hochwertige und unter Berücksichtigung aller modernen Fertigungstechniken verarbeitete Materialkomposition überhaupt verträglich ist. Im Folgenden soll der Faktor Verträglichkeit weit in den Vordergrund rücken, in Teil 2 wird ein Patientenfall aus diesem Blickwinkel heraus aufgezogen.

Die Rolle des Zahnarztes in der Umweltzahnmedizin

„Zahnmedizin ist Medizin“ [1]. Diese Aussage traf schon Prof. Dr. Georg Meyer, der ehemalige Präsident der DGZMK. Er proklamiert nun bereits seit 20 Jahren, dass Zahnmedizin Medizin, also Heilkunde, ist. Weiterhin vertritt er die Meinung, dass die Krankheiten der Mundhöhle in ihren Wechselwirkungen mit anderen Funktionen des Körpers sowohl während des Studiums als auch danach, im Berufsleben, nicht ihrer Bedeutung gemäß beachtet werden.

Verschiedene Forschungsergebnisse der letzten Jahre zeigen, dass Zusammenhänge zwischen Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Schlaganfällen und entzündlichen Parodontalerkrankungen bestehen [2]. Auch Kopf-, Gesichtsschmerzen und sogar orthopädische Probleme können einen großen Anteil zahnmedizinischer Kausalität haben. Die Bedeutung der Definition des stomatognathen Systems für den Gesamtorganismus zeigt dem Arzt und Zahnarzt, aber auch dem Zahntechniker, in welch sensiblem System er arbeitet bzw. in das er durch sein Tun eingreift. Unter dem stomatognathen System ist nämlich die Gesamtheit aller Strukturen im Kopf-Mund-/Kiefer- und Halsbereich mit ihren weitgehenden Interaktionen und wechselseitigen Abhängigkeiten zu verstehen. Hierzu gehören einerseits die Schädelknochen, die Mandibula, das Hyoid, die Clavicula und das Sternum, andererseits die Muskeln und Kapsel-/Bandstrukturen samt ihren Mechanorezeptoren und schließlich die Gesamtheit der Strukturen und Funktionen des Lymph-, Blut- und Nervensystems sowie das bindegewebige Grundsystem nach Pischinger [2].

Auch der bekannte Anatom Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Gert-Horst Schumacher [3] konstatierte schon in den achtziger Jahren, dass das stomatognathe System regional nicht genau abgrenzbar ist. Es führt übergreifende Funktionen aus. Der Arzt und Lehrberechtigte der Applied Kinesiology Wolfgang Gerz [2] sagt dazu, dass sich Störungen aus dem Bereich der Mundhöhle und des Kiefergelenkes (TMJ) vielfältiger und nachhaltiger auswirken als Probleme in praktisch allen anderen Fachgebieten mit Ausnahme der Psychosomatik. Deshalb ist Gerz der Meinung, dass 60–80% aller chronisch Kranken die Einbeziehung eines Zahnarztes benötigen.

Für den Zahnarzt und jeden seiner Patienten bedeutet das subsummiert unter anderem, dass

• die Prophylaxe an erster Stelle stehen sollte,
• entzündliche Zustände wie Pulpitis, Parodontitis und deren Folgezustände vermieden werden sollten,
• Herdsanierungen durchgeführt werden, ohne der Exodontie zu verfallen,
• unnötige Röntgenuntersuchungen vermieden werden bzw. dass möglichst strahlenarm gearbeitet werden sollte,
• Belastungen durch unverträgliche Substanzen und Materialien zu vermeiden sind.

Letztgenanntes schließt den Kreis zu den Zahntechnikern, die hierbei eine ungemein wichtige Rolle spielen! Ihre Zuarbeit hinsichtlich der Auswahl der für den Patienten verträglichen Materialien, deren sorgfältige Verarbeitung und die exakte Anpassung der Zahnersatzarbeiten an die Körperstatik des Patienten sind von entscheidender Bedeutung. Das heißt ganz konkret, dass die neu inkorporierten Materialien eine Verbesserung chronischer Beschwerden bringen können. Sie können aber bei nicht sachgerechter Ausführung dem Patienten einen weiteren Schaden zufügen. Das zu wissen und sich ständig vor Augen zu führen, ist die vordringlichste Aufgabe für den Zahnarzt und den Zahntechniker.

Erst die Umweltzahnmedizin beschäftigt sich mit dieser Thematik intensiv (Abb. 1 und 2). Sie erfordert ein umfangreiches Wissen von beiden Berufsgruppen zum Thema und natürlich auch die Bereitschaft, danach zu arbeiten. Denn diese Betrachtungs- und Arbeitsweise ist aufwendiger als die herkömmliche. Aber wer sich ihrer annimmt, wird sehr dankbare Patienten als Lohn haben. Das ist den Aufwand wert.

IMD Berlin

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Beeinträchtigungen von Patienten

Nur in den seltensten Fällen hat der Zahnarzt einen rundum gesunden, zahnärztlich bisher unversorgten Patienten auf dem Behandlungsstuhl. Der größte Anteil aller Patienten einer Zahnarztpraxis hat bereits eine zahnmedizinische Behandlung erfahren und trägt unter Umständen vom Techniker gefertigten Zahnersatz. Schon unseren Kindern und Jugendlichen, den Prothetik-Patienten der Zukunft, versiegeln wir mit Kompositen die naturgegebenen Fissuren oder lassen sie mit Kunststoffplatten, Metallbrackets und nickelhaltigen Drähten kieferorthopädisch behandeln.

Mit zunehmendem Alter der Patienten sieht sich auch die Zahnarztpraxis chronischen Erkrankungen gegenüber – das sind etwa Diabetes mellitus, Herz-Kreislauf- Erkrankungen, Morbus Crohn und Colitis ulcerosa, Rheuma und rheumatoide Arthritis, Allergien und diverse Unverträglichkeiten. Dauermedikationen wie mit Zytostatika, Bluthochdruckmitteln, Psychopharmaka oder Kortison sowie eingreifende Behandlungen wie die Dialyse und Strahlentherapie haben darüber hinaus auch einen Einfluss auf die orale Gesundheitssituation. All dies ist bei einer individuellen und risikominimierenden zahnärztlichen Behandlungsplanung zu berücksichtigen. Daneben und insbesondere bedürfen Patienten mit Endoprothesen, Aorten-Stents oder Stents der koronalen Herzkranzgefäße aus Titan oder anderen Metallen besonderer Aufmerksamkeit und einer detaillierten Anamnese auch durch den Zahnarzt.

Oft gehen die genannten Erkrankungen mit einer stillen chronischen Entzündung, der „silent inflammation“, einher [4]. Das Immunsystem ist bei diesen Patienten empfindlich gestört, im schlimmsten Fall droht es völlig zu entgleisen. Inkorporierte Dentalmaterialien können hierbei sowohl Auslöser als auch Triggerfaktor sein und durch ihre ständige Anwesenheit diese Entzündungen begünstigen, nähren oder zum Überschießen bringen – nicht zuletzt wird hierauf in Fortbildungen der Deutschen Gesellschaft für Umwelt- Zahnmedizin (DEGUZ) verwiesen, vornehmlich durch den Referenten Dr. Volker von Baehr vom IMD – Institut für Medizinische Diagnostik Berlin-Potsdam (Beispiel seiner Arbeit: [5]). Eine Störung im Immunsystem hat häufig auch den Verlust von Toleranz zur Folge. Das kann heißen, dass in der Zahnmedizin sonst altbewährte, aber auch völlig neu konzipierte Materialien dann nicht (mehr) vertragen werden oder zu unerwünschten Nebenerscheinungen führen. Diese Patienten entwickeln eine ganz eigene Suszeptibilität, was bedeutet, dass ihre Fähigkeit begrenzt ist, Stoffe zu tolerieren, die auf ihren Organismus einwirken. Nicht selten führt das auch zu einer psychischen Belastung, die sich bis auf das Familienleben und den Berufsalltag ausdehnen kann.

Darüber hinaus ist die moderne Gesellschaft von Stoffen und Partikeln umgeben, die früher in dem Maße kaum oder gar nicht bekannt waren – wie Autoabgase, Feinstaub, Dioxin und Fipronil in Eiern, Creutzfeldt-Jakob-Erreger im Rindfleisch, gentechnisch veränderte Produkte und anderes mehr. Die Bestandteile dieses Mixes lassen sich im Einzelnen und in der Summe hinsichtlich kurz- und langfristiger gesundheitlicher Auswirkungen nicht gut einschätzen. Angesichts dieser gegebenen Umwelt scheint es angeraten, auch Zahnersatzmaterialien im Biotop Mundhöhle und deren Wechselwirkungen mit großem Ernst zu betrachten. Patienten mit werkstofflichen Intoleranzen und labilem Gemütszustand haben unter Umständen einen langen Leidensweg bis hin zur Neurologie und Psychiatrie, wenn die dentale Ursache nicht erkannt und nicht beseitigt wird. Sind aber Dentalmaterialien als unpassend identifiziert, kann trotzdem die Lösungsfindung erschwert sein: Wenn mögliche Alternativmaterialien entweder nicht kassenkonform, weil nicht evidenzbasiert, sind oder wenn sie andere vielleicht toxische Bestandteile enthalten, deren Auswirkungen auf den Organismus noch nicht ausreichend geklärt sind.

Die Rolle des Zahntechnikers

Neben den werkstofflichen und materialtechnischen Komponenten seitens der Hersteller müssen auch der Umgang und die Verarbeitung der Dentalmaterialien seitens der Zahntechniker genauer betrachtet werden. Hier gelten klare Vorgaben, um eine vorhersagbare, reproduzierbare und schwankungsfreie Ergebnisqualität sicherzustellen. Dazu gehören auch Abweichungen im sonst liebgewonnenen Verfahrensprozess, die dem Zahntechniker geläufig sein sollten. Ein Material kann letztendlich nur so gut und verträglich sein, wie es die durchlaufene Verarbeitung zulässt.

Sehr häufig erfährt ein Material in der zahntechnischen Verarbeitung eine chemische Umsetzung oder wechselt innerhalb seiner Aggregatzustände. Es muss immer die korrekte Vorgehensweise gewählt werden, und es ist auch zu berücksichtigen, dass zusammen eingesetzte Materialien unter Umständen Wechselwirkungen unterliegen. Auch dies erfordert angepasste Vorgehensweisen. Eine nicht fach- und sachgerechte Verarbeitung verändert werkstoffliche Eigenschaften und führt zu Qualitätseinbußen und birgt das Risiko von Unverträglichkeiten, Allergien und anderen Reaktionen.

Leider verzeihen aber viele Materialien großzügig eine Abweichung von den herstellerbezogenen Vorgaben und funktionieren trotzdem – doch das Immunsystem chronisch kranker Patienten toleriert es nicht, wenn sich innerhalb eines Werkstoffes aufgrund falscher Verarbeitung chemische Produkte bilden, die sich auslösen und dann unverträglich sind. Der Zahntechniker trägt hier eine besondere Verantwortung, denn sein Werkstück im Ganzen wird später dauerhaft in das Biotop Mundhöhle eingebracht und soll dort unter starker Belastung für einen sehr langen Zeitraum verweilen. Wie ein patientenindividueller Zahnersatz für einen chronisch kranken Patienten hergestellt wird und was dabei zu beachten ist (Abb. 3), ist in der Fortsetzung dieses Beitrags in der Juniausgabe 2018 des Zahntechnik Magazins zu lesen.

Petra Junk

Teil 2

Die persönliche Gesundheitssituation chronisch kranker Patienten muss in die Planung und Durchführung zahnärztlicher Therapien und zahntechnischer Maßnahmen einbezogen werden. Diesem Themenfeld haben sich speziell die Umweltzahnmedizin und -zahntechnik verschrieben. Waren in Teil 1 dieses Beitrags (Link siehe unten) die grundsätzlichen Aspekte beleuchtet worden, folgt hier ein Beispiel für die konkrete Umsetzung.

Sucht ein chronisch kranker Patient mit gleichzeitigen Beschwerden im oralen Bereich die Zahnarztpraxis auf, sind zunächst eine umfassende Anamnese und Diagnostik notwendig. Bestehende Autoimmunerkrankungen und chronische Entzündungsgeschehen können einerseits zu Materialintoleranzen führen, andererseits können Wechselwirkungen mit bereits inkorporiertem Material inflammatorische Prozesse nach sich ziehen. Im umweltzahntechnischen Workflow haben v. a. die Verarbeitungsgüte, ein hoher Grad an Werkstückreinheit und die Vermeidung von Kontaminationen einen besonderen Stellenwert. Nicht der Werkstoff für sich genommen, sondern das Material im Zusammenhang mit der Technologie und dem Können des Verarbeiters ist dabei entscheidend.

Sich mit chronisch Kranken auseinandersetzen

Patienten mit einer chronisch inflammatorisch gestörten Gesundheitssituation stellen sich oft erst nach bereits durchlaufener Behandlung durch mehrere medizinische Fachbereiche auch in der Zahnarztpraxis vor. Sich allmählich manifestierende Beschwerden waren dann nur teilweise oder gar nicht in Zusammenhang mit Zahnersatz gesehen worden. Es können jedoch Inhaltsstoffe wie Monomere aus Kunststoffen oder Korrosionsprodukte wie Metallionen aus Dentallegierungen durchaus eine Entzündungsreaktion auslösen, diese in Gang halten oder einer Genesung entgegenstehen. Eine Multi-Element-Analyse im Speichel (Abb. 4) und im Urin kann hier zur Klärung beitragen. Sie manifestiert, ob und welche Mengen an Reaktionsprodukten aus den inkorporierten Zahnersatzmaterialien austreten und in den Körper gelangen. Weitere immunologische Laboruntersuchungen (Abb. 5) können darüber Auskunft geben, ob der Patient eine Sensibilisierung auf Dentalmaterialien ausgebildet hat und/oder ob es bereits zu einer Entzündungssituation gekommen ist (1; siehe Infokasten: „Auswahl verwendeter Materialien“). In allen Fällen sind das genaue Zuhören und das Ernstnehmen von Befindlichkeiten ein wichtiges Mittel in der Behandlung chronisch kranker Patienten – wie es im Übrigen gegenüber sämtlichen Patienten gilt. Bei chronisch Kranken ist es zielführend, besonders ausführliche und in die Tiefe gehende Fragebögen einzusetzen; eine erhöhte Zeitinvestition in die Erhebung der Anamnese ist unumgänglich.

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Die besondere Anamnese und Befunderhebung

Chronisch kranke Patienten, die sich bei uns vorstellen, weisen in der Mehrzahl gestörte Okklusionsbeziehungen, ein stark reduziertes Restgebiss und dentale oder zahnprothetische Störfelder auf. Um die adäquate patientenindividuelle Therapie zu finden, steht am Anfang eine Abklärung der chronischen Belastungen und des Entzündungsgeschehens mittels Labordiagnostik.

Die Vorgehensweise bei chronisch kranken Patienten und bei Patienten, bei denen eine Materialintoleranz sowie eine Funktionsstörung vermutet wird, wird im Folgenden beispielhaft vorgestellt und findet in der Zusammenarbeit zwischen unserem Dentallabor und einer ganzheitlich umweltzahnmedizinisch tätigen Praxis regelmäßig Anwendung. In curricularen Fortbildungen haben wir uns gemeinsam in die Kenntnis gegenseitiger Arbeitsweisen versetzt und ergänzen uns auf diese Art und Weise zum Wohle der Patienten. Die Fülle der derzeit zur Verfügung stehenden dentalen Werkstoffe zu kennen, die jeweils passenden Materialien auszuwählen und unter Berücksichtigung der lege artis angewendeten Fertigungstechniken zu einem funktionellen, ästhetischen und explizit körperverträglichen Zahnersatz zu verarbeiten ist die Hauptaufgabe für uns als Umweltzahntechniker.

Um bereits vor Beginn des Herstellungsprozesses möglichst viele Informationen zu sammeln, werde ich sehr frühzeitig in die Behandlungsplanung eingebunden. Danach ist es wesentlich leichter, die Anforderungen und Erkenntnisse in die dann folgende prothetische Arbeit umzusetzen.

Ausgewählte immunologische Labordiagnostiken

Speicheltest Multi-Element-Analyse (MEA)

Nachweis chronischer Belastung der oralen und intestinalen Schleimhäute

• Hinweis auf Korrosionsbelastung im Morgenspeichel
• Abrasionsspuren im Kaugummispeichel

Urintest Multi-Element-Analyse (MEA)

• Nachweis systemischer Belastung

Bluttest Lymphozytentransformationstest (LTT)

Im Lymphozytentransformationstest wird die Sensibilisierung erfasst – z.B. durch Metalle oder Kunststoffe

• Allergie-Typ IV – Kontaktallergie

Bluttest Lymphozytentransformationstest (LTT) –

Sensibilisierung auf Nativmaterial

• Allergie-Typ IV – Kontaktallergie auf ausgesuchte Dentalmaterialien

Basophilendegranulationstest (BDT) auf Kunststoffe

• Allergie-Typ I – Sofortreaktion

Bei präventiven Fragestellungen ist eine weiterführende Diagnostik nicht notwendig.

Effektorzelltypisierung

Da nicht jede Sensibilisierung zum gegenwärtigen Zeitpunkt eine klinische Bedeutung haben muss, kann bei spezifischen Fragestellungen über eine Effektorzelltypisierung das Muster der allergenspezifischen Lymphozyten näher spezifiziert werden.

Ausgangssituation, Befund und Diagnostik

Die im Folgenden vorgestellte Patientin gab an, seit Jahren unter multiplen Beschwerden zu leiden. Sie nannte Mundtrockenheit, Pilzinfektionen, Atemnot, gerötetes und blutendes Zahnfleisch, einen metallischen Geschmack im Mund, depressive Verstimmungen, Gedächtnis- und Aufmerksamkeitsstörungen, Schlafstörungen. Hinzu kam eine schrittweise Veränderung der Kieferrelation aufgrund von Zahnverlust. Denn der antagonistische Kontakt ging in den Stützzonen asymmetrisch verloren (Klassifikation des Lückengebisses nach Eichner [6]), was Beschwerden verursachte.

Aufgrund vergeblicher Versuche, zu einer zufriedenstellenden Lösung zu kommen, hatte die Patientin mehrmals den Behandler gewechselt und begab sich schließlich in eine umweltzahnmedizinisch und ganzheitlich praktizierende Zahnarztpraxis. Ihr Wunsch war eine individuell verträgliche Versorgung mit Wiederherstellung der patientengerechten Bisslage unter weitgehendem Ausschluss von Metall und Kunststoff. Zudem lehnte sie eine die Schleimhaut großflächig bedeckende Konstruktion ab.

Zum ersten Beratungstermin trug die Patientin im Oberkiefer eine insuffiziente und desolate Übergangsversorgung. Diese bestand aus edelmetallfreien Teleskopen regio 15 und 13–24 (Abb. 6), über die eine Tiefziehfolie gezogen war. Diese wiederum war mit Schalen aus Konfektionszähnen labial verblendet (Abb. 7–9); eine posteriore Abstützung der Bisslage war nicht gegeben. Die Sekundärkonstruktion lag leider nicht mehr vor, da sie nach Angaben der Patientin nie vertragen wurde und so von der zuvor behandelnden Praxis einbehalten und durch die derzeitige Ausführung ersetzt worden war.

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Die Versorgung des Unterkiefers bestand aus Kronen und Brücken unterschiedlicher Materialien u. a. mindestens einer hochgoldhaltigen Legierung und vermutlich einer Palladium- Basis- oder edelmetallfreien Legierung (Abb. 10).

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Im umweltzahnmedizinischen Patientenfragebogen vermeldete die Patientin Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises, Operationen und Infektionen im Urogenitalbereich, Magen-Darm-Beschwerden, Osteoporose, diverse Medikamente – u. a. zur Blutdruckeinstellung und Psychopharmaka – sowie mehrere Nahrungsmittelunverträglichkeiten. Sie nannte darüber hinaus eine Infektanfälligkeit und im familiären Umfeld Konflikte im partnerschaftlichen Zusammenleben. Die Patientin äußerte zudem massive Ängste vor einer möglichen Krebserkrankung aufgrund familiärer Vorbelastung und machte einen überreizten und von Hoffnungslosigkeit getragenen Eindruck.

Die zahnärztliche Anamnese ergab eine tiefe Bisslage und eine Inkongruenz der transversalen und sagittalen Kompensationskurve. Röntgenbilder zeigten ein Herdgeschehen regio 15 (Abb. 11) sowie einen Wurzelrest regio 14 (Abb. 12).

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Zur Abklärung von Materialunverträglichkeiten wurden mehrere immunologische Laboruntersuchungen durchgeführt. In der Multi-Element-Analyse gab es den Hinweis auf ein Korrosionsgeschehen unter Mitbeteiligung der Metalle Au, Pd, Co, Cr und Mo (Abb. 13). Gold und Palladium entstammten vermutlich aus den Versorgungen im Unterkiefer, Kobalt, Chrom und Molybdän vermutlich aus den Teleskopen im Oberkiefer.

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Der Lymphozytentransformationstest-Metalle zeigte eine Sensibilisierung auf Kobalt, Palladium und Gold (Abb. 14), der Lymphozytentransformationstest-Kunststoffe (Abb. 15) und der Basophilendegranulationstest eine hohe Reaktion auf MMA (Methylmethacrylat) sowie eine mittlere Reaktion auf Benzoylperoxid (Abb. 16). Eine bestehende Sensibilisierung auf diese Stoffe konnte somit nachgewiesen werden. Eine zunächst ins Gespräch gekommene metallische Versorgung wurde aufgrund der proinflammatorischen Immunreaktion auf die Metalle Kobalt und Palladium in der Effektorzelltypisierung verworfen (Abb. 17). Auch Titan kam nach der Philosophie der Umweltzahnmedizin und –zahntechnik nicht in Betracht. Denn ein Risiko ist nicht auszuschließen, da Auswirkungen auf das zentrale Nervensystem durch die Überwindung der Blut- Hirn-Schranke von Titan-induziertem Interleukin vermutet werden. Aus analogen Gründen galt es, auf MMA-haltige Kunststoffe und das Startersystem Benzoylperoxid zu verzichten.

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Behandlungsplan

In Konsequenz der Befunde und Analysen wurde ein umfangreicher ganzheitlicher Behandlungsplan unter Hierarchisierung der Behandlungsschritte erstellt, wobei wegen der in beiden Kiefern inkorporierten unverträglichen Materialien die gesamte Erneuerung der Oberkiefer- und Unterkieferversorgungen ins Auge gefasst werden musste. Den größeren Handlungsbedarf wies der Oberkiefer auf – so erhielt die OK-Behandlung Priorität und die Sanierung des Unterkiefers wurde aufgeschoben. Diese steht ab der Drucklegung dieses Heftes an. Es soll nicht verleugnet werden, dass für diese Zweiteilung der Therapie auch die wirtschaftliche Situation der Patientin sprach.

Aus bisherigen Erfahrungen heraus bestand die Hoffnung, dass die Beseitigung der Herdgeschehen und der unverträglichen Metalle im Oberkiefer sowie die Korrektur der Bisslage durch die Schiene den Organismus in einen kompensationsfähigen Zustand versetzen. So hat es sich auch erwiesen und das Allgemeinbefinden der Patientin besserte sich deutlich. Da es aber generell nicht von der Hand zu weisen ist, dass durch erneute starke negative Einflüsse, wie z.B. durch Distress, wieder eine Verschlechterung eintreten kann, muss unbedingt zur geplanten Komplettsanierung geraten werden.

Der Behandlungsplan für den Oberkiefer, um den es in diesem Beitrag geht, sah im Sinne der Priorisierung im ersten Schritt die Beseitigung der größten Zahnstörfelder vor. Das Herdgeschehen an 15 sowie der Wurzelrest 14 wurden durch operative zahnärztliche Maßnahmen entfernt (Abb. 18). Bereits kurze Zeit nach diesen Eingriffen empfand die Patientin spürbare Erleichterung und sah der Beseitigung der materialbedingten Störfelder, d. h. der Entfernung der edelmetallfreien Teleskope in der zweiten Sitzung, mit größerer Hoffnung entgegen. Für die Zeit der vollständigen Wundheilung und zur schrittweisen Wiederherstellung der verlorengegangenen Bissrelation sollten ein Langzeitprovisorium im Oberkiefer und eine Schiene im Unterkiefer unter Ausschluss unverträglicher Materialien gefertigt werden (5).

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Das Langzeitprovisorium

Der besondere Wunsch der Patientin und die Vorgaben einer leichten, metall- und PMMA-freien Versorgung stellten besondere Anforderungen an die zahntechnische Umsetzung. Zudem musste berücksichtigt werden, dass die Patientin einen langen Anfahrtsweg über mehrere Hundert Kilometer zur behandelnden Praxis einschließlich Übernachtungen zu bewältigen hatte, was eine exakte Terminierung und eine effiziente zeitliche Behandlungsstrategie erforderte. Wir waren uns deshalb einig, auf ein Chairside-Provisorium nach Entfernen der Teleskope zu verzichten und gleich das Langzeitprovisorium sowie die Schiene zu fertigen und einzusetzen.

Eine analoge Abformung über die noch vorhandenen Teleskope 13 bis 24 bildete die Grundlage für die Herstellung eines Sägeschnittmodells. Gemeinsam mit dem Gegenkiefermodell und mittels der Übergangsversorgung wurden diese Arbeitsunterlagen im Artikulator zueinander positioniert. Unter Berücksichtigung der materialrelevanten Vorgaben wurde ein im digitalen Workflow konstruiertes und maschinell gefertigtes vollanatomisches Kronengerüst [4] über die abgeformten Teleskope hergestellt (Abb. 19 u. 20). Dabei überlassen wir die Fertigung einem Produktionszentrum. Es gibt allerdings noch keinen reinen auf Umweltzahnmedizin geschulten Fertigungsdienstleister, deshalb erarbeiten wir die Anforderungen jeweils persönlich. Die bis dahin noch unverzichtbare und die Konfektionszähne tragende Kunststoffbasis bestand aus MMA-Monomerarmem Sonderkunststoff [2] und wurde mittels mehrarmiger Klammern aus Polyacetal [3] an den endständigen Kronen der Konstruktion verankert (Abb. 21).

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Im nächsten Behandlungsschritt wurden die alten Teleskope entfernt (Abb. 22). Das Kronengerüst wurde mit einem MMA-freien Provisorienmaterial [4] chairside ausgekleidet und mit der Teilprothese (Abb. 23) und der Aufbissschiene aus CLEARsplint (Abb. 24) eingegliedert. Es kam eine Schiene nach Prof. Harold Gelb [7] als COPA zum Einsatz (Craniomandibuläre Orthopädische Positionierungs-Apparatur). Dafür werden die entsprechenden Modelle über einen Konstruktionsbiss in ein spezielles Modellpositionierungsgerät (Galetti) eingestellt. Die COPA-Positionierungsapparatur führt den Unterkiefer mit bilateralen Aufbissen in die größtmögliche muskuläre Entspannung. Beschrieben wird die Vorgehensweise z.B. bei Gerz.

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Weiter geht’s mit der prothetischen Versorgung

Nach abgeschlossener Wundheilung und einem angemessenen Zeitraum, in dem die Kieferrelation durch Anpassung der UK-Schiene in der Zahnarztpraxis und eine begleitende Physiotherapie am Wohnort der Patientin gefestigt wurde, konnte die definitive Versorgung in Angriff genommen werden. Die Patientin hatte sich für eine Geschiebe-Konstruktion entschieden; die großen Vorteile festsitzender Kronen in Kombination mit herausnehmbaren Prothesenanteilen hatte sie durch das Langzeitprovisorium bereits sehr zu schätzen gelernt. Nach der Farbauswahl führte ich die Fertigung persönlich durch: Mit diesem Vorgehen kann das Gesehene und Besprochene direkt umgesetzt werden.

Abklären der verträglichen Materialien

Nach den immunologischen Befunden der Labordiagnostik konnte nun die Materialauswahl des herzustellenden Zahnersatzes getroffen werden. Bei der Auswahl spielt die Zusammensetzung der Werkstoffe die vorrangige Rolle, hier sind die besonderen Materialkenntnisse des Umweltzahntechnikers gefragt. Er kann aus der Fülle der Materialien eine Vorauswahl an indikativ und konstruktiv geeigneten Werkstoffen treffen und diese vorschlagen.

Nach allen Überlegungen kam im vorliegenden Fall nur eine metallfreie Konstruktion infrage, als unverträglich diagnostizierte Inhaltsstoffe durften darin nicht verwendet sein. Streng konsequent kann man allerdings längst nicht immer vorgehen. Auch in diesem Fall musste ein Kompromiss eingegangen werden, da die Patientin die Kosten für individuell hergestellte PMMA-freie Zähne nicht aufbringen wollte. Deshalb kamen Konfektionszähne zum Einsatz [12]. Dies wurde jedoch zunächst für vertretbar gehalten, da es im Endeffekt immer darum geht, auf die Kompensationsfähigkeit des Organismus einzuwirken und die Toleranzschwelle zu erhöhen. Mit wesentlichen Verbesserungen ist dies möglich, auch wenn nicht sämtlichen Aspekten Rechnung getragen wird. Selbst wer nach der Methode der ganzheitlichen Zahnmedizin und –zahntechnik arbeitet, muss sich der Realität beugen und der Patient hat das letzte Wort.

Gerüstherstellung und Einprobe

Abermals bildeten analoge Abformungen die Grundlage für die Herstellung der Arbeits- und Meistermodelle, eine arbiträre Gesichtsbogenübertragung und die angepasste Schiene ergaben die Ausgangssituation für die Montage der Modelle im Artikulator.

Und wieder wurde das Kronengerüst mit den Geschieben im CAD/CAM-Verfahren konstruiert (Abb. 25–27) und maschinell aus Zirkoniumdioxid [6] gefräst. Um eine Verblockung der Sutura palatina mediana zu vermeiden und um die Schädelatmung nicht zu behindern, wurden für die drei Zähne 11–22 Einzelkronen und nur für 12/13 und 23/24 verblockte Kronen konstruiert. Die endständigen Zähne trugen jeweils distale Zapfengeschiebe. Unsere Kronengerüste weisen eine Besonderheit auf: Die zirkulären Zirkoniumdioxidränder werden nach Abschluss der Verblendung im subgingivalen Bereich hochglanzpoliert. So wollen wir die bestmögliche Gingivafreundlichkeit erreichen (Abb. 28). Den Polierschritt muss man schon vorher, beim Designen der Kronen, berücksichtigen.

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Die von unserem Produktionszentrum gelieferten Grünlinge wurden gemäß der individuellen Farbnahme im Bereich der zervikalen Gerüstanteile vor dem Sintern mit Einfärbeflüssigkeit [7] charakterisiert, um den Vorgaben der Umweltzahntechnik entsprechend bei der Keramikverblendung auf Malfarben verzichten zu können. Würde man die Farben im Malverfahren auf die Oberfläche aufbringen, könnten die enthaltenen Metalloxide durch Abrasion in das orale Umfeld und folgend in den Organismus gelangen. Deshalb verwenden wir Produkte, die, vor dem Sintern aufgetragen, in den Grünling eindringen. Dort werden die Farbpigmente bei Sintertemperatur (1.450° C) eingeschlossen, was später den einfachen Abrieb ausschließt.

Das weitere Vorgehen war Standardverarbeitung. Gerüsteinprobe und Überabformung mit individuellem Löffel, Bisskontrolle und -korrektur erfolgten in einer Sitzung.

Verblendung, herausnehmbare Konstruktion und Aufstellung zur Gesamtanprobe

Auf dem erstellten Meistermodell mit Zahnfleischmaske [8] erfolgte zunächst die keramische Verblendung der Kronengerüste. Die von uns verwendete Verblendkeramik [9] hat sich nach unserer Laborerfahrung aufgrund ihrer Zusammensetzung als besonders gut verträglich erwiesen. Sie enthält die natürlichen Bestandteile Quarz, Feldspat und Kaolin, ohne sythetische Beimengungen, und unterscheidet sich dadurch von synthetischer Keramik. Wir verarbeiten die Verblendkeramik strikt ohne die Verwendung von Malfarben, in denen (siehe oben) Metalloxide enthalten sind und die durch Abrieb in den menschlichen Körper gelangen können.

Die Vorbereitung für die keramische Verblendung folgt dabei einem von uns selbst erarbeiteten Konzept, dem eine optimale Benetzung der Zirkoniumdioxidoberfläche durch einen Adhäsivbrand bei 1.020° C, eine sehr langsame und gleichmäßige Temperaturführung und eine temperaturgesteuerte Abkühlungsphase zugrunde liegen. Bei der Einstellung der Brennparameter und der Brandführung ist eine Orientierung an den vom Hersteller angegebenen Richtwerten sinnvoll, die Einstellungen sind jedoch grundsätzlich an die spezifische Leistung des verwendeten Ofens und an die Quantität des Brennguts anzupassen. Hier hat sich bewährt, die Brenntemperaturen des Ofens einmalig auf eine bestimmte Menge Zirkoniumdioxid inkl. Brenngutträger zu kalibrieren (in unserem Fall 32 g +/- 1 g) und dem Brenngut auf dem Träger dann die erforderlichen Zirkoniumdioxidbruchstücke bis zu diesem Wert beizulegen (Abb. 29). So umgehen wir das sonst erforderliche Umprogrammieren des Brennofens für jedes Brenngut, damit immer die gleichen Temperaturen im Ofeninnenraum herrschen.

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Im beschriebenen Fall wurde die Verblendung nur bis zum Rohbrand mit manuell bearbeiteter Oberfläche ausgeführt, um nach der folgenden Gesamtanprobe kleinere Korrekturen gemäß Funktionsprüfung und Patientenwunsch zu ermöglichen. Danach wurden die Geschiebepatrizen im Nassschleifverfahren für die Friktionshülsen der Geschiebe [10] gefräst (Abb. 30).

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Die Anfertigung des Transversalbandes (Abb. 31), der Prothesensattelretentionen und der Sekundärgeschiebeaufnahmen erfolgte über ein systemimmanentes Spritzgussverfahren aus thermoplastischem PEEK-Kunststoff [11]. Die Komplettierung mit Konfektionszähnen [12] für die Gesamtanprobe war wieder Standardvorgehen. Erfreulicherweise verlief die Gesamtanprobe ohne nennenswerte Änderungswünsche. Passung und Funktion überzeugten die Zahnärztin sowie auch die Patientin und gaben dieser ein gutes Gefühl.

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Fertigstellung und Eingliederung

Nach der Einprobe begann nun die Fertigstellung. Die letzten Feinkorrekturen an der Keramikverblendung und der Glanzbrand konnten durchgeführt werden. Auf den Glanzbrand richten wir stets unser besonderes Augenmerk. Die Oberfläche soll sehr dicht und glatt sein, aber eine natürliche Spiegelung aufweisen. Dahin führt unser eigenes Konzept zur Oberflächenbearbeitung, das bei uns regelmäßig Anwendung findet. Zur endgültigen Versiegelung der Oberflächen benutzen wir eine sehr feine Keramikfritte [13]. Diese sorgt für seidenmatte Oberflächen bei gleichzeitigem Erhalt der erarbeiteten Textur, schließt Mikroporositäten und erhöht die Biokompatibilität im subgingivalen Bereich. Den Finish-Brand führen wir unter Vakuum durch. Die nicht verblendeten Zirkoniumdioxidanteile, insbesondere der zirkuläre Kronenrand, werden mit einer Polierpaste [14] hochglanzpoliert.

Die Komplettierung mit Konfektionszähnen und die Herstellung der Prothesensättel erfolgten mit lichthärtendem MMA-freiem Prothesenkunststoff [15]. Alle folgenden Arbeitsschritte entsprachen denen der Standardverarbeitung – bis auf zwei Ausnahmen: Es durfte kein Haftvermittler verwendet werden und die Modellsättel sowie die Vorwälle mussten, da der Basiskunststoff lichthärtend ist, aus transparentem Silikon [16] bestehen (Abb. 32). Die Schritte Ausarbeiten und Polieren entsprachen dann wieder der herkömmlichen Vorgehensweise (Abb. 33 u. 34).

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Die Eingliederung in den Patientenmund verlief ohne technische Komplikationen (Abb. 35). Die Versorgung wurde klassisch, d. h. mit Zinkphosphatzement [17], befestigt. Eine adhäsive Befestigung wurde nicht gewählt, da die Inhaltsstoffe eine toxische Wirkung zeigen können und sich dann besonders bei chronisch Kranken ein neues Problemfeld auftun könnte.

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Zunächst stand die Patientin der Überdeckung des Gaumens im posterioren Bereich skeptisch gegenüber (Abb. 36), doch das geringe Gewicht (Abb. 37) und die angenehmen Trageeigenschaften des Transversalbandes überzeugten sie schnell. Die Adaption erfolgte in kürzester Zeit (Abb. 38) und die Patientin verließ nach diesem vorerst letzten Behandlungstermin rundum zufrieden die Praxis.

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Schlussbetrachtungen

Intoleranzen auf zahnmedizinische Materialien sind häufig eine Folge der allgemeinen Gesundheitssituation eines Patienten durch chronische Entzündungsvorgänge. Bei der Versorgung mit Zahnersatz, was ja das Inkorporieren von Fremdmaterialien bedeutet, erfordert dies eine entsprechende Planung. Eine detaillierte labormedizinische Diagnostik und ein Behandlungsplan unter ganzheitlichem Aspekt sind dann unerlässlich, wenn das Immunsystem des Patienten gestört ist und dies den Verlust von Toleranz zur Folge hatte. Eine solche Situation bezieht Zahnarzt und Zahntechniker gleichermaßen mit ein.

Bei der Auswahl und Anfertigung eines Zahnersatzes für Patienten mit bereits bestehenden chronischen Erkrankungen gilt es, die Intoleranzen zu berücksichtigen und im Vorfeld ungeeignete Materialien auszuklammern. Der Zahntechniker muss über entsprechendes Fachwissen zu Zusammensetzungen und Eigenschaften von Materialien, zu deren regelgerechter Verarbeitung und zu geeigneten Indikationen verfügen [8–10]. Dann kann er dem Zahnarzt und dem Patienten zur Seite stehen und er ist für die korrekte Durchführung und das erstellte Medizinprodukt verantwortlich.

Wünschenswert wäre, bei der Behandlung chronisch kranker Patienten noch mehr die Notwendigkeit detaillierter Diagnostik und entsprechender Materialauswahl in den Vordergrund zu rücken und stärker im Bewusstsein von Zahnärzten und Zahntechnikern sowie bei Krankenkassen zu verankern.

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Danksagung

Für die Bereitstellung der Grafiken und Befundberichte gilt mein Dank Dr. Volker von Baehr (Institut für Medizinische Diagnostik, IMD Berlin). Ich bedanke mich außerdem für die ausgezeichnete Zusammenarbeit beim gesamten Team in der Praxis von Dr. Carmen Kannengießer – und nicht zuletzt danke ich allen Beteiligten für die Unterstützung bei der Endbearbeitung des Artikels.

Mein ganz besonderer Dank geht an die geduldige Patientin aus Leipzig.