5-Jahres-Nachkontrollen volladhäsiv befestigterZirkonoxidteilkronen im Frontzahnbereich

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Zirkonoxid wird in der Zahntechnik gerne als das „weiße Gold“ gesehen: stabil, universell, als Gerüst oder Monomaterial verwendbar und im Gegensatz zu Metall eben metallfrei und ästhetisch [38,47–49,53,60]. Zirkonoxidrestaurationen lassen sich ähnlich gut wie Glaskeramiken verkleben.

Damit haben sie sich als eine (gegenüber herkömmlichen Kronen) minimalinvasivere Variante zu einem festen Bestandteil des ästhetisch-adhäsiven Versorgungsportfolios entwickelt. Dies ist in der Literatur mannigfaltig publiziert worden [1,11,19,20,25,39,40,52,56,57]. Gerade durch das Potenzial der volladhäsiven Anbindung kann hier bei der Behandlungsplanung und der Präparationsform oftmals ein weniger invasiver und mehr defektorientierter Behandlungsansatz verfolgt werden [6,30,31,33], was das Material gerade für Teilkronen und Veneers sehr interessant macht [13,15,17].

Somit kann Zirkonoxid neben der klassischen Anwendung in der Kronen- und Brückentechnik inzwischen auch in der Anwendung für minimalinvasivere, volladhäsive Restaurationen wie Teilkronen und Veneers als Alternative zu den bereits wesentlich länger bewährten und hochästhetischen Glaskeramiken, speziell dem Lithiumdisilikat* [3,4,12,14,16,22,26,27,34,35,46,54], gesehen werden.

Leider gibt die aktuelle Leitlinie zu den monolithischen, 4Y- und 5Y-TZP-Zirkonoxidkeramiken aufgrund der fehlenden klinischen Datenlage noch keine Anwendungsempfehlung. Klinisch sind sie jedoch bereits in der breiten Anwendung angekommen und bewähren sich hier gerade für Einzelzahnversorgungen in Form von Teilkronen und Veneers [13,15,17].

Die Stabilität des Restaurationsmaterials selbst ist allerdings nur ein Teil der Erfolgsgeschichte adhäsiv verklebter Zirkonoxidrestaurationen. Die Qualität des adhäsiven Verbundes ist hier mindestens genauso entscheidend, wenn nicht sogar „der“ Schlüssel zum Erfolg: Gerade bei sehr anspruchsvollen Befestigungsaufgaben wie Adhäsivbrücken, Veneers und Teilkronen sollte auf jeden Fall einem volladhäsiven Befestigungssystem der Vorzug vor einem selbstadhäsiven System gegeben werden [41]. Dementsprechend findet man diese klassischen, MDP-(Methacryloyloxydecyldihydrogenphosphat-) basierten adhäsiven Befestigungssysteme immer in Anwendung bei der Verklebung anspruchsvoller adhäsiver Zirkonoxidarbeiten [2,7,24,31,32,37,41,44,45,50,55]. Auch ein Visalys CemCore (Kettenbach) gehört in diese Gruppe [15].

Dem MDP-Haftmolekül [9,11,35,51,52,56,58,59] kommt hierbei eine entscheidende Schlüsselrolle zu: Kein anderes Adhäsivmonomer klebt so effektiv an Zirkonoxid [1,56]. Aus diesem Grund ist es inzwischen in fast allen adhäsiven Befestigungssystemen, die auch Zirkonoxid verkleben können, inkorporiert.
Auch in den Universaladhäsiven findet es eine breite Anwendung [10,21,23], genauso wie in den „Tooth Primern“ der genannten adhäsiven Befestigungssysteme. Die Kombination aus tribochemischer Silikatisierung und einem MDP-haltigen Primer stellt nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft das optimale Verfahren zur sicheren Verklebung von Vollzirkon dar [8,43]. Zusammenfassend basiert nach Inokoshi und van Meerbeek somit die erfolgreiche Verklebung von Zirkonoxid auf 3 Voraussetzungen [28]:

1. tribochemisches Abstrahlen mit siliziumbeschichteten Al2O3-Strahlgut in einer Korngröße von 30 bis 50 μm mit einem Druck von 1 bis 2 bar,
2. Applikation eines MDP/Silan-haltigen Universalprimers,
3. Verwendung eines adhäsiven Befestigungssystems.
Entsprechend diesen 3 Punkten ist in den hier vorgestellten Fallberichten vorgegangen worden.

Fall 1: Zirkonoxidbasierte Teilkrone, Krone und Frontzahnveneers auf den Zähnen 12 bis 22

Die 75-jährige Patientin störte sich bereits seit Jahrzehnten an ihren abradierten Schneidezähnen mit den zirkulär freiliegenden Zahnhälsen und den großen approximalen schwarzen Dreiecken (Abb. 1 und 2). Eine direkte Versorgung mit Komposit erschien im vorliegenden Fall nicht wirklich sinnvoll, da gerade die Zähne 11 und 21 zirkulär komplett eingefasst werden müssten. Die Patientin wurde dahingehend beraten, die beiden mittleren Schneidezähne mit Veneers mit kompletter Schneidekantenfassung, den Zahn 12 mit einer adhäsiven Teilkrone und den „bereits überkronten“ Zahn 22 erneut mit einer kompletten Krone zu versorgen – frei nach dem Prinzip „einmal Krone, immer Krone“.

Abb. 1: Das etwas „gequälte“ Lippenbild einer 75-jährigen Patientin, die mit der Form ihrer Schneidezähne unzufrieden war.

Einer kompletten Überkronung der gesamten Front stand das geringe palatinale Platzangebot entgegen: Die Schneidezähne waren aufgrund der starken protrusiven Kontakte der Unterkieferschneidezähne palatinal stark ausgedünnt. Dies könnte bei der Schaffung der erforderlichen Mindestschichtstärke aufgrund der dann verbleibenden, minimalen Restdentinschichtstärke durchaus zu endodontologischen Problemen führen. Deswegen wurde eine Präparationsform favorisiert, bei der die Palatinalflächen weitestgehend unangetastet bleiben konnten – sprich die Veneer- bzw. Teilkronenpräparationsform. Im Hinblick auf eine Vermeidung späterer Komplikationen erschien diese Versorgungsform die sinnvollste zu sein. Die Patientin wurde eingehend über die Beweggründe und die Alternativen aufgeklärt und willigte in den Behandlungsvorschlag ein.

Die zahntechnische Arbeit wurde im hauseigenen Meisterlabor nach konventioneller Abformung, Scan des Modells mit der Ceramill Map 600+ (Amann Girrbach) und der digitalen Konstruktion in der Ceramill Matik (Amann Girrbach) aus einer Zolid FX Multilayer-Ronde in der Farbe A2/A3 (Amann Girrbach) angefertigt und mit der Noritake CZR Verblendkeramik (Kuraray Norikake) verblendet (Abb. 3 bis 5).

Abb. 3: Diskret verblendete Zirkonoxid-Frontzahnversorgung.

Abb. 4: Die Ansicht von palatinal zeigt die individuelle Ausfertigung: Zahn 12 Teilkrone, Zähne 11 und 21 Veneers mit Schneidekanteneinfassung und Zahn 22 Krone.

Abb. 5: Die vier Restaurationen auf einem Spiegel positioniert.

Im Einsetztermin erfolgte nach Abnahme der Provisorien, der Reinigung der präparierten Zähne und der Einprobe der Arbeit nach ästhetischer Zustimmung durch die Patientin zunächst nur die Vorbehandlung der Teilkrone an Zahn 12 und deren adhäsive Befestigung. Die Verklebung von Veneers und Teilkronen unter Kofferdammisolierung ist auf jeden Fall sinnvoll. Hierzu wurde ein Frontzahn-Gruppenkofferdam von Zahn 14 bis Zahn 24 gelegt. Die Darstellung des gerade zu versorgenden Zahnes erfolgte mit einer flügellosen Zahnhalsklammer (Ivory 212, Hager&Werken).

Abb. 6: Verklebung unter absoluter Trockenlegung (hier Isolierung von Zahn 11).

Vom Workflow her gesehen macht es durchaus Sinn, alle Restaurationen einzeln zu verkleben. Bei gemeinsamer, zeitgleicher Vorbehandlung aller Restaurationen verbaut man sich die Möglichkeit einer nochmaligen Einprobe der folgenden Restaurationen, da es trotz Kofferdamisolierung erneut zu einer Kontamination der Keramikklebefläche kommen kann. Diese 2. Einprobe ist trotz gewissenhafter Versäuberung des Befestigungskomposits durchaus sinnvoll, um eventuelle Passungsungenauigkeiten vorab identifizieren und eliminieren zu können. Die Abbildung 6 zeigt den im nächsten Schritt zur adhäsiven Befestigung bereits mit 50 μm Al2O3 abgestrahlten Zahn 11 und die bereits verklebte und versäuberte Teilkrone an Zahn 12 (zu deren Schutz wurde dort vorab ein Separierstreifen (Frasaco) eingesetzt.

Eine laborseitige Vorbehandlung der Zirkonoxidklebeflächen durch Abstrahlen mit 50 μm Aluminiumoxid [29] erfolgte bei allen 3 Restaurationsvarianten (Teilkrone, Kronen, Veneers) bereits laborseitig. Da bei der Einprobe immer von einer Kontamination der Klebefläche ausgegangen werden muss, sollte diese im nächsten Schritt nochmals von Muzinen und Proteinen gereinigt werden. Die Literatur empfiehlt hierzu ein nochmaliges Abstrahlen [1] oder eine Reinigung mit Ivoclean (Ivoclar Vivadent) [42] bzw. Katana Cleaner (Kuraray Noritake).

Im vorliegenden Fall wurden die Zirkonoxidklebeflächen der Keramiken mit 27 μm CoJet-Strahlgut (3M) zur zusätzlichen tribochemischen Silikatisierung abgestrahlt. In der Literatur [5,28] finden sich zahlreiche Hinweise darauf, dass die tribochemische Silikatisierung mit dem CoJet-Strahlgut nochmals bessere Haftwerte generiert als das alleinige Abstrahlen mit 50 μm Al2O3.

Leider wird CoJet von der Firma Solventum (Rechtsnachfolger der 3M Oral Care) nicht mehr hergestellt. Eine vollwertige Alternative zu diesem Chairside-System ist nicht in Sicht. Somit wird man sich in Zukunft nach dem Verbrauch der CoJet-Restbestände wieder der klassischen Al2O3-Abstrahltrecnik mit 50 μm zuwenden müssen, die schließlich ebenfalls funktioniert [30, 31].

Um eine Kontrolle über das erfolgreiche Abstrahlen der gesamten Klebefläche zu erhalten, erfolgte eine farbliche Markierung mithilfe eines Permanentmarkers der zuvor mit einem lichthärtenden Provisoriummaterial (Clip, VOCO) an einem Pinselhalter befestigten Schale (Abb. 7). Ist nach dem Abstrahlen die gesamte Farbe verschwunden, hat man die Gewissheit, dass die gesamte Klebefläche erreicht und suffizient abgestrahlt wurde (Abb. 8). Um alle verbliebenen Al2O3-Partikel zu entfernen, wird anschließend eine Reinigung im Ultraschallbad für 10 Minuten empfohlen [43].

Abb. 7: Die mit einem lichthärtenden Provisoriummaterial an
einem Pinselhalter befestigten Schale: Die vorzubehandelnde
Klebefläche mit einem Permanentmarker gekennzeichnet.

Abb. 9: Applikation eines MDP/Silan-haltigen Universalprimers.

Als nächster Schritt erfolgte die Applikation eines MDP/Silanhaltigen Universalprimers (Abb. 9) [28,29,43]. Da als Befestigungskomposit Visalys CemCore (Kettenbach) [15] ausgewählt wurde, kam im folgenden Fall der zum System gehörige Visalys Restorative Primer (Kettenbach) zur Anwendung. Bei selbst- und dualhärtenden Befestigungsmaterialien sollten immer die zum System gehörigen Primer bzw. Adhäsive verwendet werden, da nur so eine eventuelle Inkompatibilität vermieden werden kann [15,18]. Der Visalys Restorative Primer muss genau wie ein Monobond Plus und ein Clearfil Ceramic Primer Plus für 60 Sekunden feucht einwirken.

Die weitere Vorbehandlung des Zahnes nach dem Abstrahlen und Reinigen der Klebefläche mit 50 μm Al2O3 (Rondoflex, Kavo) erfolgte mittels einer Phosphorsäurekonditionierung der Klebefläche mit einem handelsüblichen Phosphorsäureätzgel (37,5%, Gel Etchant, Kerr). Nach dem gründlichen Abspülen des Ätzgels erfolgte die Applikation des Visalys Tooth Primers (Kettenbach) exakt nach Herstellerangaben: Nach einer Einwirkzeit von 30 Sekunden wurde sorgfältig verblasen. Da der Primer keine fotopolymerisierbaren Komponenten enthält, entfällt auch die Notwendigkeit einer Lichthärtung, was bei vielen anderen Befestigungskomposit-/Adhäsivkombinationen gegeben ist.

Nach Positionierung der Teilkrone und dem aufgebrachten Befestigungskomposit (Visalys CemCore A2/A3, Kettenbach) kann der Pinselhalter mit dem Clip abgedreht werden. Mit dem großen Schaumstoffpad des Optrasculpt-Instruments (Ivoclar Vivadent) erfolgte dann die Fixierung der Schale durch Druck von labial während der Versäuberung des Befestigungskomposits.
Obwohl eine Überstandsentfernung nach einem Anhärten („Tack Cure“) bei Visalys CemCore durchaus möglich wäre, wurde im vorliegenden Fall das Befestigungskomposit mit einem kleinen Modellierspatel und einem Bondingpinsel entfernt. Hier profitiert man von der im Vergleich zu anderen Befestigungskompositen etwas höheren Standfestigkeit von Visalys CemCore. Die Verarbeitungszeit des Materials erlaubt zudem eine entspannte und sichere Überstandsentfernung.

Der approximal eingesetzte Frasaco-Streifen verblieb während des Befestigungsprozederes zunächst in situ. Erst nach einer initialen Überstandsentfernung mit dem Modellierspatel wurde dieser unter Halt der Teilkrone von labial mit dem Optrasculpt-Instrument herausgezogen. Dieses Vorgehen bewirkt eine perfekte Versäuberung von Überständen approximal. Nach dem Herausziehen des Frasaco-Streifens beobachtet man i.d.R. ein leichtes „Nachsetzen“ der Teilkrone bzw. des Veneers. Dies ist durch die Überbrückung des nun optimal passenden Approximalkontakts zu erklären. Das noch heraustretende Befestigungsmaterial konnte zügig mit dem zum Versäubern verwendeten Bondingpinsel aufgenommen und komplett entfernt werden.

Es erfolgte die Lichtpolymerisation von labial und palatinal für jeweils 40 Sekunden/Fläche. Obwohl Visalys CemCore ein ausgezeichnetes Dunkelhärtungspotenzial aufweist, sollte die Polymerisation auf jeden Fall durch eine Lichthärtung unterstützt werden: Nur dann kann die Fixierung der Teilkrone unmittelbar nach der Lichtpolymerisation gelöst werden; zudem wird eine sichere Polymerisation der Fügerandbereiche sichergestellt. Ein weiterer Polymerisationszyklus wurde unter Glyceringelapplikation der Klebefuge durchgeführt: Die Polymerisation der Klebefuge unter Sauerstoffabschluss durch das Glyceringel (hier Visalys Cem Core Try In Paste) erlaubt eine vollständige Aushärtung an der Oberfläche und garantiert somit eine Farbstabilität des Befestigungskomposits. Gleichzeitig wird ein „Auswaschen“ insuffizient ausgehärteten Materials direkt an der Oberfläche der Klebefuge verhindert.

Nach der vollständigen Befestigung und Überschussentfernung der Teilkrone auf Zahn 11 wurde die Zahnhals-Kofferdamklammer an Zahn 21 umpositioniert und die Teilkrone für den Zahn 21 nach Einprobe und Vorbehandlung im selben Prozedere wie an Zahn 11 verklebt. Auch die Vorbehandlung der Klebefläche am Zahn (Rondoflex-Abstrahlen, Phosphorsäurekonditionierung, Applikation des Visalys Tooth Primers) erfolgte in identischer Vorgehensweise. Die Befestigung der Krone an Zahn 22 (Abb. 10) erfolgte hingegen unter relativer Trockenlegung mit einem selbstadhäsiven Zement (RelyX Unicem 2 Automix) mit Tack-Cure-Technik.

Abb. 10: Die Befestigung der Krone an Zahn 22 erfolgte hingegen unter relativer Trockenlegung mit einem selbstadhäsiven Zement.

Die Abbildung 11 zeigt die Neuversorgung eine Woche nach der adhäsiven Befestigung, die Abbildungen 12 bis 15 die Situation bei einer weiteren Kontrolle nach einem Jahr, die Abbildungen 16 bis 18 dieselbe Versorgung bei einer 4-Jahres-Kontrolle und die Abbildungen 19 bis 21 nach 5 Jahren: Alle Restaurationen der inzwischen 80-jährigen Patientin befinden sich in situ, die Situation ist unverändert. Es zeigen sich ferner keine beeinträchtigenden Klebefugenverfärbungen oder Anzeichen auf eine Desintegration bzw. eines Randspaltes, die gingivalen Verhältnisse sind gesund. Die Patientin ist mit der vorgenommenen Versorgungsform hochzufrieden, was das im Vergleich zu Abbildung 1 doch deutlich entspanntere Lächeln beweist.

Abb. 11: Die Neuversorgung eine Woche nach der adhäsiven Befestigung.

Abb. 12: Dieselbe Situation bei einer Nachkontrolle nach einem Jahr.

Abb. 13: Palatinalansicht der Versorgung 1 Jahr nach der adhäsiven Befestigung.

Abb. 14: En-face-Aufnahme der gesamten Frontzahnsituation bei der 1-Jahres-Kontrolle.

Abb. 15: Lippenbild 1 Jahr nach der Neuversorgung: Dies erscheint nun deutlich entspannter als in Abbildung 1.

Abb. 16: Frontzahnsituation im Oberkiefer bei der 4-Jahres-Kontrolle: Es zeigen sich keinerlei Veränderungen gegenüber der Jahreskontrolle.

Abb. 17: Auch palatinal sind keinerlei Randverfärbungen oder Randausbrüche erkennbar.

Abb. 18: Die Patientin ist nach wie vor glücklich mit ihrer Neuversorgung.

Abb. 19: Die Oberkiefer-Schneidezähne bei der 5-Jahres-Kontrolle: Es zeigen sich keinerlei Veränderungen gegenüber der 1- und 4-Jahreskontrolle.

Abb. 20: Auch palatinal sind keinerlei Randverfärbungen oder Randausbrüche erkennbar.

Abb. 21: Die Patientin zeigt mit 80 Jahren ein entspanntes Lächeln.

Fall 2: Zirkonoxidbasierte Frontzahnkrone und Veneer auf den beiden mittleren oberen Schneidezähnen

Die 52-jährige Patientin stellte sich mit dem Wunsch einer Aufhellung ihres wurzelkanalbehandelten Zahnes 11 vor (Abb. 22). Regulär war sie in einer anderen Zahnarztpraxis in Behandlung.
Der Zahn wurde nach ihren Angaben bereits 2-mal intern bei ihrem Hauszahnarzt gebleicht. Leider ergab sich jedes Mal sehr schnell ein Rezidiv. Zudem störte sie die in ihren Augen dreieckige Form der Zähne. Aufgrund der negativen Bleachingerfahrung und des zudem bestehenden Wunsches zur Umgestaltung der Form der beiden mittleren Schneidezähne erfolgte die Beratung in Richtung einer Überkronung des Zahnes 11 und einer extendierten Veneerversorgung unter Einbeziehung der Approximalräume und der Schneidekante des Zahnes 21. So schien es am ehesten realisierbar, dem Wunsch der Patientin nachzukommen.

Abb. 22: Der Zahn 11 wurde alio loco bereits 2-mal erfolglos intern gebleicht. Die Patientin wünschte nun
eine restaurative Neuversorgung. Geplant wurde eine Kronenversorgung von Zahn 11 und eine Veneerversorgung des Zahnes 21 zur Angleichung der Zahnform.

Die zahntechnische Versorgung erfolgte in identischer Weise wie in Fall 1 vorgestellt: Nach konventioneller Abformung, Scan des Modells und digitaler Konstruktion erfolgte die Fertigung in der Ceramill Matik aus einer Zolid FX Multilayer-Ronde (beides Amann Girrbach); diesmal allerdings in der Farbe 0/A1. Die Zirkonoxidgerüste wurden anschließend mit der Kuraray Noritake CZR verblendet. Die adhäsive Befestigung verlief ebenso entsprechend dem in Fall 1 beschriebenen Prozedere: Beide Restaurationen wurden nach der Farb-, Form- und Passungskontrolle unter Kofferdam einzeln eingesetzt. Die Zirkonoxidklebeflächen der Restaurationen wurden mit 27 μm CoJet (3M) abgestrahlt und mit dem Visalys Restorative Primer beschickt. An den Klebeflächen der Zähne erfolgte die Vorbehandlung nach Abstrahlen mit 50 μm Al2O3 (Rondoflex, Kavo), Phosphorsäurekonditionierung (37,5 %, Gel Etchant, Kerr) und Applikation des Visalys Tooth Primers. Als Befestigungssystem kam ebenfalls Visalys CemCore in der Universalfarbe A2/A3 zur Anwendung. Diese Universalfarbe matchte perfekt mit der deutlich helleren Grundfarbe der Keramiken (A1-A2).

Die Abbildungen 23 und 24 zeigen die perfekte Farbanpassung der verblendeten Zirkonoxidrestaurationen und die deutlich gefälligere, voluminösere Form der beiden mittleren Schneidezähne, was genau dem Wunsch der Patientin entsprach. Die zufriedene Patientin konnte dann wieder zur weiteren Betreuung an ihren Hauszahnarzt rückberwiesen werden. 4 Jahre nach der Befestigung baten wir die Patientin, sich noch einmal zu einer Kontrolle der versorgten Schneidezähne vorzustellen (Abb. 25 und 26). Sie kam der Bitte gerne nach.

Abb. 23: Perfekte Farbanpassung der verblendeten Zirkonoxidrestaurationen: Es resultierte eine deutlich gefälligere, voluminösere Form der beiden mittleren Schneidezähne.

Abb. 24: Ansicht der Neuversorgung von palatinal.

Abb. 25: Kontrolle nach 4 Jahren: Leider entwickelte sich eine Parodontitis, was im Vergleich zu Abbildung 23 in der Abbildung 25 gut erkennbar ist.

Abb. 26: Die Spiegelansicht von palatinal zeigt dennoch eine perfekte Randintegration des Zirkonoxidveneers an Zahn 21.

In diesen 4 Jahren entwickelte sich anscheinend eine massive Parodontitis, was im Vergleich zu Abbildung 23 in der Abbildung 25 gut erkennbar ist. Die Patientin wurde auf die Befunde aufmerksam gemacht und eine Parodontitistherapie angeraten.

Die etablierte Parodontitis beeinträchtigte aber nicht die optische Wirkung und die Randintegrität der beiden Schneidezahnrestaurationen: Die Farbe matcht nach wie vor. Ein weiteres Jahr später konnte die Patientin nochmals zu einer Nachuntersuchung motiviert werden (Abb. 27 und 28): Die Parodontitis verbesserte sich etwas; die Gingiva tendiert wieder in Richtung blass-rosa. Die Randqualität der adhäsiv befestigten Vollzirkon-Restaurationen war weiterhin nicht beeinträchtigt. Der Zahn 21 weist eine kleine Rezession auf – der cervicale Rand der Teilkrone zeigt sich aber intakt und ohne jegliche Verfärbung. Die Spiegelansicht von palatinal (Abb. 28) zeigt eine perfekte Randintegration des mit Visalys CemCore 5 Jahre zuvor befestigten Zirkonoxidveneers an Zahn 21: Weder Randverfärbungen noch Randdesintegrationen sind erkennbar.

Abb. 27: Kontrolle nach 5 Jahren: Die erneute Parodontitistherapie zeigte Erfolge: Der Zustand der Gingiva verbesserte sich. Der Zahn 21 zeigt eine diskrete Dehiszenz, die Restauration aber keinerlei Randverfärbung.

Die Vollverklebung von zirkonoxidbasierten Veneers funktioniert somit genauso gut wie mit Glaskeramiken. Die Kombination aus Zirkonoxidkeramik mit einem hochqualitativen adhäsiven Befestigungskomposit irritiert die marginale Gingiva in keiner Weise. Die Patientin ist auch nach 5 Jahren noch mit der Versorgung ihrer beiden mittleren Schneidezähne hoch zufrieden, die dem ursprünglich geäußerten Veränderungswunsch immer noch entsprechen.

Fall 3: Zirkonoxidbasierte Teilkronen und Veneer auf den oberen Schneidezähnen

Der Fall der damals 55-jährigen Patientin wurde bereits 2020 in der ZMK** publiziert [15]. Bei ihr bestand der Wunsch nach einer ästhetischen Neuversorgung ihrer Frontzahnsituation: Zu dominant war die dunklere Farbe der wurzelkanalbehandelten Zähne 11 und 22 und viele ältere, große und farblich nicht mehr passende Kompositversorgungen beeinträchtigten das Gesamtbild negativ (Abb. 29).

Abb. 29: Wunsch der Patientin nach einer ästhetischen Neuversorgung der Frontzahnsituation.

Die Neuversorgung erfolgte damals aufgrund der höheren Stabilität mit monolithischem Zirkonmaterial (Zolid FX Multilayer, Amann Girrbach), das labial additiv verblendet wurde (Kuraray Noritake CZR; Abb. 30 und 31). Die Details der adhäsiven Befestigung sind detailliert der oben zitierten Publikation zu entnehmen [15], sind aber ebenfalls identisch zu dem in Fall 1 beschriebenen Prozedere: Auch hier kam Visalys CemCore in der Universalfarbe A2/A3 zum Einsatz (Abb. 32). Die Vorbehandlung der Zirkonoxidklebeflächen bestand aus Nachstrahlen mit 27 μm CoJet und nachfolgender Applikation des Visalys Restorative Primers. Die Zähne wurden einzeln mit Aluminiumoxid (50 μm) abgestrahlt und nach gründlicher Reinigung (Wasserspray) mit dem Visalys Tooth Primer in der selektiven Schmelzätztechnik vorbehandelt.

Abb. 30: Diskret verblendete Zirkonoxid-Frontzahnversorgung.

Abb. 31: Die Ansicht von palatinal zeigt die individuelle Ausfertigung und die geringe Schichtstärke des „360°-Veneers“ an Zahn 11.

Abb. 32: Die adhäsive Befestigung der Versorgung an Zahn 11.

Die Abbildung 33 zeigt die neu versorgte klinische Situation 4 Wochen nach der adhäsiven Befestigung. Leider konnte hier die sehr dunkle Farbe des Zahnstumpfes von Zahn 22 nicht komplett kaschiert werden. Die Verwendung einer bei Visalys CemCore ebenfalls zur Verfügung stehenden, sehr opaken Variante des Materials wurde zwar in Betracht gezogen, dann jedoch verworfen, weil die sehr hohe Opazität die Gesamtästhetik eher negativ beeinträchtigt hätte. Weitere Kontrollen zeigen die Abbildungen 34 bis 36 und die Abbildungen 37 bis 39. Die Zirkonoxid-Restaurationen sind inzwischen 5 Jahre in situ. Auch hier zeigen sich weder Randdesintegrationen noch Randverfärbungen. Aufgrund der inzwischen sehr guten Erfahrungen mit Visalys CemCore würde heute für die Befestigung der Teilkrone auf Zahn 22 doch die Wahl auf die opake Variante (Farbe „opaque“) des Befestigungskomposits fallen.

Abb. 33 Die neu versorgte klinische Situation 4 Wochen nach der adhäsiven Befestigung. Leider
konnte hier die sehr dunkle Farbe des Zahnstumpfes von Zahn 22 nicht komplett kaschiert werden.

Abb. 34: Lippenbild der Neuversorgung bei einer Nachkontrolle nach einem Jahr.

Abb. 35: Detailaufnahme der Oberkieferfrontzähne nach einem Jahr.

Abb. 36: Die Spiegelansicht von palatinal zeigt eine sehr gute Randintegrität der Versorgungen.

Abb. 37: Lippenbild der Zirkonoxidversorgung bei einer weiteren Nachkontrolle.

Abb. 38: Detailaufnahme der Oberkieferfrontzähne bei der Nachkontrolle: Die Restaurationen sind inzwischen 5 Jahre in situ.

Abb. 39: Die Spiegelansicht von palatinal zeigt keine Veränderung gegenüber der 1-Jahres-Kontrolle.

Fall 4: Zirkonoxidbasierte Veneers mit Schneidekantenfassung

Der hier vorgestellte Fall der damals 61-jährigen Patientin wurde bereits 2022 in der ZMK*** publiziert [17]: Nach mukogingival-chirurgischer Vorbehandlung stand in Folge die restaurative Neuversorgung der Zähne 12 bis 23 an (Abb. 40 und 41). Auch hier fiel die Wahl auf verblendete Vollzirkonveneers, da bei der Patientin bereits mehrfach Füllungen und Inzisalkanten frakturierten. Als Zirkonoxidmaterial kam ebenfalls das hochtransluzente, polychrome Zolid FX Multilayer (Amann Girrbach) zur Anwendung, welches in diesem Fall mit Ceramotion ZR (Dentaurum) verblendet wurde. Hergestellt wurde die Arbeit ebenfalls im hauseigenen Meisterlabor (Abb. 42 und 43). Das adhäsive Befestigungsprotokoll folgte erneut dem in Fall 1 beschriebenen: Die einzeln zur Verklebung isolierten Zähne (Abb. 44) wurden mit Aluminiumoxid (50 μm) abgestrahlt, der Zahnschmelz mit Phosphorsäure angeätzt und nach gründlichem Abspülen der Visalys Tooth Primer aufgebracht. Dieser wirkte 30 Sekunden lang feucht ein.

Abb. 40: Anstehende restaurative Neuversorgung der Zähne 12–23 nach bereits erfolgter mukogingivalchirurgischer Vorbehandlung.

Abb. 41: Detailansicht des Oberkiefer-Frontzahnbereiches.

Abb. 42: Verblendete Zirkonoxid-Frontzahnversorgungen der Zähne 12–23 auf dem Labormodell.

Abb. 43: Die Ansicht von palatinal zeigt die deutliche Verdickung der Labialfläche von Zahn 22.

Abb. 44: Die einzeln zur Verklebung isolierten Zähne wurden mit Aluminiumoxid abgestrahlt.

Anschließend erfolgte eine sorgfältige Evaporation des noch vorhandenen Lösungsmittels. Die Vorbehandlung der Veneers bestand aus Nachstrahlen mit CoJet (3M) [5,28,29,43] auf der mit dem Permanentmarker gekennzeichneten Klebefläche (Abb. 45). Um das Veneer optimal halten zu können, wurde es, wie eingangs bereits beschrieben, an der Labialfläche mit einem lichthärtenden Provisoriummaterial (Clip, VOCO) in einem Pinselhalter fixiert. Da die gesamte Farbe durch das Abstrahlen verschwunden war, hatte man auch die Gewissheit, die gesamte Klebefläche erreicht und suffizient abgestrahlt zu haben (Abb. 46).

Abb. 45: Die mit einem Permanentmarker gekennzeichnete, vorzubehandelnde Klebefläche der Verblendung des Zahnes 11.

Abb. 47: Einwirken eines MDP/Silan-haltigen Universalprimers.

Im nächsten Schritt folgte mit dem Visalys Restorative Primer die Applikation eines MDP/Silan-haltigen Universalprimers [29] (Abb. 47). Nach der Versäuberung der Überstände erfolgte die Lichtpolymerisation von labial und palatinal für jeweils 40 Sekunden/Fläche im 2. Durchgang unter Glyceringelschutz (Visalys CemCore Try In Paste) des Fügebereiches zur Eliminierung der Sauerstoff-Inhibitionsschicht.

Nach der vollständigen Befestigung und Überschussentfernung der Teilkrone auf Zahn 11 wurden die Zahnhals-Kofferdamklammer an Zahn 21 umpositioniert und die weiteren Veneers nach erneuter Einprobe und individueller Vorbehandlung unter denselben Kautelen wie an Zahn 11 verklebt. Die Abbildungen 48 bis 50 zeigen das Behandlungsergebnis bei einer Kontrolle nach 4 Wochen. Die Patientin war überglücklich über das gesamtästhetische Erscheinungsbild als Resultat aus der Kombination von präprothetischer mukogingivaler Parodontalchirurgie und hochästhetischer Vollkeramikrestauration.

Abb. 48: Das Behandlungsergebnis bei einer Kontrolle nach 4 Wochen.

Abb. 49: Ansicht von palatinal der adhäsiv befestigten Zirkonoxidrestaurationen.

Abb. 50: Die mit ihrer Neuversorgung hochzufriedene Patientin.

Leider verschlechterte sich ihre parodontale Situation danach erneut: Bei einer Kontrolle 4 Jahre nach der adhäsiven Befestigung (die Patientin lebte in dieser Zeit im Ausland) zeigten sich eine Elongation von Zahn 21 und eine deutliche Dehiszenz der Gingiva an Zahn 11 (Abb. 51). Der Patientin fiel dies allerdings überhaupt nicht auf; sie war nach wie vor hochzufrieden mit ihrer Versorgung (Abb. 52) und willigte auch sofort ihrer Wiederaufnahme in das PA-Recall- und Nachbehandlungsprotokoll ein. Die Abbildung 53 zeigt zumindest stabile restaurative Verhältnisse.

Abb. 51: Leider verschlechterte sich die parodontale Situation im Verlauf der folgenden Jahre (kein Recall über 4 Jahre).

Abb. 52: Beim Lippenbild imponiert lediglich der leicht elongierte Zahn 21.

Abb. 53: Die Palatinalansicht zeigt zumindest stabile restaurative Verhältnisse.

Ein Jahr später zeigte sich der PA-Befund des Vorjahres zumindest stabilisiert (Abb. 54 bis 56): Der Zahn 21 verfestigte sich aufgrund der durchgeführten parodontologischen Therapie wieder. Einen kieferorthopädischen Intrusionsversuch des Zahnes 21 lehnte die Patientin jedoch ab. Die Randqualität der vollverklebten Restaurationen ist nach wie vor unverändert gut; das ästhetische Gesamtergebnis (abgesehen des etwas elongierten Zahnes 21) für die Patientin immer noch sehr gut.

Abb. 54: Kontrollaufnahme der Versorgung 5 Jahre nach der Versorgung und 1 Jahr nach Wiederaufnahme der parodontologischen Behandlung.

Abb. 55: Lippenbild der Gesamtversorgung 5 Jahre nach der restaurativen Frontzahntherapie.

Abb. 56: Die Palatinalansicht der verklebten Teilkronen verdeutlicht die sehr gute Randintegration.

Zusammenfassung

Die hier vorgestellten Fälle erheben nicht den wissenschaftlichen Anspruch an eine Studie – hierfür ist die Fallzahl viel zu gering. Dennoch kann diese Fallsammlung aufzeigen, dass die volladhäsive Befestigung von Vollzirkonteilkronen zumindest in der kurz- bis mittelfristigen Betrachtung klinisch funktioniert. Gerade die verklebten Veneers und Teilkronen, bei denen keinerlei friktive Elemente vorhanden sind, verdeutlichen das adhäsive Potenzial und damit das Indikationsspektrum von Einzelzahnversorgungen aus 4Y- und 5Y-TZP-Zirkonoxidmaterialien.

Voraussetzung hierfür ist die korrekte Einhaltung aller Verarbeitungsvorgaben sowohl bei der Vorbehandlung der Zirkonoxidklebeflächen als auch der Klebeflächen am Zahn. Hierzu gehört auf jeden Fall auch die Beherrschung einer suffizienten Kontaminationskontrolle. Dies muss nicht zwangsweise mit Kofferdam geschehen, wie in den hier vorgestellten Fällen: Auch eine Isolierung mittels relativer Trockenlegung oder Zuhilfenahme eines im Sulkus platzierten, nichtgetränkten Fadens kann bei sehr gesunden Verhältnissen ebenso funktionieren. Hier gilt es, fallspezifisch zu entscheiden, um ein optimales adhäsives Arbeitsfeld sicherzustellen.

Die hier verwendete Materialkombination aus den Amann-Girrbach-Zirkonoxidmaterialien mit dem adhäsiven Befestigungssystem Visalys CemCore von Kettenbach hat sich in der Praxis des Autors klinisch bisher genauso bewährt wie die klassische Kombination aus den Kuraray-Noritake-Zirkonoxidkeramiken z.B. mit Panavia V5 [13]. Wünschenswert wäre zur Absicherung der bisherigen Datenlage die Durchführung einer größer angelegten, richtigen klinischen Studie zu den beschriebenen Materialien.