Behandlung tiefer und extrem tiefer Karies an vitalen bleibenden Zähnen*

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Wie wichtig ein Umdenken in der Medizin sein kann, zeigt wohl kaum jemand besser als Ignaz Semmelweiß (1818–1865). Er führte das häufigere Auftreten von Kindbettfieber in öffentlichen Kliniken im Vergleich zur privaten Entbindung auf mangelnde Hygiene bei Ärzten und Krankenhauspersonal zurück und bemühte sich deshalb Hygienevorschriften einzuführen. Obwohl er die Ursache der Infektionsübertragung herausfand und eine banale Händehygiene eine einfache Problemlösung darstellen würde, wurden seine Erkenntnisse zu seinen Lebzeiten nicht anerkannt und von Kollegen als „spekulativer Unfug“ abgelehnt. Heute gilt er als erster praktischer Fall von evidenzbasierter Medizin in Österreich und als Musterbeispiel für eine methodisch korrekte Überprüfung wissenschaftlicher Hypothesen [https://de.wikipedia.org/wiki/Ignaz_Semmelweis]. Dieses historische Beispiel führt deutlich vor Augen, wie wichtig das ständige Hinterfragen etablierter Verfahrensweisen und Dogmen ist. Auch in der Zahnmedizin ist wissenschaftlich alles im Fluss und wird hinterfragt. So haben z.B. Leitlinien ein „Verfallsdatum“, nach dessen Verstreichen sie überarbeitet werden sollen. So haben sich über die Jahrzehnte auch in der Zahnmedizin viele Aussagen überlebt. Ich erinnere an drei Beispiele: „Wurzelkanalbehandelte Zähne müssen immer mit einem Metallstift und einer Krone versorgt werden“, „Kunststofffüllungen sind nur bei kleinen, nichtkaudrucktragenden Füllungen geeignet“ und „Weisheitszähne drücken die Unterkiefer Frontzähne zusammen“. Bestimmt fällt Ihnen auch noch einiges ein.

Ausmaß der Kariesentfernung: Spagat zwischen sauberer Exkavation und Vitalerhaltung

Inzwischen steht die Kariesentfernung im Fokus und wird in Extension und Vorgehensweise hinterfragt. Im April und Juli veröffentlichten drei renommierten Fachzeitschriften (Caries Research, Clinical Oral Investigations und das International Endodontic Journal) nahezu zeitgleich die S3-Leitlinie zur Behandlung tiefer und extrem tiefer Karies an vitalen bleibenden Zähnen „Deep caries management: EFCD-ESE-ORCA S3-level clinical practice guideline“ [49,50,51]. Drei internationale Fachgesellschaften (European Federation of Conservative Dentistry (EFCD), European Society of Endodontology (ESE), Organization for Caries Research (ORCA) tragen diese Leitlinie sowie die DGZ (die es aber nicht zur Nennung in dem Titel der Publikation geschafft hat). Dies verdeutlicht durchaus die Bedeutung und die Tragweite dieser Neubewertung.

Es war bestimmt eine immense Arbeit, die für die Leitlinie relevante Literatur zu sichten und zu bewerten. Schließlich müssen Ein- und Ausschlusskriterien sorgfältig abgewogen und argumentiert werden. Dafür gebührt den Autoren definitiv Anerkennung und Dank! Die Leitlinie untergliedert sich in „R-“ und „S“-Untergruppierungen, wobei das „R“ für Recommendation und das „S“ für Statement steht.

Zunächst ein Blick auf die Empfehlungen zur Kariesentfernung: Hier wird die vollständige Kariesentfernung („non selective excavation“, NSE) der schrittweisen („stepwise excavation“, SW) und der selektiven Kariesentfernung („selective excavation“, SE) gegenübergestellt. Zur Vereinfachung der Lesbarkeit und zur Ermöglichung des direkten Vergleichs mit den Originalpublikationen werden im Folgenden, die in der Leitlinie verwendeten, englischen Abkürzung beibehalten.

Interessanterweise wird die vollständige Kariesentfernung („non selective excavation“, NSE) immer mit der Kariesentfernung bis in das „harte Dentin“ beschrieben. Hierin könnte durchaus eine Interpretationsproblematk liegen: Die Kariesentfernung bis in das komplett harte, weiße Dentin hat man bereits vor Jahrzehnten verlassen und belässt durchaus kariös verändertes Dentin, wohingegen das kariös infizierte Dentin entfernt wird. Um diese beiden Strukturen zu differenzieren (was optisch und taktil kaum gelingt), braucht es entsprechende Hilfsmittel. Als am geeignetsten kann hierfür heute wohl die fluoreszenzunterstützten Kariesentfernung angesehen werden [18,19,27,29,30,31,56], sie vermeidet deutlich mehr „Überexkavationen“ als z.B. der Caries Detector [12,41] und kann somit auf jeden Fall als minimalinvasiver gegenüber der klassischen, „vollständigen“ Kariesentfernung angesehen werden.

Bei der (in der Leitlinie beschriebenen) selektiven Kariesentfernung wird hingegen kariöses Dentin bewusst in kritischen, pulpanahen Bereichen belassen, um eine Eröffnung der Pulpa um jeden Preis zu vermeiden. Auch Haak und Schmidt benutzen in ihrem Beitrag in der zm 2025 [20] den Begriff „kariöses Dentin“ und nicht „kariös verändertes Dentin“. Deswegen ist davon auszugehen, dass bei der Bezeichnung „kariöses Dentin“ auch hier das kariös „infizierte“ Dentin und nicht lediglich das kariös veränderte gemeint ist. Klinisch dürften beide pulpanahen Bereiche wahrscheinlich recht ähnlich aussehen. Bei der selektiven Kariesentfernung (um die es in der Leitlinie vorrangig geht) wird aber auf eine optische (oder anderweitige) Identifizierung des infizierten Dentins verzichtet. Meines Erachtens ist die vollständig fluoreszenzunterstützte Kariesentfernung aber ein sehr sinnvoller Zwischenschritt zwischen der klassischen vollständigen Kariesentfernung und der in der Leitlinie in den Vordergrund gestellten, selektiven Kariesentfernung mit bewusstem Zurücklassen aktiver Karies. Sehr schön beschreiben dieses Vorgehen der fluoreszenzunterstützten Kariesentfernung (FACE) z.B. 2022 Widbiller et al. [58]. Hinweise auf diese seit Jahrzehnten ebenfalls praktizierte, wesentlich weniger invasive Vorgehensweise der Entfernung des „kariös infizierten“ und Belassung des „kariös veränderten“ Dentins finden sich in der Leitlinie leider nicht. Dies ist meines Erachtens ein wesentliches Manko der Leitlinie.

Auch selbstlimitierende Maßnahmen zur Exkavation finden keine Erwähnung, obwohl es gerade zu Carisolv sehr viel Literatur gibt [12,21,38,60,61] – aber wahrscheinlich genügte die nicht den Einschlusskriterien der Leitlinie, genauso wenig wie zu selbstlimitierenden Polymer-Bohrern, zu denen es allerdings deutlich weniger aussagekräftige Literatur mit eindeutigen Empfehlungen gibt [4,34,37,43,47].

Problematik der Außenwirkung bei Scheitern der vitalerhaltenden SE-Therapie

Obwohl der medizinische Aspekt der Vitalerhaltung der Pulpa, die im Vergleich zur Wurzelkanalfüllung gesundheitsökonomisch deutlich kostengünstiger und für den Patienten mit weniger Behandlungsaufwand verbunden und damit mit Sicherheit zu befürworten ist (was in der Leitlinie auch so beschrieben ist), ergibt sich aber ein nicht zu unterschätzender, völlig unmedizinischer Aspekt: die Außenwirkung beim Belassen von Karies. Wie bereits im Editorial des Mai-Heftes 2025 der ZMK beschrieben [17], kann es durchaus zu folgender Situation kommen:

Die extrem tiefe Karies bei einem Patienten wird unter strikter Beachtung der aktuellen S3-Leitlinie dahingehend vitalerhaltend behandelt hat, indem man Karies an der tiefsten, kritischen Stelle belässt – in der Hoffnung (und nach Aufklärung des Patienten), dass die bakteriendichte Versiegelung der Kavität durch eine hochwertige adhäsive Restauration den Bakterien die Zufuhr von Nährsubstraten entzieht, sodass diese gewissermaßen „ausgehungert“ werden – ähnlich wie früher bei der Belagerung von Burgen.

Hier gibt es schon mal einen Punkt zu Bedenken: Wie definiert man eine „klinisch dichte“ Füllung? Wann ist eine Füllung wirklich bakteriendicht? Als wir früher zahlreiche In-vitro-Studien zur Randdichtigkeit von Kompositfüllungen gemacht hatten, freute sich jeder ein Loch in den Bauch, wenn nach Kaudruck- und Thermowechselbelastung 95% perfekte (= randdichte) Füllungen entstanden. Wie sieht das dann aber im klinischen Alltag aus? Da kommt man vielleicht auf 70 %; was jetzt aber reine Spekulation und vielleicht sogar zu optimistisch geschätzt ist. Somit wird sich dieser erhoffte, „dichte“ Abschluss wahrscheinlich in der täglichen klinischen Anwendung kaum realisieren lassen.

Dann bekommt der Patient an dem Zahn Schmerzen. Warum? Weil es eine extrem tiefe Karies war und die bakterielle Infektion zu einer Pulpitis geworden ist. Behandlungsfehler? Nein, es war der Versuch der Vitalerhaltung. Jetzt stellt sich der Patient aber bei einem anderen Zahnarzt vor. Der Patient hat die aufwändige Erklärung der leitlinienkonformen, vitalerhaltenden Therapie und dem bewussten Belassen von Karies im extrem tiefen Bereich zur Vermeidung einer Pulpaeröffnung während und nach der Behandlung schon längst vergessen. Der Kollege trepaniert den pulpitischen Zahn und beantwortet wahrheitsgemäß die wohl anstehende Frage des Patienten zur Ursache der Beschwerden: „Kein Wunder, dass der Zahn hochgegangen ist: Da war ja noch Karies unter der Füllung“. Der Patient ist entsetzt über den Murks und Pfusch, den ich bei ihm (auch noch in Kombination mit einer saftigen Zuzahlung zur Füllung) verbockt habe, kommt nie wieder und erzählt seine negativen Erfahrungen gerne weiter. Im Nachgang wird sich nie eine leitlinienkonforme Kariestherapie mit selektiver Kariesentfernung von Schlamperei und Pfusch differenzieren lassen; es gilt dann: Im Zweifelsfall gegen den Angeklagten; der Ruf wird betoniert, „dass man nicht ordentlich arbeitet“. Die Frage ist auch: Wie definiert man überhaupt einen Endpunkt bei der selektiven Kariesentfernung in der Tiefe? Wie „weich“ darf der Rest denn noch sein? Welche Restdentinstärke über der Pulpa ist anzustreben – egal ob kariesfrei oder nach selektiver Kariesentfernung? Wie ermittle ich diese? Wahrscheinlich genau so gut wie bei der Indikation für Unterfüllungen, die laut manchen Gebrauchsinformationen dann indiziert ist, wenn die Restdentinstärke bei < 0,5 mm liegt. Am sichersten über einen Längsschnitt des eingebetteten Zahnes nach der Extraktion; frei nach dem Prinzip „der Pathologe hat immer recht, es ist aber zu spät“.

Der eine oder andere Kollege bzw. die ein oder andere Kollegin wird sich vielleicht durch die neue Leitlinie darin bestätigt sehen, da seine (oder ihre) seit Jahrzehnten evtl. eher oberflächliche (weil zeitaufwändige) Kariesentfernung nun zum wissenschaftlichen Standard definiert wurde. Viele Endodontologen leben weltweit bestimmt sehr gut von der (bewusst oder unbewusst) seit Jahrzehnten praktizierten „selektiven“ Kariesentfernung der Kollegenschaft. Ja, ein sorgfältiges Exkavieren unter Schonung der Pulpa kostet Zeit und die ist knapp und teuer! Und wenn man schlichtweg einfach keine Lust oder Zeit mehr für eine saubere Exkavation hat, steht die Leitlinie als neuer Schutzschild vor einem. Ob das so im Sinne einer ordentlichen Zahnmedizin ist? Ich glaube nicht. Nochmal: Wie differenziert ein Nachbehandler und der Patient die selektive Kariesentfernung von „schlampig exkaviert“? Die Basis der zahnmedizinischen Versorgung ist das Vertrauensverhältnis zwischen Patienten und Behandler: Dies ist ein ehernes Gut, das leicht verspielt werden kann. Dementsprechend ist eine intensive Aufklärung über die Behandlung essenziell, um das Vertrauensverhältnis nicht zu beschädigen. Aber (wie oben erwähnt): Wer erinnert sich nach Jahren noch daran? Der Behandler bestimmt auch nicht mehr; deshalb ist die Dokumentation in der Karteikarte so wichtig; die liegt dem Kollegen aber nicht vor, bei dem sich mein Patient mit pulpitischen Beschwerden vorstellt.

Der potenzielle Nachsatz beim Verabschieden zur Erfüllung der Aufklärungspflicht „Ich habe Ihnen da etwas Karies drinnen gelassen, das macht man heute so, keine Sorge, ist leitlinienkonform“ wird beim Patienten eher Stirnrunzeln als dankbares Verständnis bewirken. Für eine tiefer greifende Erklärung, warum das in diesem Fall halt kein Pfusch ist, fehlt aber mit Sicherheit die Zeit; die Assistenz fragt schon, ob sie den nächsten Patienten setzen kann, schließlich sei man schon 10 min. hinter der Zeit…. Dann sagt man wahrscheinlich besser gar nichts und hofft, dass alles gut geht; schließlich müssen Sie über eine leitlinienkonforme Behandlung nicht separat aufklären. Der Kreis schließt sich dann später bei der Wiedervorstellung bei dem erwähnten Kollegen zur Pulpitisbehandlung des Zahnes.

Kritische Sichtung der in der Leitlinie zugrunde liegenden Literatur

Kommen wir jetzt von dem psychologischen Problem der Akzeptanz und Kommunikation der selektiven Kariesentfernung zur wissenschaftlichen Betrachtung der in der Leitlinie zugrunde liegenden Literatur, aus denen sich die Empfehlungen ja schließlich ableiten: Die erste und entscheidende Fragestellung war, ob bei symptomfreien bleibenden Zähnen mit tiefer Karies (gegebenenfalls mit reversibler Pulpitis) die selektive (SE) oder schrittweise (SW) Kariesentfernung genau so effektiv ist wie die klassische, nichtselektive und damit vollständige Kariesentfernung (NSE). Dies im Hinblick auf patientenassoziierte und klinisch dokumentierte Befunde, wobei das Kriterium „Überleben des Zahnes“ als der am kritischsten zu bewertender Aspekt genannt wird.

Die folgende Empfehlung R1.1 ist eindeutig: Wie in der deutschen Zusammenfassung bereits übersetzt [52] lautet diese: „Wir schlagen eine selektive Kariesentfernung gegenüber einer nichtselektiven Entfernung bis hartes Dentin vor“. (Ja, da fehlt ein „in“, vor „hartes Dentin“, aber so ist halt das in der zm gedruckte Originalzitat). Sechs, zum Beleg und zur Unterstützung der Empfehlung angefügte Literaturzitate begründen die Empfehlung [1,13,24,40,45,46]. Auf den ersten Blick erscheint dies beeindruckend, plausibel und nachvollziehbar. Schaut man sich dann die direkt daneben gedruckten „Quality of evidence“ an, überrascht, dass bei den genannten Kriterien (Vergleich SE mit NSE, Verlust der Pulpavitalität und postoperative Beschwerden) diese unisono als „Very low“ beschrieben wird. Das Überleben des Zahnes (als wichtiges Kriterium in der Kernfragestellung beschrieben) wurde in keiner Studie dokumentiert. Von den angefügten Literaturstellen ist eine in Caries Research publizierte Metaanalyse und Review [45] wirklich gut. Schaut man sich diese Publikation von Ramezanzade et al. aber genauer an und fokussiert nur auf die drei dort genannten Studien, die einen Betrachtungsraum von 5 Jahren beleuchten, so fällt auf, dass von diesen drei Studien zwei die selektive Kariesentfernung (SE) mit der schrittweisen (SW) verglichen haben, eine die nichtselektive (NSE) mit der schrittweisen (SW), aber keine einzige die hier relevante Frage zu NSE vs. SE betrachtet. Die eine Studie, die einen Betrachtungszeitraum von 1–11 Jahren beschreibt [28], untersuchte ausschließlich sehr junge Patienten (6–16 a, Mittelwert 10,2 a), wobei die Übertragung der Ergebnisse auf alle bleibenden Zähne dementsprechend kritisch zu sehen ist. Somit passt diese Metaanalyse eigentlich nicht so ganz zum Beleg der Empfehlung R1.1.

Von den anderen Literaturstellen untersuchte eine ausschließlich Kinder und Jugendliche (4–15 a, somit 94 Milchmolaren und 60 erste Molaren) und auch nur bis 1 a postoperativ [40], drei weitere ebenfalls nur sehr junge Patienten (16 a [46], 25 a [1], 14–4 a [24]) und auch nur bis 18 Monate postoperativ. Gerade die Studie von Rando-Meirelles et al. [46] vergleicht lediglich 8 (!) Zähne an 16-Jährigen nach ca. 20 Monaten: Wenn überrascht es, dass bei einer so geringen Fallzahl hier kein signifikanter Unterschied zwischen SE und NSE gefunden wurde? Überraschend ist lediglich, dass so eine Studie von Dentistry angenommen wurde und dann auch noch in die Leitlinie eingeflossen ist. Eine weitere Studie, die als Referenz zur R.1.1-Empfehlung herangezogen wird, ist die von Duman et al. [13], die allerdings gar nichts mit der eigentlichen Fragestellung zu tun hat: Hier wurde an 30 Kindern (7–11 a) die Exkavation mit einem Polymer-Bohrer mit einem anderen selbstlimitierenden Exkavationsverfahren, einem Papain-Gel (Brix 3000, Zantomed) verglichen. Dafür lief die Nachuntersuchung zumindest 2 Jahre.

Für mich persönlich stellen fünf Studien, die vorrangig an Kindern, Jugendlichen und sehr jungen Erwachsenen durchgeführt worden sind und zudem bis maximal 24 Monate nachverfolgt wurden, keine so aussagekräftige wissenschaftliche Basis dar, aufgrund derer sich eine S3-Leitlinie begründen sollte. Das eine sehr gute Review, das bereits im April 2025 online publiziert wurde, schließt zwar viele Studien zum NSE/SE-Vergleich ein, aber leider nur in ähnlich kurzen Betrachtungszeiträumen (12 Studien zw. 12 und 24 Monaten, eine mit 3a), die erwähnten 5a-Studien betrachteten allerdings, wie bereits erwähnt, nicht konkret den NSE/SE-Vergleich.

Somit halte ich persönlich die postulierte, breite Evidenzbasis des Statements der Leitlinie für nicht gegeben. Dies soll aber wie im Vorspann erwähnt lediglich eine persönliche Meinung aufgrund eigener Interpretation der vorliegenden Literatur sein und kein wissenschaftliches Gegenstatement. Damit will dieser Kommentar lediglich mögliche Unzulänglichkeiten der Leitlinie aufzeigen und Fragen zur möglichen individuellen Umsetzbarkeit stellen.

Ähnlich sieht es bei der Empfehlung R 1.2 aus, die auf die schrittweise Kariesentfernung fokussiert: Hier werden sieben Literaturangaben zitiert, u.a. die bereits unter R 1.1 aufgeführte von Ramezanzade et al. [45], die hier inhaltlich wesentlich besser passt (2-mal Vergleich SE mit SW und 1-mal NSE mit SW jeweils nach 5a). Die Bjørndal-Studie aus 2010 [7] ist hinsichtlich der Fallzahl (314 Erwachsene aus 6 Behandlungszentren) interessant, beschreibt aber nur Ergebnisse nach 1a. Es wurden signifikant weniger Pulpaeröffnungen bei der SW-Vorgehensweise (21 %) gefunden als bei der NSE-Vorgehensweise (36 %). Genauso war es in der Studie von Labib et al. [26] mit fünf Pulpaeröffnungen bei SE gegenüber keiner bei SW. Auch Ramezanzade et al. betonen dies in ihrem Review [45]. Spock würde sagen: „Logisch“! Interessanterweise schreiben Ramezanzade et al. in ihrem Review ferner, dass die Chance auf eine sekundäre Wurzelkanalbehandlung bei SE und NSE identisch ist: „With regard to need of root canal therapy, SE and NSE were comparable.“

Die zweite Bjørndal-Studie aus 2017 [8] führt die erstgenannte, 2010 publizierte, fort und beschreibt die Nachuntersuchungsergebnisse nach 5 a. Hier konnten 239 der 314 Patienten nachuntersucht werden. Kam es zu einer Pulpaeröffnung, konnten interessanterweise nur 9 % der Überkappungsmaßnahmen, (direkte Überkappung oder partielle Pulpotomie) als Erfolg gewertet werden. Aus diesem Grunde erfolgte die Empfehlung zur SW-Vorgehensweise. Warum wird für eine Leitlinie dieselbe Studie aus zwei unterschiedlichen Betrachtungszeiträumen zitiert? Hier wäre die Zitierung der 5a-Nachuntersuchung allein völlig ausreichend gewesen. Von den übrigen fünf zitierten Studien betrachten drei nur einen Zeitraum von einem Jahr [26,36,40]; eine Studie lief zwar über 3,5 a, untersuchte aber nur 6 bis 16-Jährige [28].

Sowohl für das SE- als auch für das SW-Vorgehen wird der Empfehlungsgrad B gegeben. Was bedeutet aber der Empfehlungsgrad B, der in der Leitlinie mit „weak“ beschrieben wird? Befragt man hierzu Langenscheidt [https://de.langenscheidt.com/englisch-deutsch/weak#sense-1.11.1], wird „weak“ mit „schwach“ übersetzt, alternativ noch mit „haltlos“, „angreifbar“ und „nicht überzeugend“. Besser kann man die Leitlinie meiner Meinung nach nicht einordnen.

Die Leitlinie selbst beschreibt detailliert die unterschiedlichen Empfehlungsgrade: A, B und 0, wobei A einer starken Empfehlung und B einer schwachen Empfehlung entspricht. Bei 0 gibt es keine Empfehlung, die Vorgehensweise könnte „in Erwägung gezogen werden“. Dementsprechend wird das SE bzw. das SW-Vorgehen in der Leitlinie als „Vorschlag“ bezeichnet (Phrasing: „we suggest“ [https://de.langenscheidt.com/englisch-deutsch/suggest#sense-1.11.1], genau so wurde es auch in dem zm-Beitrag völlig korrekt übersetzt [52].

Für mich wäre so eine auf „very low evidence“ basierende „Empfehlung“ maximal eine S1-Handlungsempfehlung, aber keinesfalls Grundlage für eine S3-Leitlinie. Wichtig wäre gewesen, in dieser Handlungsempfehlung herauszuarbeiten, dass eine selektive Kariesempfehlung durchaus eine in Betracht zu ziehende Möglichkeit der Vitalerhaltung eines Zahnes sein kann und heutzutage nicht mehr grundsätzlich als „falsch“ abgestempelt werden sollte. Somit müsste die selektive Kariesentfernung als eine mögliche Behandlungsstrategie neben dem Belassen kariös veränderten Dentins nach FACE-Diagnostik, selbstlimitierenden Verfahren wie Carisolv oder selbstlimitierenden Kunststoff-Bohren, aber auch neben der klassischen, vollständigen Kariesentfernung mit dem Inkaufnehmen häufigerer Pulpaexpositionen benannt werden, nicht aber als die eine Vorgehensweise, die ab heute empfohlen wird. Hier sollte die individuelle Therapiefreiheit, die stark auf der individuellen Patientensituation und auch auf den individuellen Erfahrungen des einzelnen Behandlers basiert, nicht bewusst oder unbewusst in eine Richtung gedrängt werden.

Jetzt wird natürlich als Gegenargument angeführt werden, dass schließlich drei Fachgesellschaften gemeinsam diese Leitlinie herausgegeben haben und somit mittragen. Will man somit so dreist sein, zu behaupten, dass die alle falsch liegen? Ja! Nicht vom Inhalt der zusammengetragenen Literatur her; aber im Hinblick auf die daraus gezogene Interpretation und Schlussfolgerung, die mir hier zu voreilig erscheint (bewusst: „mir“) und in der Langzeitbetrachtung zu viele, weitreichende klinische und auch finanzielle Folgen für den Patienten nach sich ziehen könnten. Vielleicht wird die selektive oder die schrittweise Kariesentfernung tatsächlich eines Tages zum „State of the Art“ gekürt; dann müsste meines Erachtens die wissenschaftliche Datenlage aber breiter, fester und vorrangig auf Langzeitergebnisse (> 5a) fokussiert sein.

Die deutsche Kurzzusammenfassung aus dem zm-Beitrag [52] beschreibt die Empfehlung da schon vorsichtiger: „Die Leitlinie (Anm. des Autors: Besser wäre „Handlungsempfehlung“) liefert keinen dogmatischen Algorithmus, sondern ein evidenzbasierten Entscheidungsspielraum“. Wobei leider der Hinweis fehlt, dass die viel zitierte Evidenz in der Leitlinie wörtlich als „very low“ bezeichnet wird.

Was die praktische Umsetzung im Praxisalltag zudem sehr schwierig macht, ist die Tatsache, dass für zwei identische Befunde („In patients with deep caries in permanent teeth associated with no symptoms or symptoms indicative of reversible pulpitis“) zwei unterschiedliche Empfehlungen (R1.1 und R1.2) gegeben werden: einmal die selektive und einmal die schrittweise Kariesentfernung. Was denn nun wann? Ramezanzade et al. [45] sehen in ihrer Metaanalyse die schrittweise der selektiven Kariesentfernung als tendenziell überlegen an, betonen aber gleichzeitig deren Inpraktikabilität, da Patienten häufig zum 2. Termin nicht mehr erscheinen. Dies ist ein medizinisches Problem, das die Erfolgsquote der schrittweisen Kariesentfernung bestimmt negativ beeinflussen kann.

Abrechnung – durchaus problematisch

In Deutschland gibt es aber noch ein weiteres, abrechnungstechnisches Problem, welches ein schrittweises Vorgehen ad absurdum führt: Wie rechne ich die erste Füllung nach dem ersten Exkavationsschritt ab?

Die Füllungsposition (ob als GKV-BEMA-Füllung ohne Zuzahlung oder als Kompositrestauration mit Mehrkostenvereinbarung) geht immer; nur dann wäre die zweite, zeitversetzte definitive Füllung nicht innerhalb von 2 a nochmals berechenbar. Deswegen erst die 2. Füllung als hochwertige MKV-Restauration und dafür die erste als Provisorium? Geht nur, wenn diese erste, provisorische Versorgung als alleinige Leistung erbracht wird und der Zahn später nicht mehr zeitnah in derselben Praxis weiterbehandelt wird. In der GKV ist die BEMA-Position 11 „pV“ („Exkavieren und provisorischer Verschluss einer Kavität als alleinige Leistung, auch unvollendete Füllung“) im Prinzip eine reine Notdienstleistung und somit im Rahmen einer schrittweisen Kariesentfernung nicht anwendbar. Dies ist wahrscheinlich der Grund, warum die medizinisch bestimmt sinnvolle Vorgehensweise der schrittweisen Kariesentfernung in praxi nicht oder nur kaum angewendet wird: Ein wissenschaftlich begründbarer Therapievorschlag wird in der Breite nur angenommen, wenn er im Praxisbetrieb auch abrechnungstechnisch umsetzbar ist. Dieses Dilemma zu lösen ist nicht die Aufgabe der Ersteller von Leitlinien; es sollte von denen aber berücksichtigt werden, auch wenn es sich hier um ein rein länderspezifisches Problem (Deutschland) handelt und von den restlichen Europäern (für die die Leitlinie ja bestimmt ist) eher mitleidig belächelt werden dürfte.

Dasselbe Problem der „Nichtabrechenbarkeit“ gilt für die Pulpotomie (vollständig oder partiell) am bleibenden Zahn mit abgeschlossenem Wurzelwachstum: Die BEMA-Nr. 27 beschreibt als „Pulp“ die „Amputation und Versorgung der vitalen Kronenpulpa bei Milchzähnen oder bleibenden Zähnen mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum“. Somit ist in der GKV die partielle oder vollständige Pulpotomie bei bleibenden Zähnen mit abgeschlossenem Wurzelwachstum (und um die geht es ja in der Mehrheit) nur analog oder als reine Privatleistung mit entsprechendem Steigerungssatz zu erbringen.

Die GOZ deckt die Pulpotomie mit zwei getrennten Positionen für Milchzähne (GOZ 2380) und bleibende Zähne (GOZ 2350) ab. In der GOZ fehlt hingegen bei der Nr. 2350 die Limitation auf ein „nicht abgeschlossenes Wurzelwachstum“. Die GOZ-Position 2350 beschreibt aber ausschließlich die vollständige Pulpotomie („Entfernung der gesamten vitalen Kronenpulpa und die dauerhafte medikamentöse Abdeckung der freigelegten Wurzelpulpa am Wurzelkanaleingang von Milchzähnen oder bleibenden Zähnen“ [https://www.bzaek.de/goz/gozkommentar/konservierende-leistungen/goz-nr-2350.html]), die partielle Pulpotomie wird durch die Position 2350 nicht abgedeckt; da es keine weitere GOZ-Position hierzu gibt, ist die partielle Pulpotomie somit immer gem. § 6 Abs. 1 analog zu berechnen.

Berechnen wir doch mal (wie bereits 2025 beschrieben [17]) die tatsächliche Wirtschaftlichkeit der Pulpotomie: Hämostase: 5 min., Biodentine-Applikation und Aushärtung 12 min., zusammen mindestens 17 min. + die Kosten des hydraulischen Kalziumsilikatzementes (17 €). Bei der von der KZBV und der BZÄK publizierten Stundenkosten-Sätzen von gemittelt 253 € ergibt sich hier ein reiner Kostenanteil von 88 €. 35,53 € gäbe es für die BEMA 27; die darf am bleibenden Zahn mit abgeschlossenem Wurzelwachstum aber gar nicht zum Einsatz gebracht werden. Somit müsste bei der „P“ und der Indikationsstellung partielle oder vollständige Pulpotomie erst einmal eine Privatvereinbarung erstellt werden. Über die wiederum muss man zunächst sprechen. Was der Patient aber bei gerade eröffneter Pulpa auf keinen Fall machen sollte! Funktioniert also nicht – und im Nachgang wird der GKV-Patient die zusätzliche 100–200 €-Rechnung sicher nicht akzeptieren.

Problematik des Zeitmanagements bei einer ungeplanten Pulpotomie

Bleiben wir bei dem Zeitaufwand der Pulpotomie und dem hierbei kritischsten Aspekt, der Hämostase: Die Blutstillung nach Eröffnung des Defektes und die richtige Einschätzung des Erfolges dieser Maßnahme erfordern schon eine Menge an endodontologischer Erfahrung und ist als die Schlüsselstelle zur erfolgreichen Pulpotomie, egal ob mit Wasser oder NaOCl durchgeführt [6], zu sehen: Die Blutung sollte nach 3 oder 4 min. stehen; ansonsten sinkt die Erfolgsquote der geplanten Pulpotomie erheblich [2,55]. Zhang et al. [59] betonen explizit die Bedeutung der präzisen Pulpadiagnostik durch den Behandler.

Am schwierigsten dürfte hierbei die Entscheidungsfindung im Hinblick auf Erweiterung der Behandlung von partieller zu vollständiger Pulpotomie oder von der vollständigen Pulpotomie zur Pulpekomie sein. Steht die Blutung bei der geplanten partiellen Pulpotomie nicht nach 4 min. und fällt man deshalb die Entscheidung in Richtung vollständiger Pulpotomie, beginnt das Hämostase-Spiel dort von Neuem – und damit der Blick auf die Uhr. Somit wird man wahrscheinlich für eine Pulpotomie mit entsprechender Erfolgsprognose unter Kofferdam mit sterilen Instrumenten de facto 30 min. einkalkulieren müssen. Tritt die Indikationsstellung innerhalb des 30-min.-Termins zur od Kompositfüllung an Zahn 25 unerwartet auf, läuft man massiv aus seinem Zeitplan, wenn die Pulpotomie lege artis erbracht werden soll. Hieraus ergeben sich mehrere mögliche Szenarien:

1. Konsequentes Durchziehen der Behandlung; alle nachgelagerten Patienten warten dann eben 30 min. länger – das wird man im Praxisalltag allerdings auf jeden Fall verhindern wollen.
2. Abkürzungen bei der Hämostase: Wird die Erfolgsquote reduzieren.
3. Abkürzung/Beschleunigung bei der Aushärtung von MTA oder Biodentine: Fliegt einem im wahrsten Sinne des Wortes „um die Ohren“.

Somit gibt es m. E. keine praktikable Lösungsmöglichkeit eine lege artis durchgeführter Pulpotomie ungeplant in das reguläre Restaurationsprozedere mit einzubauen, ohne sein Zeitmanagement komplett über den Haufen zu werfen. Man könnte alternativ überlegen, die „P“ konventionell mit einem Ca(OH)2Präparat oder gar einem MTA-haltigen Flow „schnell“ zu überkappen und den Defekt (wie geplant) zu verschließen um dann zeitnah (1–2 d?) einen Termin für einen Zweiteingriff (hier die geplante Pulpotomie) mit einem neuen Zeitfenster von 30–45 min. und mit unterschriebenem Kostenvoranschlag in Ruhe einzuplanen. Eine derartige „zeitversetzte“ Pulpotomie findet man leider nirgends in der Literatur beschrieben; deswegen kann zum heuten Stand keine Aussage getroffen werden, ob so ein „schrittweises“ Vorgehen die Gesamterfolgsquote reduziert. Dies wäre allerdings ein wichtiger Forschungsansatz; vielleicht hat ein Endodontologe Lust, sich dieses Themas anzunehmen?

Erfolgsprognose der Pulpotomie

Bleiben wir bei der Erfolgsprognose der Pulpotomie: Krastl und Widbiller schrieben in der zm 2025 [25]: „Bei korrekt durch geführter partieller oder vollständiger Pulpotomie sind Erfolgsraten von über 90 Prozent dokumentiert“ und fügen als Beleg 3 Literaturstellen [32,54,57] an. Die zitierte Metaanalyse von Li et al. aus dem Jahre 2024 [32] beschreibt 25 Studien, deren Erfolgsrate zwischen 40–100% variierten. Die gepoolte Erfolgsrate lag bei 87 %. Von den 25 Studien liefen aber leider 14 nur 12 Monate, zwei lediglich 18 Monate, sieben 24 Monate und nur zwei 32 bzw. 34 Monate; nicht wirklich ein Beleg für einen „Langzeit“-Erfolg. Ähnlich verhält es sich mit den zitierten Studien von Silva et al. [54] und von Wang et al. [57]: Die Autoren berichteten dort jeweils von ebenfalls von 90 % Erfolgsquote nach 24 Monaten – auch kein Langzeitbeleg.

Warum reite ich so auf einer Langzeit-Erfolgsquote, die ich subjektiv gerne bei 5 a ansiedeln würde, herum? Bei der Füllungstherapie reichen uns ja schließlich auch oft 2-a-Ergebnisse für eine Einschätzung? Ganz einfach, weil nach einer Pulpotomie aber auch nach der selektiven Kariesentfernung die Behandlung des Zahnes oft noch nicht zu Ende ist: Sehr tiefe, pulpanahe kariöse Defekte sind häufig mit sehr großen Volumen- defekten an Zahnhartsubstanz verbunden, die in Folge oft mit Kronen bzw. Teilkronen versorgt werden oder gar als Brückenpfeiler oder Verankerungspunkte für herausnehmbaren Zahnersatz herhalten müssen. Bei (flächig) kleinen Defekten, die definitiv mit Komposit versorgt werden können, ist die Vorgehensweise der selektiven Kariesentfernung oder der Pulpotomie eher eine valide Option, da davon ausgegangen werden kann, dass man den betreffenden Zahn in den nächsten 10 Jahren nicht mehr neu restaurativ oder prothetisch versorgen muss. Was ist aber, wenn der Zahn mit ZE versorgt werden muss? Natürlich kann eine Wurzelkanalbehandlung sekundär durch eine existierende Krone hindurch durchgeführt werden. Nicht immer lässt sich aber bei einer sekundären WKB durch eine neue (oftmals verklebte) Krone der Defekt einfach reparieren; selbst, wenn es geht, ist die Krone dennoch in den Augen des Patienten „kaputt“. In nicht seltenen Fällen reißt eine Keramikkrone bei der Trepanation oder der danach folgenden Belastung und muss nach der WKB neu angefertigt werden. Hier entstehen dann hohe Folgekosten für den Patienten. Deswegen ist es bedeutsam, dem sekundären Versorgungsaspekt in der Therapieempfehlung hin zur selektiven Kariesentfernung oder der Pulpotomie unbedingt eine adäquate Bedeutung einzuräumen.

Kommen wir zurück zur Leitlinie und hier zur Betrachtung der Pulpotomie: Hierzu gibt die Leitlinie zwei Empfehlungen – in Abhängigkeit von den Befunden. Unter der Empfehlung R3.1 wird bei einer während der Kariesexkavation eröffneten, symptomfreien Pulpa oder Anzeichen einer reversiblen Pulpitis die direkte Pulpaüberkappung oder die partielle bzw. vollständige Pulpotomie empfohlen. Als Literaturreferenz werden zwei Quellen zitiert [14,22]: Die S3-Leitlinie der European Society of Endodontology (ESE) zur Behandlung pulpaler und apikaler Erkrankungen [14] zeigt in einer Grafik eindeutig, dass bei Vorliegen der Diagnose Pulpitis zunächst der Weg der Vitalerhaltung gewählt werden sollte und erst bei einem „Treatment Failure“ die Wurzelkanalbehandlung angegangen werden soll. Nur: Wie sieht es mit der Erfolgsprognose der Wurzelkanalbehandlung nach einem „Treatment Failure“ bei der Pulpotomie aus? Ein erfahrener Endodontologe berichtete mir, dass die beste Prognose für eine erfolgreiche Pulpektomie bei einer frühzeitigen VitE vorliegt: Er merkte an, dass nach einer missglückten Pulpotomie in der Regel eine infizierte Nekrose vorgefunden wird, was eventuell eine deutlich schlechtere Prognose nach sich ziehen könnte. Auch sekundäre Kalztifikationen können eine spätere Pulpektomie erschweren. In der Literatur findet man zu dieser Frage leider nur sehr wenig.

Wissenschaftlich mag die zitierte S3-Leitlinie der ESE zur Behandlung pulpaler und apikaler Erkrankungen [14] vom Grundtenor wahrscheinlich korrekt sein (das können Endodontologen sicherlich besser beurteilen), im Hinblick auf eine praxisrelevante Umsetzungsmöglichkeit ergeben sich hinsichtlich im Anschluss eventuell anstehender Kronen, Teilkronen und weiterer ZE-Versorgungen dieselben offen Fragen wie bei der selektiven Kariesentfernung: Wann kann ich unter welchen Bedingungen z.B. einen mit einer Pulpotomie versorgten Molaren als Brückenpfeiler verwenden? Konkrete, auf belastbaren Zahlen basierende Handlungsempfehlung hierzu: Fehlanzeige!

Pulpotomie versus Pulpektomie

Ansonsten gibt die ESE S3-Leitlinie einen umfassenden Überblick über die Möglichkeiten endodontologischer Behandlungen und des Zahnerhaltes. Dies wird über die Beantwortung entsprechender Fragen sehr gut verständlich erklärt. Die ESE S3-Leitlinie verweist u.a. auf das Review von Jakovljevic et al. [22], das in der hier diskutierten Leitlinie zum Umgang mit tiefer Karies unter der R3.1-Empfehlung ebenfalls zitiert wird. In diesem Review wurden lediglich 3 von 2909 gesichteten Publikationen in die Auswertung eingeschlossen. Die Fragestellung war, ob bei Patienten mit einer nichttraumabedingten Pulpitis und ohne Schmerzen an bleibenden Zähnen die direkte Pulpaüberkappung oder (komplette oder partielle) Pulpotomie genauso effektiv wie SE oder SW ist, ob die komplette oder partielle Pulpotomie genauso effektiv wie die direkte Pulpaüberkappung ist und ob die komplette oder partielle Pulpotomie genauso effektiv wie die Pulpektomie ist. Die Autoren schreiben selbst, dass das Review mehrere Limitationen aufweist: Neben der geringen Anzahl eingeschlossener englischsprachiger Studien sind dies die Heterogenität der eingeschlossenen Studien, der Ausschluss von Metaanalysen und die Tatsache, dass keine der eingeschlossenen Studien die entscheidende Frage „Tooth Survival“ untersucht hat. Demzufolge findet man in der Zusammenfassung den Hinweis auf die eingeschränkte Evidenz. Generell konnte aber festgestellt werden, dass kein Unterschied in den verschiedenen Behandlungsansätzen der vitalen Pulpabehandlungen ersichtlich war [22]. Auch hierzu eine persönliche Anmerkung: Wenn ich eine Metaanalyse schreiben möchte, und die Einschlusskriterien so eng fasse, dass von 2.909 Publikationen nur 3 übrigbleiben, muss ich mich doch entweder fragen, ob ich die Ein- und Ausschlusskriterien richtig gefasst habe, oder ich sehe letztendlich von einer Metaanalyse ab, bei der ich nicht wirklich etwas schlussfolgern kann.

Unter der Empfehlung R3.2a wird hingegen bei einer während der Kariesexkavation eröffneten, symptombehafteten Pulpa oder beim Vorliegen von Anzeichen einer irreversiblen Pulpitis die partielle bzw. vollständige Pulpotomie empfohlen. Als Literaturreferenz werden hier vier Quellen zitiert: Alle vier vergleichen lediglich die partielle mit der vollständigen Pulpotomie: Ramani et al. [44] berichteten, dass nach 5 a die partielle und vollständige Pulpotomie nach 5 a vergleichbar erfolgreich waren, Louzada et al. kamen nach einem Nachuntersuchungsinterval von einem Jahr zu einer identischen Aussage [35], Jassal et al. [23] konnten nach 1a mit einer Erfolgsquote von 88 % bei partiellen vs. 92 % bei der vollständigen Pulpotomie nachweisen; lediglich Taha et al. konnten nach einem Jahr mit 99 vs. 85 % eine signifikant höhere Erfolgsquote der vollständigen im Vergleich zu der partiellen Pulpotomie dokumentieren [55]. Hier wurde das Zeitfenster von 4 min. bei der Hämostase als der „Cutoff“-Point bei der partiellen Pulpotomie betont. Keine der hier unter R3.2a zitierten Studien jedoch verglich die Pulpotomie mit der Pulpektomie und das noch nach einem längeren Zeitpunkt als einem Jahr. Deswegen stützt die hier zitierte Literatur in meinen Augen nicht unbedingt die Entscheidungsfindung zugunsten der Pulpotomie.

Gibt es mal Vergleichsstudien zwischen der partiellen Pulpotomie und der Wurzelkanalbehandlung [3], die bis zu 5 a (6–60 Monate) nachverfolgte, findet sie keinen Eingang in die Leitlinie. Zumindest zeigte sich in dieser Publikation kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Therapieoptionen. Generell gibt es zahlreiche weitere Studien, die den Erfolg einer Pulpotomie bis zu 2 a nachverfolgten [5,9,16,53,57]; allen ist aber der recht kurze Betrachtungszeitraum und damit deren limitierte Aussagekraft im Hinblick auf mögliche Weiterversorgungen der betreffenden Zähne gemein.

Deswegen zeigt sich der Weg für mich nicht so eindeutig in Richtung der Pulpotomie und weg von der Pulpektomie, wie es bei einer S3-Leitlinie zu erwarten wäre – gerade im Hinblick darauf, dass die Pulpektomie ja auch mit sehr guten Langzeitergebnissen von 89–93 % aufwarten kann [39]. Dies deckt sich auch mit dem eher moderaten Empfehlungsgrad „B“ („weak“) für die Pulpotomie – genau wie bei der SE und SW-Exkavation. Die Qualität der Evidenz ist bei der Pulpotomie zumindest nicht „very low“ wie bei SE und SW, sondern bei R3.2a mit einem fast schon euphorischem „low“ belegt worden. Deswegen wundert das forsche Statement S3.3, in dem dargestellt wird, dass „die partielle oder vollständige Pulpotomie genau so effektiv ist wie die Pulpektomie“, schon etwas. Die hier als Beleg angeführte Literatur ist wiederum identisch zu der bereits zitierten [13,22,35,55].

Die partielle Pulpotomie war auch ein Randthema in der DGZ-Online-Vortragsreihe am 22.7.2026 mit dem Titel „Füllungen für Zähne – möglichst wenig, möglichst gut“. Referent war PD Dr. Eggmann. Er sprach sich für die Pulpotomie bei tiefer Karies mit Pulpaeröffnung während der Exkavation aus und zitierte in dem Zusammenhang eine seiner eigenen Studien aus 2022 [15], in der eine Erfolgsrate von 89% nach bis zu 6 Jahren Beobachtungszeitraum festgestellt werden konnte. Das Altersspektrum lag zwischen 18 und 85 a, bei einem Altersmittel von 37 ± 14 a. Die mittlere Beobachtungszeit lag aber nur bei 3 ± 2 a. 11 % der partiellen Pulpotomien mussten als Misserfolg dokumentiert werden und brauchten weiterführende endodontologische Maßnahmen. Er fand hingegen keine Altersabhängigkeit bei der Komplikationsrate – obwohl alle Komplikationen (n = 7) bei Patienten auftraten, die älter als 30 a waren. Die Erfolgsquote sank dann nach 7 a allerdings auf 43 % – er erklärte dies mit der geringen Gesamtfallzahl der noch nachzuuntersuchenden Fälle und einem weiteren Versagen nach 6,9 a. In der Diskussion im Rahmen des Webinars gab er allerdings an, dass die Erfolgsquote umso höher sei, desto jünger der Patient ist und umso weniger Restaurationen der Zahn im Laufe seines Lebens gesehen hat.

Dem würde ich mich vollumfänglich anschließen: Das, was ich persönlich aus der Literaturbewertung (Leitlinie bzw. eigene Recherche) mitnehme, ist, die partielle und vollständige Pulpotomie als Alternativtherapie zur Pulpektomie bei eher jungen Patienten an Zähnen mit bestenfalls keinen oder nur einer Vorrestauration als in das Indikationsspektrum passend zu betrachten. Auch die Traumatologie zählt mit komplizierten Zahnfrakturen bestimmt mit dazu, da die Pulpa in der Regel nur kurzzeitig und oberflächlich infiziert ist.

Ich persönlich würde die Schwelle von 30 a als Indikationsgrenze ziehen, über die hinaus die Pulpotomie nur in besonderen Ausnahmefällen indiziert wäre – aber auch das ist eine rein persönliche Einschätzung.

Dasselbe gilt für die selektive Kariesentfernung: Die sehe ich nur in ganz wenigen, begründeten Einzelfällen nach eingehender Aufklärung des Patienten über das bewusste Belassen von Restkaries als klinisch praktikabel an. „Weiche“ Karies gehört m.E. immer exkaviert; da bin ich bekennender Dinosaurier, Altvorderer und was für Bezeichnungen auch immer jemandem dazu noch einfallen mögen.

Fazit

Im Endeffekt könnte man bei einer durchgeführten schrittweisen Kariesentfernung über eine ähnliche Bescheinigung wie einem Röntgenpass nachdenken – den der Patient aber in der Regel (wie seinen ICON-Pass) längst verloren hat. Die schrittweise Kariesentfernung ist m.E. in Deutschland aufgrund fehlender adäquater Abrechnungsmöglichkeiten hingegen nicht darstellbar.

Zur gesamtumfänglichen Bewertung der Leitlinie erfüllt diese für mich persönlich nicht den Anspruch an eine S3-Leitlinie. Bei der Benennung als S1 Handlungsempfehlung würde ich hingegen mitgehen.

Wichtig wäre zu betonen: Es gibt viele Möglichkeiten zum Umgang mit tiefer Karies. Diese reichen von der vollständigen, über die FACE-unterstützte bis zur selektiven Kariesentfernung (wobei sich die beiden letzten im Zurücklassen von kariös verändertem bzw. kariös infiziertem Dentin unterscheiden), genauso wie die schrittweise Kariesentfernung. Kommt es bei der Kariesentfernung zur Eröffnung der Pulpa, stehen neben der Pulpektomie auch die partielle bzw. die vollständige Pulpotomie im Therapiespektrum zur Verfügung. Die Entscheidung, welcher Weg der sinnvollste ist, sollte der Behandler auf Grundlage des individuellen Befundes am Zahn, des Patientenalters, der „Restaurationshistorie“ des Zahnes, der Persönlichkeit und der Verständnisfähigkeit, aber auch der individuellen Risikobereitschaft des Patienten mit ihm zusammen entscheiden. Genauso wenig, wie es hier richtig und falsch gibt, sollte ein „besonders richtiger“ Weg als der einzig wahre propagiert werden. Was auf uns hier aber zukommen wird, ist ein immenser Aufklärungs- und Beratungs-Mehraufwand. Verbunden mit Privatvereinbarungen zu Analog-Positionen. Und dem Briefwechsel mit Versicherungen, die dann diese Analogpositionen nicht erstatten werden.

Was noch eine gute Unterstützung zur individuellen Einzelfall Entscheidungshilfe sein könnte, wären nachvollziehbare klinische Beispielbilder, wie sie z.B. der zm-Beitrag [52] zeigte. Eher kontraproduktiv sind hingegen klinische „Beispielbilder“, wie das, welches die DGZ als Pressemitteilung im Download-Bereich zur Verfügung stellt (Abb. 1). In der zugehörigen Bildlegende steht „Tiefe approximale Karies an einem Prämolaren während der Exkavation“; das Bild zeigt mesial ein anscheinend frisch präpariertes Schmelz-Finish bereits unter Kofferdam und distal eine deutliche, aber noch uneröffnete Primärkaries. Kein Wort dazu, was da distal passieren soll; bleibt wahrscheinlich so….

Das Bild ähnelt leider sehr dem am 10.7.2024 im Rahmen der DGZ-Webinar-Reihe zur Vorstellung der S3-Leitlinie zu direkten Kompositrestaurationen an bleibenden Zähnen im Front- und Seitenzahnbereich gezeigten Foto, das auch lediglich einen sauberen Schmelz-Rand, aber komplett kariöses Dentin zeigt – auch in unkritisch zu exkavierenden Bereichen. Auch hier sollte gelten: Es spricht nichts gegen eine saubere Exkavation unkritischer Dentinareale. Stellen, an denen eine Pulpaeröffnung befürchtet wird, sind eher kleinflächig und weit weg vom approximalen Rand der Kavität. Hier wird m.E. zu weit über das Ziel hinausgeschossen und suggeriert, dass lediglich ein Schmelzrand sauber exkaviert gehört. So viel Karies möchte ich bei mir im Mund nicht unter einer Füllung belassen wissen – aber auch das ist nur eine persönliche Meinung und kein wissenschaftliches Statement.