Diagnostik und Behandlung von Bruxismus

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Bruxismus wurde 2018 im Rahmen einer internationalen Konsensuskonferenz definiert und in Schlaf- und Wachbruxismus differenziert [1]. Schlafbruxismus (SB): bezeichnet eine Aktivität der Kaumuskulatur während des Schlafes. SB wird charakterisiert als rhythmisch (phasisch) oder nichtrhythmisch (tonisch) und ist keine Bewegungsstörung oder eine Schlafstörung bei ansonsten gesunden Individuen. Wachbruxismus (WB) hingegen beschreibt eine Aktivität der Kaumuskulatur während des Wachzustands. WB wird charakterisiert als wiederholter oder dauerhafter Zahnkontakt und/oder als Anspannen oder Verschieben des Unterkiefers ohne Zahnkontakt. Bei ansonsten gesunden Individuen handelt es sich dabei nicht um eine Bewegungsstörung.

Prävalenz und Ätiologie des Bruxismus

Neben den Empfehlungen zur Diagnostik und Behandlung des Bruxismus zeigt der Rahmentext das aktuelle Wissen zur Prävalenz und Ätiologie auf. Wachbruxismus kommt häufiger vor als Schlafbruxismus. Gemittelt über alle Altersgruppen variiert die SB-Prävalenz zwischen 10 und 36,8%, die WB-Prävalenz zwischen 4 und 52,4%. Diese hohe Variationsbreite ist den unterschiedlichen diagnostischen Herangehensweisen geschuldet. So sind die allein auf der Anamnese beruhenden Zahlen zum „möglichen“ Bruxismus höher als diejenigen, die sich von der klinischen Untersuchung ableiten („wahrscheinlicher“ Bruxismus). „Wahrscheinlicher“ Bruxismus kommt erneut häufiger vor als der „definitive“ Bruxismus, der auf Untersuchungen mittels Elektromyografie oder Polysomnografie oder App-basierten Selbstbeobachtungen beruht [1–3].

Die Ätiologie des Bruxismus ist multifaktoriell, wobei die Okklusion eine deutlich untergeordnete Rolle spielt [4]. Hervorzuheben sind stattdessen genetische [5,6] und psychosoziale Faktoren [5,7,8,6,9,10], psychoemotionaler Stress [11,12], psychotrope Medikamente (Antidepressiva, selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, Medikamente zur Behandlung des Aufmerksamkeitsdefizit-Syndroms, Narkotika, Antihistaminika) [13] und Substanzen (Nikotin [14], übermäßiger Alkohol- [15] oder Koffeinkonsum [16], Drogen [17]) oder Erkrankungen, deren Begleitsymptom ein Bruxismus ist, wie z.B. die Schlafapnoe [18] oder der gastroösophageale Reflux [18].

Stehen kraniomandibuläre Dysfunktion (CMD) und Okklusion in Relation zum Bruxismus?

Zu den Fragen, ob CMD und Bruxismus zusammenhängen oder Bruxismus und die Okklusion, fanden sich keine neueren Erkenntnisse. Somit gilt Bruxismus nach wie vor als Risikofaktor für die Entstehung jeder Art von Funktionsstörung, sei es eine Okklusopathie, Myo- und Arthropathie. Okklusionsstörungen können eine Folge wie eine Ursache für Bruxismus sein. Es gibt jedoch keine Evidenz aus Studien, die Bruxismus mit okklusalen und zephalometrischen Parametern in Beziehung gesetzt haben [19–21], dass bestimmte okklusale Störungen Bruxismus auslösen. Daraus leitet sich auch ab, dass eine Veränderung der Okklusion keine kausale Behandlung für den Bruxismus darstellen kann. Die Leitlinie kommt zum Schluss, dass zur kausalen Therapie des Bruxismus keine definitive okklusale Therapie erfolgen soll.

Anders sieht es mit weiteren medizinischen Ursachen für eine okklusale Therapie bei Patientinnen und Patienten mit Bruxismus aus. Der nichtkariöse Zahnhartsubstanzverlust kann zur Beeinträchtigung der Sprache führen. Sobald durch den Verschleiß der Frontzähne kein feiner S-Kanal gebildet werden kann, neigen Patienten dazu, das „S“ mit der Zunge zu formen – sie lispeln. Zudem kann ein Verschleiß zu erheblichen ästhetischen und funktionellen Beeinträchtigungen führen. Hier gilt es, zusammen mit den Patienten die Risiken einer prothetischen Therapie (endodontische Risiken, Zahnhartsubstanzverlust, der über das Maß der Attrition hinaus geht, das Risiko für technischen und biologisches Versagen von Rekonstruktionen) gegen den Benefit der prothetischen Rehabilitation abzuwägen. Zur Evaluation des Zahnverschleißes kann das Verschleißscreening und/oder der Verschleißstatus der DGFDT genutzt werden [22].

Management des Bruxismus (Tab. 1)

Intervention	Beispiele	Empfehlung der Leitlinie
Aufklärung	Beratung zu Rauchen, Kaffeekonsum, Alkoholkonsum, Medikamenten, Drogen	Kann
Selbstbeobachtung	Selbstbeobachtung mit Erinnerungshilfen wie Aufklebern und/oder Smartphone-gestützter Brux-App	Kann
Selbsthilfe	Entspannungsmaßnahmen	Kann
Orale Schienen	Äquilibrierungsschiene	Sollte
	Reflexschiene	Kann (bei Pressern)
	Bimaxilläre Unterkiefer-Protrusionsschiene	Kann (bei schlafbezogener Atmungsstörung)
Definitive zahnärztliche Maßnahmen	Einschleifen	Soll nicht (zur kausalen Therapie des Bruxismus)
	Prothetische Rehabilitation	Soll nicht (zur kausalen Therapie des Bruxismus)
	Kieferorthopädische Therapie	Soll nicht (zur kausalen Therapie des Bruxismus)
	Kieferchirurgische Therapie	Kann (aus funktioneller, ästhetischer oder sonstiger medizinischer Indikation)
Physiotherapie	Progressive Muskelentspannung nach Jacobsen	Sollte
	Massage Wärmetherapie Biofeedback Verhaltenstherapie zur Körperhaltung Akupunktur	Kann
Medikamente	Dopaminantagonisten Antidepressiva Antikonvulsiva	Sollte nicht
Injektionen	Botulinumtoxin	Kann
Psychotherapie	Progressive Muskelentspannung nach Jacobsen	Sollte
	Kognitive Verhaltenstherapie Methoden der Vorsatzbildung Habit-Reversal-Training Selbstmanagement	Kann
Biofeedback	Elektrische, akustische oder vibratorische Signale nach Überschreiten von EMG-Grenzwerten oder Beißkraftwerten	Kann

1. Aufklärung, Selbstbeobachtung, Selbsthilfemaßnahmen

Eine kausale Therapie zur Behandlung von Bruxismus steht derzeit nicht zur Verfügung. Daher kommt der frühzeitigen Detektion von Bruxismus und der Aufklärung eine große Bedeutung zu [23]. Das Bruxismus-Screening der DGFDT stellt eine gute Hilfestellung dar, um anamnestische und klinische Zeichen zusammenzutragen und zu bewerten [24]. Das Tooth-Wear-Evaluation-System 2.0, der im Verschleißstatus integriert wurde, graduiert das Maß an verloren gegangener Zahnhartsubstanz. Liegt der Verschleiß noch unter einem Drittel der Zahnlänge bzw. unter 50% von palatinal oder vestibulär betroffenen Flächen an Frontzähnen, wird eher zu prophylaktischen und beratenden Maßnahmen geraten [25]. Eine eindeutige Therapieentscheidung ist allein aus dem Zahnverschleiß nicht abzuleiten. Weitere Faktoren wie mechanische oder chemische Einflüsse oder Hinweise auf eine Pathologie sowie das Alter des Patienten sind einzubeziehen.

Zur Beobachtung aber auch zur Behandlung von Wachbruxismus können analoge und/oder App-unterstützte Methoden der Selbstbeobachtung genutzt werden, die einen positiven Einfluss auf die Bruxismusaktivität sowie die Mobilität des Unterkiefers erzielen [26]. Zu Selbsthilfemaßnahmen zählt insbesondere die progressive Muskelentspannung nach Jacobsen, die zudem auch im Zusammenhang mit Physiotherapie oder psychotherapeutischen Maßnahmen genutzt wird [27]. Dadurch lernen Patienten, eine Ruhelage einzunehmen und werden sensibler, Bruxismus mit oder ohne Zahnkontakt zu erkennen. Diverse Muskelübungen und Massagetechniken zielen darauf ab, Muskelverspannungen zu lösen, die durch stereotype Bewegungen im Zusammenhang mit Bruxismus ausgelöst wurden [28–31].

Die Einhaltung eines geregelten Schlafrhythmus in kühlen, ruhigen und dunklen Räumen eventuell nach einem entspannenden Spaziergang können zur Reduktion des Schlafbruxismus führen [32]. Bei Kindern und Jugendlichen ist auf eine reduzierte Nutzung von elektronischen Medien zu achten [33]. Patienten sollten auch auf die Bruxismus-auslösende Wirkung von Rauchen sowie exzessivem Alkohol-, Kaffee- und Drogenkonsum hingewiesen werden. Anamnestisch erkannte Risiken durch bestimmte Medikamente können eine weitere Hilfestellung sein [16]. Die Behandlung der Schlafapnoe [34] sowie des gastroösophagealen Reflux kann weitere Risikofaktoren für Bruxismus eliminieren [35].

2. Okklusionsschienen

Ob Okklusionsschienen die Bruxismusaktivität reduzieren, ist umstritten. Zumindest initial scheinen Okklusionsschienen zur Relaxation der Muskulatur beizutragen, weshalb man sogar empfiehlt, sie nicht ständig, sondern intermittierend zu tragen [36]. Es gibt derzeit noch keine gesicherte Erkenntnis, welche dynamische Okklusion zu bevorzugen ist [37]. Obwohl wissenschaftliche Evidenz fehlt, dass Schienen den Zahnverschleiß vermeiden oder zumindest reduzieren, ist dies gängige Erfahrung von Zahnärztinnen und Zahnärzten.

Harte Schienen scheinen die Muskelaktivität eher zu reduzieren als weiche Schienen [38]. Reflexschienen mit einem selektiven anterioren Aufbissplateau reduzieren den Kaudruck besser als andere Schienentypen [39]. Daher werden sie insbesondere für Presser genutzt, können aber aufgrund der Gefahr von Zahnstellungsveränderungen nur kurzfristig eingesetzt werden. Ein Wechsel zwischen Reflexschiene und Relaxierungsschiene wäre eine Alternative. Bimaxilläre Protrusionsschienen können die Bruxismusaktivität am besten reduzieren, können aber ihrerseits Beschwerden auslösen oder aber eine Lageveränderung des Unterkiefers [40]. Sie sind daher nur bei Patienten mit einer Schlafapnoe indiziert, bei denen die Nebenwirkungen aufgrund des positiven Einflusses auf die Schlafapnoe in Kauf genommen werden.

Kinder können kurzfristig eine Schiene erhalten. Da man aber negative Einflüsse auf den Zahndurchbruch im Wechselgebiss oder die Kieferentwicklung vermutet, ist eine langfristige Behandlung nicht sinnvoll [41]. Ist die Gebissentwicklung abgeschlossen, sind Schienen wie beim Erwachsenen einsetzbar.

3. Physiotherapie

Physiotherapeutische Maßnahmen (Muskelstreching, Muskelübungen, transkutane Elektrostimulation, Massagetechniken, Kinesiotaping, Deep Try Needeling, Low-Level-Laser-Therapie) können die durch Bruxismus getriggerten Beschwerden lindern, den Bruxismus selbst aber nicht unterbinden [42,43]. Sie sollten jedoch bei vorliegender Indikation verordnet werden.

4. Pharmakologie

• Medikation

Psychoaktive Medikamente wie Dopaminantagonisten, Antidepressiva, Antikonvulsiva, Zitronenmelisse (bei Kindern) oder Cannabidiol (intraoral angewendet oder als Öl auf die Kaumuskulatur einmassiert) wurden in neueren Studien untersucht [44–49]. Eine reduzierende Wirkung auf die Bruxismusaktivität kann nicht eindeutig nachgewiesen werden. Vor dem Hintergrund möglicher unerwünschter Nebenwirkungen werden sie daher weder bei Kindern noch bei Erwachsenen empfohlen.

• Botulinumtoxin-Injektionen

Es sind einige neue Studien und Literaturübersichten in den vergangenen Jahren zu Botulinuminjektionen bei Bruxismus publiziert worden, die mehrheitlich zu dem Schluss kommen, dass dadurch die Bruxismusaktivität reduziert und die Kaukraft, die Unterkiefermobilität und die Schlafqualität verbessert werden können [50–62]. Da jedoch Nebenwirkungen möglich sind (Xerostomie, Sprechprobleme, Muskelschwäche, Schluckprobleme, Asymmetrien des Gesichts, verändertes Lächeln, Kopfschmerz, Müdigkeit, Kieferschmerzen und Erkältungssymptome), spricht die Leitlinie nur eine Kann-Empfehlung aus.

5. Psychotherapie

Zu Therapiemaßnahmen der Psychotherapie gehören kognitive Verhaltenstherapie, Methoden der Vorsatzbildung, das Erlernen adäquater Selbstwahrnehmung, Unterbrechen von Verhaltensketten, Selbstmanagement-Techniken oder Training sozialer Kompetenzen und Konfrontationsverfahren. In den vergangenen fünf Jahren wurde nur eine neue Studie zur Psychotherapie im Zusammenhang mit Bruxismus publiziert [63]. Der Ergebnisparameter bewertete nicht die Bruxismusaktivität, sondern das Schmerzempfinden. Daher bleibt das Update der Leitlinie bei der Empfehlung, diese Maßnahmen nicht allein zur Behandlung von Bruxismus anzuwenden. Im Zusammenhang mit der progressiven Muskelentspannung konnte eine kognitive Verhaltenstherapie positive Auswirkungen zeigen [64], sodass diese Therapiekombination eine Kann-Empfehlung erhielt.

6. Biofeedback

Diverse Apparaturen messen die Muskelaktivität oder den Aufbissdruck, um bei Überschreiten eines eingestellten Messwertes über ein akustisches, vibratorisches oder elektrisches Signal dem Patienten unterschwellig anzuzeigen, dass er entspannen muss. Neu hinzugekommen sind in den vergangenen Jahren spezielle Vibrationsschienen. Begleitende Studien zeigen jedoch, dass der Effekt auf die Bruxismusaktivität nur besteht, solange man das Biofeedback nutzt [65–70]. Es stellt sich kein nachhaltiger Lerneffekt ein, weshalb nur eine Kann-Empfehlung ausgesprochen werden konnte.

Autoren: Peroz I¹, Lange M²

¹ Charité – Universitätsmedizin Berlin, CharitéCentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Abteilung für Zahnärztliche Prothetik, Alterszahnmedizin und Funktionslehre, Aßmannshauser Str. 4–6, 14197 Berlin
² Lietzenburger Str. 51, 10789 Berlin