Die gesamte endodontisch-restaurative Behandlung im Blick – für deutlich höhere klinische Erfolgschancen

Was nahezu selbstverständlich klingt, wird in seiner klinischen Bedeutung häufig unterschätzt. Wissenschaftliche Untersuchungen zeigen: Optimale Erfolgsaussichten hat eine endodontische Behandlung erst dann, wenn sowohl die Wurzelkanalbehandlung als auch die darauf folgende restaurative Versorgung der Zahnkrone von gleichermaßen hoher Qualität sind. Diesem Umstand trägt das Behandlungskonzept R2C („The Root to Crown Workflow”, Dentsply Sirona) Rechnung, indem es eine Behandlungssystematik von der Wurzel bis zur Krone inklusive aller dafür benötigten Instrumente und Materialien bereitstellt, mit spezifischen Vorteilen gerade auch im Kontext der endodontischen Behandlung.

Die endodontische Behandlung endet nicht mit der Obturation

Dass der Erfolg einer endodontischen Behandlung maßgeblich mit der anschließenden koronalen Versorgung zusammenhängt, konnte bereits vor mehr als zwanzig Jahren an der University of North Carolina, USA, gezeigt werden. Dort veröffentlichten Ray und Trope [1] im Jahr 1995 eine Studie, für die mehr als 1.000 endodontisch behandelte Zähne nachuntersucht wurden.

Dabei nahmen die Forscher anhand von Röntgenbildern drei Aspekte der Behandlung in den Blick. Zunächst prüften sie auf Basis definierter Parameter die Qualität der Wurzelkanalfüllung und stuften diese als entweder suffizient oder insuffizient ein. Nach ähnlichem Muster wurden die koronalen Versorgungen der betrachteten Zähne ihrer Güte nach unterschieden, und zwar in solche mit radiologisch befriedigender und solche mit unbefriedigender Randdichtigkeit. Im dritten Schritt betrachteten die Wissenschaftler den Gesamterfolg der Behandlung, indem sie die Zähne auf das Vorhandensein einer apikalen Parodontitis hin bewerteten. War eine solche apikale Parodontitis zu beobachten, wurde die Behandlung als Misserfolg verzeichnet. Zeigte sich die Wurzelspitze ohne apikale Transluzenz, so galt die Behandlung als Erfolg.

Die Auswertung der Ergebnisse zeigte, dass die Güte der koronalen Restauration einen statistisch signifikant größeren Einfluss auf den Behandlungserfolg, also die Abwesenheit einer apikalen Parodontitis, hatte als die der Wurzelkanalfüllung.

Ray und Trope

So fiel die Erfolgsquote für Fälle, die endodontisch suffizient versorgt waren, deren koronale Versorgung jedoch radiologisch unbefriedigend erschien, von 90 auf 44%. Auch innerhalb der Gruppe der Zähne mit mangelhaft ausgeführter Wurzelkanalfüllung zeigte sich dieser Zusammenhang. Im Falle einer hinreichend randdicht erscheinenden Kronenrestauration waren noch 68% der Wurzelspitzen ohne radiologisch erkennbare apikale Beherdung. Waren sowohl endodontische als auch koronale Versorgung mangelhaft, fiel die Erfolgsquote auf 18% (Abb. 1). Die Autoren schlussfolgern, dass die Qualität der koronalen Versorgung für apikale Entzündungsfreiheit wesentlicher ist als die der endodontischen Behandlung. Es liegt nahe, anzunehmen, dass eine bakterielle Reinfektion des Kanalsystems durch einen dichten koronalen Verschluss verhindert werden kann.

Bestätigung durch Metaanalyse und epidemiologische Studie

Untermauert wird die Bedeutung der koronalen Restauration durch eine im Jahr 2011 von Pashley und Tay et al. publizierte Metaanalyse [2]. Die Auswertung der Daten aus insgesamt neun klinischen Studien ergab, dass der Behandlungserfolg bei Zähnen, die sowohl endodontisch als auch restaurativ adäquat behandelt worden waren, rund dreimal wahrscheinlicher war als bei solchen Zähnen, die entweder nur endodontisch oder nur restaurativ lege artis versorgt worden waren. Die Autoren schlussfolgern, dass für den endodontischen Behandlungserfolg Wurzelfüllung und koronale Restauration gleichermaßen bedeutsam sind.

Dieses Ergebnis lässt sich mit einer epidemiologischen Studie [3] in Verbindung bringen, welche im Jahr 1998 in Kooperation mit einer Krankenversicherungsgesellschaft in den USA durchgeführt wurde. Untersuchungsgegenstand waren knapp 1,5 Millionen endodontisch behandelte und mit dem Versicherer abgerechnete Zähne. Die Autoren der Studie gingen der Frage nach, ob und unter welchen Umständen es nach der Wurzelkanalbehandlung zu einer Extraktion gekommen war. Dabei zeigte sich, dass Zähne ohne definitive oder mit lediglich provisorischer koronaler Versorgung 2- bis 4-mal häufiger extrahiert wurden.

Paradigmenwechsel bei der post-endodontischen Versorgung

Vor dem Hintergrund dieser Erkenntnisse erscheint es nur konsequent, sich mit der Frage auseinanderzusetzen, welche Art der koronalen Restauration im Rahmen des endodontisch-restaurativen Workflows angezeigt ist. Lange Zeit lautete die Einschätzung, dass eine endodontische Behandlung zwangsläufig die Überkronung des betroffenen Zahnes nach sich zieht. Begründet wurde dies unter anderem mit dem durch die endodontische Zugangskavität verursachten Stabilitätsverlust der Restzahnsubstanz, die bei Klasse-II-MOD-Konfiguration 60% und mehr betragen kann [4].

Bild: Prof. Dr. S. Grandini, Universität Siena, Italien.

Die Ergebnisse einer im Jahr 2013 publizierten retrospektiven Studie von Dammaschke et al. [5], Münster, legen jedoch den Schluss nahe, dass eine klassische Überkronung unter bestimmten Bedingungen nicht erforderlich ist. Die Autoren fanden heraus, dass mit einer direkten Kompositrestauration versorgte, endodontisch behandelte Zähne eine nahezu identische klinische Überlebensdauer zeigten wie Zähne, die mit diversen Typen von Metallstiften und einer indirekten Restauration versorgt worden waren, sofern deren Zugangskavitäten nicht mehr als drei zu ersetzende Flächen aufwiesen (Abb. 2).

Insgesamt 676 zunächst endodontisch und anschließend koronal versorgte Prämolaren und Molaren hatte die Arbeitsgruppe hierfür auf ihre durchschnittliche Überlebensdauer hin untersucht. Dabei kamen die mit einer direkten Kompositfüllung restaurierten Zähne auf einen Wert von 13,4 ± 0,5 Jahren. Mit durchschnittlich 13,9 ± 0,2 Jahren lagen Zähne, die mit einem individuell gefertigten Metallstift versorgt wurden, nur geringfügig darüber.

In den Fällen, in denen ein konfektionierter Metallstift zum Einsatz kam, lag die Überlebensdauer mit 12,7 ± 0,6 Jahren unter der direkter Kompositversorgungen. Die erfolgreichste Versorgungsform war die Gold-Teilkrone. Mit Glasionomer oder Amalgam versorgte Zähne überlebten weniger lange als die Zähne der Kompositgruppe.

Indirekte Restauration kein Automatismus

Die „reflexartige“ Entscheidung für eine indirekte post-endodontische Versorgung mit Wurzelstift und klassischer Krone muss vor diesem Hintergrund infrage gestellt werden. Vielmehr sollte je nach Umfang der nach der endodontischen Behandlung noch vorhandenen Zahnhartsubstanz auch die direkte Versorgung durch eine Kompositrestauration erwogen werden. Die Resultate der Studie aus Münster zeigen, welche beeindruckenden Behandlungsergebnisse bei Anwendung eines korrekten adhäsiven Protokolls möglich sind.

Darüber hinaus ist, ohne dass dieser Aspekt in der genannten Studie explizit untersucht worden wäre, die Perspektive bedenkenswert, dass eine direkte post-endodontische Restauration womöglich zu einer deutlichen Verlängerung der Lebensdauer des Zahns beitragen könnte. Sollte es eines Tages zu einem Füllungsversagen kommen, etwa durch die Fraktur einer Kavitätenwand, hat der Behandler unter Umständen immer noch die Möglichkeit, die Überkronung des Zahnes vorzunehmen.

Voraussetzung ist, dass die Fraktur einem „günstigen“, d.h. restaurierbaren Muster folgt, das oberhalb des Knochenniveaus verläuft. Solche Frakturmuster kommen gemäß verschiedener Publikationen durchaus vor [6]. In einer Untersuchung von Plotino et al. beispielsweise wurden für in direkter oder indirekter Adhäsivtechnik wiederhergestellte endodontisch behandelte Molaren jeweils 33% restaurierbare Frakturmuster gefunden [7]. In einer Untersuchung von Ferrari et al. ließ sich der Anteil restaurierbarer Frakturverläufe an endodontisch behandelten Molaren durch adhäsiv befestigte Glasfaserstifte von 30 auf bis zu 100% steigern, in Abhängigkeit von der Konfiguration der Zugangskavität [8]. Beachtet werden sollte in jedem Fall eine mögliche Schwächung der koronalen Restzahnsubstanz durch deutlich unterminierte bukkale oder lingual-palatinale Wände. In diesen Fällen ist die Anfertigung einer Teilkrone bzw. eine (adhäsive) Höckerüberkuppelung empfehlenswert.

Die direkte adhäsive Restauration – ästhetisch, zuverlässig und minimal invasiv

Für Patienten und Behandler ergeben sich aus der direkten Versorgung gleich mehrere Vorzüge. Ein Aspekt betrifft die Hygienefähigkeit des restaurierten Zahnes. Nicht selten geht eine Krone mit einer subgingivalen Präparationsgrenze und somit einer deutlich weniger hygienefähigen Kronenrandregion einher. Darüber hinaus verwirklichen Behandler, die sich nach einem endodontischen Eingriff für eine direkte Restauration der endodontischen Kavität entscheiden, die bekannten Vorteile der minimal invasiven Präparationstechnik. Weiterhin können mit modernen Kompositen nahezu perfekte ästhetische Ergebnisse erzielt werden.

Die Verwendung eines Bulkfill-Komposits wie SDR flow+ (Dentsply Sirona) spart im Vergleich zur konventionellen Schichttechnik außerdem erheblich Zeit. So erlaubt SDR flow+ bei Klasse-I- und Klasse-II-Füllungen eine Anwendung in Schichtdicken von bis zu 4 mm (> 550 mW/cm2, 20 Sek. Lichthärtung, Universalfarbe). Gerade bei Molaren kann die Tiefe der Zugangskavität durchaus 10 bis 12 mm betragen. In konventioneller Schichttechnik müssten hier 5 bis 6 Schichten appliziert werden. Bei der Verwendung von SDR flow+ sind hingegen lediglich 2 Schichten plus einer Deckschicht, Letztere beispielsweise aus dem nanokeramischen Komposit ceram.x universal (Dentsply Sirona), zur Erhöhung des Abrasionswiderstandes der Füllung notwendig.

Bei dieser Art des Vorgehens erweisen sich die günstigen und durch eine Vielzahl an Studien belegten außerordentlichen Materialeigenschaften des Bulkfill-Komposits SDR flow+ (geringer Polymerisationsstress [9], hohe Fließfähigkeit, hervorragende Adaption an die Kavitätengeometrie [10]) als äußerst hilfreich (Abb. 3). Eine Forschungsgruppe um Van Ende und Van Meerbeek [11] von der Universität Leuven, Belgien, stellte in ihrer Untersuchung zum „Einfluss der Bulkfill-Technik auf die Verbundfestigkeit bei okklusalen Klasse-I-Kavitäten“ fest, dass SDR flow+ in Kavitäten mit hohem C-Faktor, wie sie auch bei endodontischen Behandlungen anzutreffen sind, im Vergleich zu anderen Bulkfill-Kompositen eine signifikant höhere Verbundfestigkeit erzielte (Abb. 4). So erreichte SDR flow+ mit einer Mikrozugfestigkeit (?TBS) von 16,6 ± 7,7 MPa einen mehr als vierfach höheren Wert als vergleichbare Werkstoffe namhafter Hersteller (Filtek Bulk Fill Flowable, 3M: 4,0 ± 7,8 MPa. Tetric EvoCeram Bulk Fill, Ivoclar Vivadent: 3,9 ± 7,5 MPa). Vor diesem Hintergrund sollte die Wahl des Füllungswerkstoffs bei Kavitäten mit hohem C-Faktor gut überlegt sein.

Bild: Dr. F. Paqué, Universität Zürich, Schweiz.

Dentsply Sirona

Dammaschke

Bedeutsam ist in diesem Zusammenhang auch die Lichtleistung der LED-Polymerisationslampe, genauer gesagt, deren Energiedichte pro Flächeneinheit in Abhängigkeit von der Entfernung zur LED bzw. der Linse. Polymerisationslampen mit schmalem und scharf begrenztem Lichtkegel wie SmartLite Focus (Dentsply Sirona) verlieren deutlich weniger Energie über die Distanz (Abb. 5). Dadurch erreicht mehr Lichtenergie die Tiefen der Kavität, was eine höhere Konversionsrate und damit verbesserte mechanische Eigenschaften von Komposit und Adhäsivschicht gewährleistet [12].

Bild: Prof. Dr. M. Naumann, Universität Berlin, Deutschland.

Obwohl bestimmte Kavitätenkonfigurationen direkt versorgt werden können, gibt es nach wie vor Fälle mit massivem koronalen Zerstörungsgrad, die eine Überkronung erforderlich machen. Inwieweit in diesem Zusammenhang die Platzierung eines Wurzelstiftes empfehlenswert ist, ist einer vor kurzem veröffentlichten Übersichtsarbeit der Autoren Naumann, Schmitter und Krastl zufolge nicht abschliessend geklärt [13]. Dass zumindest adhäsiv befestigte Stifte in bestimmten Fällen hilfreich sein können, zeigt eine aktuelle Untersuchung der Universitäten Berlin und Ulm. In dieser beschäftigten sich die Autoren mit der Frage, für welche Kavitätenkonfigurationen ein Stift-Stumpfaufbau zur Festigkeitssteigerung des Zahns nützlich ist [14]. Es zeigte sich, dass sich die Frakturresistenz dekapitierter Zähne durch Einsatz eines adhäsiven Stift-Stumpfaufbaus gegenüber Zähnen der Kontrollgruppe um den Faktor drei steigern lässt – allerdings nur für genau diese Gruppe (Abb. 6). Für alle anderen untersuchten Konfigurationen gab es keine statistisch signifikanten Unterschiede bezüglich der zur Fraktur der Zähne erforderlichen Kraft. Betrachtet wurden in der Studie ausschließlich Glasfaserstifte. Diese verfügen über einen Elastizitätsmodul, der dem des natürlichen Dentins ähnelt und gewährleisten so eine günstige Kaukraftübertragung in die Zahnwurzel. Kommt es schließlich zur klassischen Kronenversorgung, so ist der Ferrule-Effekt zu beachten.

Adhäsive Befestigung des Wurzelstifts

Bei der klassischen Befestigung eines Glasfaserstifts mittels Adhäsiv und Kompositzement sieht sich der Behandler einigen Herausforderungen gegenüber. Für eine erfolgreiche Polymerisation der Adhäsivschicht muss genug Licht in die Tiefen des für die Aufnahme eines Wurzelstifts präparierten Kanals gelangen, was sich, je nach Kanalgeometrie, als schwierig erweisen kann. Auch die Lichthärtung des Adhäsivs und des Kompositzements durch den Glasfaserstift hindurch erscheint nicht als verlässliche Option, wie eine Studie von Goracci et al. [15] zeigt. Bei ihrer Untersuchung der Lichtleitfähigkeit verschiedener Glasfaserstifte stellten die Autoren fest, dass, unabhängig von der Art des Stifts, in den Tiefen der Wurzel nicht mit einer für die Polymerisation ausreichenden Lichtintensität zu rechnen ist.

Vor diesem Hintergrund sind adhäsive Lösungen für die Stiftsetzung vorteilhaft, die über die Fähigkeit zur Dunkelhärtung verfügen, wie zum Beispiel die Core&Post Solution von Dentsply Sirona. Bei diesem System, das alle für den Stift-Stumpfaufbau erforderlichen Komponenten bereitstellt, sind sowohl die separate Phosphorsäureätzung des Wurzeldentins als auch die Lichthärtung der Adhäsivschicht überflüssig. Auf diese Weise sorgt das System für die gewünschte Sicherheit des Haftverbunds über die gesamte Länge des Glasfaserstifts hinweg.

Der R2C Workflow: ein Behandlungskonzept von der Wurzel bis zur Krone

Das Bulkfill-Komposit SDR flow+, die Polymerisationslampe Smart- Lite Focus und die Core&Post Solution sind Teil des Behandlungskonzeptes R2C, das den Gesamterfolg endodontisch-restaurativer Behandlung in den Blick nimmt. Es bietet alle notwendigen Komponenten für eine durchgängig qualitativ hochwertige und sichere Behandlung von der Wurzel bis zur Krone: angefangen bei der Planung des endodontischen Eingriffs (3D Endo Software), der Eröffnung der Zugangskavität (Cavity Access Set), der Aufbereitung des Wurzelkanals (WaveOne Gold oder ProTaper Next) über die eventuell erforderliche temporäre Einlage (AH Temp) und Obturation (AH Plus, GuttaCore, Thermafil) hin zur Gestaltung der Kontaktpunkte (Palodent V3) der adhäsiven Füllung (Prime&Bond active, SDR flow+, ceram.x universal) bzw. zum Stift-Stumpfaufbau (Core&Post Solution) mit anschließender indirekter Versorgung (Aquasil Ultra+ und Celtra Press beziehungsweise CEREC und Celtra Duo). Das Behandlungskonzept R2C dient der Praxis als Leitfaden auf dem Weg zu einer lege artis endodontischrestaurativen Versorgung.

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