Effektive Desinfektion des Wurzelkanalsystems durch Laseraktivierung

Getting your Trinity Audio player ready...

Fall 1: Primärbehandlung eines Dens invaginatus Typ II mit symptomatischer apikaler Parodontitis

Anamnese

Der Patient stellte sich mit der Bitte um die Weiterbehandlung des Zahnes 25 vor. Sein Hauszahnarzt hatte zuvor eine symptomatische apikale Parodontitis diagnostiziert und die initiale Schmerztherapie eingeleitet. Er konnte jedoch das Wurzelkanalsystem nicht darstellen und überwies den Patienten mit Verdacht auf Obliteration des Kanalsystems an unsere Praxis.

Klinischer Befund

In regio 25 zeigte sich vestibulär eine druckdolente indurierte Auftreibung des Alveolarknochens. Eine okklusale Trepanationsöffnung an Zahn 25 war provisorisch mit Zement verschlossen.

Röntgenologischer Befund

Die präoperative diagnostische Röntgenaufnahme (Abb. 1), die durch den Hauszahnarzt vor Trepanation angefertigt wurde, zeigte eine apikale Aufhellung im Sinne einer chronischen apikalen Parodontitis an Zahn 25. Apex und apikales Drittel des Wurzelkanalsystems erschienen weitlumig. Irreguläre hypo- und hyperdense Areale im koronalen Dentin ließen auf eine Schmelzinvagination im Sinne eines Dens invaginatus schließen.

Um den Verdacht zu bestätigen und sowohl die Lage der koronalen Invagination als auch die komplexe Anatomie des Wurzelkanalsystems besser visualisieren zu können, wurde eine digitale Volumentomografie (Abb. 2) angefertigt. Hier erschien das Wurzelkanalsystem im apikalen Drittel irregulär erweitert. Neben der achsgerechten, provisorisch verschlossenen Trepanation des Zuweisers imponierte eine Schmelzinvagination, die apikal der Schmelz-Zement-Grenze im mittleren Wurzeldrittel endete.

Diagnose

Auf Basis der klinischen und röntgenologischen Diagnose erfolgte die Diagnosestellung eines Dens invaginatus Typ II nach Oehlers mit Pulpanekrose und einer symptomatischen apikalen Parodontitis.

Therapie (Abb. 3 bis 9)

Die primäre endodontische Therapie des Zahnes erfolgte in zwei Sitzungen. In der ersten Sitzung folgte nach Trepanation durch die bestehende Trepanationsöffnung die Extension der Zugangskavität nach mesial und distal zur Erschließung der Invagination und des Wurzelkanalsystems unter dem OPMI. Nach initialer Sondierung des Wurzelkanals und Invagination, endometrischer Bestimmung der Arbeitslänge (Root ZX Mini/Morita Europe GmbH, Dietzenbach) und Verifikation mittels Instrumentenkontrastaufnahmewurde die Invagination mit langschaftigen Rosenbohrern und maschinell mit Protaper Gold S1 bis F3 (Dentsply Sirona, Bensheim) in Crown-Down-Technik erweitert, während der Wurzelkanal mit FKG XP Endo Shaper und Finisher (FKG, Le Crêt-du-Locle, Schweiz) aufbereitet wurde. Die chemische Desinfektion des irregulär geformten und weitlumigen Wurzelkanalsystems erfolgte mit dem Fotona Skypulse Laser im SSP-Modus mit 17% EDTA gefolgt von 6% Natriumhypochlorit für je 30 Sekunden vor medikamentöser Einlage mit Kalziumhydroxid (Ultracal XS/Ultradent Products GmbH, Köln). Der Patient erschien zur zweiten Sitzung beschwerdefrei. Nach Entfernung der medikamentösen Einlage und erneuter endometrischer Kontrolle erfolgte die abschließende Desinfektion erneut mit dem Fotona Skypulse im SSP-Modus mit Natriumhypochlorit für zweimal 30 Sekunden. Der weite und irreguläre Apex wurde mit Kalziumsilikatzement in PuttyKonsistenz (Total Fill Fast Set putty/FKG, Le Crêt-du-Locle, Schweiz) verschlossen, während die Obturation im mittleren und koronalen Drittel mit Kalziumsilikatsealer (Total Fill HiFlow Sealer/FKG, Le Crêt-duLocle, Schweiz) und warmer Guttapercha erfolgte. Zu guter Letzt wurde die Zugangskavität mit einem fließfähigen Komposit verschlossen (Filtek Supreme Flow XW/3M, Neuss).

Nachkontrolle

Eine klinische und röntgenologische Nachkontrolle erfolgte nach einem Jahr. Der Patient war weiterhin beschwerdefrei und röntgenologisch zeigte sich die vollständige Ausheilung der apikalen Läsion (Abb. 10).

Fall 2: Primärbehandlung eines Prämolaren mit exzessiver S-Kurvatur

Anamnese

Der Patient hatte sich am Vortag mit akuten Beschwerden an einer Brücke im zweiten Quadranten bei seinem Hauszahnarzt vorgestellt. Nach Anfertigung einer Einzelzahnaufnahme und der Diagnosestellung einer symptomatischen apikalen Parodontitis an Zahn 25 wurde der Patient zur endodontischen Behandlung an unsere Praxis überwiesen. Am Tag der Vorstellung bestand eine akute Symptomatik, die vom Patienten eindeutig Zahn 25 zugeordnet werden konnte.

Klinischer Befund

Zahn 25 reagierte stark positiv auf den Perkussionstest und negativ auf den Sensibilitätstest. Die Palpation des Vestibulums zeigte eine Druckdolenz in regio 25.

Röntgenologischer Befund

Die präoperative diagnostische Röntgenaufnahme (Abb. 11), die am Vortag durch den Hauszahnarzt angefertigt wurde, zeigte eine apikale Aufhellung im Sinne einer chronischen apikalen Parodontitis an Zahn 25. Eine stark ausgeprägte S-Kurvatur der Wurzel war ebenso ersichtlich.

Diagnose

Auf Basis der klinischen und röntgenologischen Befunde erfolgte die Diagnosestellung einer symptomatischen apikalen Parodontitis an Zahn 25 infolge einer Pulpanekrose.

Therapie (Abb. 12 bis 15)

Die endodontische Therapie des Zahnes 25 erfolgte aufgrund des akuten Beschwerdebildes in zwei Sitzungen. Nach Präparation und Ausarbeiten der Zugangskavität durch die suffiziente metallkeramische Restauration mit Diamantbohrer, Hartmetallfräser und langschaftigen Rosenbohrern erfolgten die maschinelle koronale Erweiterung mit Protaper Gold S1 (Dentsply Sirona, Bensheim) und die manuelle Sondierung des Wurzelkanalsystems mit C-Pilot Feilen Größe 8 und 10 (VDW, München). Die endometrisch bestimmte Länge wurde per Instrumentenkontrastaufnahme verifiziert. Bereits während der initialen Erstellung eines sicheren Gleitpfades wurde zwischen jeder Feile 6% Natriumhypochlorit mit dem Fotona Skypulse im SSP-Modus aktiviert, um mögliche Hindernisse und durch die Präparation entstandene Debris zu entfernen. Die exzessive Krümmung des Wurzelkanalsystems erforderte ein hybrides Vorgehen mit einem maschinellen martensitischen Feilensystem (EdgeFile X7/Edge Endo, Langen) zur Erweiterung des koronalen und mittleren Wurzeldrittels, gefolgt von Nickel-Titan-Handfeilen (NitiFlex/Dentsply Sirona, Bensheim) zur Aufbereitung des apikalen Drittels in Step-Back-Technik, unterstützt durch intermittierende Aktivierung der Spülflüssigkeiten mit dem Fotona Skypulse. Abschließend wurde Kalziumhydroxid (Ultracal XS/Ultradent Products GmbH, Köln) als medikamentöse Einlage appliziert. Der Patient erschien zur zweiten Sitzung beschwerdefrei. Die abschließende Spülung erfolgte wieder mithilfe des Fotona Skypulse mit 17% EDTA und 6% Natriumhypochlorit für je 30 Sekunden, gefolgt von der Obturation des Wurzelkanalsystems in modifizierter warm-vertikaler Fülltechnik mit einem hydraulischen Kalziumsilikatsealer (Total Fill HiFlow Sealer/FKG, Le Crêt-du-Locle, Schweiz). Die Zugangskavität wurde schließlich mit einem fließfähigen Komposit verschlossen (Filtek Supreme Flow XW/3M, Neuss).

Nachkontrolle

Die klinische und röntgenologische Nachkontrolle (Abb. 16) nach einem Jahr zeigte auch hier die vollständige Ausheilung

Diskussion

Die apikale Parodontitis ist eine Infektionskrankheit, deren Ursache eine intraradikuläre Infektion mit einer bakteriellen Mischflora ist [1]. Die Therapie und Prävention periapikaler Läsionen zielen deshalb auf eine möglichst vollständige Eradikation intraradikulärer Mikroorganismen ab. Da die alleinige mechanische Instrumentierung des Wurzelkanals keine ausreichende Reduktion der intrakanalären Bakterienlast gewährleistet [2], ist die chemische Desinfektion des Wurzelkanalsystems ein elementarer Bestandteil der endodontischen Therapie. In regulär konfi- gurierten Wurzelkanalsystemen kann allein die adäquate Präparation bereits zu einer Reduktion der intrakanalären Bakterienlast von bis zu 90% führen [3]. Nach mechanischer Aufbereitung verbleiben jedoch auch hier mindestens 35% der Wurzelkanaloberfläche uninstrumentiert, insbesondere Irregularitäten wie Isthmen und laterale Kanäle werden nicht erfasst [4]. Liegt eine infizierte Pulpanekrose vor, ist sogar von einer mikrobiellen Kontamination des Dentins in bis zu 2000 μm auszugehen [5].

Der adäquaten Desinfektion des Wurzelkanalsystems als Teil der chemomechanischen Aufbereitung kommt deshalb eine besondere Bedeutung zu, da sie die Entfernung von infizierten Geweberesten, planktonischen Mikroorganismen und mikrobiellem Biofilm aus nicht instrumentierten Anteilen des Wurzelkanalsystems und die Dekontamination der Dentintubuli gewährleisten muss. Die Agitation der Spülflüssigkeiten verbessert deren antimikrobielle Wirkung, die Entfernung von nekrotischen und vitalen Geweberesten sowie die Entfernung des Smear layers. Hierbei hat sich die passive ultraschallgestützte Aktivierung der Spülung bisher als Goldstandard etabliert [6]. Die Effektivität der Aktivierung hängt bei diesem Verfahren von der Größe und Konizität der Präparation sowie der Krümmung des Wurzelkanals ab, da rigide Spitzen Platz benötigen, um frei schwingen zu können [6].

Neben Ultraschall- und Schallinstrumenten kann auch ein Er:Yag-Laser wie der Fotona Skypulse zur Aktivierung der Spülflüssigkeiten verwendet werden. Während bei der klassischen Laser-aktivierten Spülung (LAI) eine Spitze im Wurzelkanal möglichst weit nach apikal geführt werden muss, befindet sich die Spitze des Fotona Skypulse im SSP- und SWEEPS-Modus nur innerhalb des mit Flüssigkeit gefüllten Pulpenkavums. Die von der Spitze emittierten Laserimpulse werden im Pulpenkavum von der Spülflüssigkeit absorbiert. Hierbei erscheint ein Er:Yag-Laser insbesondere durch seine Wellenlänge von 2940 nm geeignet, welche dem Absorptionsmaximum von Wasser, Natriumhypochlorit und EDTA entspricht [7]. Die aus der Absorption der Energie entstehenden Kavitationseffekte führen zur Ausbreitung von Schockwellen im gesamten Wurzelkanalsystem [8]. In vitro konnten für dieses Prinzip gegenüber der passiven ultraschallgestützten Aktivierung eine erhöhte Reinigungsleistung hinsichtlich Bakterienreduktion und Entfernung des Smear layers gezeigt werden [9]. Hierbei scheint insbesondere das Risiko der apikalen Extrusion bei Einsatz der Spitze im mit Spülflüssigkeit gefüllten Pulpenkavum vergleichbar zur ultraschallgestützten Spülung und niedriger als bei schallgestützter Aktivierung zu sein [10]. Dies könnte zur Minimierung des Verletzungsrisikos periapikaler Gewebe und der Reduktion postoperativer Beschwerden beitragen.

In den dargestellten Fällen erschien die Effektivität der mechanischen Aufbereitung zur Reduktion der Bakterienlast aufgrund der morphologisch komplexen Wurzelkanalsysteme limitiert, sodass der chemischen Desinfektion durch Aktivierung der Spülflüssigkeiten – in diesem Fall mittels Er:Yag-Laser – eine Hauptrolle im Rahmen der Infektionskontrolle zukam.

Fazit

Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass der Einsatz des Er:Yag-Lasers zur Agitation von Spülflüssigkeiten nicht nur eine weitere wirksame Methode zur chemischen Desinfektion komplexer Wurzelkanalsysteme, Isthmen, lateraler Kanäle, Irregularitäten und Dentintubuli darstellt, sondern er ermöglicht durch seine einfache und sichere Anwendung auch eine Effizienzsteigerung des bestehenden endodontischen Workflow.