Endodontische Abrechnung in GKV und PKV: Wann nach BEMA, wann nach GOZ?

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Abrechnung im GKV-Bereich

Die klassische Wurzelkanalbehandlung durch Trepanation oder Vitalexstirpation, Wurzelkanalaufbereitung, medikamentöse Einlage und auch die Wurzelfüllung sind im BEMA beinhaltet. Zunächst muss anhand der Eingangsuntersuchung durch den Behandler festgelegt werden, ob gemäß den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses gem. § 91 Abs. 6 SGB V eine Behandlung nach GKV erfolgen kann.
Wenn die jeweilige Behandlung den Richtlinien für endodontische Behandlungen für eine Behandlung auf BEMA-Niveau entspricht, ist mit Berechnung der folgenden Ziffern der Honoraranspruch erreicht:

• BEMA 28 (Vitalexstirpation, je Kanal) oder BEMA 29 (Trepanation eines pulpatoten Zahnes
• BEMA 32 (Wurzelkanalaufbereitung, je Kanal)
• BEMA 34 (Medikamentöse Einlage, einschließlich provisorischem Verschluss, je Zahn und Sitzung)
• BEMA 35 (Wurzelkanalfüllung, einschließlich evtl. provisorischem Verschluss, je Kanal)
• zzgl. Begleitleistungen wie Röntgenaufnahmen, Anästhesien usw.

Auch die verwendeten Materialien wie Wurzelkanal-Aufbereitungsinstrumente und Wurzelfüllmaterialien oder der behandlungsunterstützende Einsatz von z.B. OP-Mikroskop oder Laser oder besondere Verfahren wie z.B. eine ultraschallgestützte Wurzelkanalspülung oder eine thermoplastische Wurzelfüllung sind mit den BEMA- Gebühren abgegolten und dürfen dem GKV-Patienten nicht zusätzlich in Rechnung gestellt werden! In einigen KZV-Bereichen existieren Selektivverträge mit einzelnen Kassen, die in diesen Fällen eine Mehrkostenberechnung ähnlich der Zuzahlung bei hochwertigen Füllungen zulassen. Hierzu kann die örtliche KZV Auskunft geben. Hilfreich ist auch immer ein Blick in die Empfehlungen der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung zu den Vereinbarungsmöglichkeiten privatzahnärztlicher Leistungen beim GKV-Patienten (Schnittstellen zwischen BEMA und GOZ). Das Kompendium kann auf der Internetseite der KZBV kostenlos heruntergeladen werden.

Selbständige Leistungen, die im BEMA-Leistungskatalog nicht enthalten sind, aber in der privaten Gebührenordnung, dürfen dem GKV-Patienten auf GOZ-Basis angeboten werden. Hierzu zählen z.B. die aktivierte Wurzelkanalspülung (GOZ 2420, je Kanal) sowie die elektrometrische Längenbestimmung eines Wurzelkanals (GOZ 2400, 2x je Kanal und Sitzung), diese Leistungen sind im BEMA nicht enthalten.

Nach entsprechender Kostenaufklärung und Vereinbarung nach § 8 Abs. 7 BMV-Z können diese Leistungen dem GKV-Patienten auf GOZ-Basis angeboten werden. Der GKV-Patient muss in diesem Fall vor Behandlungsbeginn für diese Leistung mit einer entsprechenden Vereinbarung aus dem gesetzlichen Vertrag losgelöst werden (siehe Abbildung 1). Durch diese Loslösung des GKV-Patienten ist die Abrechnungsgrundlage für die Leistung dann die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ).
Das bedeutet, dass hinsichtlich dieser Gebührenziffer die Regelungen der GOZ greifen. Faktorerhöhungen, ggf. auch über den 3,5-fachen Satz hinaus, sind dann auch beim GKV-Patienten möglich. Bei Überschreitung des 3,5-fachen Satzes wäre dann allerdings eine weitere Vereinbarung nach §2(1) der GOZ zu treffen, wie es der Gesetzestext der GOZ vorgibt.

Schnug-Schröder

Stichwort: „Molarenbehandlung“ in der GKV

Laut der Behandlungsrichtlinie BIII (Konservierende Leistungen) des gemeinsamen Bundesauschusses ist nach GKV die Abrechnung der Wurzelkanalbehandlung von Molaren in der Regel angezeigt, wenn

• damit eine geschlossene Zahnreihe erhalten werden kann,
• eine einseitige Freiendsituation vermieden wird,
• der Erhalt von funktionstüchtigem Zahnersatz möglich wird.

Die Entscheidung hierüber muss der bzw. die Behandler/in treffen und begründen können. Handelt es sich um die endodontische Behandlung eines Weisheitszahnes, gehört diese grundsätzlich nicht zur zahnärztlichen Versorgung und ist nur in seltenen Ausnahmefällen angezeigt. Zusätzlich zu den in den Behandlungsrichtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses gestellten Anforderungen müssen dann weitere hinzukommen, die die Erhaltung des Weisheitszahnes aus medizinischen Gründen erforderlich machen.

Selbständige Leistungen, die weder im BEMA-Leistungskatalog noch in der GOZ enthalten und medizinisch indiziert sind, können gemäß § 6(1) GOZ analog berechnet werden:

Die Möglichkeit der analogen Berechnung der Leistung besteht grundsätzlich immer dann, wenn eine medizinisch indizierte Leistung nicht in der GOZ oder in einem für Zahnärzte geöffneten Abschnitt der GOÄ enthalten ist. Dieses ist in § 6 (1) GOZ geregelt

Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ)

vom 01.01.2012
§ 6 Gebühren für andere Leistungen

1. Selbstständige zahnärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses dieser Verordnung berechnet werden. Sofern auch eine nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertige Leistung im Gebührenverzeichnis dieser Verordnung nicht enthalten ist, kann die selbständige zahnärztliche Leistung entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung der in Absatz 2 genannten Leistungen des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte berechnet werden.

Hierzu zählen zum Beispiel

• Verschluss innerhalb des Parodontiums gelegener Perforationen der Wurzel
• Entfernung von intrakanalären (ggf. metallischen) Fremdkörpern, je Kanal
• Präendodontische Aufbaufüllung zur sterilen Offenhaltung der Kanaleingänge
• Glasfaserstiftaufbau nach abgeschlossener endodontischer Behandlung zur Aufnahme einer definitiven Füllung
• Wurzelkanalsterilisation mittels Laser, je Kanal
• Verschluss z.B. Via falsa oder offener Apex (Apexifikation) mittels MTA

Bei der Analogabrechnung zieht man dann eine nach Art, Kosten und Zeitaufwand gleichwertig zu erachtende GOZ-Leistung (oder eine aus dem geöffneten Abschnitt der GOÄ enthaltene) Leistung heran, welche praxisindividuell nach dem tatsächlichen Behandlungsaufwand ermittelt werden sollte. Diese muss laut § 10 (4) GOZ später in der Behandlungsrechnung entsprechend gekennzeichnet werden:

Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ)

vom 01.01.2012
§ 10 Fälligkeit und Abrechnung der Vergütung; Rechnung
§ 10 (4) GOZ
„Wird eine Leistung nach § 6 Abs. 1 berechnet, ist die entsprechend bewertete Leistung für den Zahlungspflichtigen verständlich zu beschreiben und mit dem Hinweis „entsprechend“ sowie der Nummer und der Bezeichnung der als gleichwertig erachteten Leistung zu versehen.

Abrechnung beim Privatpatienten

Die Abrechnungsmöglichkeiten der Wurzelkanalbehandlung sind hier im Gegensatz zur GKV deutlich erweitert. Zum einen sind in der GOZ – wie oben beschrieben – mehr Leistungen für die endodontische Behandlung als im BEMA enthalten oder die Abrechnungsbestimmungen zu den einzelnen GOZ-Ziffern sind umfassender gestaltet. Auch sieht die GOZ in den Allgemeinen Bestimmungen zu „Teil C Konservierende Leistungen“ ausdrücklich die Berechnungsmöglichkeit von Einmal-Nickel-Titan-Feilen vor.

Folgende Gebührenziffern stehen in der GOZ für die Berechnung der klassischen Wurzelkanalbehandlung zur Verfügung:

• GOZ 2360 Exstirpation der vitalen Pulpa, je Kanal
  √ Zuschlag 0110 möglich
• GOZ 2390 Trepanation eines Zahnes, als selbständige Leistung
  √ laut BZÄK auch vor GOZ 2360 berechenbar
• GOZ 2400 Elektrometrische Längenbestimmung, je Kanal und Sitzung 2x
• GOZ 2410 Wurzelkanalaufbereitung (auch retrograd), je Kanal, ggf. in mehreren Sitzungen
  √ Zuschlag 0110 ,0120 möglich
  √ Materialkosten für Einmal-Nickel-Titan-Feilen möglich
  √ Bei anatomischer Besonderheit ggf. auch 2x berechnungsfähig
• GOZ 2420 Zusätzliche Anwendung elektrophysikalisch-chemischer Methoden, je Kanal
• GOZ 2430 Medikamentöse Einlage zu den Nummern 2360, 2380 und 2410 je Zahn und Sitzung
  √ Adhäsive Befestigung nach GOZ 2197 zusätzlich berechenbar
• GOZ 2440 Wurzelfüllung, je Kanal
  √ Zuschlag 0110 möglich
• GOZ 2020 Temporärer speicheldichter Verschluss einer Kavität + ggf. GOZ 2197 Adhäsive Befestigung

• GOZ 0110 Zuschlag für die Anwendung eines Operationsmikroskops bei den Leistungen nach den Nummern 2195, 2330, 2340, 2360, 2410, 2440, 3020, 3030, 3040, 3045, 3060, 3110, 3120, 3190, 3200, 4090, 4100
  √ Nur 1x pro Behandlungstag, nur einfacher Faktor
• GOZ 0120 Zuschlag für die Anwendung eines Lasers bei den Leistungen nach den Nummern 2410, 3070, 3080, 3210, 3240, 4080, 4090, 4100, 4130, 4133 und 9160
  √ Nur 1x pro Behandlungstag, nur einfacher Faktor
  √ Der Zuschlag nach der Nummer 0120 beträgt 100 v. H. des einfachen Gebührensatzes der betreffenden Leistung, jedoch nicht mehr als 68 Euro

Bei der Berechnungsmöglichkeit des Lasereinsatzes muss immer unterschieden werden, ob das Gerät behandlungsunterstützend genutzt wird (Zuschlag 0120) oder eine selbständige Maßnahme darstellt (siehe oben Analogberechnung). Ferner kann bei anderer Indikation der Lasereinsatz ggf. auch eine Verlangensleistung nach § 2 (3) GOZ darstellen (z.B. Narbenkorrektur mittels Laser).

Zu weiterführenden Abrechnungsinformationen im Bereich der Endodontie empfehlen wir auch das Online-Seminar „Abrechnung Endodontie – packen wir’s an der Wurzel!“ der Spitta Akademie.

Vadym/AdobeStock

Die Abrechnungshinweise sind von der Autorin nach ausführlicher Recherche erstellt worden. Eine Haftung und Gewähr werden jedoch ausgeschlossen.