Kieferorthopädische Therapie bei Parodontitispatienten ist keine Grauzone

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Mit der EFP-Leitlinie zur Behandlung von Parodontitis Stadium IV von 2022 wurden der Falltyp 2 – der im Kontext der systematischen Parodontitistherapie von einer adjuvanten kieferorthopädischen Therapie profitiert – und der interdisziplinäre Behandlungsablauf definiert [1]. Der Begriff „Grauzone“ ist übrigens vom Titel einer Arbeit von Pini Prato und Chambrone von 2020 zu diesem Thema abgeleitet [2]. Neben einer Übersicht zu der EFP-Leitlinie wird nachfolgend der interdisziplinär kieferorthopädisch-parodontologische Teil der Stadium-IV-Leitlinie mit den Behandlungsempfehlungen vorgestellt und mit einem kurzen Fallbericht die Benefits dieser interdisziplinären Therapie komplexer Stadium-IV-Parodontitisfälle dargestellt.

Übersicht der EFP-Leitlinien für Parodontitistherapie

Nach der Einführung der neuen Klassifikation für parodontale und periimplantäre Erkrankungen in 2018 mit der großen Änderung, dass die Parodontitis jetzt nach Stadium und Grad eingeteilt wird, wurden in 2020 und 2022 von der Europäischen Gesellschaft für Parodontologie (EFP) zwei Behandlungsleitlinien veröffentlicht, in denen die aktuelle Evidenz zur Parodontitistherapie auf höchstem verfügbarem Level zusammengestellt wurde [1,3,4]. Die Leitlinien unterscheiden sich in der Komplexität der zu behandelnden Fälle: Die EFP-Leitlinie von 2020 beschäftigt sich mit der Parodontitis Stadium I bis III und führt den Stufenplan der Parodontitistherapie ein (Abb. 1), der die Grundlage jeglicher Parodontitistherapie ist [4]. Die Therapie komplexerer Fälle des Stadiums IV wird in der Leitlinie von 2022 dargestellt, wobei hier das Herzstück mit den Zeitpunkten der Begleitmaßnahmen zu den entsprechenden Falltypen im Rahmen der Stufentherapie liegt (Abb. 2) [1].

Die Abbildung 2 zum Therapieschema für die Parodontitis Stadium IV wirkt auf den ersten Blick sehr unübersichtlich und voll – beim zweiten Blick fällt dann auf, dass auch hier das Stufenschema wieder das Kernstück ist. Die Komplexität und die unterschiedlichen Erscheinungsformen der Stadium-IV-Parodontitis führten dazu, dass hier vier spezifische klinische Falltypen definiert wurden (Tab. 1). All diese Falltypen benötigen aufgrund der Komplexität eine oder mehrere adjuvante Therapiemaßnahmen, deren Durchführung parallel zu den verschiedenen Stufen der aktiven Parodontitistherapie oder auch erst in der UPT empfohlen wird.

Falltyp	Klinische Charakteristika
Falltyp 1	Patienten mit erhöhter Zahnbeweglichkeit und sekundärem okklusalem Trauma, bei denen Korrekturen durch Schienungsmaßnahmen möglich sind
Falltyp 2	Patienten mit pathologischen Zahnwanderungen, gekennzeichnet durch Elongationen und Auffächerungen der Zähne, die durch eine kieferorthopädische Therapie korrigiert werden können
Falltyp 3	teilbezahnte Patienten, die mit partiellem Zahnersatz prothetisch restauriert werden können
Falltyp 4	teilbezahnte Patienten, die nur durch eine komplette Rehabilitation des gesamten Zahnbogens, entweder zahn- oder implantatgestützt, wiederhergestellt werden können

Die Behandlungsübersicht für Stadium IV (Abb. 2) stellt also eine Erweiterung des EFP-Stufenschemas (Abb. 1) dar: Vor Beginn der Parodontitistherapie wird zusätzlich zur Stellung der Diagnose der Falltyp bestimmt und die Patienten über ihre Diagnose, ihren Falltyp und die bevorstehende Therapie informiert. Das ist – abgesehen vom Falltyp – im grauen Kasten „Grundlage der Therapie“ links neben Stufe 1 in Abbildung 1 zu finden. Die detailliertere Darstellung fokussiert nochmal die Wichtigkeit der vollumfänglichen Diagnostik und Planung, die gerade bei diesen komplexen Fällen ein entscheidender Faktor für den Behandlungserfolg darstellt. Zudem lässt sich zum identifizierten Falltyp und den adjuvanten Therapiemaßnahmen einfach unterhalb des breiten „Parodontitistherapie“-Feldes in Abbildung 2 der optimale Zeitpunkt für die entsprechenden Maßnahmen ablesen, wobei die orangenen Hilfslinien lediglich der besseren Orientierung zum zeitlichen Kontext innerhalb des Stufenschemas dienen.

Selbstverständlich sind die EFP-Leitlinien viel umfangreicher als die hier angeführten Empfehlungen und die Hauptvisualisierungen und beinhalten eine Vielzahl konkreter Empfehlungen zur Umsetzung der Leitlinie in der täglichen Praxis. Wir können Ihnen diese Lektüre wärmstens ans Herz legen, da hier die komplette aktuelle Evidenz auch zu verschiedenen Behandlungsmaßnahmen aufgearbeitet ist. Schneller und valider kommt man nicht auf den aktuellen evidenzbasierten Stand der Dinge.

Empfehlung zur kieferorthopädischen Therapie aus der EFP-Leitlinie für das Stadium IV

Im Folgenden (Tab. 2) werden die Fragestellungen mit den entsprechenden Empfehlungen aus der EFP-Behandlungsleitlinie für Parodontitis Stadium IV kurz aufgeführt. Vor der Empfehlung steht jeweils die Empfehlungsnummer R (recommendation), die sich auch in Abbildung 3 mit der Übersicht der interdisziplinären Behandlung wiederfindet.

Fallbericht

Die 59-jährige Patientin mit einer generalisierten Parodontitis Stadium IV, Grad C wünschte sich im Rahmen der unterstützenden Parodontitistherapie – also nach Erreichen einer stabilen parodontalen Situation mit Sondierungstiefen von maximal 5 mm ohne Sondierungsblutung – eine kieferorthopädische Therapie (Abb. 4 a bis e).

Warum Stadium IV?

Stadium III und IV „teilen“ sich das gleiche Ausmaß an Knochenverlust (> 33 %) und unterscheiden sich in der Tabelle Schweregrad bei der Anzahl an durch Parodontitis verloren gegangenen Zähne (Stadium III ≤ 4 Zähne, Stadium IV ≥ 5 Zähne). Da die Weisheitszähne nicht dazugerechnet werden, kann die Zuordnung zum Stadium IV nicht aufgrund des Zahnverlustes erfolgt sein. Zusätzlich zum Schweregrad sind die Komplexitätsfaktoren bei der Stadieneinteilung zu berücksichtigen. Die Komplexitätsfaktoren sind: (a) mastikatorische Dysfunktion, (b) sekundäres okklusales Trauma (Zahnbeweglichkeit ≥ Grad 2), (c) Zahnwanderung, (d) ausgeprägter Kammdefekt, (e) Bisshöhenverlust und (f) < 20 Restzähne (zehn okkludierende Paare).

Hier kommt der Komplexitätsfaktor pathologische Zahnwanderung zum Tragen, der diese Patientin dann zu einem Falltyp 2 des Stadiums IV macht (siehe Tab. 1).

Warum Grad C?

Neben dem Knochenabbau, wo der größte Knochenabbau in Prozent zwischen zwei benachbarten Zähnen durch das Lebensalter zur Diagnosestellung geteilt wird, lag in diesem Fall noch eine positive Rauchanamnese mit mehr als zehn Zigaretten pro Tag vor. Trotz entsprechender Risikoaufklärung und unterstützender Raucherberatung schon während der Phase der aktiven Parodontitistherapie konnte die Patientin keine komplette Rauchkarenz erreichen.

Patientinnenanliegen

Die schlechte Frontzahnästhetik mit den „großen schwarzen Dreiecken“ und „dem langen Zahn“ belastete die Patientin (Abb. 4 d sowie 7a). Der vor der kieferorthopädischen Therapie erhobene OHIP-14-Score lag bei 37 Punkten, was eine hohe Belastung und eine stark beeinträchtigte mundgesundheitsbezogene Lebensqualität widerspiegelt.

Kieferorthopädische Therapie

Die Behandlungsaufgaben umfassten:

• die Korrektur der pathologischen Zahnwanderungen,
• eine Intrusion der Front und
• die Korrektur der schwarzen Dreiecke.

Die Behandlung erfolgte mit einer vollständig individuellen lingualen Apparatur (WIN, DW Lingual Systems, Bad Essen) (Abb. 5 a bis c). Ergänzend wurde eine interproximale Schmelzreduktion im Bereich der Oberkieferfront durchgeführt, um die Zahnform zu harmonisieren, die Approximalkontakte flächiger zu gestalten und somit die Voraussetzung für die Reduktion der schwarzen Dreiecke zu schaffen. Die Behandlungsdauer mit der Lingualapparatur betrug insgesamt 17 Monate. Die unterstützende Parodontitistherapie wurde mit einer dreimonatigen Frequenz während der gesamten kieferorthopädischen Behandlungsdauer und darüber hinaus fortgeführt.

Nach Abschluss der aktiven Behandlung zeigte sich eine harmonisierte Frontzahnsituation mit korrigierten pathologischen Zahnwanderungen und deutlich reduzierten schwarzen Dreiecken (Abb. 6 a bis e und 7b). Hervorzuheben ist noch, dass der OHIP-G14-Wert von 37 vor Behandlungsbeginn auf 3 nach Abschluss der orthodontischen Therapie reduziert wurde. Nach Entfernung der Lingualapparatur wurde eine duale Retention mittels Kleberetainern und Tiefziehschienen im Ober- und Unterkiefer gewählt.

Epikrise

Der Fall zeigt eindrücklich, dass eine kieferorthopädische Therapie auch bei einer komplexen Ausgangslage eine sinnvolle Ergänzung mit multiplen Benefits sowohl für das subjektive Empfinden der Patientin als auch für die Gesamtdentition-Prognose ist. Im oben beschriebenen Patientenbeispiel kommen gleich mehrere Faktoren zusammen, die die Ausgangslage so komplex machen: Die 59-jährige Patientin mit einer generalisierten Parodontitis Stadium IV, Grad C hat vom bisherigen Krankheitsverlauf mit Einteilung in Grad C ein erhöhtes Risiko für parodontale Progression. Zudem konnte der bei parodontalem Therapiebeginn erfasste Risikomodifikator Rauchen trotz entsprechender Aufklärung, Rauchentwöhnungsberatung und motivierenden Unterstützung nicht komplett durch die Patientin eliminiert werden, was schon für sich allein ein erhöhtes Risiko für ein parodontales Rezidiv darstellt. Des Weiteren liegt hier eine Dentition vor, die umfangreich mit adhäsiven Kompositrestaurationen und Kronen vorbehandelt ist – also keine typische Situation einer jungen Dentition mit zumeist nativen, unversorgten Zähnen – und nicht zuletzt das ästhetische Hauptanliegen der Patientin mit dem Wunsch nach Reduktion der „schwarzen Dreiecke“. Es liegt in der Natur der Sache, dass eine erfolgreiche Parodontitistherapie bei fortgeschrittenen Fällen in den Augen unserer Patienten besonders die Frontzahnästhetik verschlechtert, da sich bei Elimination der parodontalen Entzündung die entzündungsbedingten Schwellungen zurückbilden und mit Gingivaretraktionen und Papillenhöhenreduktionen bis zum -verlust einhergehen.

Die kieferorthopädische Therapie wurde leitliniengerecht (Empfehlung R7.6) mit einer festsitzenden Apparatur vorgenommen [1,6]. Von Patientenseite kommt häufig die Frage nach herausnehmbaren Alternativen, zumeist Alignern. Neben der Tatsache, dass die Leitlinie ausdrücklich festsitzende Apparaturen empfiehlt, sollte berücksichtigt werden, dass eine aktuelle Zusammenfassung der systematischen Reviews zu der Schlussfolgerung kam, dass Alignertherapien bei ausgewählten Fällen mit leichter bis mittelschwerer Zahnfehlstellung eingesetzt werden können, wobei nicht spezifisch auf parodontal kompromittierte Situationen eingegangen wird [7]. Die Leitlinie unterscheidet nicht zwischen den festsitzenden Apparaturen (Multibracketapparaturen). Im vorliegenden Fall kam eine Teil-Multibracketapparatur bei bestehender Klasse I und parodontal vorgeschädigten Molaren zum Einsatz (Abb. 5 a bis c). Um Nebenwirkungen zu vermeiden, ist es jedoch hilfreich, die endständigen Zähne in der Apparatur mit den nichtbeklebten Nachbarzähnen zu verblocken.

Die in diesem Fall verwendete vollständig individuelle linguale Apparatur basiert auf einem therapeutischen Setup, bestehend aus individuellen Brackets und Bögen, und wird durch indirektes Kleben eingesetzt. Diese ermöglichen objektiv hochwertige kieferorthopädische Behandlungsergebnisse [8,9]. Die Vorteile sind insbesondere die hohe Präzision [1012], eine hohe ästhetische Akzeptanz der Patienten [13] und die Prophylaxe von vestibulären White-Spot-Läsionen [14]. Als Nachteile sind der anfänglich höhere orale Dyskomfort durch die Einschränkung des Zungenraums [15] und der höhere finanzielle Aufwand zu nennen.

Das Hauptanliegen der Patientin konnte vollumfänglich umgesetzt werden: Der „lange Zahn“ hat sich wieder eingereiht, die „schwarzen Dreiecke“ sind kaum mehr sichtbar. An einer weiteren Optimierung zum Beispiel durch ein Kompositcontouring zur Maskierung der freiliegenden Zahnhälse bestand kein Interesse. Die Patientin war nicht nur mit dem Ergebnis zufrieden, sondern sie erfuhr durch die adjuvante kieferorthopädische Therapie eine drastische Verbesserung der mundbezogenen Lebensqualität, die sich in der Reduktion des OHIP-14 Scores von initial 37 (stark eingeschränkt) auf einen Score von 3 (minimal eingeschränkt) reduzierte. Diese Zufriedenheit mit dem „neuen Lächeln“ wirkt sich nicht nur positiv auf die Selbstwahrnehmung der Patientin aus, sondern es ist zu erwarten, dass sie auch einen positiven Einfluss auf die Therapieadhärenz für die lebenslange unterstützende Parodontitistherapie hat. Ein Hauptfaktor für die Langzeitstabilität und den geringeren Zahnverlust nach aktiver Parodontitistherapie stellt eine regelmäßige parodontale Nachsorge dar [16].

Durch die Intrusionen, die Derotationen und die Achskorrekturen der Frontzähne wurde noch viel mehr erreicht: eine verbesserte Mundhygienefähigkeit besonders zwischen den unteren Einsern, die Reduktion/Eliminierung sekundärer okklusaler Traumata und die Wiederherstellung einer Eckzahnführung. De facto wurden hier Komplexitätsfaktoren der Parodontitis adressiert, die mit einer Risikoreduktion für weitere parodontale Progression einhergehen und damit die Prognose der behandelten Zähne verbessern. Somit führte die kombinierte parodontalkieferorthopädische Behandlung nicht nur zur von der Patientin wahrgenommenen ästhetischen Verbesserung, sondern auch zu einer Verbesserung der Gesamtsituation der Dentition im Kontext der Langzeitstabilität der Parodontitis. Generell ist jedoch zu beachten, dass die kieferorthopädische Therapie nur bei Parodontitispatienten indiziert ist, die eine optimale Mundhygiene haben und auch während der Therapie aufrechterhalten können. Eine Verkürzung der Recall-Intervalle mit professioneller mechanischer Plaquekontrolle kann eine suboptimale häusliche Mundhygiene nicht ausgleichen und ist somit ein Ausschlusskriterium für diese Kombi-Therapie. Darüber hinaus spielt auch der finanzielle Aspekt eine wichtige Rolle: Die kieferorthopädische Therapie bei Erwachsenen (mit Ausnahme schwerer Dysgnathiefälle in Kombination mit MKG-chirurgischen Maß- nahmen) gehört nicht zum Leistungsumfang unserer zumeist gesetzlich krankenversicherten Patienten. Diese finanzielle Belastung kann daher nicht von allen Patienten geleistet werden, die in das Indikationsgebiet fallen.

Fazit

Dieser Fall zeigt eindeutig den doppelten Nutzen einer kieferorthopädischen Therapie bei einer komplexen generalisierten Parodontitis, Stadium IV, Grad C und Falltyp 2: Die Patientin ist (messbar) glücklich mit der ästhetischen Verbesserung der Frontzahnsituation, da ihre Hauptanliegen – Reduktion der schwarzen Dreiecke und die Korrektur des „langen Zahns“ – erfolgreich umgesetzt wurden. Durch die kieferorthopädische Therapie wurden zudem Komplexitätsfaktoren der Parodontitis reduziert/eliminiert, die mit einer Risikoreduktion für weitere parodontale Progression einhergehen und damit die Prognose der behandelten Zähne verbessern. Die kieferorthopädische Therapie hat nicht nur die von der Patientin wahrgenommenen ästhetischen Verbesserung erzielt, sondern führte zu einer Verbesserung der Gesamtsituation im Kontext der Langzeitstabilität der Parodontitis und einer deutlichen Verbesserung der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität.

Autoren: PD Dr. med. dent. Sonja H. M. Derman¹, Prof. Dr. med. dent Daniel Hagenfeld², Dr. med. dent. Jonas Q. Schmid³

¹ Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie,Uniklinik Köln
² Poliklinik für Parodontologie und Zahnerhaltung,Universität Münster/ Abteilung für Zahnerhaltung und Parodontologie, Universität zu Köln
³ Poliklinik für Kieferorthopädie, Universität Münster