Medizinische Relevanz der Parodontalbehandlung

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Arzt und Patient

Industrielle Neuentwicklungen im Fach Parodontologie und Implantologie, ein wachsendes Gesundheitsbewusstsein und das zunehmenden Dienstleistungsbedürfnis der Patientinnen und Patienten sind ernstzunehmende Koordinaten des Praxisalltags. Die Vernetzung mit dem medizinischen Fortschritt erfolgt durch gezielte Praxisinvestitionen, Ausrichtung der Versorgung im Team und Konzentration auf die Kernelemente ärztlicher Behandlung. Dies fördert das Patientenvertrauen. Langfristige Therapieerfolge stellen sich nur dann ein, wenn in der Behandlungsplanung folgende Strukturbausteine berücksichtigt sind:

Beurteilung des Patientenbedürfnisses (Zieltherapie, keine Überversorgung)
Wirtschaftlichkeit der Behandlung (für Patient, Zahnarzt/-ärztin und Kostenträger)
medizinische Realisierbarkeit der Therapie (ärztliches Problembewusstsein)

Zu den Zielgrößen „patientengerechte Therapie“ und „kostenbewusste Versorgung“ existieren aktuelle Fachpublikationen für die Parodontologie und Implantologie. Zum Komplex „ärztliches Problembewusstsein“ liegen in Ermangelung einer medizinisch-basierten zahnärztlichen Hochschulausbildung, industrieabhängiger postuniversitärer Fort- und Weiterbildung und in Unterschätzung der Medizineffekte auf die zahnärztliche Behandlung keine konkreten Hinweise für die Praxis vor.

Vorsorge und Heilung

In der Behandlung älterer Menschen mit chronischen Erkrankungen und Zahnverlusten gilt es zu berücksichtigen, dass unabhängig von familiärer Veranlagung mit zunehmendem Lebensalter (50 plus) die Reservekapazität des Immunsystems abnimmt und die Belastungsfähigkeit für komplexe Behandlungen sinkt (Abb. 1).

Abb. 1: Aufgrund der verminderten Reservekapazität des Immunsystems wird die Behandlung chronischer Erkrankungen (Parodontitis) in höherem Lebensalter immer wichtiger.

Müdigkeit, Erschöpfung, Kopf-, Muskel und Gelenkbeschwerden oder Organdruckschmerz sind erste Symptome. Die klinisch bereits im Alter von 30 bis 40 Jahren einsetzende Dekompensation einzelner Organabschnitte wird nicht bemerkt oder verdrängt, und führt erst nach klinischer Auffälligkeit im Lebensalltag (Einschränkung, Ausfall) zur ärztlichen Untersuchung. Ein Zeitversatz zwischen Erkrankungs- und Behandlungsbeginn von mehr als fünf Jahren (Angst) ist medizinische Regel. Diese Analogie gilt ebenso für Parodontalpatienten.

Nachfolgende Beispiele illustrieren die subjektive Fehleinschätzung medizinischer Befunde und die daraus resultierende Gefährdung des Körpers. Die familiäre Belastung (individueller Gencode) steuert Beginn und Ausmaß der Erkrankung:

Gefäßablagerungen mit Schädigung der Endothelzellschicht aufgrund von stetigem Kontakt mit Abbau- und Zerfallsprodukten aus Körperstaufeldern (Entzündung), Fettverbindungen (Ernährung und Bewegung) und Giftstoffen (Rauchen) (Abb. 2)
arteriosklerotisch verengtes Gefäßlumen als Folge der auf tiefere Bereiche der Arterienwand übergreifende Entzündungsreaktion (Abb. 3)
Endoprothesen mit Implantatlockerung als Folge des Materialabriebs mit Fremdkörperreaktion (Entzündung), Ödem (lymphozytärem Stau) und Aufweitung des Interfaces (mechanische Belastung) (Abb. 4)

Abb. 2: Schädigung der Endothelzellschicht durch Oxidation mit Bildung von Sauerstoffradikalen (Response to Injury). Anheftung von Leukozyten mit Aufnahme von Fettverbindungen und Umwandlung in Schaumzellen. Reaktive Bindegewebsvermehrung unter Verdickung und Einengung der Gefäßwand mit Anlagerung von Gefäßplaques.

Abb. 3: Beginnende arteriosklerotische Gefäßverengung der Carotis als Folge der auf tiefere Bereiche der Arterienwand übergreifenden Entzündungsreaktion (Makroangiopathie). Foto Universität Mainz, Neurologie.

Abb. 4: Bei Patienten mit Endoprothesen entwickeln sich mit zunehmender Implantationsdauer als Folge des Materialabriebs Entzündungszellinfiltrate mit makrophagenreicher Fremdkörperreaktion, lymphozytärer Infiltration und Aufweitung des Interfaces durch aseptische Lockerung.

Hinweis: Die Faktorenkette Entzündung – Belastung – Rauchen – Ernährung – Bewegung ist ein gemeinsames Merkmal, dass allen chronischen Erkrankungen in der Medizin und Zahnmedizin zugrunde liegt.

Gefäßregulation

Biofilme sind wichtige Körperschutzzonen mit Ausscheidungs- und Entgiftungsfunktion zur Umwelt. Die ärztlich auch als Säureschutzmantel, Fett(säure)schichten, Hautflora, Glykoproteinlayer etc. bezeichneten Deckzonen mit basischem pH-Wert entlasten den Körper vor Übersäuerung durch Entzündung. Ein Anwachsen der Keimzahlen im Biofilm durch unzureichende Körper- oder Mundhygiene resultiert in Rötung, Juckreiz (dermatologisch) und Infektion mit nachfolgender Entzündung (Blutung). Kurzzeitige Schäden stärken ein gesundes Immunsystem. Chronische Entzündungen belasten den Körper, erhöhen die Gefäßdurchlässigkeit (Permeabilität), beschleunigen bei Schadenspersistenz die Gefäßalterung und verändern die Durchblutung (Abb. 5). Mit zunehmendem Lebensalter treten diese Prozesse vermehrt an Körperschwachstellen auf und führen zu regionalen Durchblutungsstörungen mit Folgeerkrankungen:

Die Verhärtung und Einengung der Gefäßlumina in den Endstromgebieten der Extremitäten (Hände, Füße, Beinvenen etc.) resultiert in einer initialen Hypertonie.
Stress begünstigt die Insulinresistenz.
Überernährung und Bewegungsmangel führen zu einem gestörten Fettstoffwechsel.

Bluthochdruck, Insulinresistenz, Übergewicht und Hyperlipidämie sind als metabolisches Syndrom der Risikofaktor Nr. 1 für koronare Herzerkrankungen weltweit.

Hinweis: Die medizinische Relevanz der Parodontalbehandlung liegt in der Stabilisierung der Körperschutzzonen, der Kontrolle organbedingter Entzündungen und der Verminderung vorschneller Gefäßalterung (Abb. 6 und 7).

Abb. 5: Parodontologie im Fokus der Medizin: Die unzureichende Pflege natürlicher Körper- und Mundschutzzonen führt zu Entzündungen, die unbehandelt Gefäßschäden verursachen und Folgeerkrankungen begünstigen.

Abb. 6: Auflösung regionaler Schutzzonen im Unterkiefer mit Verlust von Barrierefunktion zur Umwelt und Dauerbelastung des Immunsystems.

Abb. 7: Stabilisierung der Schutzzonen nach Parodontalbehandlung mit erhöhter Widerstandskraft gegenüber Fremdreizen und Festigung des Teguments.

Chronischer Schmerz

Der Körperbezug der Zahnheilkunde und die damit verbundene Forderung nach ärztlichem Problembewusstsein wird in der Schmerzmedizin deutlich. Die klinische Schmerzdiagnostik kennt drei wiederkehrende Merkmale, die sich in der zahnärztlichen Anwendung am Patienten wiederfinden und – entkoppelt vom Ursachenorgan – den ganzkörperlichen Bezug des Schmerzes über die Mund-Körper-Achse beschreiben:

Schmerzqualität: Zahnschmerzen werden individuell als bohrend, hämmernd oder stechend bezeichnet. Dauerbelastungen führen von erhöhter Empfindlichkeit (Sensibilisierung) über Temperaturgegenregulation (Wärme) bis hin zu seelischen Veränderungen (Distanzierung).
Projektion: Zahn-, Kiefer- oder Muskelschmerzen werden nicht am Entstehungsort, sondern in Nachbarorganen oder regional in durch Ableitung verbundene Zentren empfunden.
Klinik des Schmerzes: Chronischer (Dauer-)Schmerz resultiert in einer Erniedrigung der Schmerzschwelle und einer damit einhergehenden Müdigkeit mit Schlafstörungen, Erschöpfung und Dekompensation des Immunsystems (Abb. 8).

Ein weiterer Baustein im Ganzkörperbezug der Zahnheilkunde sind die von gesunden und kranken Menschen üblicherweise tolerierten Alltagsbeschwerden als Marker somatischer Schwachstellen:

Sie treten als Folge von Entzündungen, Schmerzen oder Stressbelastung auf, selten auch allein.
Sie charakterisieren das komplexe Regulations- und Funktionsverhalten des Immunsystems (Sensibilität) und sind therapiebedürftig.

Die in Abbildung 9 genannten Begleitbeschwerden sind in der Rangfolge ihrer Auftrittshäufigkeit gelistet. Berichten Patienten im Anamnesegespräch über eine Symptomatik, sollte immer eine Projektion durch regionale Ableitung (Fernwirkung) miteinkalkuliert werden. Zahnmedizinisch erfolgt zunächst die Suche nach Kernerkrankungen im Mund (Zähne und Parodontitis), ärztlich nach Befunden im oberen Situs (Herz, Lunge) und Abdominalbereich (Verdauung, Ausscheidung).

Abb. 8: Schmerzqualität, Projektion (Entkoppelung) und Dekompensation als Merkmale chronischer Schmerzen in der Zahn- und Humanmedizin.

Abb. 9: Alltagsbeschwerden sind Marker von Entzündung, Schmerz oder Stressbelastung.

Lebenserwartung

Medieninformationen aus TV, Radio, Internet, Med-Foren und Chats haben zu einem verbesserten Infektions-Hygiene-Bewusstsein und damit gestiegener Lebenserwartung in der Bevölkerung geführt. Die medizinischen Problemfelder im höheren Lebensalter (65 plus) sind:

geschwächte körperliche Reservekraft (Konzentration, Müdigkeit, Erschöpfung)
Infektanfälligkeit, insbesondere gegenüber dem Immunsystem unbekannten Erregern, mit direkten Folgeeffekten auf Herz und Gehirn (Infarkt) und Gefäßsystem (Durchblutung)
verzögerte Heilung mit zeitintensiver Wundpflege, besonders bei chronisch kranken Menschen
erhöhtes Komplikationsrisiko (Dekompensation, Gefäßembolie) bei endo- und implantatprothetischer Therapie, auch bei oraler Implantation (Abb. 10)

Abb. 10: Reservekräfte, Adaptation, Infektanfälligkeit und Wundheilung unterliegen veränderten Rahmenbedingungen im Alter (65 plus): Parodontalbehandlung , Implantatversorgung  nur bei fortgeschrittenen Funktionsschäden mit minimalen Lösungen. — Abb. 10: Reservekräfte, Adaptation, Infektanfälligkeit und Wundheilung unterliegen veränderten Rahmenbedingungen im Alter (65 plus): Parodontalbehandlung, Implantatversorgung nur bei fortgeschrittenen Funktionsschäden mit minimalen Lösungen.

Das Positiv-Risiko „Lebensalter“ wird medizinisch mit einer konsequenten Alltagshygiene aufgefangen. Die persönliche Lebensführung beinhaltet eine ausgewogene Ernährung und Bewegung zur Balancierung der Energiebilanz von Kohlenhydraten und Fetten. Zum Aufbau und Stabilisierung der Körperschutzonen (Biofilme) und weiterem Schutz vor Entzündungen wird eine kontrollierte Körperpflege immer wichtiger. Dieses natürliche biologische Erfordernis bedient der Gesundheitsmarkt des „BodyCare“ durch Pflegeprodukte aus der Kosmetik- und Pharmaindustrie.

Hinweis: Im Zusammenhang mit einer kontrollierten Körperhygiene liegt der medizinische Nutzen einer optimierten Mundpflege einschließlich der Parodontalbehandlung in der örtlichen Gefäßabdichtung und dem daraus resultierenden erhöhten „Schadensschutz“. Sofern dieser Kommunikationsfokus im Tagesgeschäft als Normalität ärztlich kompetent mit Vorbildfunktion realisiert wird, ist der Weg für eine medizinische Versorgung der Parodontalerkrankung frei. Bedrohungen wirken abschreckend. Zur Aufrechterhaltung der Standortflora und Balancierung des Biofilms ist hinsichtlich der Belagsentfernung eine vorsichtige Behandlung notwendig. In Analogie zur Kardiologie (Stent-Therapie zur Gefäßstütze) oder der Gefäßmedizin wird die Anlagerung von Gefäßplaques nur so weit reduziert, dass keine reaktive Entzündung mit Verdickung und Einengung der Gefäßwände erfolgt.

Implantatmedizin

Orale Implantate sind von Natur aus funktionell in den Körper integriert. Sie werden gegenüber parodontal erkrankten, nicht mehr hygienefähigen Zähnen (s.o.) mit Verlust des Biofilmschutzes wertvoller, wenn sie durch den Alveolarknochen als Tegument vollständig geschützt sind (Osseointegration). Implantate entwickeln sich zum Gefährdungspotential, sobald Implantatknochenschäden durch Zementverluste oder Aufbiegung (Orthopädie), durch Überlastung oder Infektion aus Nachbarregionen (Mund) ein Eindringen von Erregern in die Haversschen Kanäle (Ernährung) ermöglichen. Nimmt die intakte Gefäßabdichtung durch den entzündungsbedingten Verlust der Körperschutzzonen irreversiblen Schaden, kommt es zu einer Entzündung mit Schmerzbildung und Bewegungseinschränkung im Bereich der Gelenkimplantate, im Mund zur Mukositis mit nachfolgender Periimplantitis.

Der beste Körperschutz vor Entzündungen im Zusammenhang mit Implantatersatz liegt in folgenden Bausteinen:

systematische PAR-Therapie (Hygiene) vor jeder Implantatversorgung (Abb. 11)
bei fortgeschrittener Parodontitis und nicht mehr hygienefähigen Zähnen (Biofilm) defensive Therapiewahl mit Implantation bis zum ersten Molaren (Abb. 12 und 13)
Kalkulation der interimplantären Abstände von 3 mm mit vestibulärer Knochenlamelle von mindestens 1 mm; Implantat gegebenenfalls weiter oral positionieren, prothetisches Abutment abwinkeln

Abb. 11: Die Anpassung an die in höherem Lebensalter (65 plus) auftretenden medizinischen Problemfelder erfolgt durch ein verbessertes Hygienebewusstsein (Patient) und eine defensive Therapiewahl (Zahn-/Arzt).

Abb. 12: Bei Patienten mit erhöhter medizinischer Anfälligkeit oder reduzierter vegetativer Dekompensation sind Implantatversorgungen nicht empfehlenswert.

Abb. 13: Medizingerechte wirtschaftliche Behandlungsstruktur in der Implantatversorgung zur Vermeidung von Übertherapie.

Abb. 14: In der parodontalen Grunduntersuchung gilt es, auf die negative Stoffwechselbilanz einer chronischen Entzündung mit den nachteiligen Konsequenzen auf das Gefäß- und Organsystem hinzuweisen.

Weitere aktuelle Tipps und Empfehlungen zum Praxiskonzept Implantologie sind vom Autor aktuell publiziert und nachzulesen.

Fazit

Die Wertschöpfung der Parodontologie liegt in der Stabilisierung der Körperschutzzonen, der Kontrolle organbedingter Entzündungen und der daraus resultierenden Verminderung vorschneller Gefäßalterung (Abb. 14). Bei Verlust der Hygienefähigkeit einzelner Zähne ist zur Aufrechterhaltung des Körperschutzes eine Implantatversorgung in Ergänzung zur Parodontalbehandlung angezeigt. Die Therapie der Parodontitis liefert einen Grundbeitrag zur Förderung der Allgemeingesundheit. Die systematische Parodontalbehandlung ist forensisch wichtig vor prothetischer, implantologischer und kieferorthopädischer Behandlung. Die Wirtschaftlichkeit wird durch eine delegierte Behandlung im Team erzielt.

Buchhinweis:

Im Buch „Patientengerechte Parodontologie“ von Rainer Buchmann [3] finden Interessierte das komplette Spektrum der Parodontaltherapie, angefangen von der medizinischen Behandlung bis hin zu allen neuen Entwicklungen im korrektiven und regenerativen Bereich inklusive periimplantärer Behandlung. Grundlagen und Diagnostik sind praxisnah auf die Bedürfnisse niedergelassener Zahnärztinnen und Zahnärzte zugeschnitten und Schritt für Schritt erläutert.