Minimalinvasive einflügelige Adhäsivbrücken aus Zirkonoxidkeramik

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Metallbasierte festsitzende Restaurationen in Form von Brücken zum Ersatz einzelner fehlender Zähne weisen in der Literatur hohe klinische Überlebens- und Erfolgsraten auf [22,50]. Die konventionelle Umsetzung dieser Versorgungsform erfordert jedoch eine umfangreiche Reduktion der Zahnhartsubstanz der Pfeilerzähne, was aus substanzschonender Perspektive kritisch zu bewerten ist. Vor dem Hintergrund eines zunehmenden Fokus auf minimalinvasiven Therapiekonzepten verfolgt die moderne Zahnmedizin das Ziel, funktionelle und ästhetische Probleme unter maximalem Erhalt gesunder Zahnsubstanz zu behandeln. Entsprechend ist in der festsitzenden Prothetik in den vergangenen Jahren eine permanente Entwicklung hin zu minimalinvasiven Konzepten zu beobachten [18,22,26,27,30,37,58,60]. Vor einigen Jahrzehnten waren derartige minimalinvasive Versorgungsansätze nur eingeschränkt realisierbar. Erst die Einführung leistungsfähiger dentaler Werkstoffe, die Etablierung computergestützter digitaler Fertigungstechnologien (CAD/CAM) sowie substanzielle Fortschritte in der Adhäsivtechnik ermöglichten die präzise Herstellung komplexer adhäsiv-prothetischer Restaurationen. Diese material- und technologiebezogenen Innovationen haben wesentlich zur klinischen Implementierung und zunehmenden Verbreitung minimalinvasiver Restaurationskonzepte beigetragen [6,63–65].

Klinisch relevante minimalinvasive Versorgungsoptionen zum Ersatz einzelner fehlender Zähne stellen insbesondere Adhäsivbrücken im Front- und Seitenzahnbereich dar [35,36,38,61,62]. Die konventionelle Therapieform besteht demgegenüber in der Präparation von mindestens zwei Pfeilerzähnen mit anschließender Versorgung durch eine konventionelle Brücke, was mit einem erheblichen Zahnhartsubstanzverlust einhergeht. Die implantatprothetische Alternative bedingt einen operativen Eingriff. Vollkeramische Adhäsivbrücken ermöglichen hingegen eine funktionell und ästhetisch adäquate Lösung bei weitgehendem Erhalt der intakten Zahnhartsubstanz und stellen damit eine substanzschonende Alternative zur traditionellen Brückenversorgung dar [35,36,38,61,62]. Zu den wesentlichen Vorteilen dieses Versorgungskonzepts zählen die minimalinvasive Präparation lediglich eines Pfeilerzahnes, die Anwendbarkeit bei Jugendlichen vor Abschluss des skelettalen Wachstums, das geringe Risiko pulpaler Irritationen präparierter Pfeilerzähne sowie die in der Regel nicht erforderliche Anästhesie. Darüber hinaus ermöglicht die Methode ein ästhetisch zufriedenstellendes Ergebnis bei gleichzeitig reversibler Behandlungsstrategie. Insbesondere bei Nichtanlagen, der häufigsten dentalen Entwicklungsanomalie, kommt der Adhäsivbrücke eine besondere klinische Bedeutung zu, da betroffene Patientinnen und Patienten häufig aufgrund ihres Alters noch nicht für definitive implantatprothetische Versorgungen infragekommen [33–35,43,61].Seit Juli 2016 zählen einflügelige metallkeramische Adhäsivbrücken zum Ersatz fehlender Frontzähne in Deutschland zur Regelversorgung der gesetzlichen Krankenversicherung. Einflügelige vollkeramische Adhäsivbrücken werden als gleichartige Versorgung eingestuft [1]. Langzeituntersuchungen belegen die klinische Zuverlässigkeit dieses Versorgungskonzepts. Für Adhäsivbrücken aus glasinfiltrierter Aluminiumoxidkeramik zum Ersatz fehlender Frontzähne wurde eine 18-Jahres-Überlebensrate von 81,8% berichtet [36]. Für Adhäsivbrücken aus Nickel-Chrom-Legierungen liegt die 9,4-Jahres-Überlebensrate bei 90% [10]. Noch höhere Langzeitüberlebensraten wurden für Adhäsivbrücken aus hochfester Zirkonoxidkeramik mit einer Überlebensrate von 97,3% nach 15 Jahren beschrieben [38].Zweite Prämolaren im Ober- und Unterkiefer sind nach den dritten Molaren die häufigste dentale Nichtanlage [2]. Der untere erste Molar ist hingegen der am häufigsten aufgrund von Karies extrahierte Zahn, gefolgt von den oberen ersten Molaren [16,57]. Die exzellenten Überlebens- und Erfolgsraten sowie die hohe Patientenzufriedenheit einflügeliger Adhäsivbrücken im Frontzahnbereich sprechen dafür, deren Einsatz im Seitenzahnbereich zu prüfen [35]. Vollkeramische einflügelige Adhäsivbrücken können als Behandlungsoption für den Ersatz von Eckzähnen, Prämolaren und Molaren in Betracht gezogen werden, gelten jedoch nach wie vor als experimentell. Für diese Restaurationen wurden über eine mittlere Beobachtungszeit von 53 ± 39 Monaten eine Überlebensrate von 100% und eine Erfolgsrate von 96,3% dokumentiert [62].

Indikationen und klinische Aspekte

Für die Versorgung mit Adhäsivbrücken im Seitenzahnbereich müssen Patienten folgende Einschlusskriterien erfüllen: eine gute Mundhygiene ohne Anzeichen einer Parodontitis, kariesfreie oder lediglich mit kleinen Füllungen versorgte Pfeilerzähne, eine schmelzbegrenzte Klebefläche von mindestens 30 mm² und eine adäquate Okklusion mit Gewährleistung einer Mindestschichtstärke des Adhäsivflügels von 0,7 mm [35,62]. Die Lückenbreite sollte eine Prämolarenbreite, ca. 7 mm, nicht überschreiten. Zum Ersatz eines Zahnes in Molarenbreite wurde eine Versorgung durch zwei einflügelige Adhäsivbrücken beschrieben [46].

Die Präparation für Adhäsivbrücken im Seitenzahnbereich sollte minimalinvasiv und auf den Schmelz beschränkt in Form eines Adhäsivflügels mit partieller Umfassung des Pfeilerzahnes erfolgen. Bei in Infraokklusion stehenden Pfeilerzähnen kann die minimalinvasive Präparation im Bereich der Okklusalfläche extendiert werden, um die verfügbare Schmelzklebefläche zu maximieren. Sämtliche scharfen Kanten und Übergänge sind abzurunden (Abb. 1 und 2). Die Abformung des präparierten Pfeilerzahnes kann entweder analog oder digital erfolgen [35,62].

Aufgrund der minimalinvasiven, rein schmelzbegrenzten Präparation ist für den präparierten Pfeilerzahn keine provisorische Versorgung erforderlich. Nach Abschluss der Präparation wird eine Schiene mit adjustierter Oberfläche zum Ersatz des fehlenden Zahnes und zur Sicherung der Zahnstellung empfohlen [35,62]. Die Konstruktion der Restaurationen erfolgt digital unter Einsatz von CAD/CAM-Technologie (Abb. 3). Dabei sollte eine Mindestdimension des Verbinders von 3 × 3 mm sowie eine minimale Schichtstärke des Adhäsivflügels von 0,7 mm nicht unterschritten werden. Die Fertigung erfolgt aus hochfester 3YTZP-Zirkonoxidkeramik, wobei zur Optimierung der Ästhetik die labialen Flächen der Eckzähne und auch der Prämolaren mit Feldspatkeramik verblendet werden können [35,62].

Bei der klinischen Einprobe der Adhäsivbrücken sind die Dimension des Verbinders, die Mindestschichtstärke des Adhäsivflügels, Randschluss und Passgenauigkeit, die Approximalkontakte sowie die statische und dynamische Okklusion zu überprüfen. Darüber hinaus werden die ästhetischen Aspekte sowohl durch Behandelnde als auch durch Patienten beurteilt [35,62].Nach erfolgreicher Überprüfung sämtlicher zuvor definierter Kriterien erfolgt die definitive adhäsive Eingliederung der Restauration. Die Vorbehandlung des Adhäsivflügels erfolgt durch Abstrahlen mittels Aluminiumoxidpartikeln (50 µm, 1 bar) mit anschließender Reinigung im ultraschallaktivierten Reinigungsbad (Isopropanol 99%, 3 Minuten). Klinisch erfolgt nach absoluter Trockenlegung mittels Kofferdams zunächst die Reinigung des Pfeilerzahnes, gefolgt von der Schmelzätzung (Phosphorsäure 37%, 30 Sekunden) sowie ggf. der weiteren Konditionierung entsprechend dem verwendeten Adhäsivsystem. Die Befestigung der Adhäsivbrücke (Abb. 4) erfolgt anschließend mit einem phosphatmonomerhaltigen Adhäsivsystem, üblicherweise unter Verwendung eines Positionierschlüssels zur exakten und sicheren Platzierung [35,62].

Diskussion

Studien zeigen, dass bei Pfeilerzahnpräparationen für konventionellen Zahnersatz unabhängig vom Front- oder Seitenzahnbereich bis zu 70% der klinischen Zahnkrone entfernt werden [23,24]. Im Vergleich dazu können minimalinvasive Präparationsdesigns im Seitenzahnbereich bis zu 70% der sonst durch die Präparation verlorenen Zahnhartsubstanz erhalten [23,24]. Die Menge an verbleibender Zahnhartsubstanz stellt einen entscheidenden Faktor für die langfristige Prognose sowohl des Pfeilerzahnes selbst als auch der darauf befestigten Restauration dar [44,45]. Untersuchungen deuten darauf hin, dass eine stärkere Reduktion der Zahnhartsubstanz mit einer Abnahme der mechanischen Belastbarkeit des Zahnes und der Restauration einhergeht [29,42,53]. Konservativere Präparationsansätze gehen dabei mit einer geringeren Inzidenz von Zahnfrakturen einher [5,18,21,54].

Ein maximaler Erhalt des Zahnschmelzes ist entscheidend für den klinischen Erfolg vollkeramischer Restaurationen, insbesondere im Kontext adhäsiver Befestigungstechniken [39,48]. Ein reduzierter Haftverbund am Dentin wirkt sich dabei signifikant nachteilig auf die Überlebensdauer sowie die Bruchfestigkeit der Restaurationen aus [12,17,19,28,47,49]. Darüber hinaus führt das deutlich geringere Elastizitätsmodul des Dentins (ca. 16 GPa) im Vergleich zum Schmelz (ca. 94 GPa) dazu, dass bei bestimmten Belastungsszenarien adhäsiv befestigter Keramikrestaurationen die darunterliegende Zahnhartsubstanz stärker beansprucht wird [4,32,41,66].

Ein weiterer zentraler Vorteil des minimalinvasiven Vorgehens liegt im deutlich verringerten Risiko einer Devitalisierung der Pfeilerzähne. In einer retrospektiven Untersuchung von metallkeramisch versorgten Kronen- bzw. Brückenpfeilerzähnen über 15 Jahre betrug die Vitalitätsrate bei Kronenpfeilerzähnen 81,2% und bei Brückenpfeilerzähnen 66,2%. Somit hatten rund 18% bzw. 34% der Pfeilerzähne im Verlauf endodontische Komplikationen entwickelt [15]. Im Gegensatz dazu berichten klinische Studien zu minimalinvasiven Restaurationskonzepten von keiner oder nur sehr geringen Raten endodontischer Komplikationen [30,59]. Insgesamt deuten diese Befunde darauf hin, dass minimalinvasive Präparations- und Restaurationsstrategien die Vitalität der behandelten Zähne positiv beeinflussen können [22].

Einflügelige, vollkeramische Adhäsivbrücken stellen eine ästhetische, funktionelle und minimalinvasive Behandlungsoption für den Ersatz von Eck- und Seitenzähnen dar, allerdings gelten sie aufgrund einer eingeschränkten Datenlage weiterhin als experimentell. Viele der Studien zu diesem Thema sind Laboruntersuchungen [3,9,55,56]. Verfügbare klinische Studien beschreiben unterschiedliche Präparationsdesigns unter Einschluss von zwei Pfeilerzähnen [8] oder auch relativ invasive Präparationsdesigns [31,40]. Auch andere Materialien als hochfeste Zirkonoxidkeramik kommen zum Einsatz [11,51]. Darüber hinaus liegen Fallberichte zu diesem Thema vor [7,20]. Zwei klinische Studien evaluierten das kurz- bis mittelfristige Überleben und den Erfolg von einflügeligen Adhäsivbrücken zum Ersatz von Seitenzähnen aus hochfester Zirkonoxidkeramik [13,62]. Die Überlebensrate der Restaurationen nach 2,5 bzw. 12 Jahren lag hier bei 100%. In beiden Studien kam es über den Nachuntersuchungszeitraum zu keinem Lösen einer Adhäsivbrücke. Dies könnte darauf zurückzuführen sein, dass insbesondere traumatische Ereignisse, die laut der Studie mit der weltweit längsten Beobachtungszeit im Frontzahnbereich für etwa 50% der Debonding-Rate von Adhäsivbrücken im Frontzahnbereich verantwortlich sind [38], im Seitenzahnbereich seltener auftreten. Studien berichten über eine Verteilung von Zahntraumata von 95,4% gegenüber 4,6% [25] sowie von 96,6% gegenüber 3,4% [14] zugunsten des Frontzahnbereichs im Vergleich zum Seitenzahnbereich.

In einer weiteren klinischen Untersuchung wurden adhäsiv befestigte Brücken aus hochfester Zirkonoxidkeramik sowohl im Front- als auch im Seitenzahnbereich nachuntersucht [52]. Nach einer Beobachtungsdauer von drei Jahren lag die Überlebensrate bei nur 82,7%. Zwischen Front- und Seitenzahnversorgungen zeigte sich kein statistisch signifikanter Unterschied hinsichtlich der Überlebenswahrscheinlichkeit [52]. Allerdings wurden weder das zugrundeliegende Präparationskonzept noch das spezifische Gerüstdesign detailliert beschrieben, was die Interpretation der Ergebnisse erschwert. Der vergleichsweise hohe Anteil an Debondings könnte zudem mit der gewählten Oberflächenkonditionierung in Zusammenhang stehen. So erfolgte offenbar keine Partikelstrahlung des Adhäsivflügels mit Aluminiumoxidpartikeln, stattdessen wurde Monobond S als Primer eingesetzt [52]. Einflügeliger Adhäsivbrücken aus hochfester Zirkonoxidkeramik zum Ersatz von Eck- und Seitenzähnen können bei sachgerechter Indikationsstellung und korrektem klinischem Vorgehen sehr hohe Erfolgs- und Überlebensraten erzielen, die in einzelnen klinischen Untersuchungen mit denen konventioneller Brückenversorgungen und implantatgetragener Einzelkronen vergleichbar oder sogar überlegen sind.

Fazit und klinische Relevanz

Einflügelige vollkeramische Adhäsivbrücken aus hochfester Zirkonoxidkeramik sind eine vielversprechende minimalinvasive Behandlungsoption zum Ersatz einzelner fehlender Eckzähne, Prämolaren und Molaren. Aktuell sind sie als experimentell einzustufen. Voraussetzung für einen langfristigen klinischen Erfolg ist eine sorgfältige Indikationsstellung unter Berücksichtigung funktioneller und struktureller Rahmenbedingungen. Darüber hinaus sind die konsequente Vermeidung von Kontamination während des Befestigungsprozesses sowie die Anwendung geeigneter phosphatmonomerhaltiger Adhäsivsysteme entscheidend für eine zuverlässige Verbundfestigkeit und damit für die klinische Bewährung einflügeliger vollkeramischer Adhäsivbrücken.

Autorinnen: Dr. med. dent. habil Christine Yazigi¹, Prof. Dr. med. dent. habil Nicole Passia²

¹ Klinik für Zahnmedizinische Prothetik, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein – Campus Kiel, Christian-Alb rechts-Universität zu Kiel
² Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik, Medizinische Fakultät Carl Gustav Carus, Technische Universität Dresden