Parodontitis und Wurzelkaries müssten früher in den Blick genommen werden

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Die Längsschnittergebnisse der DMS • 6 geben Einblicke in den Verlauf von Karies und Parodontitis. Nach den Analysen des Instituts der Deutschen Zahnärzte (IDZ) stellen sich diese Krankheitsverläufe anders dar als erwartet. Prof. Dr. A. Rainer Jordan, wissenschaftlicher Direktor des IDZ (Abb. 1), erklärt im Interview, weshalb die Parodontitis wohl in Schüben verläuft, Wurzelkaries nicht nur die Krankheit der Senioren ist und das PSI-Screening nicht effektiv funktioniert.

Herr Prof. Jordan, die aktuelle Mundgesundheitsstudie ist die erste, die als kombinierte Querschnitts- und Kohortenstudie angelegt ist (Abb. 2). Wie war dieses Projekt für Sie?

Prof. Dr. Jordan: Aufregend! Ich habe bereits bei der DMS V mitgearbeitet und schon das war für mich ein großes Projekt. Epidemiologische Untersuchungen zur Mundgesundheit der Bevölkerung auf nationaler Ebene hatte ich zuvor vor allem im Rahmen des Gambia-Projekts durchgeführt. Dort leben rund 1,5 Millionen Menschen – es ist noch einmal etwas anderes in einem Land mit 80 Millionen Einwohnern eine epidemiologische Erhebung durchzuführen.

Im Zusammenhang mit der DMS kamen immer wieder Fragen auf: Warum sind bestimmte Zusammenhänge so wie sie sind? Und um diese Warum-Fragen bezüglich Ursache und Wirkung zu klären, benötigt man Studien mit 2 Untersuchungszeitpunkten. Deshalb haben wir unseren Vorstand davon überzeugt, das Studiendesign zu erweitern und Probanden aus der DMS V nach etwa zehn Jahren erneut untersuchen zu lassen. Der Pool umfasste rund 3.000 Probandinnen und Probanden. Die Herausforderung bestand darin, diese Personen über zehn Jahre hinweg zu erreichen und ihre Kontaktdaten aktuell zu halten, damit sie erneut eingeladen werden konnten für eine erneute Untersuchung.

Dann haben Ihre Mitarbeiter kontinuierlich die Kontakte nachgehalten …

Prof. Jordan: Die Probanden sind halbjährlich angeschrieben worden. Das hatte einen praktischen Hintergrund: Nach einem Umzug besteht häufig ein Nachsendeauftrag für etwa ein Jahr. In diesem Zeitraum wollten wir die Personen unbedingt erreichen. Dafür hatte unser Feldinstitut eigens eine Mitarbeiterin, die über acht Jahre hinweg ausschließlich die Adresspflege, Rückläufer und Rückmeldungen betreute. Das bedeutete einen erheblichen finanziellen und organisatorischen Aufwand – insbesondere bei den ursprünglich Zwölfjährigen, heute 20-Jährigen, die wir als junge Erwachsene erneut untersucht haben. Nach der Schulzeit verlassen viele das Elternhaus, beginnen Ausbildung oder Studium und ziehen um. Dadurch entsteht eine hohe Mobilität.

Bei den ehemals Zwölfjährigen, heute 20-Jährigen, ist der Anteil kariesfreier Personen um fast die Hälfte gesunken (Abb. 3). Wie beurteilen Sie die Entwicklung der Karies in der Adoleszenz?

Prof. Jordan: Aus den Querschnittsuntersuchungen wussten wir bereits, dass etwa 80 Prozent der Zwölfjährigen in Deutschland kariesfrei sind. Bei den 35- bis 44-Jährigen sind es dagegen nur noch rund sieben Prozent. Es war also klar, dass in dieser Zeitspanne einiges passiert. Aber wann und was, war eben nicht bekannt und das wissen wir jetzt.

Die Ergebnisse sind sehr interessant. Von den ursprünglich kariesfreien Kindern verlieren wir während der Pubertät etwa die Hälfte: Jedes zweite entwickelt eine Karieserfahrung. Damit hätte ich nicht gerechnet. Schließlich wird in Deutschland ein hoher Aufwand in die Gruppen- und Individualprophylaxe investiert. Diese beginnt bereits im Kindesalter und erreicht, dass rund 80 Prozent der Zwölfjährigen kariesfrei sind. Und die Individualprophylaxe in den Praxen läuft ja weiter bis zum 18. Lebensjahr. Man muss allerdings einräumen, dass sich das Ausmaß der kariologischen Erkrankungsaktivität mit etwa einem Zahn in Grenzen hält. Auch die Lehrbuchmeinung war bislang eine andere: Als erste kritische Phase galt der Zahndurchbruch, weil die Zähne dann noch nicht vollständig mineralisiert sind und ein erhöhtes Risiko für Kauflächenkaries besteht. Deshalb wurde die Fissurenversiegelung eingeführt. Danach glaubte man, die Karies weitgehend unter Kontrolle zu haben und dass die nächste Risikophase erst zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr mit zunehmender Approximalraumkaries beginnt. Unsere Daten zeigen jedoch, dass bereits in der Pubertät sehr viel passiert.

Ist das wirklich so erstaunlich? Mit zwölf stehen die bleibenden Zähne erst kurz im Risiko. Zudem könnten festsitzende KFO-Apparaturen zur Kariesentstehung beitragen.

Prof. Jordan: Das war tatsächlich auch meine erste Vermutung. Die Pubertät gilt nicht gerade als Lebensphase, in der Körperhygiene höchste Priorität hat. Zudem erhält etwa jeder zweite Jugendliche eine Multiband-Apparatur, was die Mundhygiene erschwert und sicher ein erhöhtes Kariesrisiko darstellt. Wir haben hierzu eine Nachanalyse durchgeführt und die Daten bestätigen diese Annahme nicht. Die kieferorthopädische Behandlung stellt offenbar keinen relevanten Risikofaktor dar. Die Betroffenen sind in der Gruppe mit Kariesinzidenz nicht überrepräsentiert.

Welche Faktoren sind es dann?

Prof. Jordan: Die drei Risikofaktoren für eine Neuerkrankung, die wir bislang identifizieren konnten, sind ein niedriger Bildungsstatus, eine Migrationsgeschichte und der häufige Konsum von Energydrinks – aber nicht die kieferorthopädische Behandlung.

Das ist sehr interessant.

Prof. Jordan: Ja, denn es liefert Hinweise darauf, welche Gruppen wir gezielter unterstützen sollten. Diese Jugendlichen befinden sich weiterhin in regelmäßiger prophylaktischer Kontrolle durch den Hauszahnarzt. Ich würde gerne noch mehr junge Menschen kariesfrei ins Erwachsenenalter retten. Insbesondere da unsere Daten – ob für Füllungen oder für Zahnverluste – zeigen: Wer mit Vorschädigungen in das nächste Lebensjahrzehnt startet, bei dem kommen mehr geschädigte Zähne hinzu als bei denen, die gesund in diesen Lebensabschnitt eintreten.

Was mir auch aufgefallen ist: Bei den initialen Kariesläsionen („White Spots“), die außerhalb des DMF-Indexes festgehalten wurden, zeigten 75,9 Prozent der Oberflächen keine Progression. Ist demnach das frühe nichtinvasive Kariesmanagement sehr wirksam?

Prof. Jordan: Das ist es! Die Zahlen zeigen das. Man kann also nicht sagen, dass die Initialläsion von heute zwangsläufig das Loch von morgen ist. Wir verfügen über eine sehr gute Fluoridversorgung in Deutschland: Mehr als die Hälfte der Bevölkerung verwendet fluoridiertes Speisesalz, rund 95 Prozent nutzen fluoridhaltige Zahnpasten und viele Menschen erhalten zusätzlich hochfluoridierte Lacke im Rahmen der Prophylaxe. Unter diesen Bedingungen gelingt es, etwa 75 Prozent der Initialläsionen bei Kindern zu remineralisieren. Das gilt auch für ältere Altersgruppen. Selbst bei Senioren zeigt etwa jede zweite Initialläsion keine Progression. Wenn sich stärker durchsetzt, dass Initialläsionen präventiv behandelt werden sollten, ließe sich diese Ausheilungsquote vermutlich noch weiter steigern.

Eine letzte Frage zur Karies: Ab welchem Alter wird Wurzelkaries zu einem ernsthaften Problem?*

Prof. Jordan: Wurzelkaries ist tatsächlich ein schwieriges Thema, auch aus epidemiologischer Sicht. Deshalb werden wir uns in der dritten publizistischen Auswertungswelle noch einmal gezielt damit beschäftigen. Nach dem derzeitigen Stand sehe ich eher einen kontinuierlichen Anstieg als einen plötzlichen Sprung im hohen Alter. Wurzelkaries kann nur entstehen, wenn Wurzeloberflächen freiliegen. Solange dies nicht der Fall ist – also typischerweise bis zum dritten Lebensjahrzehnt –, spielt Wurzelkaries kaum eine Rolle. Freiliegende Wurzeloberflächen sind häufig durch Parodontitis bedingt und durch Putzdefekte. Wir haben festgestellt, dass ein wesentlicher Anstieg der Parodontitis zwischen dem 30. und 40. Lebensjahr stattfindet. Wahrscheinlich ist die Wurzelkaries hiermit gekoppelt. Genauer wissen wir das nach der Nachauswertung.

Im Bewusstsein vieler Zahnärztinnen und Zahnärzte ist die Therapie von Wurzelkaries eher bei den Senioren angesiedelt. Ich glaube jedoch, dass dies zu kurz greift. Unsere Erkenntnisse zur Karies zeigen, dass man nicht warten sollte, bis ein Problem ausgeprägt ist. Bei der Wurzelkaries und auch bei der Parodontitis wird wohl noch zu lange abgewartet.

Womit wir bei der Parodontitis sind. Sie haben die These aufgestellt, dass Parodontitis in langen Phasen der Stagnation und kurzen Episoden rascher Progression verlaufe. Können Sie das erläutern?

Prof. Jordan: Wir wissen, dass chronische Erkrankungen grundsätzlich nicht linear verlaufen. Oft passiert über lange Zeit nichts, dann kommt es durch bestimmte Ereignisse – etwa einer geschwächten Immunabwehr – zum Zusammenbruch der immunologischen Antwort und es gibt einen Schub. Das gilt auch für Parodontitis. Innerhalb weniger Wochen oder Monate können plötzlich 2 Millimeter Attachment verloren gehen, während zuvor über Jahre hinweg kaum Veränderungen auftraten.

Gut nachvollziehbar, aber wie konnten Sie das an den Daten sehen?

Prof. Jordan: Zum einen sehen wir eine insgesamt sehr langsame durchschnittliche Progression. Innerhalb von zehn Jahren nimmt die durchschnittliche Sondierungstiefe bei Erwachsenen im Mittel um 0,2 Millimeter zu, bei Senioren sogar nur um 0,1 Millimeter.

Gleichzeitig gibt es jedoch eine kleine Gruppe, bei der sehr viel passiert. Die Zahl der Erwachsenen mit schwerer Parodontitis verdoppelt sich innerhalb von zehn Jahren. Das bedeutet, dass einige Personen von einer vergleichsweise milden Erkrankung in eine schwere Parodontitis übergehen, während die Mehrheit eine langsame Progression zeigt (Abb. 4).

Man sieht nur bei ganz wenigen Patienten diesen aktiven Schub, weil er so kurzzeitig ist. Diese aktiven Schübe dauern oft nur wenige Wochen oder Monate. Anschließend stabilisiert sich die Situation wieder. Genau in dieser Zeit eines hoch akuten Entzündungszustands befinden sich die Betroffenen aber nicht unbedingt in der Praxis. Das erklärt möglicherweise auch, warum aus dem PSI-Screening oft nur begrenzt Konsequenzen gezogen werden. Eigentlich müsste dieses Screening bei jedem zweiten Patienten anschlagen und eine Therapie müsste eingeleitet werden. Wenn aber gerade keine aktive Phase mit Blutung vorliegt, stellt sich der Screening-Befund möglicherweise nicht so dramatisch dar. Dadurch wird Parodontitis gerade in der nicht akuten Phase oft nicht gesehen. Aus meiner Sicht ist das einer der Gründe dafür, dass Parodontalbehandlungen in Deutschland oft zu spät stattfinden.

Dann verhält es sich bei der Parodontitis ähnlich wie bei der Wurzelkaries. Man sollte früher behandeln, um die Erkrankungen effektiv einzudämmen. Zumal die Erkrankungen über die freiliegenden Wurzelflächen ja zusammenhängen …

Prof. Jordan: Genau. Wahrscheinlich könnte man sozusagen zwei Fliegen mit einer Klappe schlagen.

Wie müsste sich die Prophylaxe bei den Jugendlichen verändern?

Prof. Jordan: Wir müssen die Inanspruchnahme prophylaktischer Maßnahmen während der Pubertät aufrechterhalten. Dafür muss man kommunikationspsychologisch ganz anders auf die Jugendlichen zugehen. Zähne sind für Jugendliche ein wichtiges Thema. Das sieht man in vielen Videos auf Social Media: Da geht es um das Bleachen und um Aligner. Aber man muss Jugendliche in der Prophylaxe eben abholen, dann haben sie auch „Bock auf freshe Zähne“ – so ungefähr könnte die Sprache dann sein. Und wenn Jugendliche wüssten, dass Energydrinks „Zahnkiller“ sind, dann wären sie vielleicht auch bereit, auf andere Getränke umzuschwenken. Außerdem müssen wir die identifizierten Risikogruppen stärker im Blick behalten. Gerade nach dem Schulabschluss dürfen sie uns nicht verloren gehen.

Würden Sie eine Zuckerabgabe begrüßen? Und erwarten Sie Auswirkungen in künftigen DMS-Daten?

Prof. Jordan: Ich befürworte eine Zuckerabgabe, ja. Es gibt Menschen, die nicht über alle Informationen verfügen oder in Lebenssituationen sind, in denen gesundheitsförderliche Entscheidungen besonders schwerfallen. Hier hat der Staat aus meiner Sicht eine Fürsorgepflicht. Die Erfahrungen aus England zeigen**, dass bereits die Ankündigung einer Zuckersteuer dazu geführt hat, dass die Zuckermenge in den Softdrinks reduziert wurde. Deshalb gehe ich davon aus, dass eine solche Maßnahme auch hierzulande Effekte haben würde. Ich erwarte, dass die Auswirkungen in der DMS 7 oder 8 sichtbar werden, wenn eine Zuckerabgabe eingeführt wird.

Sind wichtige methodische Veränderungen für die nächste DMS vorgesehen?

Prof. Jordan: Ein wichtiges Ziel ist es, die damaligen 35- bis 44-Jährigen der DMS V ein drittes Mal zu untersuchen, bis sie Mitte 60 sind und somit zur Seniorengruppe aufschließen. Damit können wir diesen Zeitraum komplett überblicken. Außerdem möchte ich geschlechterspezifische Aspekte im Sinne der Gender-Zahnmedizin stärker berücksichtigen. Wir sehen bereits jetzt Unterschiede zwischen Frauen und Männern, sowohl im Gesundheitsverhalten als auch bei den Erkrankungen. Ich halte es für gut möglich, dass Präventionsempfehlungen und Therapiebedarfe teilweise geschlechtsspezifisch differenziert werden sollten. Das könnte ein Schwerpunkt der nächsten DMS werden.

Herzlichen Dank für das Interview!

Weitere Informationen zur DMS • 6: www.deutschemundgesundheitsstudie.de