Presskeramischer Restauration effizient umgesetzt.

In der Vergangenheit war die einzige Möglichkeit, Wachskonstruktionen zum Verpressen herzustellen, das manuelle Aufwachsen vor dem Pressvorgang. Hierfür war einiges an Erfahrung und viel Fingerspitzengefühl des Technikers gefragt. Dank technologischer Weiterentwicklung und der Einführung digitaler Konstruktionslösungen können 3D-Wax-ups mittlerweile auch digital erstellt und anschließend mit hoher Präzision aus Wachs-Discs gefräst oder mit modernen 3D-Druckern gedruckt werden.

Auf diese Weise wird das klassische Handwerk der Presstechnologie ideal mit den heutigen digitalen Möglichkeiten verknüpft und die Herstellung von gepressten Restaurationen noch zuverlässiger und wirtschaftlicher. Ziel dieses Artikels ist es, die Interaktion der analogen und digitalen Abläufe anhand eines klinischen Falles zu demonstrieren, der mit presskeramischen Restaurationen gelöst wurde.

Fallbericht

1a: Ausgangssituation. Gut sichtbar ist die Disharmonie zwischen Bezahnung und Weichgewebe, wenn die Patientin lächelt.

Eine 54-jährige Patientin wurde in unserer Praxis vorstellig und klagte über Probleme beim Kauen, eine unbefriedigende Ästhetik und fehlende Zähne (Abb. 1a bis 1d). Nach der Erstdiagnose und dem Zusammenstellen der klinischen Daten, Fotos, Röntgenbildern und Tomographien (Abb. 2) wurden eine diagnostische Planung und ein Wax-up (Abb. 3a bis 3b) durchgeführt, um die Schritte der oralen Rehabilitation zu organisieren.

1b: Ausgangssituation. Das Bild zeigt die verfärbten Restaurationen und die ungünstige Position des Implantats.

1c: Ausgangssituation. Das Bild zeigt die verfärbten Restaurationen und die ungünstige Position des Implantats.

1d: Behandlungsergebnis der Full-Mouth-Restauration.

2: Das vor der Behandlung gemachte periapikale Röntgenbild und CBCT bestätigt die ungünstige Implantatposition.

3a: Das Studienmodell mit markierten Linien als Anleitung für das Wax-up.

Die Behandlung gliederte sich in folgende Phasen

Entfernung des Implantats im Frontzahnbereich und Knochenaufbau.
Setzen von Implantaten im Front- und Seitenzahnbereich.
Entfernung der insuffizienten Restaurationen, endodontische Behandlungen und Vorbereitung der Restbezahnung.
Provisorische Versorgung im Oberkiefer und kieferorthopädische Behandlung im Unterkiefer.
Abdrücke beider Zahnbögen.
Herstellung der Keramikrestaurationen im Labor.
Eingliederung.
Nachuntersuchungen.

Entfernung des Implantats im Frontzahnbereich und Knochenaufbau

Die alten, insuffizienten Kronen der Zähne 11 und 21 wurden entfernt, und übergangsweise ein Kunststoffprovisorium angefertigt (Abb. 4a). Das Implantat wurde zunächst transgingival belassen und blieb vom Provisorium unberührt. Es wurde nach 3 Tagen entfernt und eine Knochenrekonstruktion in Verbindung mit einem Bindegewebstransplantat durchgeführt (Abb. 4b bis 4d).

4a: Provisorium für die gedeckte Einheilung des geplanten Implantats.

4b: Entfernung des Implantats mit entsprechenden Instrumenten.

4c: Augmentation des Implantatbettes mit Weichgewebe.

Setzen von Implantaten im Front- und Seitenzahnbereich

Zunächst wurden im Frontzahnbereich 2 Implantate (V3B+, MIS Implants) mit konischer Verbindung zwischen Implantat und Abutment inseriert, um eine optimale Abdichtung und reduzierte Mikrobewegungen zu erreichen. Alle Implantate wurden im Durchschnitt 4 bis 5 mm tief vom zukünftigen Gingivarand inseriert (Abb. 5a und 5b). Für ein optimales Weichgewebemanagement wurden am Alveolarkamm Gingivaformer verwendet; auch bei den Sofortimplantaten wurden personalisierte Gingivaformer eingesetzt, um das Profil des Weichgewebes zu erhalten (Abb. 6a und 6b).

5a: Knochen- und ... — 5a: Knochen- und …

5b: ... Weichgewebeaufbau. — 5b: … Weichgewebeaufbau.

6a: Einsetzen der Implantate (V3b+ MIS Implantate).

6b: ... und Versorgung mit den individuellen Einheilklappen. — 6b: … und Versorgung mit den individuellen Einheilklappen.

Entfernung der insuffizienten Restaurationen, endodontische Behandlungen und Retreatments

Die alten, insuffizienten Restaurationen wurden entfernt, und Unterschnitte mit einem Universaladhäsiv (Adhese Universal) und einem Bulk-Fill-Composite (Tetric EvoCeram Bulk Fill) gefüllt. Die endodontisch behandelten Zähne wurden mit Komposit-Restaurationen versorgt; wo aufgrund von ungünstiger Zahnstruktur notwendig, wurden Glasfaserstifte gesetzt, die mit Komposit unterfüttert wurden (Abb. 7a bis 8b).

7b: Der Metallaufbau wurde von Erika Clavijo mit Ultraschall entfernt.

7c: Einsetzen des Kofferdams mit individuellen Klammern.

7d: Individualisierung des Glasfaserstifts mit Composite.

7e: Mit Multilink Speed zementierter Glasfaserstift.

Provisorische Versorgung im Oberkiefer und kieferorthopädische Behandlung im Unterkiefer

Restaurationen für die provisorische Versorgung wurden aus einer PMMA- Disc (Telio CAD) gefräst. Diese Versorgung diente der abschließenden Konditionierung des Weichgewebes während der Einheilphase der Implantate (Abb. 9a bis 9e). Parallel wurde in dieser Zeit im Unterkiefer eine kieferorthopädische Behandlung durchgeführt (Abb. 10), um eine effektive und funktionierende Front-Eckzahnführung herbeizuführen.

9a: Aus Telio CAD (PMMA) gefräste Provisorien.

9b: Aus Telio CAD (PMMA) gefräste Provisorien.

9c: Ansicht unmittelbar nach dem Einsetzen der Provisorien.

9d: Ansicht 30 Tage nach der provisorischen Versorgung. Gute Integration in die Restbezahnung und das Weichgewebe.

9e: Ansicht 30 Tage nach der provisorischen Versorgung. Gute Integration in die Restbezahnung und das Weichgewebe.

10: Kieferorthopädische Behandlung zur Korrektur der Zahnfehlstellung im Unterkiefer.

Abdrücke beider Zahnbögen

11: Retraktionsfäden und Abformpfosten in Position vor der Abformung.

Abdrücke der Zähne bzw. Implantate im Ober- und Unterkiefer wurden mit einer Doppelfaden-Einschritt-Technik (Abb. 11), unter Verwendung offener Abdrucklöffel mit dem Polyvinylsiloxan-Abformmaterialien Virtual Putty und Virtual Extra Light erstellt. Bei der Bissregistrierung wurde mit Kunststoff an 3 Punkten – 2 Seitenzähnen und einem Frontzahn – stabilisiert.

Herstellung der Keramikrestaurationen im Labor

Es wurde je ein Arbeitsmodell für den Ober- und Unterkiefer gefertigt und einartikuliert (Abb. 12a und 12b). Die Überlagerung der Bilder von den provisorischen Restaurationen und der präparierten Situation in der CAD- Software ermöglichte uns die Konstruktion der zu fräsenden Zirkonoxid- Abutments (IPS e.max ZirCAD MO1). Die Abutments wurden hergestellt und in das Arbeitsmodell eingesetzt (Abb. 13a und 13b).

13a: Design der individuellen Zirkonoxid-Hybridabutments.

13b: Design der individuellen Zirkonoxid-Hybridabutments.

Danach wurde ein erneuter Scan der Modelle gemacht. Wieder wurden die Präparationsbilder mit dem Wax-up überlagert und nun 3D-Daten der geplanten Keramikrestaurationen erstellt. Hierbei wurden die Seitenzähne monolithisch geplant, bei den oberen Frontzähnen wurde ein Cut-Back eingeplant, um mittels einer labialen Keramikschichtung die Ästhetik zu optimieren.

Nach der 3D-Konstruktion wurden die digitalen Restaurationen präzise und effizient in Wachs gefräst und nach der Ausarbeitung (Abb. 13c bis 14b) im Artikulator angepasst. Abschließend wurden die passgenauen Wachskonstruktionen, eingebettet und gepresst. Hierfür wurden IPS e.max Press Lithium-Disilikat-Glaskeramik Rohlinge verwendet.

13c: Gefrästes Wax-Up für die Herstellung der Gepressten Restaurationen.

13d: Gefrästes Wax-Up für die Herstellung der Gepressten Restaurationen.

13e: Gefrästes Wax-Up für die Herstellung der Gepressten Restaurationen.

13f: Gefrästes Wax-Up für die Herstellung der Gepressten Restaurationen.

14a: Gefrästes Wax-Up für die Herstellung der Implantatrestaurationen.

14b: Gefrästes Wax-Up für die Herstellung der Implantatrestaurationen.

Dieses Material zeichnet sich durch eine sehr hohe Festigkeit, ausdrucksstarke Ästhetik und langfristige Stabilität aus. Nach dem Pressvorgang (Abb. 15a) wurden die aus Gründen der erhöhten Sicherheit und Stabilität für den stärker beanspruchten posterioren Bereich monolithisch gefertigten Seitenzähne lediglich mit Malfarben charakterisiert.

Bei den Frontzähnen war bei diesem Patientenfall etwas mehr individuelle Ästhetik gefragt, weshalb hier mit der Schichtkeramik IPS e.max Ceram individualisiert wurde (Abb. 15b bis 16g). Die Kronen im Seitenzahnbereich wurden mit einem speziellen, selbsthärtenden Befestigungskomposit (Multilink Hybrid Abutment) auf den Zirkonoxid-Abutments zementiert (Abb. 17a bis 17e), wobei das A. P. C-Protokoll (Blatz M) befolgt wurde.

15b: Bukkales Cut-Back für die gepressten Restaurationen im Frontzahnbereich.

15c: Bukkales Cut-Back für die gepressten Restaurationen im Frontzahnbereich.

16b: Ausarbeitung der gepressten Restaurationen.

16c: Ausarbeitung der gepressten Restaurationen.

16d: Finale Ansicht der gepressten Restaurationen.

16e: Finale Ansicht der gepressten Restaurationen.

16f: Finale Ansicht der gepressten Restaurationen.

16g: Implantatgestützte Hybrid-Restaurationen vor der Eingliederung.

17b: Reinigung der Innenflächen nach der Ätzung.

17d: Applikation des Metall-Primers (Silan).

17e: Die gepressten Restaurationen nach der Befestigung auf den Zirkonoxid-Abutments.

Eingliederung

18a: Nach dem Einsetzen von Kofferdam werden die Restaurationen auf die Zirkonoxid-Abutments geklebt.

Nach der Einprobe im Mund und geringfügigen Anpassungen der interproximalen und okklusalen Kontaktpunkte wurde ein Gummifinish durchgeführt, und die Oberflächen erhielten eine neue Glasurschicht. Die Eingliederung der Restaurationen erfolgte nach einem Protokoll mit Kofferdamisolierung und adhäsiver Befestigung (Multilink Automix) (Abb. 18a bis 18c). Die Implantatschrauben wurden mit einem Drehmoment von 35 N angezogen (Abb. 19a und 19b) und die Schraubenöffnungen provisorisch verschlossen.

18b: Nach dem Einsetzen von Kofferdam werden die Restaurationen auf die Zirkonoxid-Abutments geklebt.

18c: Nach dem Einsetzen von Kofferdam werden die Restaurationen auf die Zirkonoxid-Abutments geklebt.

19a: Finale okklusale Ansicht nach der Eingliederung der Restaurationen.

19b: Finale okklusale Ansicht nach der Eingliederung der Restaurationen.

Nachuntersuchungen

Es werden halbjährliche Nachkontrollen durchgeführt, einschließlich Prophylaxe, Röntgenaufnahmen und Anpassungen der Knirscherschienen, die nachts getragen werden.

Fazit

Uns bietet die Kombination moderner, digitaler, bewährter und präziser Herstellungsmethoden viele neue Möglichkeiten und den Vorteil, das Beste aus beiden Welten in Einklang zu bringen und davon zu profitieren. Die Presstechnologie steht für die getreue Reproduktion von Form und Funktion aus der anfänglichen Planung aus Wachs in die Keramik. Auf welchem Weg die Wachskonstruktionen hergestellt werden, spielt dabei keine Rolle.

Die digitale Herstellung macht den Laborablauf hier aber noch effizienter und kostensparender, da das eher zeitaufwändige Aufwachsen von Hand entfällt. Presskeramisch gefertigte Restaurationen überzeugen schlussendlich durch Passgenauigkeit, langfristige Stabilität und ausdrucksstarke Ästhetik. Durch das Verknüpfen mit der digitalen Herstellung der Wachskonstruktionen werden wir effizienter und schneller und können uns auf das Finalisieren der Restaurationen konzentrieren.

Näheres zu den Autoren des Fachbeitrages: Dr. Victor Clavijo, Paulo Fernando Mesquita de Carvalho, Cristiano Soares

Bildquellen sofern nicht anders deklariert: Unternehmen, Quelle oder Autor/-in des Artikels

Ein idealer Weg, traditionelles Handwerk mit digitalen Möglichkeiten zu verbinden

Fallbericht

Die Behandlung gliederte sich in folgende Phasen

Entfernung des Implantats im Frontzahnbereich und Knochenaufbau

Setzen von Implantaten im Front- und Seitenzahnbereich

Entfernung der insuffizienten Restaurationen, endodontische Behandlungen und Retreatments

Provisorische Versorgung im Oberkiefer und kieferorthopädische Behandlung im Unterkiefer

Abdrücke beider Zahnbögen

Herstellung der Keramikrestaurationen im Labor

Eingliederung

Nachuntersuchungen

Fazit

Kommentare

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Die Behandlung gliederte sich in folgende Phasen

Entfernung des Implantats im Frontzahnbereich und Knochenaufbau

Setzen von Implantaten im Front- und Seitenzahnbereich

Entfernung der insuffizienten Restaurationen, endodontische Behandlungen und Retreatments

Provisorische Versorgung im Oberkiefer und kieferorthopädische Behandlung im Unterkiefer

Abdrücke beider Zahnbögen

Herstellung der Keramikrestaurationen im Labor

Eingliederung

Nachuntersuchungen

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