Implantatprothetik – aus der Evolution heraus betrachtet

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Teil 1

Die Implantologie ist mittlerweile aus dem Therapiespektrum der Zahnmedizin nicht mehr wegzudenken. Erfahrungen liegen nunmehr seit über 50 Jahren vor – genauer gesagt, seit Per-Ingvar Brånemark 1965 die ersten Titanimplantate gesetzt hatte. Sein Patient Gösta Larsson war damit gut vierzig Jahre lang versorgt, bis zu seinem Tod 2006. Eine Fülle an fundierten wissenschaftlichen Studien begleitet die Implantologie, gleichzeitig schreitet die Entwicklung neuer Methoden und Materialien immer schneller voran.

Doch Innovation ist nicht alles! Eine kritische Überprüfung der neuen Trends wird unseres Erachtens immer wichtiger, um möglichen Misserfolgen vorzubeugen und eine hohe Qualität der Versorgungen sicherzustellen.

Dazu eine persönliche Anmerkung von ZTM Petra Streifeneder- Mengele:

„Zuviel Auswahl macht unglücklich“ …

… dieser Gedanke kommt mir mittlerweile immer öfter bei der Anfertigung von Implantatversorgungen. Vielleicht geht es Ihnen auch so, liebe Kolleginnen und Kollegen: Haben Sie wie ich das Gefühl, es wird immer schwieriger, den Überblick hinsichtlich des enormen wissenschaftlich-technischen Fortschritts und der Vielzahl der Möglichkeiten in unserer schnelllebigen Zeit zu behalten?

Immer mehr neue Materialien, Verfahren und Konzepte prägen unseren Alltag

Uns treibt angesichts dessen die Frage um: Wie langlebig und verträglich sind die Neu- und Weiterentwicklungen für den Patienten? Welchen Nutzen als Zahntechniker habe ich und welche Risiken gehe ich ein? Soll ich beim Bewährten bleiben oder lieber zukunftsorientiert jedem Trend – oder wenigstens einem Teil davon – folgen? Nach mittlerweile 37 Jahren Berufserfahrung in der Zahntechnik drängt sich mir die Frage auf, ob tatsächlich alles und jeder „Fortschritt“ sinnvoll und zum Wohle des Patienten ist. Gerade in der Implantatprothetik stellen sich Misserfolge (Abb. 1 und 2) bei Unkenntnis oder Missachtung von fundierten Studien und Praxiserfahrungen ein.

Streifeneder-Mengele, Fischer-Barber, Rößner

Streifeneder-Mengele, Fischer-Barber, Rößner

Wie können wir nun als Team, bestehend aus Zahnärzten, Chirurgen und Zahntechnikern, die neuesten Entwicklungen der Forschung und Industrie nutzen, um solche Misserfolge zu vermeiden? Welche Konzepte und therapeutischen Möglichkeiten versprechen eine neue bzw. natürliche Kaukraft, ungestörte Sprachfunktion und Ästhetik bis ins hohe Alter? Diese Frage stellte ich Dr. Dr. Andrea Fischer-Barber bei einem persönlichen Gespräch zusammen mit der Außendienstmitarbeiterin der Firma Dentsply Sirona, Daniela Jost. Bei diesen Überlegungen kam Daniela Jost auf die Idee, das Thema „Zähne“ aus einem anderen Blickwinkel heraus zu betrachten. Weil sie mit Dr. Gertrud Rößner, Expertin für die Evolution von Säugetierzähnen, Paläontologisches Museum in München, befreundet ist, lag es nahe, Frau Dr. Rößner hierzu zu interviewen (Abb. 3). Ihr Wissen über Zähne machte uns klar, dass es das einzig plausible Vorgehen ist, die natürlichen Verhältnisse zu berücksichtigen – und zwar im Gesamtzusammenhang der biologischen Evolution.

Streifeneder-Mengele, Fischer-Barber, Rößner

Eine umfassende Kenntnis der Biologie von Zähnen und Gebiss sowie die Frage nach deren natürlicher Funktion sind unumgänglich für eine erfolgreiche zahnmedizinische und zahntechnische Versorgung und sind damit letztlich die Basis für die Erhaltung des Kauapparates. Mit unseren hier dargelegten Ausführungen wollen wir einen Einblick in unsere Zusammenarbeit liefern, deren Ziel die Erarbeitung eines naturkonformen Konzepts für Zahnersatz ist.

Im Folgenden äußert sich PD Dr. Gertrud Rößner:

Ausgangspunkt sind die Zähne und das Gebiss als Evolutionsprodukte

Das biologische Gebiss-Konzept entstand in einem über 500 Millionen Jahre andauernden Wechselspiel von äußeren und inneren physiologischen Gegebenheiten und ist entsprechend komplex. Kein Teilaspekt, wie z.B. Material oder Funktion, macht Sinn ohne alle anderen. Die Gebissvielfalt unter den Wirbeltieren (und wir Menschen zählen uns natürlich auch zu diesen dazu) verdeutlicht die Fülle an möglichen Konstrukten, aber auch die Zwänge der vorgegebenen Rahmenbedingungen wie Anatomie und Nahrungsspezialisierung.

Mit der Entstehung der Zähne, weit zurück in der Erdgeschichte, eröffnete sich nicht nur eine äußerst effiziente, alternativlos gebliebene Möglichkeit der mechanischen Nahrungsaufbereitung. Auch die Mengen der aufgenommenen Nährstoffe konnten deutlich erhöht werden … und damit den Weg für eine konstante Aufrechterhaltung der Körpertemperatur (ein wichtiges Merkmal der Säugetiere inklusive des Menschen) ebnen sowie die Zunahme der Körpergröße fördern. Bis dahin war es allerdings ein langer Weg, der Schritt für Schritt zu dem hoch effektiven Organsystem führte, das unser Kauapparat heute darstellt. Die ältesten wissenschaftlichen Belege für den modernen Homo sapiens sind übrigens auch Zähne und ca. 200.000 Jahre alt (Abb. 4).

Streifeneder-Mengele, Fischer-Barber, Rößner

Echte Zähne sind ein Alleinmerkmal der Wirbeltiere

Zu den Wirbeltieren zählen Fische, Amphibien, Reptilien und Säugetiere … und auch Vögel, die aber seit 100 Millionen Jahren keine echten Zähne mehr haben. In den zahlreichen Evolutionslinien der Wirbeltiere sind vielfältig angepasste Gebisse entstanden. Die vergleichende Odontologie zeigt uns, dass keine Gruppe so sehr in die Funktionsqualität des Kauapparates investiert hat wie die Säugetiere. Schon bei Fossilien der ältesten bekannten Säugetiere, mit einem Alter von 210 Millionen Jahren, ist dies offensichtlich.

Besonders wichtige Aspekte für die Funktionalität des Säugetiergebisses betreffen die Zahnbefestigung, die Mikrostruktur des Zahnschmelzes, die Differenzierung der Zahnkrone und eine perfekte Okklusion, die nur durch einen einmaligen Zahnwechsel, welcher der Körpergrößenzunahme während des Wachstums geschuldet ist, stellenund zeitweise unterbrochen wird.

Zahnbefestigung

Alle Wirbeltierzähne vereint, dass diese über Kollagenfasern des Zahnwurzelzementes und der Kieferknochen wechselseitig mit dem Kiefer verbunden sind (Parodontium, engl. periodontium). Zusätzlich haben die Säugetiere die Zahnwurzeln tief in Kieferalveolen implementiert, was sie markant von den auf den Kieferknochen aufgesetzten Zähnen der Fische, Amphibien und Reptilien unterscheidet. Diese Art der Zahnbefestigung gewährleistet eine hochwirksame und flexible Halterung, die Brüchen bei starker Kaubelastung effektiv vorbeugt. Gleichzeitig sorgt die an den Zahnhals anliegende Gingiva dem Eindringen von Bakterien in die Alveole vor und schützt die zahnschmelzfreien Wurzeln (Abb. 5).

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Zahnschmelz-Mikrostruktur

Herausragend ist auch die Härte des Säugetier-Zahnschmelzes. Die hochgradig organisierte Mikrostruktur des Hydroxylapatits macht den Zahnschmelz der Säugetiere zum härtesten Biomineral der Welt und enorm resistent gegenüber Abrieb. Eine Studie der U.S.-amerikanischen Bundesbehörde National Institute of Standards and Technology (NIST) belegt, dass die sperrholzartig verwobenen Kristallprismenbündel das tiefe Eindringen von äußerlich forcierten Rissen verhindern.

Zahnform und Position

Sowohl die starke Differenzierung der Zahnkronen, die eine perfekte Okklusion (mit Schlüssel-Schloss-Prinzip von Ober- und Unterkieferzähnen) möglich macht, als auch die Gebissstrukturierung in Front-, Seiten- und Eckzähne (Heterodontie) machen unseren Kauapparat zu einer äußerst effizienten Funktionseinheit (Abb. 6-8). Diese generellen Merkmale zeigen innerhalb der Säugetiere eine enorme Variationsbreite, angepasst an die unterschiedlichen Nahrungsquellen in verschiedenen Lebensräumen, und reichen von wenig differenzierten (z.B. Erdferkel, Gürteltier) über komplexe (z.B. Raubtiere, Hirsche) bis zu vereinheitlichten (z.B. Elefanten, Pferde, Zahnwale) Konstrukten sowie Fleisch-, Pflanzen- und Allesfresser.

Streifeneder-Mengele, Fischer-Barber, Rößner

Streifeneder-Mengele, Fischer-Barber, Rößner

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Okklusion, Zahnwechsel und Zahnabrieb

Im Gegensatz zum schier unendlich oft möglichen Zahnwechsel bei Fischen, Amphibien und Reptilien sind Säugetiere diphyodont. Sie entwickeln nur zwei Dentitionen, im Juvenil- und Adultgebiss, die wiederum durch nur jeweils einen Zahnwechsel ersetzt werden. Was auf den ersten Blick als Nachteil erscheinen mag, stellt sich auf den zweiten Blick als Okklusion erhaltende Gegebenheit dar. Der besonders widerstandsfähige Zahnschmelz und die schockabsorbierende Zahnbefestigung im Kieferknochen kompensieren die Bruchgefahr, wie sie bei anderen Wirbeltieren allgegenwärtig ist und regelmäßigen Ersatz erforderlich macht. Eine echte Okklusion findet sich außer bei den Säugetieren nur noch in annähernder Form bei einer Gruppe der Dinosaurier.

Während der Okklusion führt Kontakt zwischen Nahrungspartikeln und Zähnen, aber auch der Zahnantagonisten, zu Abrieb. Es entstehen Kaufacetten und mikroskopisch feine Oberflächenspuren, die Verlust von Zahnsubstanz bedeuten. Beides ist funktionsbedingt unvermeidlich und wurde im Verlauf der Evolution längst „eingeplant“. Die Entstehung der Facetten bedeutet die ideale Funktionskalibrierung des individuellen Gebisses. Für die volle Funktionstüchtigkeit der frisch eruptierten Zähne der rohpflanzenfressenden Säugetiere werden sogar die Schmelzspitzen gekappt – und erst dann entsteht die funktionstüchtige Okklusalfläche mit Schneidekanten aus Schmelz. Übermäßigem Abrieb durch besonders abrasive Nahrung (z.B. Gras) wirkte die Evolution mit besonders hochkronigen Zähnen entgegen (z.B. Rind, Pferd, Elefant). Diese komplexe Feinabstimmung ist auch nur bei Diphydontie möglich: Frische Ersatzzähne sind in das eingespielte System nicht mehr reibungslos zu integrieren.

Im Vergleich zu anderen Säugetieren ist das Gebiss des Menschen mit seinen niederkronigen, mehrhöckrigen Backenzähnen und kleinen Eckzähnen eher weniger spektakulär. Doch die Zusammendrängung der Bezahnung auf einen engen Zahnbogen ist einzigartig. Sie ist eine Folge der besonderen Schädelarchitektur mit verkürztem Gesichtsschädel und dessen Positionierung unterhalb des großen Gehirnschädels. Im Gegensatz dazu stehen die langen Gesichtsschädel vor den Gehirnschädeln bei allen anderen Säugetieren. Beim Menschen spielen der aufrechte Gang und die Vergrößerung des Gehirns eine Rolle. Eine zunehmende Verkleinerung des Unterkiefers seit der Zeit der Frühmenschen vor vier Millionen Jahren wird auf die Reduzierung von Kaumuskelmasse zurückgeführt, die weniger Muskelansatzfläche braucht. Die Vielzahl der Abriebfacetten im menschlichen Gebiss lässt wiederum auf eine sehr komplexe Kaubewegung und Feinabstimmung der einzelnen Muskelstränge schließen.

Vielen Dank, Frau Dr. Rößner!

Schlussfolgerungen, die die Evolution uns nahelegt

Basierend auf den soeben erläuterten Eigenschaften bei Säugetierzähnen im Allgemeinen und bei menschlichen Zähnen im Besonderen kommen wir zu folgendem Fazit für eine naturkonforme Implantatversorgung beim Menschen:

• Da das Gebiss einer ständigen funktionellen Anpassung unterliegt, sollte das Abrasionsverhalten der natürlichen Zähne auch beim Zahnersatz möglich sein.
• Da der harte, widerstandsfähige Zahnschmelz es möglich macht, nahezu lebenslang mit einer Gebissgeneration auszukommen, die Zahnersatzmaterialien in dieser Hinsicht der Natur aber nicht das Wasser reichen können, sollte auf eine Reparaturfähigkeit geachtet werden.
• Da bei den starr verankerten Implantaten sowohl Schockabsorption als auch Ausweichmöglichkeit bei Druck- und Scherkräften nach dem Vorbild der Natur fehlen, sollte bei der Anfertigung viel Wert auf eine stabile Okklusion und eine dämpfende Wirkung der verwendeten Materialien gelegt werden.
• Die Stellung und Größe der Implantate sollten so naturnah wie möglich sein, um eine optimale Kraftverteilung in den Knochen sicherzustellen. Dabei sollte sich der Zahnersatz so einfügen, dass weder die Zunge noch die Sprachbildung beeinträchtigt werden und eine optimale Reinigung möglich ist.

Abgeleitete Kriterien für die Implantattherapie

Unser Team-Konzept (Zahnmedizin und Zahntechnik) für die bestmögliche Implantattherapie besteht deshalb aus folgenden Bausteinen:

1. Erhalt der natürlichen Strukturen,
2. die abgestimmte Materialwahl,
3. Rekonstruktion natürlicher Verhältnisse.

Das oberste Ziel einer zahnmedizinischen Therapie einschließlich Prothetik sollte die Erhaltung der natürlichen Strukturen sein.

Am Fallbeispiel einer Sofortversorgung soll in der Fortsetzung dieses Beitrags in der Septemberausgabe 2018 des Zahntechnik Magazins gezeigt werden, wie Gewebe und Knochen erhalten bleiben können.

Teil 2

„An jedem Zahn hängt immer ein kompletter Mensch“: Diesem ganzheitlichen Ansatz fügt das Autorenteam des vorliegenden Beitrags eine weitere Dimension hinzu, die Zeit. Die Prothetik-Planung und -Herstellung soll idealerweise so zeitnah wie möglich nach einem Zahnverlust erfolgen. Dabei ist das evolutionäre Verständnis mit einzubeziehen, um naturkonforme und langlebige Ergebnisse herbei zuführen. Denn je weniger natürliche Strukturen verloren gehen, umso weniger Aufwand muss bei der Rekonstruktion betrieben werden.

Aus den Eigenschaften, wie sie sich bis zum heutigen Zeitpunkt bei Wirbeltierzähnen im Allgemeinen (Abb. 9) und bei menschlichen Zähnen im Besonderen entwickelt haben (siehe Teil 1 oben), ziehen wir Schlussfolgerungen für prothetische und vor allem implantatprothetische Versorgungen. Unser Ziel ist es, insbesondere im Frontzahngebiet, die in der Abheilungsphase auftretende Verluste von Alveolarknochen und Weichgewebestrukturen insbesondere der Papillen zu reduzieren. Das bedeutet, dass bereits vor Extraktion der nicht mehr erhaltungswürdigen Zähne eine genaue Planung und Abstimmung im Behandlungsteam erfolgen muss. Dabei werden folgende Faktoren berücksichtigt: Form und Stellung der natürlichen Zähne und die daraus resultierende spätere Implantatposition sowie das Vorhandensein und Ausmaß einer möglichen apikalen oder paradontalen Entzündung. Dabei ist die Erfahrung des Chirurgen gefordert, der das Risiko eines Implantatverlustes bei zu großzügiger Indikationsstellung gegen den Abbau der natürlichen Strukturen abwägen muss. Auch sollte der Patient sehr gründlich in die Überlegungen mit einbezogen werden. Dieser muss das geplante Vorgehen verstehen und am Behandlungserfolg mitarbeiten. Dazu gehört die erstklassige Mundhygiene und das Vermeiden jeglicher Belastung in der Einheilphase.

Abb. 9: Schematische Darstellung von Wirbeltierzähnen. Links: Die Zahnwurzeln sitzen tief im Knochenfach (Säugetiere) und werden über Kollagenfasern gehalten – griech. ‚thec-’ für Behälter. Mitte: auf den Knochenkamm aufgesetzte Zähne ohne Wurzel (Fische, Amphibien und manche Reptilien) – ‚akr-’ für höchste Stelle. Rechts: die Zahnbasis ist nur mit dem erhöhten Innenrand des Kieferknochens verwachsen (z.B. viele Schlangen) – ‚pleur-’ für Flanke.

Der Hergang aus Behandlersicht

Am konkreten Beispiel einer Sofortversorgung bis hin zum Provisorium wollen wir im Folgenden zeigen, wie wir diese Kriterien umsetzen. Zum Zeitpunkt der Implantation war die vorgestellte Patientin 25 Jahre alt. Sie hatte im Kindesalter einen Schlittenunfall mit Trauma an Zahn 21 erlitten. Dieser musste endodontisch behandelt werden und wurde im Verlauf der folgenden Jahre zweimal wurzelreseziert. Schließlich kam es zu einer Fraktur der Krone, sodass der Zahn nicht mehr erhaltungswürdig war. Nachdem keine Entzündung vorlag und auch die sonstigen Bedingungen günstig waren, fiel die Entscheidung für die Extraktion und Implantation in einer Sitzung (Abb. 10–12). Der Zahn wurde zügig danach mit einem festsitzenden Provisorium versorgt.

ZTM Petra Streifeneder-Mengele

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Die zahntechnische Umsetzung

Die Behandlung beginnt mit der Anfertigung von Situationsmodellen bei intakter Zahnreihe. So werden wertvolle Informationen über Zahnform und Größe bewahrt. Dem gleichen Ziel dient die Anfertigung von Fotos und eine Farbnahme. Bevor auf dem Modell der Gipszahn radiert wurde, folgte dann die Anfertigung eines transparenten Silikonvorwalls. Dieser konservierte die Form und Stellung des Originalzahns für das Provisorium. Daneben galt es auch, eine Übertragungsschiene herzustellen. Damit diese gleichzeitig als Bohrhilfe dienen konnte, verwendeten wir lichthärtenden Schienen-Kunststoff (Primosplint/Primotec, Bad Homburg). Um diesen Zweck zu erfüllen, gestalteten wir die Schiene stabil und spannungsfrei und wir beließen den palatinalen Anteil des Zahnes 21 als Anhaltspunkt für den Chirurgen (Abb. 13 u. 14). Auch der Chirurg versucht, sich so eng wie möglich an die anatomischen Gegebenheiten zu orientieren. Dazu wird nach der Extraktion die Wurzel in Länge und Durchmesser vermessen. Die liefert wertvolle Anhaltspunkte für die Dimension des zu verwendeten Implantates.

ZTM Petra Streifeneder-Mengele

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Während der OP wurde der Implantat-Übertragungspfosten mit lichthärtendem Kunststoff an der Schiene fixiert. Bei dieser Vorgehensweise muss sehr sorgfältig darauf geachtet werden, dass das frisch eingesetzte Implantat mit dem Knochenersatzmaterial und auch das Gewebe nicht bewegt oder gar geschädigt wird. Auf keinen Fall sollte direkt im Mund ein Provisorium mit Kaltpolymerisat angefertigt werden.

Im Labor wurde das Analog mithilfe der Übertragungsschiene im vorhandenen Modell fixiert und eingegipst. Anschließend erhielt der Abformpfosten eine Umspritzung mit einem weichbleibenden Gingiva-Material (fräsbares Zahnfleischmaskensilikon/ Briegel Dental, Sauerlach). Nach dem Aushärten erfolgte die Ausarbeitung des Silikons mit einer Fräse entsprechend dem Zahnfleischverlauf der ursprünglichen Situation (Abb. 15 u. 16). Dieser Arbeitsschritt ist sehr wichtig, denn nach dieser Ausformung wird im Mund auch das Gewebe verdrängt und gestaltet. Nach Aufschrauben des provisorischen Titan-Abutments (Astra Tech Implant System EV/Dentsply Sirona) diente der anfangs hergestellte Silikonschlüssel als Konstruktionshilfe zum Fertigen der temporären Krone. Die Materialwahl fiel auf das lichthärtende Verblendkomposit crea.lign von Bredent, Senden (Abb. 17–20). Vor der Formgestaltung war die enge Absprache mit dem Chirurgen wichtig. Entsprechend stellten wir das Provisorium außer Kontakt, außerdem erhielt es für die erste Stabilisierung noch kleine Flügel mesial und distal. So entlasteten und schützten die gewählten Maßnahmen das Implantat während der Einheilzeit. In besonders gelagerten Fällen fertigen wir darüber hinaus eine Schutzschiene für die Nacht, was für die hier vorgestellte Patientin nicht nötig war. Die Eingliederung der postoperativen Krone soll so zügig wie möglich erfolgen.

ZTM Petra Streifeneder-Mengele

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Nach der ersten Knochenumbauphase – diese ist meist nach ca. 4 bis 5 Wochen abgeschlossen – wurden die Flügel entfernt. Das Implantat heilte gut ein und die Papillen blieben erhalten. Aufgrund der positiven Erfahrungen bei Sofortimplantaten verzichten wir inzwischen auf diese zusätzliche Stabilisierung, sondern achten nur darauf, das Provisorium aus der Okklusion zu nehmen. Der Patient wird dazu noch einmal unterwiesen, Belastungen unbedingt zu vermeiden. Auch nach sechs Monaten zeigte sich die Patientin mit dem Erreichten sehr zufrieden (Abb. 21).

ZTM Petra Streifeneder-Mengele

Fazit

Das in Anlehnung an die Natur hergestellte, implantatgetragene Provisorium stützt das Weichgewebe von innen. Anders als ein schleimhautgetragenes Provisorium, das die Papillen komprimiert und in kürzester Zeit zu Veränderungen an der Schleimhaut führt, die später nur langsam, wenn überhaupt – vom Körper rückgängig gemacht werden können. Auch wenn die spätere Kronenversorgung noch so perfekt gestaltet wird, führt eine fehlende Papille zu einer starken Beeinträchtigung des ästhetischen Ergebnisses (Abb. 22). Zudem ist ein implantatgetragenes Provisorium für den Patienten wesentlich komfortabler als ein noch so gut angefertigtes Klammerprovisorium. Oftmals ist bei geschlossener Zahnreihe auch kein Platz für Klammern. Rekonstruiert man so schnell wie möglich, bleiben die natürlichen Knochen und Gewebestrukturen erhalten. Welche Aspekte für das Autorenteam entscheidend sind bei der Materialwahl um definitiven Zahnersatz im Einklang mit den Naturgegebenheiten und welche Forderungen aus der Evolution heraus realisiert werden können, lesen Sie in der Fortsetzung in der Oktoberausgabe des Zahntechnik Magazins.  

ZTM Petra Streifeneder-Mengele

Teil 3

Im dritten Teil ihrer Serie wenden sich die Autorinnen ZTM Petra Streifeneder-Mengele und Dr. med. Dr. med. dent. Andrea Fischer-Barber der Werkstoffwahl zu. Was eignet sich – unter physiologischen Gesichtspunkten – als Zahnersatzmaterial im kaufunktionstragenden Bereich?

Ein Blick auf die verschiedenen Entwicklungsformen während der Evolution zeigt uns, wie anders sich das Gebiss des Menschen im Vergleich zu Tieren entwickelt hat. Beim Menschen übernimmt jeder Zahn und jede Zahngruppe eigene Aufgaben im Gebiss, um die Nahrung abzubeißen und gründlich zu zerkleinern. Im Falle des oben abgebildeten Krokodilbeispiels oder bei einem Hai genügt dagegen ein homodontes Gebiss. Der Hai hat ein „Revolvergebiss“ mit nachwachsenden Ersatzzähnen, bei dem ein verloren gegangener Zahn ohne Einschränkung der Funktion ersetzt wird. Im Gegensatz dazu stellt im heterogenen Gebiss des Menschen jeder einzelne Zahn ein hochspezialisiertes und in die Okklusion eingespieltes Werkzeug dar. Dessen Verlust hat die Störung oder Einschränkung der Kaufunktion zur Folge und er kann nicht ohne weiteres ersetzt werden.

Überlegungen zur Materialwahl bei Implantatprothetik

Im menschlichen Gebiss hat die Evolution in Qualität statt in Quantität investiert. Außerdem hat die Natur verschiedene Strategien entwickelt, um Zahnverlust entgegenzuwirken. Zum einen ist der Zahn nicht auf den Knochen aufgelagert (vgl. Abb. 9 in Teil 2), sondern über ein kompliziertes bindegewebiges System elastisch im Knochen verankert. Zum anderen hat der Zahnschmelz – die härteste Substanz des menschlichen Körpers – mit seiner Struktur die Aufgabe, sowohl Brüche als auch übermäßigen Verschleiß zu verhindern.

An dieses System kann unser zahnärztlich-zahntechnisches Wirken nicht anknüpfen. Was wir insbesondere nicht nachbauen können, ist die elastische Zahnbefestigung im Knochen; die in Gebrauch befindlichen Implantate sind starr verankert. Auch im Bereich des Interface kann keine Elastizität untergebracht werden, da dies sonst unkontrollierbare Bakterienansiedlungen nach sich ziehen würde. Unsere Schlussfolgerung deshalb: Es bleibt nur die Möglichkeit, an eine schockabsorbierende Wirkung der Materialien für die Kronenversorgung zu denken, wo der Initialkontakt mit den einwirkenden Kräften stattfindet. Wir tauschen bei einer Implantatversorgung die im natürlichen Wurzelbereich vorhandene elastische Verankerung gegen ein starres System und versuchen dann, im Kronenbereich den umgekehrten Weg zu gehen, um am Ende trotzdem eine möglichst naturnahe Einleitung der Kaukräfte in den Knochen zu erreichen. Aus diesem Grund bevorzugen wir für die Suprastruktur z.B. Komposite oder Hybridkeramiken (Abb. 23). Von elastischeren Materialien wie diesen verspricht man sich gegenüber unflexibleren eine Stoßdämpfer-Funktion im Gebiss. Komposite, zu denen streng genommen auch Hybridkeramiken gehören, zeigen zudem den Vorteil der Reparaturfreundlichkeit, sollte es einmal zu Brüchen oder Abplatzungen kommen. Das von uns verwendete Material kann auch direkt im Mund repariert werden.

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Nach unserer Erfahrung ist das sog. „Chipping“ einer Verblendung ein Indiz für eine Fehl- oder Überbelastung, sofern die Verarbeitung und die Gerüstunterstützung korrekt ausgeführt wurden. In solchen Fällen hat das gebrochene Material als „Überlastungsschutz“ gedient und somit verhindert, dass zu viel Druck auf das Implantat ausgeübt wird, das sonst langfristig verloren gehen könnte.

Wegen seines hohen Widerstandes gegen elastische Verformungen befürworten wir kein Zirkoniumdioxid-Material im Hauptkauzentrum (6-er- und 7-er-Bereich). Der Elastizitätsmodul von Zirkoniumdioxid liegt bei hohen 200 bis 220 GPa, d.h. in derselben Größenordnung wie bei edelmetallfreien Legierungen mit ihren 180 bis 230 GPa. Demgegenüber haben Edelmetalllegierungen einen Elastizitätsmodul von ca. 80 bis 130 GPa, und einfache Glaskeramik liegt bei 50 GPa. Der E-Modul von Keramik beginnt damit niedrig, je nach Keramiksorte werden aber Werte bis 230 GPa erreicht (bei Aluminiumoxid). Zum Vergleich seien kortikaler Knochen (ca. 25 GPa), Dentin (ca. 20 GPa) und Zahnschmelz (ca. 130 GPa) genannt [1].

Zirkoniumdioxid findet bei uns seinen Einsatz lediglich für den ästhetischen Front- oder Prämolarenbereich. Diese Materialgruppe hat zwar die Eigenschaft, stabil, sehr verträglich und ästhetisch zu sein, besitzt aber gleichzeitig eine Oberfläche, die nicht anpassungsfähig im Sinne von verformbar auf Krafteintrag reagiert. Die elastische Eigenschaft halten wir aber für elementar in der Implantatprothetik. Deshalb greifen wir bei unserer Materialwahl auf diesbezüglich schon Bewährtes zurück: wie beispielsweise Feldspat-Verblendkeramik auf Edelmetallgerüst, monolithische Hybrid- oder Presskeramik (z.B. Vita Enamic/VITA Zahnfabrik, Bad Säckingen; Celtra Press/Dentsply Sirona Deutschland, Bensheim; IPS e.max Press/Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein), oder auch klassische Laborkomposite, die für die Implantatprothetik entwickelt wurden (z.B. crea.lign/Bredent, Senden).

Neben den Eigenschaften der Zahnersatzmaterialien spielt für die Dauerhaftigkeit der Implantatprothetik die gleichmäßige Kraftverteilung eine bedeutende Rolle. Um diese sicherzustellen, ist es wichtig, dass die Implantate an der anatomisch und prothetisch sinnvollen Position stehen. Auch wenn das Knochenangebot und die Platzverhältnisse ungünstig sind, sollte diese Forderung bereits im Vorfeld berücksichtigt werden. Hinzu kommt bei der Gestaltung die gute Reinigbarkeit, um Periimplantitis vorzubeugen.

Ein weiterer Faktor, um zu bestmöglichem Zahnersatz nach allen Regeln der Kunst zu gelangen, ist eine gute Planung im Team bereits vor Beginn der Versorgung. Der Chirurg und der Zahntechniker können sich mit ihrem Fachwissen schon von Anfang an in die Therapie mit einbringen und damit ist auch in schwierigen Fällen eine reibungslose und erfolgreiche Behandlung gesichert.

Fallbeispiel:
Rekonstruktion auf natürlichen Stümpfen und Implantaten mit unterschiedlichen Materialien im Seitenzahnbereich

Hier stellen wir einen 53 Jahre alten männlichen Patienten vor. Bei ihm war die Bisshöhe durch fehlende Zähne in den Stützzonen im Laufe der Jahre immer mehr abgesunken, was die Abrasion der Frontzähne zur Folge hatte. Anhand der Modellsituation ist deutlich zu sehen, dass außerdem eine Wanderung und Kippung der Seitenzähne sowie teilweise eine Lückenverengung vorlagen (Abb. 24 u. 25).

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Der Patient wünschte sich wieder „schöne Zähne“ (vor allem in der Front), die Schließung der Lücken und eine hellere Zahnfarbe. Außerdem nervte ihn, dass er ständig Zahnstocher benötigte, um Speisereste aus den Zahnzwischenräumen entfernen zu können. Kiefergelenkbeschwerden lagen nicht vor.

Nach der Bewertung der einzelnen Zähne sowie der Gesamtsituation erfolgten zunächst Prophylaxe-Maßnahmen, Röntgenstatus, Situationsmodelle und eine Bissnahme.

Die prothetische Planung

In interdisziplinärer Zusammenarbeit von Zahnarzt, Zahntechniker und Chirurg wurde unter Einbeziehung des Patienten folgender Behandlungsplan erstellt:

17 wird wurzelbehandelt und soll mit einem laborgefertigten gegossenen Stiftaufbau aus Edelmetall als „Erhaltungsversuch“ versorgt werden.

15–17 werden mit einer keramisch vollverblendeten Brücke auf Metallgerüst (Edelmetall) versorgt: mit Brückenglied zum Ersatz von 16, da dort ein Implantat nur mit erhöhtem Risiko möglich gewesen wäre.

14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 26, 27 werden mit monolithischen Einzelkronen aus Presskeramik überkront.

25 fehlt. Dort kann ein Implantat inseriert werden und dies soll mit einer okklusal verschraubten und direkt mit Komposit verblendeten Implantatkrone versorgt werden.

An 38 ist die vorhandene große Amalgamfüllung zu entfernen und durch eine monolithische Vollkrone aus Hybridkeramik zu ersetzen. 37 ist nicht mehr erhaltungswürdig. Nach der Extraktion soll die Implantation so bald als möglich erfolgen (nach ca. 3 Wochen). Nach der Einheilphase wird auf dem Implantat eine okklusal verschraubte Einzelkrone eingesetzt, die direkt mit Komposit verblendet wird.

36 fehlt bereits längere Zeit – mit Verengung der Lücke. Es kann implantiert werden und die Insertion erfolgt zeitgleich mit 37. Das Implantat wird später ebenfalls mit einer verschraubten und mit Komposit verblendeten Implantat-Einzelkrone versorgt.

31–35, 41–44 sind ohne Befund.

An 45, 46 und 47 werden die vorhandenen Zementfüllungen entfernt und die Zähne mit monolithischen Presskeramik-Voll- oder -Teilkronen überkront.

Die Behandlung erfolgte in Teilschritten und quadrantenweise mit einer Bisserhöhung über einen Zeitraum von ca. 9–12 Monaten. Das zahnärztliche Behandlungsteam bestand aus Dr. Dr. Andrea Fischer-Barber, Chirurgie, und Zahnarzt Jörn Pfafferott, Prothetik; die zahntechnische Ausführung übernahm Streifeneder Zahntechnik.

Umsetzung

Nach der Extraktion von Zahn 37 wurde ein komplettes prädiagnostisches Wax-up mit einer Bisserhöhung von ca. 2,5 mm angefertigt. Danach erfolgte die Umsetzung in eine semipermanente Schiene aus thermoplastischem Spritzkunststoff (Dentalos/Dentalplus, Samerberg), um die neue Bisssituation testen zu können (Abb. 26 u. 27). Solche Schienen können entweder herausnehmbar sein oder sie werden, wie in unserem Fall, provisorisch aufgeklebt (Abb. 28). Bevor diese semipermanente Schiene eingesetzt werden konnte, mussten jedoch die Wurzelbehandlung von 17 und die Implantation an 15 abgeschlossen sein (Abb. 29).

ZTM Petra Streifeneder-Mengele

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Danach folgte im Unterkiefer die Entfernung von 37. Da bei mehrwurzeligen Zähnen eine Sofortimplantation sehr schwierig ist, wartete der Chirurg 6 Wochen, bis sich die Alveole weitestgehend geschlossen hatte. Danach konnte das Implantat gesetzt werden. Nachdem das Platzangebot in Region 36 und 37 nicht optimal war, diente als Orientierung eine Röntgenschablone (Abb. 30–32), die danach zur Bohrhilfe umgearbeitet wurde (Abb. 33). Diese Maßnahmen sollten immer im Dialog zwischen Chirurg und Zahntechniker stattfinden. Bei der Insertion zeigte sich, dass die Implantatpositionen in Region 36 und 37 gegenüber der Planung leicht korrigiert werden mussten – aber alle operativen und konservierenden Maßnahmen verliefen erfolgreich, ebenso die daraufhin erfolgende zahntechnische Arbeit (Abb. 34–36).

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Nachdem der Patient mit der neu eingestellten Bisshöhe gut zurechtkam, konnten die aufgeklebten Schienen entfernt und die Planungen in provisorische Kronen überführt werden. Dabei formte der Behandler zuerst die bestehende Mundsituation mit Silikon ab, bevor die Zähne seitenweise präpariert wurden. Mithilfe der Abformung konnten nach der Präparation chairside neue Provisorien angefertigt werden. Dieses schrittweise Vorgehen ermöglichte es, die bestehende Situation zu erhalten und kontrolliert und minimalinvasiv vorzugehen.

Die Einheilphase der Implantate war ebenfalls abgeschlossen, sodass nun die definitive Versorgung der Zähne quadrantenweise angegangen konnte. Die Fertigstellung erfolgte dabei in drei Schritten: Zuerst wurde im Unterkiefer 36–38 zusammen mit dem Oberkiefer von 24–27 in Angriff genommen, danach kamen die Brücke und Kronen im Oberkiefer von 17– 23 und abschließend die Kronen im Unterkiefer von 45–47 an die Reihe (Abb. 37–45).

ZTM Petra Streifeneder-Mengele

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Fazit

Wir sind in unseren Berufen damit konfrontiert, dass es keine Materialstandards bei komplexen Restaurationen gibt. Dies sehen wir vor allem bei „gemischten“ Versorgungen mit natürlichen Zähnen und Implantaten nebeneinander. Jeder Fall hält andere Anforderungen und Gegebenheiten bereit, sodass je nach Funktion, Ästhetik oder auch finanziellen Möglichkeiten des Patienten das eingesetzte Material und die Ausführung individuell gewählt und angepasst werden müssen. Dabei folgen wir den Kriterien, die wir in Einklang mit der biologischen Evolution entwickelt haben (siehe Teil 1). Bei neuen Materialien fragen wir streng nach ihrem Nutzen/Vorteil gegenüber bewährten. Insgesamt stellen wir bei der Auswahl das Kriterium der zahnähnlichen Eigenschaften in den Vordergrund.

Ausblick: Im letzten Teil unseres Beitrags werden wir Wunsch und gelebte Wirklichkeit gegenüberstellen, wieder anhand eines konkreten Patientenfalls.

Teil 4

Der vierte Teil des Beitrags von ZTM Petra Streifeneder-Mengele und Dr. med. Dr. med. dent. Andrea Fischer-Barber schildert den Werdegang implantatgetragener Totalprothesen im Ober- und Unterkiefer anhand eines Patientenfalls. Diese Versorgung von Leerkiefern ist für die Autorinnen die „Königsdisziplin“ ihrer Arbeit und verlangt von ihnen große Umsicht und besondere Einsicht in die funktionellen und auch evolutionsgeschichtlichen Zusammenhänge.

Essen ist der „Sex des Alters“: Mit dieser Aussage eines Patienten von uns wird klar, warum auch im „fortgeschrittenen“ Lebensalter guter Zahnersatz so wichtig ist. Ohne passenden Zahnersatz macht Essen eben keinen Spaß mehr! Mit der Wiederherstellung der Ästhetik und der Kaufunktion können wir neben dem gesundheitlichen Aspekt auch ein Stück neue Lebensfreude schenken. Nicht selten erleben wir während einer Behandlung, dass sich auch die Lebensumstände der Patienten durch neue Zähne verändern – beispielsweise kommt ein neuer Partner ins Spiel oder es stellt sich neuer beruflicher Erfolg ein. Die Patienten fühlen sich wieder selbstsicherer und „sozialfähiger“. Es ist für uns deshalb ein wichtiger Bestandteil unserer Arbeit, neben der medizinischen Verantwortung auch die positiven Auswirkungen zu erleben. Aus diesem Grund steht für uns das „Menschliche“ mit an erster Stelle: das heißt auf die individuellen Bedürfnisse des betroffenen Patienten einzugehen, eingebettet in die zahnmedizinischen und zahntechnischen Möglichkeiten unter Berücksichtigung naturkonformer Gegebenheiten.

Ein Fall mit größten Herausforderungen für das Behandlungsteam

Für uns ist ganz klar: Die größte Herausforderung bildet die Rekonstruktion der Situation bei Totalverlust des Restzahnbestandes mit den dabei veränderten biologischen Strukturen. Gerade dann sind die enge interdisziplinäre Zusammenarbeit sowie die Kenntnis der anatomischen Verhältnisse und der Evolution der Zähne sehr hilfreich, damit sich der Patient mit seinem neuen Gebiss so wohlfühlt wie in seinen früheren Jahren. Auch für die Langlebigkeit der Versorgung spielen diese Faktoren eine große Rolle. Dass Zähne mehr darstellen als nur reine „Kauwerkzeuge“, ist den meisten zwar durchaus bewusst. Welche Auswirkungen aber Fehler haben können, zeigt sich meistens erst, wenn es zu spät ist. Beispielsweise können falsch gesetzte Implantate den Zungenraum einengen und zur gestörten Sprachbildung führen.

Die Patienten ihrerseits möchten in erster Linie beim kompletten Verlust ihrer Zähne ein schönes Aussehen und wieder einen guten „Biss“ haben. Doch oftmals können Wünsche vom Behandlungsteam gar nicht oder nicht wie von diesen erhofft erfüllt werden. Zum Beispiel, weil die finanziellen Möglichkeiten nicht ausreichen oder bereits sehr viel natürliche Substanz (Knochen, Bindegewebe) verloren gegangen ist. Aber auch die Compliance, also die Mitarbeit des Patienten, spielt eine große Rolle. Gerade bei Implantatversorgungen muss auf einer sehr guten Mundhygiene bestanden werden, damit der Behandlungserfolg nicht gefährdet ist. Je nach Fall bzw. Restriktion muss sorgfältig abgewogen werden, an welchen Stellen Kompromisse eingegangen werden können, auch diese können höchste Anforderungen an das Behandlungsteam stellen.

In unserem letzten Patientenfall in dieser Serie möchten wir das verdeutlichen. Wir haben die hier vorgestellte Patientin mit einer sogenannten „Minimallösung“ und einem nicht standardmäßigen Gerüstmaterial im Oberkiefer versorgt. Nachdem wir einen gewissen „Erfahrungsschatz“ mit grenzwertigen oder noch experimentell zu nennenden Versorgungen gesammelt haben, trauten wir uns in diesem Fall die Behandlung mit einer guten Erfolgsaussicht zu. So versorgte Patienten müssen aber immer gut darüber informiert sein, welche Risiken dabei bestehen und welche Alternativen es im Versagensfall gibt. Die Darstellung unserer Schritte bis zum Einstieg in die definitive Prothetik folgt hier, die Fortsetzung lesen Sie im nächsten Heft.

Das Ergebnis zählt bei der Rekonstruktion natürlicher Verhältnisse, nicht das Verfahren gibt den Ton an

Das Ziel, die ursprünglichen Verhältnisse wiederherzustellen und den Zahnersatz so naturnah wie möglich nach den individuellen Wünschen des Patienten zu gestalten, erreicht man unserer Meinung nach nur im „Backward-Planning“-Verfahren. Dies kann sowohl analog als auch digital ablaufen. Wir bevorzugen die analoge Vorgehensweise, wo sie mehr Sinn macht, und setzen digitale Verfahren nur teilweise ein (z.B. DVT und digitale Suprastrukturen im Falle von Abutments). Für uns sind das manuell erstellte Modell und ein gewisser Freiraum bei der Implantation immer noch der „Goldstandard“. Die durchgehend digitale Planung mit automatisiert- maschineller Herstellung ist mit Sicherheit zwar ein sehr gutes Hilfsmittel, aber unserer Erfahrung nach stellt sich die anatomische Wirklichkeit oftmals anders dar, als planend vorausgesehen. Auch beinhalten der digitale Datentransport verschiedener Systeme und das „Matchen“ unserer Meinung nach noch Ungenauigkeiten. Vielleicht lässt man sich nach rein virtueller Planung und Vorarbeit eher dazu verleiten, ein Implantat an eine Stelle zu setzen, die sich nach Eröffnung des OP-Gebietes nicht als optimal herausstellt. Jedoch bei einer „Bohrhilfe“ mit manuell geschaffenem Freiraum kann der Chirurg noch ein bisschen ausweichen, wenn beispielsweise etwas weiter daneben als vorgesehen das Knochenangebot günstiger ist und das Inserieren des Implantates dorthin dadurch eine bessere Prognose erhält.

Für den folgenden Fall haben wir einen speziellen Arbeitsablauf gewählt. Dieser ermöglicht es, effizient, zielsicher und kostengünstig eine Implantat-Minimalversorgung für einen zahnlosen Ober- und Unterkiefer herzustellen.

Anamnese und Befund

Die hier besprochene 62 Jahre alte Angstpatientin war bereits längere Zeit nicht mehr in Behandlung. Erst als sich die Mundsituation unerträglich verändert hatte und das Kauen sehr stark beeinträchtigt war, entschloss sie sich, beim Zahnarzt vorstellig zu werden. Im Oberkiefer zeigte sich, dass sie eine insuffiziente Keramikbrücke auf sechs Restpfeilern (Zähne 15, 13, 22, 24, 26) hatte. Diese Brücke war zwischen 22 und 23 gebrochen (Abb. 46). Alle Zähne im Oberkiefer waren stark gelockert und teilweise samt der Brückenkonstruktion gewandert, sodass eine Rekonstruktion der ursprünglichen Zahnstellung nicht mehr möglich war. Im Unterkiefer bestand der vorhandene Zahnersatz aus einer über 10 Jahre alten, ständig erweiterten, ebenfalls insuffizienten Teleskopprothese auf zwei Wurzelresten der Zähne 33 und 44.

Streifeneder-Mengele/Fischer-Barber

Es war leicht nachvollziehbar, dass die Patientin mit dieser Situation nicht mehr vernünftig essen und sprechen konnte. Außerdem klagte sie über Schmerzen, die von Entzündungen verursacht wurden. Daneben war sie auch mit der Form und Stellung des Zahnersatzes sehr unzufrieden.

Nach dem Röntgenbefund und der visuellen Begutachtung stand fest, dass der Restzahnbestand nicht mehr erhaltungswürdig war und komplett entfernt werden sollte. In solchen Fällen versuchen manche Behandler, noch den einen oder anderen Zahn zu „retten“. Nach der Erfahrung der Koautorin Dr. Dr. Fischer-Barber ist es aber besser, sich von allen fragwürdigen, nicht prognostizierbaren natürlichen Zähnen zu trennen, bevor diese über kurz oder lang dann doch Probleme bereiten und somit die Gesamtkonstruktion gefährden. Dann lieber gleich „Nägel mit Köpfen“ machen.

Wunsch und Wirklichkeit in Einklang bringen

Die Patientin wünschte sich eine Versorgung mit Implantaten. Im Oberkiefer stellte sie sich eine festsitzende Brücke oder eine herausnehmbare gaumenfreie Teleskopbrücke vor. Im Unterkiefer wollte sie eine herausnehmbare Teleskopprothese. Sowohl Farbe, Form und Stellung der Zähne als auch die gesamte Bisssituation empfand die Patientin als sehr unbefriedigend. Am meisten störte sie neben der gelben Zahnfarbe und der ungleichen Zahnform, dass die Zähne so „schief“ standen und dass beim Kauen alles „wackelte“.

Normalerweise sieht in solch einem Fall der übliche und empfohlene Behandlungsplan folgendermaßen aus: Im Oberkiefer sechs bis acht Implantate mit einer bedingt abnehmbaren Brücke, okklusal verschraubt, bestehend aus einem keramisch oder mit Komposit verblendeten Metallgerüst. Wie in Teil 3 unseres Beitrags gesagt, ist Zirkoniumdioxid für uns kein Gerüstwerkstoff, den wir in solchen Fällen bevorzugen. Eine Alternative zur okklusal verschraubten Lösung wäre eine herausnehmbare Teleskopbrücke oder eine gaumenfreie Versorgung mit Locatoren.

Beispiel für einen klassischen Behandlungsablauf – Oberkiefer

1. Schritt: Extraktion, Einsetzen einer provisorischen Totalprothese und Abheilung der Entzündungen.
2. Schritt: Planung mit Röntgenschablone, Knochenaufbau und Sinuslift.
3. Schritt: Unterfütterung der OK-Interimsversorgung und Abheilphase von 6–9 Monaten.
4. Schritt: Anfertigung einer Bohrschablone und Implantation von sechs bis acht Implantaten regio 3er oder 2er sowie 4er oder 5er und an Position beider 6er. Abheilphase ca. 4–6 Monate. In dieser Zeit trägt die Patientin die Totalprothese (d.h. für mindestens 12 Monate) mit mehrmaligem Anpassen, mehreren Behandlungssitzungen und operativen Eingriffen.

Beispiel für einen klassischen Behandlungsablauf – Unterkiefer

1. Schritt: Extraktion und Erweiterung der vorhandenen Unterkieferprothese.
2. Schritt: Nach Abheilung der Entzündungen evtl. Knochenaufbau oder Implantation von vier Implantaten, ebenfalls mit Röntgenschablone und Bohrschablone.
3. Schritt: Nach der Abheilphase von ca. 3–6 Monaten Versorgung mit einer Teleskopprothese. Alternativ: Versorgung mit Locatoren/Kugelkopfanker. In der Zwischenzeit wird die Unterkieferprothese angepasst oder ein neuer Interimsersatz gefertigt. Bis man mit der endgültigen Versorgung beginnen kann, vergehen wie bei der Rehabilitation des Oberkiefers mehrere Monate. Da es Sinn macht, Ober- und Unterkiefer zeitgleich herzustellen, dauert es in diesem Fall noch länger.

Bewertung aus unserer Sicht

Geht man diesen klassischen Weg, werden viele Patienten auf die Behandlung verzichten, da der Zeit- und der Kostenfaktor zu hoch sind. Gerade in Fällen, in denen noch restliche natürliche Zähne vorhanden sind, besteht jedoch die Möglichkeit, in diese vorhandenen Strukturen – ähnlich einer verzögerten Sofortimplantation – zu implantieren und so das Knochenangebot auszunutzen, um die Behandlungszeiten zu verkürzen und die Sitzungsanzahl zu minimieren. Natürlich muss man auch hier dem Körper und den biologischen Vorgängen für die Osseointegration der Implantate genügend Zeit geben und eine Mindestanzahl an Implantaten inserieren. Laut Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Implantologie sind dies im Oberkiefer vier und im Unterkiefer zwei Implantate.

Patienten-Wirklichkeit als Herausforderung

• Die Patientin war finanziell limitiert, sodass wir in einem bestimmten (preisgünstigen) Kostenrahmen bleiben mussten.
• Der gewünschte zeitliche Rahmen für die gesamte Versorgung war ebenfalls eng gesetzt: In 6 Monaten wollte die Patientin mit einem neuen Lächeln auf der Hochzeit ihres Sohnes glänzen.
• Eine flexible Terminierung war erforderlich, da die Patientin freiberuflich tätig ist und nicht immer zur Verfügung stand. Es sollte so wenige Behandlungssitzungen wie möglich geben, der Ablauf sollte so effizient wie möglich gestaltet sein.

Der daraufhin festgelegte Behandlungsplan

Nach Abwägung aller Gegebenheiten und Eckwerte entstand nun der folgende Behandlungsplan. Im Oberkiefer:

Teleskoparbeit auf vier Implantaten (Minimalversorgung) mit individuell gefrästen Teleskop-Primärabutments aus Titan und einem Sekundärgerüst aus PEEK mit konfektionierten Zähnen bzw. mit Komposit hinterlegten Verblendschalen.

• Die Verblendschalen ermöglichen es, die erarbeitete Situation und Aufstellung einfach und schnell in eine definitive Versorgung zu überführen. Die Patientin würde das Ergebnis bereits von Anfang an sehen und der Zahntechniker erlebt am Ende keine Überraschungen und Reklamationen. Zu diesem Zeitpunkt kann man Änderungswünsche auch schnell umsetzen, indem die Schalen ausgetauscht oder in Wachs umgestellt werden.
• Die Hauptvorteile eines PEEK-Gerüstes, wie wir sie sehen: Polyetheretherketon ist ein angenehm zu tragender, leichter und elastischer Werkstoff, dem eine schockabsorbierende Wirkung nachgesagt wird. Veränderungen am Gerüst können einfacher vorgenommen werden, etwa im Gegensatz zu einer edelmetallfreien Legierung, falls sich im Laufe der Zeit bei den Implantaten etwas verändern sollte.

Im Unterkiefer:

Teleskopprothese auf zwei Implantaten (Minimalversorgung), zu versorgen mit individuell gefrästen Teleskop-Primärabutments und einem edelmetallfreien Sekundärgerüst im Einstückgussverfahren. Ebenfalls mit konfektionierten Zähnen und Komposit- Verblendschalen komplettiert. Im UK war für uns PEEK nicht die richtige Wahl, da wir ein stabileres und graziles Gerüst haben wollten.

Die Zahnfarbe, -form und -stellung wird mithilfe von alten Fotos und in Zusammenarbeit mit der Patientin rekonstruiert und optimiert. Die Patientin kommt auch direkt ins Labor.

Die implantologische Umsetzung

• OK/UK: Alginat-Abformungen mit Bissnahme. Die Abformung des Oberkiefers für die Anfertigung des Provisoriums erfolgt mit einem konfektionierten Abformlöffel. Anmerkung: Mit Alginat wird verhindert, dass die stark gelockerte Brücke vor Fertigstellung des Provisoriums vorzeitig mit der Mundentnahme der Abformung entfernt wird.
• Entfernung der Oberkieferbrücke, Extraktion aller Restzähne und sofortige Eingliederung einer laborgefertigten Immediatprothese im Oberkiefer.
• Entfernung der Wurzelreste und Restzähne im Unterkiefer sowie in derselben Sitzung Erweiterung und Anpassung der vorhandenen Unterkiefer-Teleskopprothese.
• Nach 2–3 Wochen (entzündungsfreie Situation) Implantieren von vier Astra-Implantaten (Astra Tech Implant System EV und EV Profile/Dentsply Sirona) im Oberkiefer, in den Regionen 13/23 und 15/25.
• Danach Implantation von zwei Astra-Implantaten regio 33 und 43, ebenfalls 2–3 Wochen nach der Extraktion.
• Nach einer Abheilphase von ca. 3–4 Monaten Freilegung und Beginn der definitiven Versorgung.

Die zahntechnische Zuarbeit als Bestandteil der Behandlung

Im Unterkiefer wurde die Basis der vorhandenen Prothese unterfüttert und als Provisorium weiterverwendet. Mithilfe der Abformung von dieser als Gegenkiefermodell und zusammen mit einer Bissnahme konnte nun die Modellherstellung erfolgen. Auf dem Gipsmodell wurden als Erstes die Zähne im Oberkiefer radiert. Dabei gingen wir schrittweise vor, indem zuerst nur eine Seite entfernt und die andere Seite anschließend entsprechend dazu aufgestellt wurde. Bei dieser Vorgehensweise verliert man nicht den Anhaltspunkt der vorhandenen Situation und kann schnell und zügig die Zähne in Wachs aufstellen. Dabei wurde zeitgleich die Stellung der Zähne optimiert. In diesem Fall mussten die Bisshöhe sowie Mittellinie, Achsenneigung und labiale Stellung der Frontzähne korrigiert werden. Welche Korrekturmaßnahmen erforderlich waren, wurde bereits vorher in der Praxis persönlich zusammen mit der Patientin analysiert und mithilfe von Fotos und einem Analyse-Formblatt dokumentiert. Die Fertigstellung erfolgte mithilfe eines kompletten Silikonvorwalls.

Die Sofortprothese diente nicht nur als erster Wundverschluss und Versorgung des zahnlosen Kiefers. Sie war auch eine Art „Probemantel“ und übernahm die Funktion eines therapeutischen Hilfsmittels. Die Patientin erhielt dadurch die Möglichkeit, die Bisshöhe, Form, Stellung und Farbe der Zähne zu beurteilen und zu testen.

Für das Behandlungsteam hat dieses Vorgehen den Vorteil, dass gerade bei starken Veränderungen der Patient das Ergebnis im Vorfeld beurteilen kann und dass eventuell gewünschte Änderungen in der definitiven Versorgung berücksichtigt werden können. Damit beugt man möglichen kostenintensiven Änderungen vor, die im Nachhinein gewünscht werden. Ohne eine vorangegangene provisorische Versorgung als „Test“ sollte ohnehin keine größere oder ästhetisch wichtige definitive Arbeit angefertigt werden. Diese Provisorien können später zu Ersatzprothesen („Reiseprothesen“) umfunktioniert werden und so eine sinnvolle Wiederverwendung finden.

Unmittelbar nach der Entfernung der Restzähne im Oberkiefer wurde die Sofortprothese dann eingegliedert (Abb. 47a u. b). Kurze Zeit nach der Eingliederung im Oberkiefer wurde im Unterkiefer der vorhandene Zahnersatz nach der Extraktion erweitert und unterfüttert (Abb. 48).

Streifeneder-Mengele/Fischer-Barber

Streifeneder-Mengele/Fischer-Barber

Während der ersten Abheilphase konnte nun auf den bestehenden Unterlagen (Modell und Vorwall) im Labor ein Klarsicht-Duplikat der Immediatprothese hergestellt werden (Abb. 49 u. 50). Dieses kam mehrmals zum Einsatz (vgl. auch Abb. 58). Als Erstes diente es zur gemeinsamen Implantatplanung und als Röntgenschablone mit Messkugeln zur Kontrollaufnahme vor der OP (Abb. 51). Nachdem die Röntgenaufnahme die gewünschten Implantatpositionen bei 13/15/23/25 als günstig bestätigt hatte (Abb. 52), konnten die Messkugeln aus der Schablone entfernt werden und die Schablone wurde als Bohrhilfe vorbereitet (Abb. 53).

Streifeneder-Mengele/Fischer-Barber

Streifeneder-Mengele/Fischer-Barber

Streifeneder-Mengele/Fischer-Barber

Streifeneder-Mengele/Fischer-Barber

Etwa 3 Wochen nach den Extraktionen lagen keine Entzündungen mehr vor und so konnte der Chirurg nun das bestehende Knochenangebot optimal nutzen, um die Implantate in die noch vorhandenen Alveolen zu inserieren. So erspart man dem Patienten weitere aufwendige Verfahren und Behandlungen (z.B. für einen Knochenaufbau) und implantiert sehr naturkonform.

Nachdem die hier dargestellte Patientin die Oberkieferbehandlung gut „überstanden“ hatte, folgte der Unterkiefer. Auch hier wurden die zwei geplanten Implantate kurz nach der Extraktion der Restzähne in die noch vorhandenen und entzündungsfreien Alveolen inseriert. Hierfür war keine Bohrschablone notwendig, da die Alveolen als Anhaltspunkte ausreichten (Abb. 54).

Streifeneder-Mengele/Fischer-Barber

Als die Implantate komplikationslos eingeheilt waren (im Oberkiefer nach 18 Wochen und im Unterkiefer nach 6 Wochen), konnte nun nach der Freilegung die endgültige prothetische Versorgung beginnen. Dazu wurden im Labor individuelle Abformlöffel auf den vorhandenen Modellen gefertigt. Im Unterkiefer wurde zusätzlich eine Bissschablone mit Wachswall benötigt, wohingegen die Bohrschablone des Oberkiefers zur Bissschablone umfunktioniert wurde und auch zur Gesichtsbogenübertragung diente (Abb. 55–58).

Streifeneder-Mengele/Fischer-Barber

Streifeneder-Mengele/Fischer-Barber

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Zwischenfazit

Bei den entscheidenden Behandlungsschritten wie Besprechung und Planung, Einprobe usw. bis hin zur Eingliederung der Arbeit war das gesamte Team anwesend, um den Behandlungsfortgang zu beurteilen und mit der Patientin abzustimmen. Geht man so vor, können Verzögerungen und Informationsverluste vermieden werden. Wir sind der Meinung, dass die Zahntechnik kein pures Handwerk mehr ist, sondern ein Bestandteil der Zahnmedizin. Die Anwesenheit des Technikers als Teil des Versorgungsteams ist bei komplexen Versorgungen dringend zu empfehlen.

Fortsetzung folgt. Sie erfahren, wie nun die definitive Versorgung entsteht, wieder in bewährter Zusammenarbeit im Versorgungsteam. Zunächst verfolgen Sie den Weg der vier Oberkiefer-Abutments und sehen im Anschluss, welchen weiteren Verlauf die Herstellung der Gesamtversorgung nimmt.

Teil 5

Essen ist ein Grundbedürfnis und unsere Zähne sind für uns Menschen eine Selbstverständlichkeit. Erst wenn sie nicht mehr richtig funktionieren, nehmen wir bewusst wahr, dass sie neben den sozialen Funktionen auch wichtige Kau- und Sprechwerkzeuge darstellen. Als eine „Königsdisziplin“ ihrer Arbeit betrachten ZTM Petra Streifeneder-Mengele und Dr. med. Dr. med. dent. Andrea Fischer-Barber infolgedessen die Versorgung von zahnlosen Kiefern. Im Folgenden gehen die Autorinnen auf eine Patientin ein, die sie mit implantatgetragenen Totalprothesen im Ober- und Unterkiefer versorgen. Bei der Wiederherstellung der Kaukraft und Ästhetik sowie dem Erhalt der Phonetik behalten sie dabei den evolutionären und naturkonformen Zusammenhang im Blick.

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In den vorhergehenden Folgen ihres mehrteiligen Beitrags wurde unter diesem Blickwinkel die Materialwahl für Zahnersatz genauso unter die Lupe genommen wie das Befestigungssystem von natürlichen Zähnen im Vergleich zu Implantaten. Neben dem zahnärztlichen und zahntechnischen Wissen gilt es aber auch, die Befindlichkeiten und Wünsche eines Patienten zu berücksichtigen, insbesondere auch Limitationen. Dies zeigen die Autorinnen am Beispiel einer 62 Jahre alten Angstpatientin, die schon länger keine Zahnarztpraxis aufgesucht hatte. In diesem Fall mussten im Oberkiefer eine insuffiziente Keramikbrücke auf nicht mehr erhaltungswürdigen Restpfeilern und im Unterkiefer eine über zehn Jahre alte insuffiziente Teleskopprothese auf Wurzelresten entfernt werden. Dabei wurden alle Restzähne extrahiert und Implantate gesetzt. Nach der sorgfältigen Planung, den chirurgischen Schritten und der provisorischen Phase geht es jetzt um die Anfertigung und Fertigstellung des endgültigen Zahnersatzes.

Die Herstellung der definitiven Versorgung

Bereits nach der ersten prothetischen Patientensitzung (Abb. 59) konnten die Modelle hergestellt und einartikuliert werden. Mithilfe der Klarsichtschablone wurde auch gleichzeitig die Zahnaufstellung des Oberkiefers übertragen und diente so als Anhaltspunkt. Auf diese Weise kann man schnell und sicher weiterarbeiten (Abb. 60 u. 61).

Streifeneder-Mengele/Fischer-Barber

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Auf Abbildung 62 ist erkennbar, wie gut die zuvor geplante Position der Implantate eingehalten und übertragen wurde. So macht uns Zahntechnikern die Arbeit Spaß!

Streifeneder-Mengele/Fischer-Barber

Damit für die Konstruktion der Abutments die Oberkiefersituation besser eingescannt werden konnte, wurde die Klarsichtprothese noch einmal in rosa Plattenwachs als Wax-up umgesetzt (Abb. 63), im Unterkiefer wurden konfektionierte Zähne dazu aufgestellt. Im Fräsgerät legten wir nun den optimalen Einschub fest (Abb. 64) und fixierten die ermittelte Richtung mithilfe eines Bohrers und Klebewachs am Modellboden (Abb. 65); dies sollte eher im dorsalen Bereich des Gaumendaches geschehen. Wir sandten unsere eingescannten Daten für die individuellen Abutments zu Atlantis (Dentsply Sirona/Atlantis WebOrder). Hat man keine Möglichkeit selbst zu scannen, kann man auch die Modelle per Post zu Atlantis schicken.

Streifeneder-Mengele/Fischer-Barber

Streifeneder-Mengele/Fischer-Barber

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Danach erhält man einen virtuellen Design-Vorschlag, den man noch individuell verändern kann (Abb. 66 u. 67). Die angelieferten Abutments waren feinstgefräst und wurden im Labor kontrolliert und nur noch hochglanzpoliert. Die Größe und die Ausdehnung der Abutments wurden mithilfe der Aufstellung im Unterkiefer und der Oberkiefer-Klarsichtprothese kontrolliert (Abb. 68 u. 69).

Streifeneder-Mengele/Fischer-Barber

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Im nächsten Schritt wurde die Unterkiefer-Aufstellung über die Abutments für die Einprobe angepasst. Im Oberkiefer wurde das Wax-up durch eine Wachs-Aufstellung ersetzt (Abb. 70–72).

Streifeneder-Mengele/Fischer-Barber

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Die Optimierung der Aufstellung in der Front erfolgte zusammen mit der Patientin nach phonetischen Gesichtspunkten, da der gesamte „orale“ Raum, bestehend aus Wange, Zunge und Lippe, entscheidend für die Ästhetik und Sprachbildung ist**. Über die Abutments wurden Verblendschalen (Novolign, bredent/Senden) aufgestellt, da diese im Gegensatz zu Vollzähnen nicht ausgeschliffen werden müssen und trotzdem eine gute Ästhetik bieten. Danach ging es zur Abutmenteinprobe und Kontrolle sowie zur Ästhetikeinprobe in die Praxis. Dort konnte der Behandler mithilfe der mitgelieferten und gedruckten Insertion- Guides die Abutments schnell und sicher einschrauben (Abb. 73–76). Als zusätzliche Passungskontrolle dienten laborgefertigte Schienen aus lichthärtendem Kunststoff (Abb. 77 u. 78). Sollten sich dabei Ungenauigkeiten herausstellen, muss die Abformung noch einmal wiederholt werden. Nachdem aber bei unserer Patientin alles spannungsfrei passte, erfolgten abschließend die Wachseinprobe und Bisskontrolle mit Verschlüsselung der Bisssituation (Abb. 79–81).

Streifeneder-Mengele/Fischer-Barber

Streifeneder-Mengele/Fischer-Barber

Streifeneder-Mengele/Fischer-Barber

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Nachdem die Einprobe zufriedenstellend verlaufen war, konnten nun die Gerüste angefertigt und alle Arbeiten fertiggestellt werden. Zuerst wurde die Okklusion noch nach der neuen Bissnahme überprüft und angepasst. Danach erfolgte die Fixierung der Zähne mithilfe von transparentem Vorwall-Silikon (Abb. 82), bevor die Modelle für das Einstückguss- und Pressverfahren vorbereitet und dubliert wurden. Für beide Verfahren wurden Einbettmassen und Materialien der Firma bredent verwendet, die in unserem Labor genau darauf abgestimmt wurden und so ein sehr gutes Ergebnis (Abb. 83) liefern. Sowohl im Unterkiefer als auch bei den Oberkiefer-Teleskopkronen wurde distal eine zusätzliche Friktionshilfe (TK-Soft, Si-tec/Herdecke) eingearbeitet. Mithilfe dieser „Feinjustierung“ kann man den Tragekomfort und das Ein- und Ausgliedern der Sekundärkonstruktion besser einstellen und langfristig erhalten (Abb. 84).

Streifeneder-Mengele/Fischer-Barber

Streifeneder-Mengele/Fischer-Barber

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Nach dem Ausarbeiten und Aufpassen wurden beide Gerüste mit einem Opaker versehen und für die Fertigstellung vorbereitet (Abb. 85 u. 86). Die konfektionierten Verblendschalen wurden sauber gestrahlt, gebondet und im Vorwall fixiert.

Streifeneder-Mengele/Fischer-Barber

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Die Komplettierung mit Kunststoff erfolgte dann bei beiden Gerüststrukturen gleich. Zuerst wurden die Verblendschalen mit Befestigungskomposit (Combolign, bredent) am Gerüst fixiert und lichtgehärtet (Abb. 87). Durch diese Methode entsteht eine Art „Sandwich“-Effekt: Hochvernetzte Komposit-Schalen sind elastisch befestigt und sollen den Druck abfedern. Wir haben sehr gute und langjährige Erfahrungen mit diesem System gemacht und können es auch weiterempfehlen. Wichtig dabei ist nur, sich genau an die Verarbeitungsanleitung zu halten und kein Fremdmaterial zu verwenden. Denn PEEK ist chemisch inert und verträgt keine Experimente (vgl. auch die Beiträge von ZTM Horst-Dieter Kraus „Metallfreie Teleskopprothesen im Ober- und Unterkiefer“ unter www.ztm-aktuell.de/kraus und von Dr. Angelika Rzanny et al. „PEEK: Werkstoffkundliche Eigenschaften – mit Blick auf die dentale Anwendung“ unter www.ztm-aktuell.de/rzanny).

Streifeneder-Mengele/Fischer-Barber

In dieser Phase kann man auch noch farbliche Individualisierungen vornehmen (Abb. 88 u. 89), bevor man alles mit einem rosa Kaltpolymerisat (Unilign PF40, bredent) vervollständigt (Abb. 90–94).

Streifeneder-Mengele/Fischer-Barber

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Im Zuge der Fertigstellung nutzten wir die vorhandenen Modelle und den Vorwall, um gleichzeitig eine einfache Ersatzprothese anzufertigen (Abb. 95). Da der Aufwand nicht sehr hoch ist, kann dies kostengünstig umgesetzt werden. So sind die Patienten nie ohne Zähne bei Reparaturmaßnahmen oder auf Reisen.

Streifeneder-Mengele/Fischer-Barber

Nach der letztmaligen Anprobe und Eingliederung zeigte sich unsere Patientin sehr zufrieden mit ihrem neuen Lächeln (Abb. 96 u. 97). Sie konnte nun der Hochzeit ihres Sohnes mit schönen und festen Zähnen entgegensehen und das Fest genießen.

Streifeneder-Mengele/Fischer-Barber

Schlussbemerkung: Acht Wochen nach der endgültigen Eingliederung war noch eine Unterfütterung der Oberkieferbasis notwendig geworden, nachdem sich noch leichte Veränderungen der Bindegewebsanteile einstellten. Dieser Umstand war der schnellen Anfertigung in dem kurzen Zeitraum geschuldet. Mittlerweile trägt die Patientin die Versorgung jedoch seit über zwei Jahren und die Situation ist stabil.

Der straffe Zeitplan

Der vorgelegte Zeitplan war wegen der guten Planung und Vorbereitung in dieser Weise umsetzbar:

• 02. März: Extraktion und zeitgleiches Eingliedern OK-Provisorium
• 10. März: Implantation im OK
• 09. Juni: Implantation im UK, OK/UK-Provisorien anpassen und unterfüttern • Einheilphase
• 20. Juli: Freilegung
• 27. Juli: Abformung
• 04. August: Kontrolle, Abformung und Bissnahme
• 07. August: Frontaufstellung, Optimierung im Labor
• 11. August: Einprobe
• 16. August: Eingliederung
• 18. Oktober: Unterfütterung Oberkiefer

Fazit

Durch eine gute und gemeinsame Planung im Team sind auch komplexe Versorgungen erfolgreich machbar. Wichtig dabei ist unserer Meinung nach, dass alle Beteiligten bereits im Vorfeld zusammen mit dem Patienten die notwendigen Maßnahmen und das gewünschte Ergebnis festlegen und besprechen. Dies sehen wir vor allem dann als wesentlich oder gar bindend an, wenn neue Verfahren oder alternative bzw. experimentelle Werkstoffe zur Anwendung kommen – wie in unserem Fall PEEK – und die Anzahl der inserierten Implantate auf ein Minimum reduziert ist.

Bei allem nutzen wir die „Zeitfenster“ der Natur, indem nach Zahnverlust/-extraktion die Implantate so zügig wie möglich in die vorhandenen Alveolen inseriert werden. Dadurch erspart man dem Patienten aufwendige Zusatzmaßnahmen und kann auch bei finanziell limitierten Patienten hochwertige und langlebige Lösungen erreichen. Jedoch müssen alle Beteiligten genügend Wissen und Erfahrung mitbringen, um in Grenzbereichen der Medizin, Zahnmedizin und Technik trotzdem sichere Ergebnisse erzielen zu können. Gerade hier zeigt sich auch die Notwendigkeit, Zahntechniker und Chirurgen von Anfang an mit „ins Boot“ zu holen. Auf dieser Basis entsteht beim Patienten ein Gefühl des Vertrauens und der Sicherheit. Läuft dann einmal etwas nicht ganz „rund“, stellt es meistens kein Problem dar. Leider erleben wir immer wieder mal die Situation, dass bei Komplikationen gegenseitige Schuldzuweisungen stattfinden und der Patient zwischen die „Fronten“ gerät und allein gelassen wird. Das fördert auch ein negatives Meinungsbild über unseren Berufsstand und kann zu Verunsicherung und Vertrauensverlust bei den Patienten führen. Das vermeiden wir von Anfang an durch eine enge und überlegte Zusammenarbeit.

Über das Ergebnis können sich dann Patienten und auch wir uns aus unseren jeweiligen Berufen heraus freuen. Wir bemühen uns, naturkonforme Implantatversorgungen anzufertigen, die der Evolution und der Natur folgen. Dazu wählen wir erstens die geeigneten Materialien, die dem Abrasionsverhalten natürlicher Zähne nahekommen und somit eine Anpassung ermöglichen, außerdem eine elastische und schockabsorbierende Wirkung besitzen und reparaturfähig sind. Zweitens sorgen wir für eine stabile, funktionelle Okklusion und drittens wählen wir die Stellung und Größe der gewählten Implantate so naturnah wie möglich aus, um eine optimale Krafteinleitung in den Knochen zu gewährleisten. Der Zahnersatz fügt sich damit störungsfrei in den Mund ein. Er soll weder die Zunge einengen noch das Sprechen beeinträchtigen und zudem gut reinigbar sein. Bei Beachtung dieser Kriterien können Implantate so effizient und langlebig wie möglich versorgt werden, denn genau das hat die Evolution im ausdifferenzierten heterodonten und gleichzeitig thekodonten (mit im Zahnfach verankerten Zähnen) Gebiss des Menschen erreicht. Deshalb sollten auch wir versuchen – wie es die Natur vorgesehen hat – in Qualität und nicht in Quantität zu investieren.