Pathogenese verstehen – Zahnsubstanz schützen

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Gründe für die steigende Prävalenz von Zahnerosionen und erosivem Zahnhartsubstanzverlust sind unter anderem ein veränderter Lebensstil mit saurer Nahrung, mehr Stress und mehr Reflux, aber auch das bessere Fachwissen, das zu mehr Diagnosen führt. Die Abbildungen 1 bis 3 zeigen erosiven Zahnartsubstanzverlust an okklusalen, bukkalen und oralen Flächen der Zähne.

Kritischer pH-Wert: Karies vs. dentale Erosion

Während es bei Karies einen definierten kritischen pH-Wert von ca. 5,5 für den Zahnschmelz gibt, kann das Auftreten von Zahnerosion keinem definierten pH-Wert zugeordnet werden. Der kritische pH-Wert hängt von den Konzentrationen der gelösten Stoffe in der Flüssigkeit ab, die den Zahn umgeben. Bei Karies handelt es sich dabei um die visköse „Plaqueflüssigkeit“, die für eine bestimmte Person eine konstante Zusammensetzung von Kalzium, Phosphat, Fluorid u.a.m. aufweist. Aus diesen Gründen gibt es einen kritischen pH-Wert für Karies, der bei allen Personen in etwa gleich ist: Er beträgt für Schmelz etwa 5,5 und für das kariesanfälligere Dentin etwa 6,5.

Eine dentale Erosion ist eine durch Säuren, aber ohne Beteiligung von Bakterien hervorgerufene Erweichung (Demineralisation) der Zahnhartsubstanz. Sie entsteht an Zahnoberflächen ohne Biofilm. Wird die erweichte Schicht durch Abrasion oder Attrition entfernt, resultiert daraus ein erosiv bedingter Zahnhartsubstanzverlust. Die den Zahn umgebende „Flüssigkeit“ enthält je nach Getränk oder Speise eine andere Konzentration gelöster Stoffe. Deshalb kann bei dentalen Erosionen kein spezifischer kritischer pH-Wert definiert respektive berechnet werden. Ob es zur Demineralisierung der Zahnhartsubstanz kommt, hängt sowohl bei Karies als auch bei Erosionen nicht nur vom pH-Wert der den Zahn umgebenden „Flüssigkeit“ selbst ab. Ebenso wichtig ist die Konzentration der gelösten Stoffe in der Flüssigkeit, die beim jeweiligen pH-Wert mit den Zähnen in Berührung kommt. Die umgebende „Flüssigkeit“ ist – wie erwähnt – bei Karies die Plaque und bei dentalen Erosionen die jeweilige Speise, das Getränk, Medikament etc. (Tab. 1).

Karies	Dentale Erosionen
Ursache ist der dentale Biofilm, die Plaque auf dem Zahn.	Ursache ist die den Zahn umgebende Flüssigkeit bzw. Speise.
Plaque kann als zähflüssige Entität auf der Zahnoberfläche angesehen werden.	Die Viskosität von Getränken, Speisen und Medikamenten kann sehr unterschiedlich sein.
Die Zusammensetzung der Plaque ist relativ konstant, deshalb ist auch der kritische pH-Wert konstant.	Die Zusammensetzung der den Zahn umgebenden Flüssigkeit schwankt je nach Getränk oder Speise. Damit schwankt auch der kritische pH-Wert.
Berechneter kritischer pH-Wert für Schmelz-Demineralisation für alle Substanzen: ca. 5,5	Berechnete kritische pH-Werte für Schmelz-Demineralisation Bsp.: Eistee: ca. 6,4, Joghurt: ca. 4
Erläuterung: Bei einem pH-Wert in der Plaque von ca. 5,5 beginnt sich Zahnschmelz aufzulösen. (Bei Dentin geschieht das schon bei einem Plaque-pH-Wert von 6,5.) Der kritische pH-Wert hängt primär von der Kalzium- und Phosphataktivität in der Plaque ab, also nicht von einem bestimmten Nahrungsmittel – es ist die Eigenschaft der Plaque.	Erläuterung: Bei einem berechneten pH-Wert von ca. 6,4 löst sich Zahnschmelz bei Kontakt mit Eistee auf. Eistee hat einen pH-Wert von ca. 3, deshalb wirkt Eistee erosiv und demineralisiert den Zahnschmelz. Der kalziumreiche Joghurt hat einen pH-Wert von ca. 4. Der berechnete kritische pH-Wert für eine Schmelz-Demineralisation ist ebenfalls 4. Deshalb wirkt Joghurt nicht erosiv; er verursacht keine Demineralisation.

Ist der Gehalt an Ionen in der „Flüssigkeit“ klein, gilt sie als untersättigt, und es kommt zur Demineralisierung (Entkalkung) der Zahnhartsubstanz. Dieser Prozess schreitet so lange voran, bis das Gleichgewicht erreicht ist. Dieses Gleichgewicht kann erreicht werden, wenn sich z. B. Kalzium aus dem Zahn herausgelöst hat. Ist der Gehalt an gelösten Substanzen – insbesondere Kalzium – in der „Flüssigkeit“ hoch, ist sie also gesättigt oder übersättigt bezüglich der Zahnhartsubstanz, gibt es keine Demineralisierung. Dieser Vorgang kann bei unterschiedlichen pH-Werten stattfinden. Bei einem niedrigen pH-Wert ist es daher möglich, dass eine hohe Konzentration von Kalzium der Erosion entgegenwirkt, da die Flüssigkeit hinsichtlich der Zahnsubstanz gesättigt oder sogar übersättigt ist. Bei geringen Kalziumkonzentrationen kann es dagegen schon bei einem höheren pH-Wert zu einer erosiven Demineralisierung der Zahnsubstanz kommen, da die Flüssigkeit untersättigt ist. Getränke wie z. B. mit Kalzium versetzter Orangensaft oder Speisen wie Joghurt haben einen hohen Kalziumgehalt, der vor Erosion schützt. Die Zugabe von Kalzium in Getränken und Speisen hat wegen Lösungsproblemen, Geschmacksveränderungen und gesetzlichen Vorschriften aber Grenzen.

Auch bei saurem pH-Wert muss nicht unbedingt eine Erosion entstehen

Der pH-Wert ist ein sehr wichtiger, wenn auch nicht der einzige Faktor, der über das erosive Potenzial eines Getränkes oder einer Speise entscheidet. Man kennt Erfrischungsgetränke, Sportgetränke oder auch Medikamente, die zwar sauer sind, aber nicht erosiv wirken. Mit dem beigelegten QR-Code (Abb. 4) können Sie das erosive Potenzial von mehr als 200 Getränken, Lebensmitteln, Medikamenten und Mundspülungen nachschlagen.

Schützt und schmeckt: mit Kalzium versetzte erosive Speisen und Getränke

Eine kürzlich publizierte Untersuchung hatte zum Ziel, erosive Mahlzeiten sowie Getränke so zu modifizieren, dass sie kein erosives Potenzial mehr aufweisen. Ferner wurden diese Speisen und Getränke auch einem Geschmackstest unterworfen [1]. Um den Geschmack der modifizierten Gerichte zu testen, wurde ein Verbrauchertest durchgeführt. Die originalen und modifizierten Gerichte wurden nacheinander in puncto Aussehen und Geschmack verglichen. Insgesamt fanden die Probanden die modifizierten Gerichte schmackhaft: Sie schnitten gleich gut oder besser ab als das Original. In Abbildung 5 ist ein modifiziertes Rezept dargestellt: ein Feldsalat mit Joghurtdressing (Abb. 5). Statt einem Härteverlust von 9% wurde hier sogar eine Härtezunahme des Zahnschmelzes von 1% erreicht.

Abgeleitet von der oben erwähnten Untersuchung ist es für Apfelsaft und Orangensaft möglich, mit einfachen Maßnahmen das erosive Potenzial zu reduzieren oder sogar zu verhindern. Abbildung 6 zeigt, wie man mit Verdünnung von Apfelsaft mit kalziumreichem Mineralwasser erosives Potenzial verhindert. Ähnliches gilt beim Mischen von Orangensaft mit kalziumreichem Mineralwasser. Die Europäische Behörde für Lebensmittelsicherheit (EFSA) hält eine tägliche Gesamt-Kalziumaufnahme von 2500 mg/Tag für unbedenklich, also aus natürlichen und angereicherten Lebensmitteln sowie aus Supplementen. Um keine Überschreitung zu riskieren, empfiehlt das deutsche Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR), täglich höchstens 500 mg Kalzium aus Supplementen aufzunehmen.

Das Märchen mit dem Warten vor der Zahnreinigung

Bei dentalen Erosionen kommt es zu einer Erweichung der Zahnhartsubstanz. Viele Untersuchungen haben gezeigt, dass die Wiedererhärtung der erweichten Zahnhartsubstanz ein langsamer Prozess ist, denn natürlicher Speichel enthält im Gegensatz zu künstlichem Speichel neben den zur Remineralisation nötigen Mineralstoffen auch Proteine, welche die Remineralisation hemmen. Es dauert deshalb lange (Tage bis Wochen), bis Schmelz und Dentin wieder so weit remineralisiert, also erhärtet sind, dass sie den mechanischen Kräften beim Zähneputzen widerstehen können. Die Schlussfolgerung aller hochwertigen Untersuchungen ist eindeutig: Auch nach einer längeren Wartezeit vor der Zahnreinigung wurde nie weniger erosiver Zahnhartsubstanzverlust gefunden als ohne Wartezeit: Einmal aufgeweichte (demineralisierte) Zahnhartsubstanz wird durch mechanische Kräfte abgetragen. Diese Kräfte können neben dem Zähneputzen auch von der Zunge, aber auch vom Wangenkontakt herrühren. Eigentlich immer gibt es Bereiche auf den Zähnen, die mit dem dentalen Biofilm, der Plaque, bedeckt sind. Der pH-Abfall in der Plaque findet sofort statt und demineralisiert die Zähne, was nur mit sofortiger Zahnreinigung verhindert werden kann.

Die vor vielen Jahren manchmal beschriebenen kurzen Wiedererhärtungszeiten von 30 bis 60 Minuten basieren auf Versuchen im Labor, bei denen künstlicher Speichel verwendet wurde. Die im natürlichen Speichel vorhandenen (die Wiedererhärtung hemmenden) Proteine wurden in Laborversuchen dem künstlichen Speichel nicht zugesetzt, und so wurde eine bessere Erhärtung der Zahnhartsubstanz gemessen als bei Verwendung von natürlichem Speichel. In einer kürzlich publizierten Untersuchung im renommierten Publikationsorgan Caries Research wurde diese Thematik eindeutig beantwortet [3]: „Zähneputzen mit fluoridierten Produkten unmittelbar nach einer erosiven Attacke erhöht das Risiko für erosiven Zahnhartsubstanz nicht und kann empfohlen werden, was mit den Empfehlungen zur Kariesprävention übereinstimmt.“ Nach Erbrechen wird empfohlen, sofort die Mundhöhle mit Waser zu spülen. Das reduziert die Säure-Ionen um einen Faktor 16.

Zähneputzen nach sauren Speisen:

• Mythos: Wartet man nach einer Säureattacke mit dem Zähneputzen, repariert Speichel in der Zwischenzeit die Zahnschäden und baut verlorenes Kalzium und Phosphat wieder in den Zahnschmelz ein.
• Fakten: Tatsächlich dauert es wochenlang, bis erosionsgeschädigter Zahnschmelz im Mund wieder härtet.
• Fazit: Ob man die Zähne nach saurer Mahlzeit sofort, nach einer halben Stunde oder nach Stunden putzt, spielt für den Zahnabrieb keine Rolle – er ist immer gleich und kann durch Warten nicht verhindert werden.
• Empfehlung: Da die meisten Mahlzeiten neben Säuren auch Zucker enthalten, sollte man die Zähne nach einer Mahlzeit sofort putzen, um Karies zu verhindern.