Überversorgung oder Notwendigkeit in der Kinderzahnheilkunde?

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Nach dem Motto „Kinder sind keine kleinen Erwachsenen“ sollte auch in der Zahnmedizin berücksichtigt werden, dass Milchzähne keineswegs lediglich kleinere Versionen bleibender Zähne darstellen. Sie unterscheiden sich sowohl hinsichtlich ihrer Morphologie und Pulpa-Wurzelkanal-Anatomie als auch bezüglich der Progression kariöser Läsionen und der daraus resultierenden therapeutischen Konsequenzen. Aufgrund der vergleichsweise geringeren Schmelz- und Dentindicke kann eine kariöse Läsion am Milchzahn rasch voranschreiten und frühzeitig zu einer Beteiligung der Pulpa führen. Gleichzeitig entwickelt sich Karies an dem Milchmolaren häufig zunächst unbemerkt im Approximalbereich. Ohne regelmäßige zahnärztliche Früherkennungsuntersuchungen wird sie daher nicht selten erst nach Einbruch der approximalen Schmelzwand, bei einer bereits weit fortgeschrittenen Läsion oder mit dem Auftreten von Beschwerden entdeckt.

Mit zunehmender Läsionstiefe steigt die Wahrscheinlichkeit einer Beteiligung der Pulpa und damit die Notwendigkeit weiterführender therapeutischer Maßnahmen. Während bei vitaler und reversibel entzündeter Pulpa zunächst möglichst minimalinvasive und vitalerhaltende Verfahren im Vordergrund stehen, können bei fortgeschrittener Pulpabeteiligung endodontische Maßnahmen wie Pulpotomie oder Pulpektomie erforderlich werden. Bei nicht erhaltungswürdigen Zähnen oder ungünstiger Prognose stellt die Extraktion eine weitere wichtige Therapieoption dar. Die Entscheidung zwischen diesen Behandlungsverfahren setzt eine sorgfältige klinische und radiologische Diagnostik voraus und muss neben dem Zustand der Pulpa auch die Restaurierbarkeit des Zahnes, den Resorptionsgrad der Wurzeln, den Zeitpunkt des zu erwartenden Zahnwechsels sowie die Kooperationsfähigkeit des Kindes berücksichtigen.

Neben der sicheren Diagnostik und der Beherrschung altersgerechter Verhaltensführung sind fundierte Kenntnisse der besonderen Anatomie und Physiologie des Milchzahnes von entscheidender Bedeutung. Große Pulpakammern, ausgeprägte Pulpahörner, dünne Hartgewebsschichten sowie ein komplexes Wurzelkanalsystem und die physiologische Wurzelresorption beeinflussen sowohl die Diagnostik als auch das therapeutische Vorgehen. Gleichzeitig erfordert die begrenzte Kooperationsfähigkeit insbesondere jüngerer Kinder ein möglichst strukturiertes, sicheres und zügiges Behandlungskonzept.

Epidemiologischer Hintergrund der Karies bei Kindern

Karies ist eine vermeidbare Erkrankung, die trotzdem als die häufigste chronische Infektionserkrankung des Menschen gilt und eine große Herausforderung der (Kinder)Zahnheilkunde darstellt. Die nachweislich bevölkerungsweite Kariesprävention bei Kindern kann in Deutschland große Erfolge verbuchen [6,13]. Aber obwohl die Mehrheit kariesfrei ist, verbleibt ein kleinerer Anteil der Bevölkerung, der eine sehr hohe Karieserfahrung zeigt. Die frühkindliche Karies (ECC) tritt also sehr polarisiert auf (Abb. 1).

Herausforderungen der zahnärztlichen Behandlung bei Kindern

Die Entscheidungsfindung in der Kinderzahnheilkunde unterliegt besondere Kautelen, die anschießend nochmal genauer betrachtet werden:

• der große/polarisierte Behandlungsbedarf besonders bei ECC,
• die morphologischen Besonderheiten der Milchzähne unterscheiden sich signifikant zu der Anatomie der bleibenden Zähne,
• die Schwierigkeit einer genauen Diagnose mit der Unsicherheit in den Angaben zur genauen Schmerzanamnese im Kindesalter,
• die verschiedenen Therapieoptionen von noninvasiv bis minimalinvasiv bis hin zu den invasiven Maßnahmen,
• die verschiedenen Modalitäten der Behandlung von der Verhaltensführung zur Hypnose mit oder ohne Sedierung oder ITN,
• die Kooperationsfähigkeit je nach früheren Erfahrungen und dem Alter des Kindes sowie
• die Erwartungen der Eltern.

Alle diese Faktoren müssen sorgfältig von Zahnärztinnen und Zahnärzten beurteilt und eventuell mit den Eltern diskutiert werden, um eine passende, langfristig erfolgreiche Behandlung möglichst mit Vermeidung mehrerer invasiver Behandlungen pro Zahn durchzuführen.

Folgen der Polarisierung

Als Folge der Polarisierung erhöht sich auch der Behandlungsbedarf. Wie Abbildung 2 suggeriert der Mittelwert bei allen Dreijährigen von 0,5 dmft, dass Karies leicht zu behandeln sein müsste, vor allem, wenn sie relativ früh entdeckt wird. Die Wahrheit ist aber der Mittelwert von 3,6 bei denjenigen, die Karieserfahrung (also dmft > 0) zeigen. Das bedeutet, dass bei vielen Dreijährigen zwar nur ein oder zwei Zähne klinisch Karies aufweisen, aber viele Kinder auch drei oder vier und auch noch mehr kariöse Zähne haben. Nicht zu unterschätzen ist auch, dass diese Zahlen nur einen Anteil der Wahrheit zeigen, da diese epidemiologischen Untersuchungen außerhalb von klinischen Settings (in Kitas) erfolgten. Es ist schwer vorstellbar, dass Karies nur an einzelnen Zähnen auftritt, sodass davon ausgegangen werden kann, dass auch klinisch „scheinbar gesunde“ Zähne Karies haben. Demzufolge ist der Behandlungsbedarf bei Kindern mit Karies in dieser Altersgruppe in der Regel groß und der Sanierungsgrad mit einem Viertel leider entsprechend sehr gering (Abb. 1).

Besonderheiten der Milchzähne

Die anatomischen und morphologischen Besonderheiten der Milchzähne begünstigen im Vergleich zur permanenten Dentition eine raschere Progression kariöser Läsionen (Abb. 3). Insbesondere die reduzierte Schmelz- und Dentinstärke, der geringere Mineralisationsgrad der Zahnhartsubstanzen sowie das relativ groß dimensionierte Pulpakavum können zu einer frühzeitigen Beteiligung der Pulpa führen. Dies ist insbesondere bei approximalen Läsionen von Bedeutung, da diese klinisch häufig nur schwer zu erkennen sind [1]. Im Vergleich zur permanenten Dentition weisen Milchzähne nur selten relevante Variationen der charakteristischen Pulpakammermorphologie auf. Die weitgehend konstante Anatomie ermöglicht daher ein standardisiertes und zeiteffizientes Vorgehen bei endodontischen Behandlungen. Für eine sichere Präparation ist jedoch die Kenntnis der spezifischen anatomischen Dimensionen entscheidend. Der Abstand zwischen Höckerspitze und Pulpakavum beträgt lediglich etwa 4 bis 4,6 mm, während die Höhe des Pulpakavums bei etwa 1,4 bis 3 mm liegt. Besonders zu beachten ist der dünne Pulpakammerboden: Der Abstand zwischen Pulpenboden und Furkation beträgt nur etwa 1,7 bis 2,2 mm, wodurch bei zu tiefer Präparation das Risiko einer iatrogenen Perforation besteht [14,22].

Unsicherheit der Diagnostik

Es sollte selbstredend berücksichtigt werden, dass es in der Kinderzahnheilkunde um „Kinder“ geht, die je nach Alter, in vielen Fällen, ihre Beschwerden und Symptomatik nicht genau beschreiben können. Diese Unsicherheit in der Diagnosestellung muss mit den Eltern bei der Entscheidungsfindung diskutiert werden, um möglichst sichere Therapieoptionen anbieten zu können. Hier stehen abwartende oder minimalinvasive Therapieansätze den sicherheitsbetonten, aber deutlich invasiveren endodontischen (wie beispielsweise die „diagnostische/präventive Pulpotomie“) oder chirurgischen Maßnahmen (Milchzahnextraktion) gegenüber.

Ein frühzeitiges Erkennen approximaler Karies ist bei Kindern von besonderer Bedeutung, da entsprechende Läsionen bei der alleinigen klinischen Untersuchung häufig unentdeckt bleiben [11]. Bei bestehendem Verdacht auf „verdeckte“ Approximalkaries kann daher der ergänzende Einsatz diagnostischer Verfahren, beispielsweise der Fotooptischentransillumination (FOTI) oder von Bissflügelaufnahmen, sehr sinnvoll sein. Eine rechtzeitige Diagnose ermöglicht eine frühere Intervention und kann dadurch das Risiko einer Pulpabeteiligung sowie die Notwendigkeit einer endodontischen Therapie oder Extraktion des betroffenen Milchzahnes reduzieren.

Für die Einschätzung des Pulpazustandes und die daraus resultierende Therapieentscheidung liefert insbesondere die Schmerzanamnese wichtige Hinweise. Spontane, länger anhaltende und nicht unmittelbar durch einen Reiz ausgelöste Schmerzen, speziell am Abend oder in der Nacht, können auf eine irreversible Pulpitis hinweisen. Dagegen sprechen kurzzeitige, sporadisch auftretende und durch äußere Reize wie Kälte provozierte Beschwerden eher für eine reversible Pulpitis. In diesem Stadium besitzt das Pulpagewebe grundsätzlich noch Regenerations- und Reparaturpotenzial, sodass ein Vitalerhalt möglich sein kann.

Die diagnostische Aussagekraft dieser Kriterien ist im Milchgebiss jedoch eingeschränkt. Insbesondere jüngere Kinder können Schmerzcharakter, -dauer und -lokalisation häufig nicht zuverlässig beschreiben; bei frühkindlicher Karies wird die Zuordnung zusätzlich durch das gleichzeitige Vorliegen mehrerer kariös betroffener Zähne erschwert. Auch die Ergebnisse von Kältetest und Perkussionsprüfung sind vor diesem Hintergrund sehr zurückhaltend zu interpretieren und wesentlich von der Kooperationsfähigkeit und Kommunikationsfähigkeit des Kindes abhängig. Eine eindeutige klinische Bestimmung des tatsächlichen Entzündungszustandes der Pulpa ist daher bei kleinen Kindern (insbes. Vorschulkinder) häufig nur eingeschränkt möglich. Da kavitierte kariöse Läsionen häufig mehrere Zähne bzw. Zahnflächen betreffen und die klinische Beurteilung einer möglichen Pulpabeteiligung nur eingeschränkt zuverlässig ist, stellt die Röntgendiagnostik meist eine zwingende Ergänzung der klinischen Untersuchung dar. Ihre Durchführbarkeit ist bei Kindern jedoch ebenfalls von der Kooperationsfähigkeit abhängig. Bissflügelaufnahmeneignen sich insbesondere zur Detektion und Beurteilung approximaler kariöser Läsionen und ermöglichen eine Abschätzung ihrer Ausdehnung in Richtung Pulpa (Abb. 4). Die interradikulären Strukturen sowie die Lage und Entwicklung der bleibenden Zahnkeime werden dabei jedoch häufig nicht vollständig erfasst. Bissflügelaufnahmen sind daher vor allem für die Diagnostik früher und moderater Stadien kariöser Läsionen geeignet. Ist dagegen eine Beurteilung der periapikalen bzw. interradikulären Verhältnisse oder der bleibenden Nachfolger erforderlich, sind in der Regel ergänzende Aufnahmen mittels Zahnfilm oder Orthopantomogramm (OPG; Abb. 5) notwendig. Trotz der gegenüber intraoralen Einzelzahnaufnahmen geringeren Detailauflösung bietet das OPG in der Kinderzahnheilkunde mehrere praktische und diagnostische Vorteile. Als extraorale Aufnahme wird es von Kindern häufig besser toleriert, da kein Film oder Sensor mit entsprechender Haltevorrichtung intraoral positioniert werden muss. Darüber hinaus ermöglicht das OPG eine Übersicht über das gesamte Gebiss und die angrenzenden Strukturen, was insbesondere bei multiplen (tiefen) kariösen Läsionen von Vorteil sein kann und die Notwendigkeit mehrerer Einzelaufnahmen reduzieren kann. Gleichzeitig lässt sich die Anlage und Entwicklung der bleibenden Nachfolger in allen Quadranten beurteilen. Diese Information kann für die Entscheidung zwischen zahnerhaltenden bzw. endodontischen Maßnahmen und einer Extraktion des Milchzahnes sowie für die Planung eines gegebenenfalls erforderlichen späteren Lückenmanagements von wesentlicher Bedeutung sein.

Spektrum der Therapieoptionen in der Kinderzahnheilkunde

Moderne (zahn)medizinische Behandlungen entwickeln sich heutzutage in Richtung minimalinvasiv oder sogar noninvasiv, v.a. in der früheren Phase der Erkrankung. Karies ist eine Erkrankung, die vermeidbar ist, aber auch im Initialstadium (ICDAS 1-2) ohne invasive Behandlungen durch Inaktivierung unter Kontrolle bleiben können [26]. Die Kariesarretierung bzw. Inaktivierung mittels Fluoridlack und ausreichende Mundhygiene ist evidenzbasiert und sogar in erster Linie zu berücksichtigen [26,29]. Der Einsatz von Silberdiaminfluorid (SDF) unterstützt diesen Prozess mit großer Sicherheit und die Effektivität von SDF ist eindeutig bewiesen [2]. Mit dem Fortschreiten der kariösen Läsion werden vermehrt auch einfacher durchführbare restaurative Optionen wie die atraumatische restaurative Technik (ART), Hall-Technik (HT), oder sogar eine Kombination von SDF und ART als silbermodifizierte ART (SMART) mit Füllungen oder Kronen (SMART-Hall) empfohlen [2].

Behandlungsmodalitäten

Zahnärztliche Behandlungen können bei Kindern je nach Kooperation im Wachzustand ohne Sedierung mit ausreichender Umsetzung der Verhaltensführung durchgeführt werden. Der Einsatz von Hypnose erhöht die Chancen auf erfolgreiche Behandlungen. Darüber hinaus besteht die Möglichkeit der inhalativen Sedierung mittels Lachgas, was sehr gute Erfolgsraten zeigt und oftmals mehrere Zahnbehandlungen pro Termin ermöglicht [15]. Mit einem größeren Behandlungsbedarf und geringer Kooperation bleibt aber in einigen Fälle nur die Option der Vollnarkose zur kompletten Sanierung. Die Indikation muss sorgfältig beurteilt werden, damit die Narkose tatsächlich nur bei fehlenden Alternativen durchführt wird.

Kooperation des Kindes

Je größer der Behandlungsumfang und Invasivität sind, desto schwieriger und unwahrscheinlicher wird es, zahnärztliche Behandlungen chairside im Wachzustand erfolgreich durchzuführen. Dies gilt vor allem, wenn das Kind bereits eine negative Behandlungserfahrung hatte und Zahnarztphobie/-angst entwickelt hat. Invasive Behandlungen unter Lachgassedierung sind in solchen Fällen auch oft möglich mit hohen Chancen auf Erfolg, wenn ein holistisches Konzept einschließlich vorheriger Desensibilisierung befolgt wird [8], was in vielen Fällen eine Narkosebehandlung vermeiden kann [16]. Die Kooperation der Kinder verändert sich meist auch altersabhängig. Grundschulkinder sind meist deutlich kooperativer als Vorschulkinder. Zugleich sollte neben der Kooperation auch die noch zu erwartende Verweildauer des Zahnes berücksichtigt werden. Bei fortgeschrittener physiologischer Wurzelresorption (> 1/3) bzw. zeitnah zu erwartender Exfoliation ist die Indikation zur Pulpotomie kritisch abzuwägen [19].

Rolle der Eltern

Da Kinder, abhängig von Alter und Entwicklungsstand, nicht oder nur eingeschränkt selbst entscheidungsfähig sind, liegt die Verantwortung für Behandlungsentscheidungen in der Regel bei den Sorgeberechtigten zusammen mit den zahnärztlichen Behandelnden. Hohe Erwartungen der Eltern mit den zuvor beschriebenen Herausforderungen in der Kinderzahnheilkunde können häufig in Konflikt stehen. Nach Abschluss der Diagnostik sollten daher der Befund, die Behandlungsnotwendigkeit sowie die verschiedenen Therapieoptionen und Behandlungsmodalitäten ausführlich und verständlich mit den Eltern besprochen werden [32].

Die Rolle der Eltern geht jedoch über die eigentliche Entscheidungsfindung hinaus, da ihr Verhalten auch den Verlauf und Erfolg der Behandlung beeinflussen kann. Ängste und negative Einstellungen gegenüber zahnärztlichen Behandlungen können unbewusst auf das Kind übertragen werden und dessen Angst und Kooperationsbereitschaft beeinflussen [30]. Auch ungünstiges Verhalten der Eltern während der Behandlung können die Zusammenarbeit erschweren. Umgekehrt können ein ruhiges, unterstützendes Verhalten sowie gezieltes Lob die Kooperation des Kindes fördern und damit zu einem erfolgreichen Behandlungsverlauf beitragen [18]. Insbesondere bei der Behandlung am wachen Kind oder unter Lachgassedierung sollte die Behandelnden daher bereits vor Behandlungsbeginn die Einstellung und das Verhalten der Eltern gegenüber der zahnärztlichen Behandlung berücksichtigen. Bei erkennbaren Ängsten, unrealistischen Erwartungen oder potenziell ungünstigen Verhaltensweisen sollten diese vorab mit den Eltern besprochen und klare Absprachen für die Behandlungssituation getroffen werden.

Finale Entscheidungsfindung

Die oben genannten Herausforderungen in der Kinderzahnheilkunde erhöhen die Komplexität und erschweren die Entscheidungsfindung. Eine große Umfrage unter Kinderzahnärztinnen/-ärzten in Deutschland hat anhand klinischer Fälle zeigen können, wie vielfältig die Therapieansätze sind, die in manchen Fällen sogar nicht den aktuellen Leitlinien und Empfehlungen bzw. den nationalen und internationalen Standards entsprechen [21]. Abbildung 6 zeigt ein Indikationsraster für die verschiedenen Möglichkeiten, die aber noch in Bezug zum strategischen Wert des Zahns und der Kooperation des Kindes gesetzt werden sollten. Eine geringere langfristige Bedeutung des Milchzahnes (u.a. Front, 4er), Zeichen von Pulpanekrose (wie z.B. Fistel oder Abszess) oder mangelnde Kooperation, die insbesondere eine Narkose bedingt, sprechen eher für eine Extraktion. Geringgradige Kooperation bei zugleich geringer Läsionstiefe lassen eine Kariesinaktivierung/Hall-Krone sinnvoller erscheinen. Bei zweiten Milchmolaren, insbesondere vor Durchbruch des ersten permanenten Molaren, lässt sich dagegen ein hoher Aufwand einschließlich Pulpotomie oder Pulpektomie mit Stahlkronenversorgung, gegebenenfalls sogar unter Lachgassedierung oder Narkose, rechtfertigen.

Indikation und alternative Behandlungsoptionen

Aufgrund der Bandbreite von Rahmenbedingungen bei pulpal betroffenen Milchzähnen sind die Alternativen zu einer klassischen, endodontischen Therapie vielfältig und sorgfältig abzuwägen. Wenn die kariösen Läsionen rechtzeitig entdeckt werden oder keine Zeichen von irreversibler Pulpitis aufweisen, können invasive endodontische Behandlungen durch einfache, evidenzbasierte und eher minimalinvasive Behandlungen wie selektive Kariesentfernung oder Non-Restorative Caries Control (NRCC) durch Kariesinaktivierung und Sklerosierung des Dentins unter Einsatz von (Silber)Fluoriden wie Silberdiaminfluorid (SDF) und atraumatische restaurative Therapie (ART) wie SMART Technik vermieden werden, vor allem, weil die gesunde Pulpa die Fähigkeit hat, auf den kariösen Angriff durch Reizdentinbildung und Regression der Pulpa zu reagieren (Abb. 3).

Die Indikationen einer Pulpotomie im Milchgebiss beschränken sich daher auf Zähne mit tiefen pulpanahen kariösen Läsionen, die Symptome einer reversiblen Pulpitis zeigen. Nächtliche oder spontane Schmerzen deuten auf eine irreversible Pulpitis hin, wo eine Pulpektomie oder Extraktion gegebenenfalls mit Lückenhalter eher indiziert sind. Pathologische oder auch fortgeschrittene physiologische Wurzelresorptionen stellen eine klare Kontraindikation dar. Besonders sinnvoll ist es, eine Pulpotomie durchzuführen, wenn eine komplette Sanierung unter Vollnarkosegemacht wird, besonders bei Zähnen mit ICDAS 5-6, wo eine genaue à priori Diagnose von reversibler vs. irreversible Pulpitis nicht möglich ist. Röntgenologisch lassen sich Kontraindikationen ausschließen, doch klinisch ist bei der bereits erwähnten „diagnostischen/präventiven Pulpotomie“ dann eine direkte Beurteilung des Zustands der Kronen- und -wurzelpulpa möglich (u.a. über Blutung; Farbe und Dauer), sodass sich die Chancen auf einen langfristigen Erfolg erhöhen.

Definition und Ziele der Pulpotomie am Milchzahn

Bei der Vitalamputation (Pulpotomie) wird das entzündlich veränderte koronale Pulpagewebe entfernt, während die vitale und erhaltungsfähige radikuläre Pulpa, in der Regel ab Höhe der Kanaleingänge, im Zahn verbleibt. Ziel der Behandlung ist der langfristige Vitalerhalt des verbliebenen Pulpagewebes, idealerweise verbunden mit der Ausbildung einer Hartgewebsbarriere. Im Milchgebiss gilt die Pulpotomie seit Jahrzehnten als etabliertes Verfahren zur Behandlung tief kariöser Zähne, sofern eine irreversible Entzündung der verbleibenden Pulpa ausgeschlossen werden kann [25]. Sie ergab sich daher im klassischen „drill & fill Konzept“ meist erst im Rahmen der vollständigen Kariesexkavation und wurde nicht als primäre Therapie eines Zahnes mit klassischer Schmerzsymptomatik angesehen. Mit verändertem Verständnis von Karies als Prozess, ist die Röntgendiagnostik einschließlich der Einschätzung der Nähe der Läsion zur Pulpa für die Therapieentscheidung in Richtung einer Pulpotomie wichtiger geworden. Systematische Übersichtsarbeiten berichten, abhängig vom verwendeten Überkappungsmaterial, überwiegend über Erfolgsraten von über 80% bei Nachbeobachtungszeiten von mindestens zwei Jahren [3,7].

Für die Abdeckung der verbleibenden Pulpa werden heute insbesondere Kalziumsilikatzemente wie Mineral Trioxid Aggregat (MTA) bzw. Biodentine eingesetzt, welche in zahlreichen Übersichtsarbeiten sehr gute Ergebnisse zeigen [25]. Formokresol und andere aldehydhaltigen Präparate wurden aufgrund ihrer hohen klinischen Erfolgsraten lange Zeit häufig verwendet. Wegen möglicher toxischer und karzinogener Eigenschaften ist ihr Einsatz jedoch zunehmend kritisch zu bewerten und in verschiedenen Ländern eingeschränkt oder nicht mehr empfohlen [9,12,25,28]. Auch andere Materialien, darunter kalziumhydroxidbasierte Präparate, sowie eugenolhaltige Zemente wie IRM®, wurden mit hohen Erfolgsraten von teilweise über 90% beschrieben [17,23].

Für den Behandlungserfolg scheinen neben dem verwendeten Material insbesondere die korrekte Indikationsstellung mit Ausschluss einer irreversiblen Pulpitis, die vollständige Entfernung der koronalen Pulpa und ein langfristig dichter koronaler Verschluss von entscheidender Bedeutung zu sein. Insbesondere die definitive Versorgung mit einer Stahlkrone kann hierbei einen zuverlässigen koronalen Verschluss gewährleisten. Diese Faktoren können für die Prognose bedeutsamer sein als die Wahl eines bestimmten Wundabdeckungsmaterials oder ein unter streng sterilen Bedingungen durchgeführtes Vorgehen [23,27].

Vorgehen bei der Pulpotomie (step-by-step)

Nach gesicherter Indikationsstellung bei reversibler Pulpitis durch i.d.R. entsprechende Anamnese (Schmerz auf Reiz), klinische Untersuchung (meist ICDAS 5) (Abb. 7a) und Röntgenbild (D2/3-Läsion ohne interradikuläre Pathologie) (Abb. 7b) lässt sich die Pulpotomie in folgende klinische Arbeitsschritte gliedern:

1. Lokalanästhesie: Zunächst erfolgt eine ausreichende Schmerzausschaltung mittels Infiltrationsanästhesie, bei Bedarf ergänzt oder ersetzt durch eine (computer-assistierte) intraligamentäre Anästhesie.
2. Vorbereitung für die definitive Restauration: Bereits während der Einwirkzeit der Lokalanästhesie kann die okklusale Reduktion für die spätere Versorgung mit einer konfektionierten Stahlkrone erfolgen. Diese bietet nach einer Pulpotomie einen zuverlässigen und langfristig dichten koronalen Verschluss.
3. Kariesentfernung: Die kariös veränderte Zahnhartsubstanz wird zügig, beispielsweise mit einem diamantierten Instrument unter ausreichender Wasserkühlung, entfernt. Bei ersten Milchmolaren i.d.R. okkluso-distal und zweiten Milchmolaren okkluso-mesial.
4. Darstellung und Amputation der koronalen Pulpa: Nach Eröffnung der Pulpakammer wird das Pulpakammerdach vollständig abgetragen. Anschließend erfolgt die vollständige Entfernung der koronalen Pulpa bis auf Höhe der Kanaleingänge. Hierfür können rotierende Instrumente unter Wasserkühlung oder ein auch scharfer Exkavator verwendet werden (Abb. 7c).
5. Blutstillung und erneute Beurteilung der Pulpa: Die Blutung sollte initial beurteilt und bei entsprechender Indikation gestillt werden, ohne dass ein ausgeprägtes Blutkoagulum auf der Wundfläche verbleibt, da dieses chronische Entzündungsprozesse begünstigen und den Behandlungserfolg beeinträchtigen kann. Zur Hämostase kann beispielsweise Eisensulfatlösung auf einem Wattepellet eingesetzt werden [12]. Gelingt innerhalb kurzer Zeit (maximal fünf Minuten bei in Kochsalzlösung getränkten Wattepallets oder kürzer bei Eisensulfat) keine ausreichende Blutstillung oder zeigt sich eine dunkelrote Blutung, ist von einer weitergehenden Entzündung der radikulären Pulpa auszugehen. Eine Pulpotomie ist in diesem Fall nicht mehr indiziert; als Therapieoptionen kommen dann eine Pulpektomie oder Extraktion in Betracht (Abb. 7d).
6. Wundabdeckung: Die amputierte Pulpa wird mit einem biokompatiblen Material abgedeckt, das dem Schutz des vitalen Pulpagewebes und gegebenenfalls der Förderung einer Hartgewebsbildung dient. Hierfür können beispielsweise MTAZemente, Biodentine oder auch IRM® verwendet werden (Abb. 7e).
7. Unterfüllung: Falls erforderlich, wird über dem Wundabdeckungsmaterial eine geeignete Unterfüllung, beispielsweise aus Glasionomerzement, eingebracht.
8. Definitive Versorgung: Abschließend erfolgt möglichst unmittelbar die Versorgung mit einer konfektionierten Krone, um einen stabilen und bakteriendichten koronalen Verschluss zu gewährleisten (Abb. 7f).

Restaurative Versorgung nach Pulpotomie

Nach erfolgreicher Pulpotomie kommt der definitiven restaurativen Versorgung des Milchzahnes für den langfristigen Therapieerfolg eine entscheidende Bedeutung zu. Eine Versorgung mit einer konventionellen Füllung aus Komposit ist insbesondere bei mehrflächigen Läsionen bei Milchmolaren aufgrund des erhöhten Risikos für Randundichtigkeiten, Sekundärkaries und Restaurationsversagen weniger empfehlenswert [5,20]. Stattdessen sollte eine vollständige Überkronung des pulpotomierten Milchzahnes angestrebt werden. Hierfür stehen insbesondere konfektionierte Stahlkronen sowie Zirkonoxidkronen zur Verfügung. Zirkonoxidkronen stellen bei erhöhten ästhetischen Ansprüchen (der Eltern) eine mögliche Alternative dar, erfordern jedoch eine umfangreichere Präparation und sind hinsichtlich Kosten und klinischer Handhabung gegenüber SSC mit Nachteilen verbunden. Die Zirkonoxidkronen zeigen sich insgesamt als deutlich fehleranfälliger, weisen entsprechend höhere Misserfolge als Stahlkronen auf und sollten eher in Ausnahmefällen benutzt werden [4,24]. Stahlkronen weisen aufgrund ihrer vergleichsweisen einfacheren Handhabbarkeit, hohen Retention, des zuverlässigen Randschlusses und der vollständigen Abdeckung der verbliebenen Zahnhartsubstanz hohe klinische Erfolgs- und Überlebensraten auf und stellen insbesondere bei mehrflächig zerstörten Milchmolaren die bevorzugte definitive Versorgung nach Pulpotomie dar [10].

Prognose und Follow-up

Bei korrekter Indikationsstellung und Durchführung weist die Pulpotomie im Milchgebiss eine sehr gute Prognose mit hohen klinischen und radiologischen Erfolgsraten auf. Insbesondere bei Verwendung moderner Kalziumsilikatzemente wie MTA oder Biodentine werden Erfolgsraten von über 90% bis ca. 95% berichtet [31]. Voraussetzung für den langfristigen Erfolg sind neben einer möglichst vollständigen Entfernung des entzündeten koronalen Pulpagewebes insbesondere eine suffiziente Blutstillung sowie ein dauerhaft dichter koronaler Verschluss. Regelmäßige klinische Kontrollen sollten daher bis zur physiologischen Exfoliation des Zahnes erfolgen. Dabei sind insbesondere die Dichtigkeit und der Sitz der Restauration bzw. Krone sowie eine mögliche Lockerung der Krone oder des Milchzahnes zu überprüfen. Gleichzeitig sollte auf klinische Zeichen eines Misserfolgs wie spontane oder persistierende Schmerzen, Druck- oder Perkussionsempfindlichkeit, Schwellung, Fistelbildung oder pathologische Zahnlockerung geachtet werden. Radiologische Verlaufskontrollen sind insbesondere bei klinischen Auffälligkeiten sowie entsprechend dem individuellen Karies- und Risikoprofil angezeigt. Zeichen wie pathologische interne oder externe Resorptionen sowie interradikuläre oder periapikale Aufhellungen sprechen für einen endodontischen Misserfolg und erfordern eine erneute Beurteilung hinsichtlich Pulpektomie oder Extraktion.

Fazit

Die Pulpotomie stellt bei tief kariösen Milchzähnen mit vitaler, erhaltungswürdiger radikulärer Pulpa eine zuverlässige und prognostisch günstige Therapieoption dar. Grundlage für die Therapieentscheidung sind eine sorgfältige klinische und radiologische Diagnostik sowie die Beurteilung der Restaurierbarkeit und der strategischen Bedeutung des Zahnes. Bei reversibler Pulpitis sind zunächst weniger invasive Verfahren der Kariesbehandlung und Vitalerhaltung zu bevorzugen; ist die koronale Pulpa bereits irreversibel entzündet, während die radikuläre Pulpa vital und ohne Zeichen einer fortgeschrittenen Entzündung ist, kann die Pulpotomie den Erhalt des Milchzahnes bis zur physiologischen Exfoliation ermöglichen, besonders wenn die Behandlung unter Vollnarkose durchgeführt wird. Bei unklarer Diagnose bzw. Schmerzanamnese und eingeschränkter Kooperation oder bei Hinweisen auf eine Beteiligung der radikulären Pulpa, Nekrose oder pathologische Veränderungen sind dagegen Pulpektomie (nur bei guter Kooperation) oder Extraktion in Betracht zu ziehen. Für den Therapieerfolg sind eine korrekte Indikationsstellung, suffiziente Blutstillung, geeignete biokompatible Materialien und ein dichter koronaler Verschluss i.d.R. mittels Stahlkrone entscheidend. Bei sachgerechter Durchführung weist die Pulpotomie hohe Erfolgsraten von über 90% auf. Regelmäßige klinische und bei Bedarf radiologische Kontrollen ermöglichen die frühzeitige Erkennung möglicher Misserfolge.

Autoren: Dr. med. dent. Ahmad Al Masri, M. Sc.¹, ², Priv.-Doz. Dr. med. dent. habil. Ruth M. Santamaría, M. Sc.¹, Prof. Dr. Christian H. Splieth¹, Priv.-Doz. Dr. med. dent. habil. Julian Schmoeckel, M. Sc.¹

1 Poliklinik für Kinderzahnheilkunde, ZZMK Universitätsmedizin Greifswald
2 Poliklinik für Kieferorthopädie, ZZMK Universitätsmedizin Greifswald