Totalprothesen auf nekrotischen Kieferkämmen: Prothetische Versorgung in einer Palliativsituation

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Die medikamentenassoziierte Osteonekrose des Kiefers (MRONJ), wie sie unter anderem nach Therapie mit Bisphosphonaten wie Zoledronsäure oder anderen antiresorptiven und antiangiogenetischen Substanzen beobachtet wird, stellt in Kombination mit onkologischen Grunderkrankungen eine erhebliche Herausforderung für eine prothetische Rehabilitation mit Totalprothesen dar. Nekrotische Knochenareale, chronisch entzündliche Verläufe im Sinne einer Osteomyelitis sowie die häufig begleitende Weichgewebsmorbidität führen zu veränderten Lagerverhältnissen, eingeschränkter Belastbarkeit der Schleimhäute und einem deutlich erhöhten Risiko für Prothesendruckstellen als potenzielle Trigger weiterer Nekroseareale [1,3,4]. Bei diesen Patientinnen und Patienten verfolgt die prothetische Versorgung nicht nur das klassische Ziel, Kaufunktion, Phonetik und Ästhetik wiederherzustellen – sie unterstützt im besonderen Maße auch die psychosoziale Rehabilitation.

Neben der Verbesserung der Lebensqualität muss zudem strikt traumaminimierend und risikoadaptiv gearbeitet werden, um eine Exazerbation der bestehenden Kiefernekrose oder das Entstehen neuer Läsionen zu vermeiden. Dies erfordert eine enge interdisziplinäre Abstimmung mit Mund, Kiefer und Gesichtschirurgie, Onkologie und ggf. Infektiologie, da chirurgische Maßnahmen, systemische Antibiotikatherapien und lokale adjuvante Maßnahmen den zeitlichen Rahmen und die Möglichkeiten der prothetischen Rehabilitation deutlich einschränken. Vor diesem Hintergrund gewinnen individualisierte Versorgungskonzepte mit Totalprothesen – ggf. auch in Kombination mit implantatgestützten Retentionselementen – an Bedeutung, um trotz Defektsituationen eine suffiziente Okklusion sowie eine sichere Prothesenlagerung zu erreichen.

Digitale Herstellungsverfahren in der Totalprothetik sind zwar mittlerweile etabliert [5], setzen in der Regel jedoch verhältnismäßig stabile, reproduzierbare anatomische Verhältnisse, ausreichend speichelbenetzte Schleimhautareale und gut nutzbare Funktionsräume voraus, was bei nekrotischen, resezierten oder bestrahlten Kiefern oft nicht oder nur eingeschränkt gegeben ist. In solchen Situationen stellt der analoge Weg immer noch die klinisch zuverlässigere Option dar. Im analogen Vorgehen ermöglichen individuelle Abformlöffel, funktions- und randmodulierte anatomische Abformungen, Wachseinproben und die schrittweise klinische Kontrolle der vertikalen und horizontalen Kieferrelation eine individuelle Anpassung an Defekte, Narbenzüge, Bewegungsrestriktionen sowie asymmetrische Kieferkammverhältnisse. Der Behandler oder die Behandlerin kann intraoral gezielt anatomische Problemstellen erkennen, die Prothesenbasis selektiv entlasten oder stützen und die Gestaltung von Gaumen- und Vestibulumbereichen iterativ an die tatsächliche Muskulatur- und Weichteilführung anpassen – ein Grad an Individualisierung, der sich digital bislang nur begrenzt abbilden lässt.

Der im Folgenden beschriebene Patientenfall zeigt, welche Bedeutung eine wertschätzende und enge Zusammenarbeit zwischen Zahnarzt und Zahntechniker bei diesen komplexen Patientenbehandlungen hat – nicht nur bei der Planung, sondern auch bei der prothetischen Umsetzung – mit dem Ziel, das bestmögliche Therapieergebnis für die Patientin oder den Patienten erzielen zu können.

Patientenfall

Der 75-jährige Patient stellte sich mit einer Überweisung zur Zahnersatzversorgung in der prothetischen Abteilung der Universitätsklinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde in Tübingen vor. Anamnestisch lag ein Nierenzellkarzinom vor, mit ossären, hepatischen, pulmonalen, renalen und mediastinalen Metastasen. Die medikamentöse Therapie bestand aus Gabe von Zoledronsäure (Bisphosphonat zur Hemmung des Knochenstoffwechsels), Nivolumab (monoklonaler Antikörper zur Immuntherapie) und Cabometyx (Blockade von Tumorwachstum).

Klinisch zeigten sich im Unterkiefer massive Infektionen mit Fistelungen und paramandibulären Schwellungen bei verschlechtertem Allgemeinzustand sowie exponierte nekrotische Knochenareale in Ober- und Unterkiefer. Die Infektionen wurden initial antibiotisch mit Amoxiclav, im weiteren Verlauf mit Cotrimoxazol und Metronidazol therapiert. Zur Drainage bei eventuell aufflammenden Infektionen wurden im Bereich der freiliegenden Knochenanteile oberflächliche Mulden in den Knochen gefräst.

Nach Anamneseerhebung und Befundaufnahme folgte als wichtiger Bestandteil komplexer klinischer Situationen ein fundiertes Aufklärungsgespräch. Hauptsächlich wurde mit dem Patienten die einzige Versorgungsmöglichkeit mit Totalprothesen besprochen sowie die kompromittierte klinische Situation mit den einhergehenden Schwierigkeiten der Prothesenherstellung und -lagerung. Da eine Heilung des Prothesenlagers nicht zu erwarten und eine chirurgische Verbesserung der Situation nicht möglich war, lag der Fokus des Aufklärungsgesprächs auf einer realistischen Zielsetzung, die funktionelle und ästhetische Kompromisse erforderte. Das Behandlungsziel lag hier primär auf der Kontrolle der Symptome, einer Abdichtung zur Kieferhöhle und der Verbesserung der Lebensqualität. Außerdem sollte die prothetische Versorgung als mechanischer Schutz der freiliegenden Knochenareale und als Druckverteiler fungieren [4]. Eine weitere Versorgungsschwierigkeit lag darin, dass keine resiliente Schleimhaut existierte, die einen Prothesenhalt unterstützen könnte. Das gesamte Untergrundgewebe war schmerzempfindlich und vulnerabel, die Auflagezonen waren durch die freiliegenden Knochenanteile zum größten Teil rein knöchern (Abb. 1a und b).

Behandlungsablauf

Nach Genehmigung des Heil- und Kostenplans wurden in der ersten Behandlungssitzung Situations- bzw. Erstabformungen mit speziellen Abformlöffeln für zahnlose Kiefer (Schreinemaker, Clan dental products) und Alginat (Cavex, Dental-contact) genommen. Es folgten eine provisorische Kieferrelationsbestimmung mit Silaplast (Detax) sowie eine Gesichtsbogenübertragung (Artex, Amann Girrbach). Um die Wachs- und Kunststoffwälle der beiden Bissschablonen für die spätere Kieferrelationsbestimmung richtig ausrichten zu können, wurden am provisorischen Bissregistrat die entsprechenden Referenzebenen sowie -linien markiert (Lachlinie, Kauebene, Mittellinie, Eckzahnlinie). Zur Vervollständigung der Behandlungsunterlagen sowie als Unterstützung weiterer Arbeitsschritte wurde ein vollständiger Fotostatus erstellt (Abb. 2).

Nach der Modellherstellung sollte in dieser besonderen Situation zwingend eine gemeinsame Modellanalyse von Zahnarzt und Zahntechniker durchgeführt werden – unterstützt durch die erstellten Fotos. Referenzstrukturen wie Bändchen, Narbenzüge und Übergänge von befestigter zu beweglicher Schleimhaut können aufgrund der multiplen chirurgischen Eingriffe intraoral schwer erkennbar sein. Trotzdem müssen sie möglichst exakt auf die Situationsmodelle zur Herstellung der Funktionslöffel wie auch zur späteren Ausgestaltung der Prothesenbasis übertragen werden.

Resiliente Schleimhautanteile und – wie es hier der Fall war – knöcherne Auflageflächen sowie Resektionsränder müssen zur späteren Berücksichtigung auf den Ausgangsmodellen markiert werden (Abb. 3a und b).Nach Vorgabe der Modellanalyse wurden im zahntechnischen Labor die Funktionslöffel aus einem lichthärtenden Material für die nächste Behandlungssitzung hergestellt. Es erfolgte eine intraorale Anprobe der Löffel, woraufhin kleinere Anpassungen der Löffelausdehnung vorgenommen wurden. Die Funktionsränder wurden mit einer thermoplastischen Abformmasse (Kerr grün, Kerr) ausgestaltet und die Funktionsabformungen mit Silikon (Silasoft, Detax) durchgeführt. Der freiliegende Knochen wurde dabei mit einer dünnen Schutzfolie abgedeckt (Abb. 4a und b).

Auf den erstellten Funktionsmodellen wurden im zahntechnischen Labor in der üblichen Weise die Bissschablonen zur Kieferrelationsbestimmung gefertigt. In der folgenden Behandlungssitzung wurden die Bissschablonen geringfügig adaptiert und die definitive Kieferrelationsbestimmung durchgeführt. Eine Orientierung an den üblichen Referenzwerten, besonders für die vertikale Relation, gestaltete sich aufgrund der zahlreichen chirurgischen Interventionen an Weich- und Hartgewebe als problematisch. Schlussendlich resultierte daraus ein Mund-/Lippenschluss mit sehr niedriger Bisshöhe (Abb. 5).

Beide Prothesen wurden in Wachs aufgestellt und am Patienten anprobiert. Die geringe Bisshöhe erforderte einen Kompromiss bei der Stellung der Unterkieferfrontzähne: Diese konnten nur aufgestellt werden, indem die Schneidekanten über die Okklusionsebene hinausragten (Abb. 6a).

Die Ober- und Unterkieferprothesen wurden fertiggestellt und konnten in der Folgesitzung eingegliedert werden (Abb. 6b und c). Die Okklusion wurde im Rahmen der Gegebenheiten bilateral balanciert eingeschliffen. Die in den freiliegenden Knochen gefrästen Mulden dienten als Kunststoff-Tags und trugen zum Halt der Prothesen bei. Die anschließende Sicherungsaufklärung beinhaltet neben den üblichen Schutz- und Verhaltensmaßnahmen (Verhinderung von Druckstellen, anfängliche Unsicherheiten beim Kauen und Sprechen, Tragezeitenaufklärung etc.) in dieser individuellen Situation ein konsequentes und prolongiertes Nachsorgeprogramm mit kurzen Intervallen, um Probleme rechtzeitig erkennen zu können. Hierbei muss dringend darauf geachtet werden, dass weitere Schäden oder Schmerzen durch Druckstellen oder Veränderungen im Hart- und Weichgewebe verhindert werden, um die Gesamtsituation für den Patienten nicht zu verschlechtern und somit eine bestmögliche Lebensqualität zu ermöglichen. Ein weiterer wichtiger Punkt der Sicherungsaufklärung ist die Mund- und Prothesenhygiene. Da die Mundhygiene ohnehin eingeschränkt ist und die Mundhöhle bei Persistenz der Entzündungen und Kiefernekrosen bakteriell besiedelt bleibt, muss auf eine bakterienfreie Prothese geachtet werden, um eine Exazerbation der Symptomatik zu vermeiden [1,2]. Hier bietet es sich an, die Prothesen ggf. täglich mit einer antibakteriellen Lösung (Chlorhexidin) zu desinfizieren.

Zusammenfassung

Totalprothesen auf nekrotischen Kieferkämmen in Palliativsituationen erfordern ein konsequent symptomorientiertes, traumaminimierendes Vorgehen, bei dem Gewebeschutz, Lebensqualität und psychosozialer Mehrwert klar vor idealer Funktion und Ästhetik stehen. Die komplex veränderte Anatomie, fehlende resiliente Schleimhaut, freiliegender Knochen und die hohe Schmerzempfindlichkeit machen standardisierte und rein digitale Workflows unzureichend. Sie verlangen eine analoge, individuell angepasste Prothesenherstellung in enger Abstimmung zwischen einem erfahrenen, reflektiert arbeitenden Zahnarzt sowie einem dafür fachkundigen Zahntechniker. Eine konsequente und prolongierte Nachsorge sowie eine suffiziente Prothesenhygiene sind zur Verhinderung weiterer Schäden an Knochen und Weichgewebe unumgänglich.