Funktionell-ästhetische Rekonstruktion eines komplexen Falles

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Seit fast vier Jahrzehnten werden in unserer Praxis Seitenzähne in der Regel mit 0,5 bis 0,7 mm starken, adhäsiv befestigten monolithischen Empress oder LS2-Restaurationen (IPS e.max Press) als okklusale Veneers oder Teilkronen rekonstruiert. Frontzähne werden mit adhäsiv befestigten monolithischen 360°-Veneers, Teilkronen oder Veneers mit einer Schichtstärke von 0,3 bis 0,5 mm wiederhergestellt. Jedoch: Im Gegensatz zu Materialien wie Gold, welches sich bei Interferenzen verformt, oder Metallkeramik, die chippt, sind moderne Materialien wie Zirkonoxid, aber auch Lithium-Disilikat praktisch unzerstörbar. Daher sind die Anforderungen, welche eine Rehabilitation mit diesen Materialien an uns stellt, in Hinsicht auf die statische, aber speziell auch auf die dynamische Okklusion sehr hoch. Bei parafunktionierenden Patienten muss der Einfluss extremer Kräfte bei der Rekonstruktion berücksichtigt werden., dass selbst individuell einstellbare Artikulatoren nicht in der Lage sind, die Bewegungen des Unterkiefers bei parafunktionellen Aktivitäten exakt wiederzugeben. Zunehmend kommen jugendliche Patienten zu uns, die bereits deutliche Zahnschmelzverluste zeigen. Dadurch steigt der Bedarf an umfassenden funktionellen Rehabilitationen, die häufig alle Zähne einbeziehen.

Moderne Verfahren wie die Adhäsivtechnik sowie Materialien wie Lithiumdisilikat und Zirkoniumoxid ermöglichen es uns, sehr belastbaren Zahnersatz bei minimaler Materialstärke herzustellen. „Hochfest“ bedeutet in diesem Zusammenhang, dass diese Werkstoffe im Gegensatz zu Gold, das sich bei Störkontakten oder parafunktionellen Aktivitäten verformen kann, oder Metallkeramik, die zu Chipping neigt, kaum nachgeben. Treffen bei bruxierenden Patienten die Höcker aufeinander, werden die entstehenden Kräfte daher nicht vom Material abgefedert, sondern direkt auf Zahn, Zahnhalteapparat und Kieferknochen übertragen. Dies kann zusätzlich muskuläre Beschwerden und in seltenen Fällen auch Schäden am Kiefergelenk verursachen. Bei solchen umfangreichen prothetischen Rekonstruktionen tragen wir Zahnärztinnen und Zahnärzte daher eine besonders große Verantwortung. Was eine komplexe Rekonstruktion mit Vertikalerhöhung (VDO) angeht, existieren zwei Behandlungswege, die wir in der Praxis umsetzen (Abb. 1).

Patientenfall

Diagnostik und Behandlungsplanung

Der 60-jährige Patienten kam im April 2015 zur Erstuntersuchung in unsere Praxis. Er leidet seit längerem an unsicherer Okklusion, bedingt durch den Schmelzverlust im Bereich der lnzisalkanten der Ober- und Unterkiefer-Frontzähne, an Palatinalflächen der Oberkieferfrontzähne sowie an Seitenzahnkauflächen. Die Ursache liegt zum einen im Bruxismus, ausgelöst durch hohe Stressbelastung, und zum anderen im Konsum säurehaltiger Nahrungsmittel und Getränke. Die Seitenzähne weisen insuffiziente Restaurationen auf, die Frontzähne zahlreiche kariöse Defekte und insuffiziente Füllungen (Abb. 2 und 3).

Instrumentelle Funktionsanalyse

Das Oberkiefermodell wird schädelgerecht, das Unterkiefermodell gelenkbezogen im Artikulator montiert. Zur individuellen Programmierung des Artikulators wird eine Aufzeichnung der Unterkieferbewegung vorgenommen (Abb. 4 und 5).

Diagnosewachsung und Präparationsplanung

Die Diagnosewachsung ist der „Bauplan“ für funktionelle, ästhetische komplexe Rehabilitation. Auf im Artikulator montierten Duplikatmodellen wird die diagnostische Wachsung erstellt. Zielsetzung ist eine Anhebung der Vertikalen um den Betrag, der notwendig ist, die Ober- und Unterkiefer-Frontzähne zur logischen Zahnform zu ergänzen. Die definitive Frontzahnlänge muss am Patienten mittels Mock-up bei Überprüfung der Sprache, der Funktion und der Ästhetik ermittelt werden. Bei der Seitwärtsbewegung streben wir eine initiale Disklusion der Seitenzähne an. Höcker, die beim Patienten Interferenzen darstellen, werden von der Zahntechnikerin bzw. vom Zahntechniker verlegt. Als Vorgabe zur funktionsgerechten Präparation durch den Zahnarzt markiert der Zahntechniker auf den bukkalen Zahnflächen mittels roter Striche die ursprüngliche Lage der Stampfhöcker, mittels grüner Striche die der Scherhöcker. Auf der Gingiva des Gipsmodells wird mit dem gleichen Farbcode eingezeichnet, wohin der Zahnarzt präparationstechnisch die Höcker und Freiräume verlegen muss (Abb. 6).

Mock-up (Attrappe) – phonetische, funktionelle und ästhetische Überprüfung

Auf Duplikatmodellen der Diagnosewachsung wird eine Folie tiefgezogen. Sie wird mit Provisorienkunststoff gefüllt und auf die Zähne aufgebracht. Nach Lichtpolymerisation des Kunststoffes und Entfernung der Folie werden die geplanten Änderungen am Patienten beurteilt. Das heißt, bereits vor Zahnpräparation ist es möglich, Phonetik, Funktion und Ästhetik (nur eingeschränkt) am Patienten zu überprüfen (Abb. 7).

Behandlungsphase 1

Full Mouth Desinfection/konservierende Vorbehandlung/funktionelle Vorbehandlung mit OK-FTG/temporäre Oberkiefer- und Unterkiefer-Seitenzahnversorgung

Oberkiefer- und Unterkiefer-Seitenzähne werden – wo notwendig – mit Komposit aufgebaut, präpariert, abgeformt und mit Eierschalenprovisorien in der vorhandenen Vertikale versorgt (Abb. 8). Die Modelle werden mittels Gesichtsbogen und Zentrikregistrat im Artikulator eingestellt. Der Stützstift wird entsprechend der geplanten Vertikalerhöhung eingestellt. Im Seitenzahnbereich wird eine laborgefertigte temporäre Behandlungsrestauration aus Kunststoff eingegliedert. Im Frontzahnbereich des Ober- und Unterkiefers werden die noch nicht präparierten Zähne mittels Adhäsivtechnik mit dem Kunststoff entsprechend der Diagnosewachsung versorgt. Die Restaurationen beinhalten die auf Basis der Diagnosewachsung und mittels Mock-up am Patienten überprüfte Vertikalerhöhung und Höckerpositionierung (Abb. 9 und 10). Am Zahn 11 wird eine chirurgische Kronenverlängerung nach Schwenk/Striegel durchgeführt (Abb. 11). Abschließend erfolgt eine Okklusionskontrolle (Abb. 12).

Behandlungsphase 2

Definitive Versorgung der Ober- und Unterkiefer-Frontzähne

Es folgt die minimalinvasive Präparation der Oberkiefer- und Unterkiefer-Frontzähne. Mittels eines mit Hydrokolloid gefüllten Silikonschlüssels der Diagnosewachsung (oder einer über der Diagnosewachsung tiefgezogenen Folie, gefüllt mit Silikonabformmaterial) wird überprüft, ob der Zahnhartsubstanzabtrag ausreicht. Ist die Schichtstärke des Hydrokolloids unter 0,3 mm, wird mit einem Fettstift eingezeichnet, an welchen Stellen noch Zahnmaterial abgetragen werden muss (Abb. 13). Analog dem Vorgehen bei den OK-Frontzähnen werden die Unterkiefer-Frontzähne präpariert. Der Substanzabtrag wird mittels Silikonschlüssel überprüft. Die Präparationstiefe sollte 0,3 bis 0,5 mm nicht übersteigen, da ansonsten der komplette Zahnschmelz abgetragen wird (Abb. 14 und 15).

Provisorienherstellung

Nach Abformung beider Kiefer werden die Abdrücke mit einem schnellhärtenden Gips (Whip Mix Snap-Stone) ausgegossen. Anhand der Modelle werden die Präparationsformen kontrolliert. Mithilfe des Silikonschlüssels der diagnostischen Wachsung kann der Zahntechniker nun die Provisorien herstellen (Abb. 16).

Abformung für Arbeitsmodelle

Vor der Abformung wird über den bereits liegenden 000- Faden ein Faden der Stärke 0 – getränkt mit Visco-Stat Clear, Ultradent – gelegt. Dieser wird kurz vor Einbringung des Abformmaterials entfernt. Der 000-Faden hält bei der Abformung den Sulkus offen und trocken. Für die Herstellung der Einzelstümpfe nehmen wir eine Gesamtabformung und zwei Teilabformungen (Abb. 17).

Artikulatormontage

Die OK-Modelle werden schädelgerecht, die UK-Modelle gelenkbezogen im Artikulator montiert (siehe Abb. 5). Dieser wird mit den individuellen Bewegungsdaten des Unterkiefers programmiert.

Wax-up zur phonetischen, funktionellen und ästhetischen Überprüfung

Der Zahntechniker stellt ein Wax-up der Frontzähne aus Ästhetikwachs her. Zahntechniker, Zahnarzt und Patient überprüfen jetzt gemeinsam Phonetik, Funktion und Ästhetik. Notwendige Änderungen werden vom Zahntechniker sofort am Patienten durchgeführt (Abb. 18).

Bestimmung der Stumpffarbe

Die Farbe eines jeden Stumpfes wird bestimmt. Dies ist wichtig, da bei diesen sehr dünnen Veneers oder Kronen die Stumpffarbe das nach Eingliederung sichtbare Ergebnis großteils bestimmt. Der Techniker stellt sich Stümpfe in der entsprechenden Farbe her (IPS® Natural, Ivoclar Vivadent) (Abb. 19). Das Wax-up wird eingebettet und in Lithiumdisilikat umgesetzt.

Anprobe nach erstem Kolorationsbrand

Die Kronen werden zur Anprobe bereits koloriert, Ästhetik, Phonetik und Funktion überprüft und mittels Smartphones dokumentiert. Nach Durchführung eventuell notwendiger Korrekturen wird der Glanzbrand vorgenommen. Die Schichtstärken der fertiggestellten Kronen (360° Veneers/Teilkronen) betragen zwischen 0,3 und 0,5 mm (Abb. 20).

Adhäsive Befestigung

Bei der adhäsiven Befestigung wird – wo immer möglich – Kofferdam gelegt. Bei dünner Gingiva speziell im Frontzahnbereich kann aber auch darauf verzichtet werden. Vor der Befestigung wird ein Faden der Stärke 00 im Sulkus eingebracht. Dadurch sind die Präparationsgrenzen gut zugänglich und der Sulkusfluid unter Kontrolle. Die Nachbarzähne werden mit Teflonband isoliert. Die Kronen werden in der Regel paarweise eingesetzt. Hierbei stabilisieren sie ihre Position gegenseitig. Nach Ätzung mit 37%iger Phosphorsäure ist am Stumpf zu erkennen, dass fast die komplette Präparation im Schmelzbereich liegt. Nur an einzelnen Stellen ist Dentin sichtbar, freigelegt durch die parafunktionelle Aktivität (Abb. 21 und 22).

Behandlungsphase 3

Definitive Seitenzahnversorgung

Im Ober- und Unterkiefer-Seitenzahnbereich werden die indirekten Behandlungsrestaurationen abgenommen. Ober- und Unterkiefer werden abgeformt. Unter Frontzahnkontakt wird die Relation des Unterkiefers zum Oberkiefer mittels seitlicher GC Bite Compound-Streifen am Patienten in zentraler Kondylenposition (ZKP) abgenommen. Der Oberkiefer wird arbiträr übertragen und der Unterkiefer gelenkbezogen mithilfe dieser beiden Streifenregistrate zum Oberkiefer im Artikulator eingestellt. Die monolithischen, kolorierten UK-Seitenzahn-e.max PressKronen werden im Labor hergestellt und mittels Adhäsivtechnik in der Praxis eingegliedert (Adhese Universal, Variolink, Monobond Etch & Prime, Ivoclar Vivadent).

ReFu-Wachs

Im Oberkiefer werden Kronen aus ReFu-Wachs – Reference-Funktions-Wachs/ADS – angefertigt. Das Wachs ist zu Beginn sehr hart. Dies ermöglicht, nach Einsetzen auf den präparierten Stümpfen mithilfe von Shimstockfolie die Auftreffpunkte zu prüfen. Bei Mundtemperatur wird das Wachs zähplastisch. Der Patient führt jetzt unter Zahnkontakt und mit Kraft alle möglichen Bewegungen bei unterschiedlichen Kopf- und Körperhaltungen durch. Sollte ein Höcker interferieren, dann zeichnet sich dies in der Kaufläche ab und kann vom Techniker korrigiert werden (Abb. 23 und 24). Nach Korrektur werden die Wachsmodellationen eingebettet und Teilkronen in Presstechnik aus monolithischem Lithium-Disilikat (IPS e.max Press) hergestellt, koloriert und glasiert. Nach der adhäsiven Befestigung sollten keine Korrekturen mehr notwendig sein.

Adhäsive Befestigung

Unter Kofferdam und Schutz der Nachbarzähne mittels Teflonband werden die OK-Seitenzahn-Restaurationen paarweise adhäsiv befestigt (Abb. 25). Wir kontrollieren direkt nach der Befestigung am Patienten mithilfe von Kerr-Okklusal-Indikator-Wax die dynamische Okklusion. Außer den von uns vorgegebenen Führungen sollten keinerlei durchgedrückte Stellen sichtbar sein (Abb. 26).

Abgeschlossene Rehabilitation

Mit einer Fotostrecke, die die Zahnreihen in statischer bzw. dynamischer Okklusion vor und nach der Rehabilitation gegenüberstellt und den positiven, optisch gelungenen Gesamteindruck nach Eingliederung der Restaurationen im Patientenmund unterstreicht, wird der funktionelle und ästhetische Behandlungserfolg dokumentiert (Abb. 27 bis 29).

Brux-Checker-Folie und FTG

Der Patient erhält nach Eingliederung der kompletten Rehabilitation ein FTG (funktionstherapeutisches Gerät) und eine Brux-Checker-Folie, die er über zwei Nächte tragen soll. Dies ermöglicht, die Rehabilitation bei Schlaflage und Bruxieren auf Interferenzfreiheit zu überprüfen und das Ergebnis zu dokumentieren. Bei dieser Vorgehensweise sollte kein nachträgliches Einschleifen notwendig werden (Abb. 30). Die Abbildung 31 zeigt die ein- gegliederten Restaurationen direkt nach Behandlungsabschluss sowie nach zehn Jahre in situ, in Abbildung 32 ist die Brux-Checker-Folie zu Beginn und nach zehn Jahren zu sehen.

Zusammenfassung

Der Artikel beschreibt eine komplexe, minimalinvasive prothetische Gesamtrehabilitation im Ober- und Unterkiefer, die seit zehn Jahren stabil funktioniert. Durch eine strukturierte, interdisziplinäre Planung und eine substanzschonende Vorgehensweise konnten Funktion, Ästhetik und biologische Verträglichkeit langfristig gesichert werden. Die Praxis arbeitet seit vier Jahrzehnten mit dünnwandigen, adhäsiv befestigten Keramikrestaurationen aus Lithiumdisilikat. Diese Materialien ermöglichen hochfeste Rekonstruktionen bei minimaler Präparation, verlangen jedoch eine äußerst präzise statische und dynamische Okklusionsgestaltung, da sie im Gegensatz zu Gold oder Metallkeramik nicht nachgeben. Besonders bei parafunktionierenden Patienten können hohe Kräfte ungefiltert auf Zähne, Parodont und Kiefergelenk wirken, was die Verantwortung der Behandelnden erhöht. Gleichzeitig steigt der Bedarf an umfassenden Rekonstruktionen, da zunehmend auch junge Patienten deutliche Schmelzverluste zeigen. Der Fall zeigt, dass komplexe Rehabilitationen unter minimalinvasiven Prinzipien langfristig erfolgreich und vorhersagbar realisierbar sind.