Implantologische Ignoranz und prothetische Grenzgänge

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Laut seiner Berichte hatte der Patient aufgrund einer Infektion am Zahnfleisch bereits als Jugendlicher alle Zähne verloren. Damals erhielt er eine eher schlecht gemachte Totalprothese. Daher wollte er festsitzenden Zahnersatz auf „wunderbaren“ Implantaten, weil er davon viel Gutes gehört hatte. Ein Zahnarzt in seiner Heimat Portugal empfahl ihm eine umfangreiche implantologische Versorgung. Geplant war eine Versorgung von Ober- und Unterkiefer mit jeweils vier Implantaten. Nach einer Vorauszahlung von 14.000 €, die alle Kosten inkl. der endgültigen Brücken hätte abdecken sollen, begann die Behandlung. Allerdings kam es noch während der Therapie zur Insolvenz der behandelnden Einrichtung. Der Patient kehrte ohne Unterlagen zurück nach Deutschland, seinem derzeitigen Wohnsitz – ohne Röntgenbilder, ohne Implantatpässe, ohne Dokumentation. Vorhanden waren lediglich zwei provisorische Versorgungen.

Zwei Jahre nach dem Abbruch der Behandlung wandte sich der Patient hilfesuchend an mich, da eines der beiden Provisorien bereits frakturiert war (Abb. 1). Er bat um die Reparatur seines gebrochenen Zahnersatzes, was natürlich keine zahntechnische Herausforderung ist, aber eben auch nur eine „Erste-Hilfe-Aktion“ für die Problematik darstellte: Die Bruchstellen ließen sich mit einem Tropfen Sekundenkleber eindeutig fixieren. Dann wurde ein Modell aus Knetsilikon angefertigt, das Provisorium ausgeschliffen, angeraut und schließlich der Kunststoff aufgetragen. Hierbei wählte ich eine etwas abweichende Farbe, damit der nachfolgende Behandler die Bruchstelle leichter lokalisieren kann. Hier habe ich den ursprünglichen prothetischen Aufbau an dieser Stelle nicht mehr eingearbeitet, denn das wäre lediglich eine erneute Sollbruchstelle, die eine Schwächung der Arbeit darstellt. Im weiteren Verlauf wäre es sinnvoll, dass ein Zahnarzt diese Arbeit im Mund verschraubt und den Prothetikaufbau spannungsfrei einpolymerisiert. Anschließend könnte man mit der permanenten Versorgung beginnen. So wurde also nur alles erstmal wieder hübsch und „funktionsfähig“ gemacht. Kurios und außergewöhnlich ist hier auch die Situation, dass ein Implantat unter der Gingiva verschwunden und ohne bildgebende Maßnahmen nicht mehr zu lokalisieren war (Abb. 2 und 3).

Suche nach einer Lösung

Dass der Patient in Deutschland (noch) keinen Zahnarzt hatte, war nur die erste vieler weiterer Hürden. Denn das Problem war nicht nur ein medizinisches, sondern auch ein technisches: Die Identifikation des verwendeten Implantatsystems gestaltete sich schwierig. Der Patient wusste, dass es ein „System aus der Schweiz“ sein sollte. Mehr war leider nicht bekannt, da auch keine Unterlagen zur Behandlung oder gar des eingesetzten Materials vorlagen.

Selbst in universitären Einrichtungen scheiterte die unmittelbare Hilfe teilweise an organisatorischen Hürden. Bis jetzt konnte keiner dabei helfen, herauszufinden, welches System verwendet wurde, geschweige denn ein geeignetes Werkzeug zu finden. Ein passender Schraubendreher stand nicht zur Verfügung. Die klinische Situation war entsprechend herausfordernd. Die Implantate waren in ihrer Position und Achsneigung nicht unter prothetischen Gesichtspunkten gesetzt worden. Ein Implantat im Bereich der Umschlagfalte erwies sich paradoxerweise als das einzige, das okklusal korrekt ausgerichtet war (Abb. 4). Die anderen beiden traten deutlich palatinal aus und zeigten extreme Divergenzen. Eine adäquate Versorgung war unter diesen Umständen kaum realisierbar.

Die Kamine der beiden frontalen Implantatabutments sollten kürzer sein, dann könnte man damit einigermaßen gut arbeiten. Zum Patienten hatte der Behandler wohl gesagt, dass er an einer Stelle zu wenig Knochen für eine gerade Implantatausrichtung hätte, weshalb er sich hier für einen anderen Insertionswinkel entschieden hätte. In derartigen Fällen stellt sich unweigerlich die Frage nach den Grenzenangulierter Aufbauten. Während gängige Systeme Korrekturen bis etwa 28° ermöglichen, lag die tatsächliche Abweichung in diesem Fall deutlich darüber. Damit ist eine relativ preiswerte Umsetzung der Versorgung nicht möglich, da nicht mehr mit Konfektionsteilen gearbeitet werden kann. Individuelle Lösungen sind möglich, aber preisintensiver. Leider zeigt die Praxis, dass solche Situationen keine Einzelfälle sind. Da es kein Werkzeug gab, das sich für diesen Fall einsetzen ließ, und weil „ungünstige“ Winkel leider auch öfter auftreten, kam mir die Idee, selbst eine technische Lösung zu entwickeln. Ein speziell konzipierter Schraubendreher ermöglicht es, auch stark angulierte Schraubenkanäle sicher zu erreichen und zu bedienen. In der praktischen Anwendung lassen sich damit Winkel deutlich jenseits der etablierten 28°-Grenze realisieren – in Einzelfällen sogar über 90° (Abb. 5 und 6). Diese Entwicklung ist allerdings nicht als Einladung zur planlosen Implantation zu verstehen, sondern als Antwort auf eine Realität, in der ideale Bedingungen häufig nicht gegeben sind.

Wie viel Grad sind machbar?

Der Fall wirft grundsätzliche Fragen auf: Warum entstehen solche Situationen trotz verfügbarer digitaler Planungsmöglichkeiten? Ein wesentlicher Faktor scheint die mangelnde Integration dieser Planungen in den klinischen Alltag zu sein. Digitale Datensätze existieren, sind jedoch im entscheidenden Moment nicht verfügbar – sei es durch technische Probleme, organisatorische Defizite oder personelle Ausfälle. Der Patient erscheint zum Termin, die Zeit ist begrenzt, und die Entscheidung fällt unter Druck. Hinzu kommt ein strukturelles Problem: Die Planungsleistung wird häufig nicht adäquat vergütet. Während die operative Umsetzung im Fokus steht, bleibt die prothetisch orientierte Planung wirtschaftlich unterbewertet. Dies führt dazu, dass genau jener Schritt, der über den langfristigen Erfolg entscheidet, verkürzt oder ganz ausgelassen wird. Für das zahntechnische Labor bedeutet dies eine Verschiebung der Verantwortung. Aus der geplanten Umsetzung wird zunehmend eine improvisierte Notlösung. Die Technik wird gezwungen, Defizite der Planung zu kompensieren – häufig unter Einsatz individueller Entwicklungen.

Der vorliegende Fall zeigt, dass dies technisch möglich ist. Er zeigt aber auch, dass es sich dabei um Grenzgänge handelt, die weder reproduzierbar noch wünschenswert sind. Die zentrale Erkenntnis bleibt daher unverändert: Angulierte Aufbauten und technische Innovationen können viel leisten – aber sie ersetzen keine strukturierte, unter prothetischen Gesichtspunkten geführte Implantatplanung. Oder anders formuliert: Wenn die Planung fehlt, beginnt die Improvisation. Und mit ihr die Verantwortung derjenigen, die am Ende dennoch eine funktionierende Lösung liefern müssen. Der Fall ist aktuell noch nicht abgeschlossen. Interessant wird es wieder, sobald sich ein Zahnarzt gefunden hat, der dem Patienten bei der Versorgung hilft. Es bleibt also spannend!

Erweiterung der Schraubenzugänglichkeit bei angulierten Implantatversorgungen

In der implantatprothetischen Versorgung limitieren stark angulierte Schraubkanäle, insbesondere im Frontzahnbereich, die direkte Verschraubbarkeit von Suprakonstruktionen. Bestehende Schraubendrehersysteme erreichen hierbei üblicherweise Winkelbereiche von 25 bis ca. 28°.

Ein neu entwickeltes Schraubendrehersystem (Patentanmeldung durch Zahntechnikermeister Matthias Schenk) zielt auf eine Erweiterung dieser Winkelgrenzen durch eine konstruktive Anpassung der Kraftübertragungskomponenten unter Verwendung einer superelastischen Speziallegierung ab. Der Ansatz adressiert insbesondere folgende klinisch-technische Aspekte:

• Reduktion prothetischer Zusatzkomponenten (z.B. Sagittalverschraubungen)
• Verbesserung der direkten Schraubenzugänglichkeit
• potenzielle Vermeidung der Risiken durch Zementüberschüsse
• Optimierung der prothetischen Revisionierbarkeit verschraubter Arbeiten

Die Entwicklung befindet sich aktuell im Stadium der Prüfverfahren. Weitere Untersuchungen zur mechanischen Belastbarkeit und klinischen Implementierbarkeit sind vorgesehen.