Implantologie und Prothetik am Scheideweg ? klassische versus moderne Behandlungskonzepte

Mit Ausnahme der Weisheitszähne wird der Verlust von Zähnen sehr oft durch eine reduzierte mundgesundheitsbezogene Lebensqualität und negative psychologische Auswirkungen auf die betroffene Person begleitet [1-4]. Der Zahnverlust hat tiefgreifende Auswirkungen auf das Leben und wird teilweise als ein schwerwiegendes Ereignis wahrgenommen [1-4]. Die schlechteren Langzeitüberlebensraten im Vergleich zu festsitzendem Zahnersatz und der Wunsch vieler Patienten nach festen Zähnen lässt herausnehmbare Lösungen als Therapie zweiter Wahl erscheinen [5-10].

Da Implantate heutzutage eine weite Verbreitung haben und der Kenntnisstand zu dieser Versorgungsart in der Bevölkerung deutlich gestiegen ist, ist die Wiederherstellung der Lebensqualität mit Implantaten häufig gewünscht. In den letzten Jahren haben sich die Hoffnungen und Erwartungen der Patienten deutlich auf chirurgisch-prothetische Versorgungen mit Sofortbelastung verlagert [11-14]. Über eine erfolgreiche Osseointegration von Zahnimplantaten entscheidet die Kontaktfläche des Knochens mit der Titanoberfläche ohne Einschlüsse von Weichgewebe [15]. Die unvollständige Integration oder destruktive Veränderungen an der Knochen-Implantat-Kontaktfläche (bone-implant contact area = BIC) können zu einem Implantat- und Restaurationsverlust führen [15-17]. Die Kontaktfläche zwischen Knochen und Implantat (BIC) beträgt ohne Modifikationen der Implantatoberfläche etwa 50 % [18]. Mit zusätzlichen Oberflächenmodifikationen, wie beispielsweise der Säureätzung, Fluorid-Apposition oder Kohlenstoff-Sauerstoff-Anwendungen, können BIC-Werte zwischen 50 und 75 % erreicht werden [19- 21]. Technische Oberflächenneuerungen können den Erfolg einer Sofortbelastung beeinflussen, insbesondere bei Patienten mit einem reduzierten Allgemeinzustand [22-24].

Zahnimplantate haben die restaurativen Wahlmöglichkeiten für Patienten und Zahnärzte erheblich verbessert [9]. Allerdings gibt es eine große Vielfalt an Behandlungskonzepten und Möglichkeiten zur Wiederherstellung des orofazialen Systems [9]. Dieser Artikel zeigt anhand von zwei umfassenden Rehabilitierungen das operative, prothetische und labortechnische Vorgehen mit festsitzendem Zahnersatz und diskutiert Alternativen sowie Vor- und Nachteile der gewählten Methoden.

Fallbericht 1 – klassische Vorgehensweise

Die damals 44-jährige Patientin stellte sich im Jahr 2014 mit dem Wunsch nach einer Verbesserung der intraoralen Situation in unserer Praxisklinik vor. Die allgemeinmedizinische Anamnese war unauffällig.

Die Patientin gab in der zahnärztlichen Anamnese an, dass sie vor 13 Jahren eine vollständige prothetische Rehabilitation mit herausnehmbarem Zahnersatz erhalten hatte, da ihr die meisten Zähne auf Grund von Karies, Parodontitis und invasiver Zahnmedizin extrahiert wurden. Die gaumenbedeckende Versorgung mit einer Teleskopprothese auf den Pfeilerzähnen 16, 23, 26 und im Unterkiefer auf den Zähnen 34, 33, 41, 42 stellte für die Patientin keine befriedigende Versorgung mehr dar (Abb. 1 und 2). Ihr Hauptwunsch war ein festsitzender, gaumenfreier Zahnersatz, um wieder richtig essen und schmecken zu können. Die klinische und röntgenologische Untersuchung ergab eine erhaltungswürdige Restbezahnung, die verwendungsfähigen Zähne sollten daher in ein neues Gesamtkonzept einbezogen werden. Nach Absprache mit der Patientin wurde eine festsitzende Versorgung im Ober- und Unterkiefer auf den verbliebenen, erhaltungswürdigen Zähnen und zusätzlichen Implantaten im Oberkiefer regio 15, 14, 13, 12, 22, 24, 25 und im Unterkiefer in regio 36, 35, 44 und 45 geplant. Die Notwendigkeit eines umfangreichen Knochenaufbaus wurde mit der Patientin diskutiert (Abb. 3). Im Oberkiefer wurden Einzelkronen auf den Zähnen und Implantaten regio 16, 15, 14, 13, 23, 24, 25, 26 sowie eine Brückenversorgung von 12-22 mit einer vollverblendeten Nicht-Edelmetall-Brücke (Kobalt-Chrom- Legierung, Wirobond MI+, Bego, Bremen) geplant. Im Unterkiefer wurden insgesamt drei NEM-Brücken, vollverblendet geplant: 36-34, 34-42 und 43-46. Wie auch in diesem Fallbeispiel, ist der erste Behandlungsschritt in unserer Klinik immer, einen Fotostatus anzufertigen und ein Situationsmodell aus Gips herzustellen, welches im Artikulator montiert wird. Anschließend wird ein Setup der Endsituation vom Zahntechniker hergestellt und am Patienten anprobiert, um die geplante Versorgung zu visualisieren (Abb. 4). Die Patientin willigte in die umfassende Knochenaugmentation ein.

Im ersten Schritt wurde in einer fünfstündigen Operation in Sedierung und lokaler Anästhesie nach Präparation eines Full-Flaps (Abb. 5a) ein externer Sinuslift unter Verwendung von xenogenem Knochenersatzmaterial porcinen Ursprungs auf beiden Seiten durchgeführt (mp3, Osteobiol, Tecnoss/Adsystems, Vaterstetten, Deutschland) (Abb. 5 b-e).

Nach dem Sinuslift wurden die restlichen Defekte im Oberkiefer mit xenogenem Knochen bovinen Ursprungs verfüllt (Bio-Oss, Geistlich Biomaterials, Baden-Baden) und mit Membranen gedeckt (Osseoguard Flex, Zimmer Biomet, München) (Abb. 5f und g). Die Augmentation im Unterkiefer erfolgte ebenfalls unter Präparation eines Volllappens mit zwei Knochenblöcken, die beidseits an der Linea Obliqua im Kieferwinkel entnommen wurden. Diese wurden mit Titanschrauben (Medicon, Unterhaching) an dem bestehenden Knochen fixiert. Die Knochenblöcke wurden mit xenogenem Knochenersatzmaterial (Bio-Oss, Geistlich) und Membranen (Osseoguard Flex, Zimmer Biomet) bedeckt (Abb. 6a-e).

Fünf Monate nach der Knochenaugmentation wurde eine Bohrschablone anhand des zuvor verwendeten Set-ups hergestellt (Abb. 7a bis c) und verwendet, um die Implantatlängen und Positionen mit einer Röntgenaufnahme (Abb. 7 d) zu planen. Anschließend wurden die Implantate im Oberund Unterkiefer subkrestal unter Präparation eines Mukoperiostlappens inseriert (Abb. 7e bis i). Um möglichst knochensparend zu arbeiten, wurden im Oberkiefer Osteotome verwendet (Abb. 7f). Nach dem primären Wundverschluss (Abb. 7 h und i) wurde ein OPG angefertigt (Abb. 7j) und die Nähte nach 14 Tagen entfernt. Die Implantate heilten für vier Monate offen ein.

Nach vier Monaten zeigte sich die Weichgewebssituation periimplantär ohne Anzeichen von Entzündung (Abb. 8a und b). Dank der offenen Einheilung konnten die Implantate ohne Freilegung gleich versorgt werden. Zur Herstellung des Zahnersatzes wurde eine offene Abformung beider Kiefer durchgeführt (Permadyne, 3M Espe, Seefeld). Da für den Techniker zur Herstellung des Zahnersatzes die Kieferrelationsbeziehung von größter Bedeutung ist, wurde zweimal eine Kieferrelationsbestimmung durchgeführt (Abb. 9). Die erste Kieferrelationsbestimmung wurde durchgeführt, um die Abutments anzufertigen und die zweite Kieferrelationsbestimmung, die über die Implantat-Abutments genommen wurde, sollte die finale Präzision gewährleisten. Nach drei Wochen wurde der definitive Zahnersatz eingegliedert und mit einem Abschlussröntgenbild kontrolliert (Abb. 10 a bis e). Wie in Abbildung 10 ersichtlich, wurden die Seitenzähne im Kreuzbiss restauriert. Hauptgrund dafür ist die nach palatinal orientierte Resorption des Oberkiefers und die bukkale Resorption des Unterkiefers. Dieser Effekt wird regelmäßig bei Patienten mit längerer Zahnlosigkeit beobachtet. Der Zeitraum der chirurgischen und prothetischen Rekonstruktion betrug insgesamt 12 Monate. Die Patientin befindet sich im regelmäßigen Recall.

Fallbericht 2 – der moderne Ansatz

Im Jahr 2016 stellte sich der 65 Jahre alte, männliche Patient in unserer Klinik vor. Die allgemeinärztliche Anamnese war unauffällig. Der Patient berichtete, dass er sich nicht viel um seine Zähne kümmere, aber mit der bevorstehenden Pensionierung wollte er das Leben wieder in vollen Zügen genießen. Ihm zufolge waren die meisten seiner Zähne durch Karies und invasive Zahnmedizin extrahiert worden. Den herausnehmbaren Zahnersatz, der vor einigen Jahren angefertigt wurde, wollte er nicht tragen (Abb. 11 a und b). Nach Besprechung aller Möglichkeiten wurde gemeinsam mit dem Patienten beschlossen, seinen Unterkiefer mittels einer endodontischen Behandlung an Zahn 34 und zwei Brücken beidseits wiederherzustellen. Als Option für den Oberkiefer wurde beschlossen, die restlichen Zähne zu entfernen und die Funktion mit einer festsitzenden, gaumenfreien Versorgung auf vier Implantaten wiederherzustellen (All-on-4™).

Zu Beginn wurde wieder ein Fotostatus angefertigt und die Situationsmodelle im Artikulator montiert. Die von uns verfolgte Endsituation wurde in einem Set-up vom Zahntechniker visualisiert und am Patienten getestet. Nach Zustimmung zur geplanten Behandlung wurden innerhalb von zwei Besuchen die metallkeramischen Freiendbrücken im Unterkiefer und die Oberkieferprothese hergestellt und der Patient über die Operation beim All-on-4TM-Verfahren intensiv aufgeklärt.

In einer dreistündigen Operation unter Vollnarkose wurde im Oberkiefer die Restbezahnung entfernt (Abb. 12a), ein Mukoperiostlappen präpariert, das entzündliche Gewebe entfernt (Abb. 12b) und der restliche Knochen auf ein Niveau geglättet (Abb. 12 c). Um das vertikale Knochenangebot zu verbessern, wurde ein externer Sinuslift durchgeführt und mit xenogenem Knochenmaterial porcinen Ursprungs gefüllt (mp3, Osteobiol, Tecnoss/ Adsystems, Vaterstetten) (Abb. 12d). Im Anschluss an den Sinuslift wurden die Implantatstollen mithilfe einer Bohrschablone angefertigt (Abb. 12e). Nach dem Einsetzen der Implantate (Nobel Active, Nobel Biocare, CHKloten) mit einem Drehmoment von 50 – 70 Ncm wurde eine Mesostruktur (Multi-Units gerade und abgewinkelt, Nobel Biocare) mit 35 Ncm eingebracht. Die Extraktionsalveolen wurden mit xenogenem Knochen bovinen Ursprungs (Bio-Oss, Geistlich Biomaterials, Baden-Baden) und Membranen (Osseoguard, Zimmer Biomet) gefüllt (Abb. 12f). Nach Versorgung mit Einzelknopfnähten wurde eine offene Abformung (Permadyne, 3M Espe, Seefeld) (Abb. 12i) durchgeführt, wobei die Implantatabformpfosten mit (Abb. 12g) einem individuell gebogenen kieferorthopädische Draht und Komposit (Ceramill, Amann Girrbach, Pforzheim) gegen Verzug der Abformmasse miteinander verbunden wurden (Abb. 12h). Danach wurde die Kieferrelationsbestimmung mit dem vorher angefertigten Zahnersatz durchgeführt (RSI- Line, Metall-Bite, R-Dental, Hamburg) (Abb. 12j). Der Abdruck und die Prothese mit dem Bissregistrat wurden ans Labor geliefert. In etwa drei Stunden wurden die temporären Aufbauten in die Prothese eingefügt und die Prothese unterfüttert. Sechs Stunden nach Operationsbeginn konnte die Prothese mit vier jeweils mit 15 Ncm Drehmoment angezogenen Schrauben eingesetzt werden. Der Zugang zu den Schraubenlöchern wurde mit Teflon und Komposit bedeckt. Nach drei Monaten wurde ein Metallgerüst in die Prothese eingearbeitet und die Prothese unterfüttert. Der Patient befindet sich im regelmäßigen, halbjährlichen Recall.

Diskussion

Da Implantate heutzutage eine weite Verbreitung haben und der Kenntnisstand zu dieser Versorgungsart in der Bevölkerung deutlich gestiegen ist, ist die Wiederherstellung der Lebensqualität mit Implantaten häufig gewünscht [25, 26]. Wie schon in der Einleitung erwähnt, liegt die Zeitspanne bei konventionellen Implantatversorgungen mit definitivem Zahnersatz zwischen 3 Monaten bis zu manchmal 1,5 Jahren bei Fällen mit großen Augmentationen und/oder langer Einheildauer der Implantate [27, 28]. Dieser Umstand führt häufig zu einem erhöhten Stressniveau bei den Patienten, die nach der anstrengenden chirurgischen Vorbehandlungsphase keine Geduld mehr für die endgültige prothetische Versorgung aufbringen können [29]. Deswegen gilt es gerade bei aufwändigen, zweizeitigen Knochenaugmentationen und Implantationen zeit- und kostengünstigere Alternativen, wie das All-On-4TM-Verfahren, in Erwägung zu ziehen [30, 31]. Bei dieser Methode kann zahnlosen Patienten oder Patienten mit einer nicht erhaltungswürdigen Dentition innerhalb eines Tages ohne lange Stressintervalle zu einer enormen mundbezogenen Lebensqualitätsverbesserung mit festen Zähnen verholfen werden [30, 31]. Vor kurzer Zeit waren abgewinkelte Abutments und schräg gesetzte Implantate in der Zahnheilkunde noch verpönt. Und tatsächlich zeigt sich, dass der Druck auf den periimplantären kortikalen Knochen bei nicht axial gesetzten Implantaten höher ist [32]. In Kombination mit einem kurzen Freiendglied (z. B. Prämolarenbreite) sank jedoch die periimplantäre Belastung auf den kortikalen Knochen [32] im Vergleich zu einer Versorgung mit sechs Implantaten. Der kortikale Druck steigt mit zunehmendem Implantatwinkel, ab einem Winkel von 45 % sinkt der periimplantäre „Stress“ im Vergleich zu einem Sechs-Implantat-Konzept [32]. Insgesamt scheint die 45 Grad Winkelung für die hinteren All-on-4™-Implantate keine negativen Auswirkungen auf die Überlebensrate zu haben [33].

Die Überlebensraten der Implantate im Oberkiefer (92,5 – 100 %) und Unterkiefer (93 – 100 %) sowie der prothetischen Restauration (99,2 – 100 %) beweisen, dass das All-on-4TM-Konzept vergleichbare Daten zu den konventionellen Verfahren bietet [31, 33, 34] und daher eine praktikable Behandlungsoption für zahnlose Patienten mit atrophierten Kiefern zur Umgehung der konventionellen Vorgehensweise ist [35]. Allerdings muss sehr genau mit dem Patienten abgewogen werden, dass eventuell erhaltungswürdige Zähne für dieses Konzept geopfert werden müssen [36-38]. Wie exemplarisch an beiden Patientenfällen gezeigt, kann die Entscheidungsfindung und Behandlungsdurchführung diametral zu einer vergleichbaren Situation sein. Die Entscheidung, ob gesunde Zähne geopfert werden sollten, ist nicht nur eine zahnmedizinisch-ethische, sondern auch eine funktionelle [39].

In Bezug auf die Materialauswahl verwendeten wir im herkömmlichen Fall CAD/CAM produzierte NEM-Gerüste (Kobalt-Chrom-Legierung), die individuell verblendet wurden. Keramisch verblendete Metallgerüste weisen laut aktueller Studienlage im Vergleich zu festsitzenden Versorgungen mit Zirkongerüsten weniger Keramikfrakturen (Chipping) und geringere Verlustraten auf [40, 41]. Als kostengünstigere Alternative könnte eine individuell bemalte Vollzirkon-Versorgung in Betracht gezogen werden, ist jedoch bei ungleicher Materialwahl des Antagonisten nicht zu empfehlen [42].

Im finanziellen Hinblick betragen die Kosten der konventionellen Methode, wie im ersten Fall beschrieben pro Kiefer ca. 25 bis 30.000 Euro. Im Vergleich dazu ist das All-on-4TM-Verfahren deutlich günstiger mit rund 18.000 Euro. Ein weiterer Vorteil des modernen Ansatzes ist die bessere Reparaturfähigkeit. Das Abschrauben der Prothese (15 Minuten), Reparatur z. B. einer Fraktur im Dentallabor (20 Minuten) und Eingliederung (15 Minuten) nimmt viel weniger Zeit in Anspruch und ist weniger kompliziert als die Reparatur einer Keramikfraktur bei einer Full-Arch-Restauration.

Der sicherlich größte Erfolgsfaktor für das Gelingen einer umfangreichen prothetischen Versorgung liegt in der guten Zusammenarbeit und Kommunikation zwischen Zahnarztpraxis und Labor. Zahnarzt/Implantologe und Zahntechniker entwickeln hierbei bereits im Vorfeld einen idealen Zahnersatz (Set-up bzw. Wax-up), der dann zur ästhetisch-funktionellen Anprobe und Planung der Implantatposition und Platzverhältnisse genutzt wird. Nur wenn alle Beteiligten bei der Behandlung das Ziel kennen, kann der Weg gemeinsam gegangen werden. Für die Erhaltung der Restaurationen sind eine gute Mundhygiene und ein regelmäßiges Recall unerlässlich. Darüber hinaus sollte darauf geachtet werden, neu auftretende systemische Erkrankungen zu kennen [23, 24].

Literatur:

1. Dable RA, Yashwante BJ, Marathe SS, Gaikwad BS, Patil PB and Momin AA. Tooth loss ? how emotional it is for the elderly in India? Oral Health Dent Manag. 2014;13:305-10.
2. Davis LG, Ashworth PD and Spriggs LS. Psychological effects of aesthetic dental treatment. J Dent. 1998;26:547-54.
3. Einarson S, Gerdin EW and Hugoson A. Oral health-related quality of life and its relationship to self-reported oral discomfort and clinical status. Swed Dent J. 2014;38:169-78.
4. Fiske J, Davis DM, Frances C and Gelbier S. The emotional effects of tooth loss in edentulous people. Br Dent J. 1998;184:90-3; discussion 79.
5. Moldovan O, Rudolph H and Luthardt RG. Clinical performance of removable dental prostheses in the moderately reduced dentition: a systematic literature review. Clin Oral Investig. 2016.
6. Nickenig HJ, Spiekermann H, Wichmann M, Andreas SK and Eitner S. Survival and complication rates of combined tooth-implant-supported fixed and removable partial dentures. Int J Prosthodont. 2008;21:131-7.
7. Kerschbaum T. Langzeitüberlebensdauer von Zahnersatz. Eine Übersicht. Quintessenz. 2004;55:1113-26.
8. Oh SH, Kim Y, Park JY, Jung YJ, Kim SK and Park SY. Comparison of fixed implant-supported prostheses, removable implant-supported prostheses, and complete dentures: patient satisfaction and oral health-related quality of life. Clin Oral Implants Res. 2016;27:e31-7.
9. Persic S and Celebic A. Influence of different prosthodontic rehabilitation options on oral health-related quality of life, orofacial esthetics and chewing function based on patient-reported outcomes. Qual Life Res. 2015;24:919-26.
10. Mehl C, Kern M, Freitag-Wolf S, Wolfart M, Brunzel S and Wolfart S. Does the Oral Health Impact Profile questionnaire measure dental appearance? Int J Prosthodont. 2009;22:87-93.
11. Tealdo T, Bevilacqua M, Pera F, Menini M, Ravera G, Drago C, et al. Immediate function with fixed implant-supported maxillary dentures: a 12-month pilot study. Journal of Prosthetic Dentistry. 2008;99:351-60.
12. Bergkvist G, Nilner K, Sahlholm S, Karlsson U and Lindh C. Immediate loading of implants in the edentulous maxilla: use of an interim fixed prosthesis followed by a permanent fixed prosthesis: a 32-month prospective radiological and clinical study. Clinical Implant Dentistry and Related Research. 2009;11:1-10.
13. Abboud M, Koeck B, Stark H, Wahl G and Paillon R. Immediate loading of single-tooth implants in the posterior region. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 2005;20:61-8.
14. Malo P, de Araujo Nobre M, Lopes A, Francischone C and Rigolizzo M. "All-on-4" immediate-function concept for completely edentulous maxillae: a clinical report on the medium (3 years) and long-term (5 years) outcomes. Clinical Implant Dentistry and Related Research. 2012;14:139-50.
15. Aita H, Hori N, Takeuchi M, Suzuki T, Yamada M, Anpo M, et al. The effect of ultraviolet functionalization of titanium on integration with bone. Biomaterials. 2009;30:1015-25.
16. Moy PK, Medina D, Shetty V and Aghaloo TL. Dental implant failure rates and associated risk factors. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 2005;20:569-77.
17. Chuang SK, Wei LJ, Douglass CW and Dodson TB. Risk factors for dental implant failure: a strategy for the analysis of clustered failure-time observations. Journal of Dental Research. 2002;81:572-7.
18. Weinlaender M, Kenney EB, Lekovic V, Beumer J, 3rd, Moy PK and Lewis S. Histomorphometry of bone apposition around three types of endosseous dental implants. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 1992;7:491-6.
19. Berglundh T, Abrahamsson I, Albouy JP and Lindhe J. Bone healing at implants with a fluoride-modified surface: an experimental study in dogs. Clinical Oral Implants Research. 2007;18:147-52.
20. Ogawa T and Nishimura I. Different bone integration profiles of turned and acid-etched implants associated with modulated expression of extracellular matrix genes. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 2003;18:200-10.
21. De Maeztu MA, Braceras I, Alava JI and Gay-Escoda C. Improvement of osseointegration of titanium dental implant surfaces modified with CO ions: a comparative histomorphometric study in beagle dogs. International Journal of Oral & Maxillofacial Surgery. 2008;37:441-7.
22. Javed F, Vohra F, Zafar S and Almas K. Significance of osteogenic surface coatings on implants to enhance osseointegration under osteoporotic-like conditions. Implant Dent. 2014;23:679-86.
23. Alsaadi G, Quirynen M, Komarek A and van Steenberghe D. Impact of local and systemic factors on the incidence of oral implant failures, up to abutment connection. J Clin Periodontol. 2007;34:610-7.
24. van Steenberghe D, Quirynen M, Molly L and Jacobs R. Impact of systemic diseases and medication on osseointegration. Periodontol 2000. 2003;33:163-71.
25. Wolfart S, Wolf K, Brunzel S, Wolfart M, Caliebe A and Kern M. Implant placement under existing removable dental prostheses and its effect on masticatory performance. Clin Oral Investig. 2016.
26. Wolfart S, Braasch K, Brunzel S and Kern M. The central single implant in the edentulous mandible: improvement of function and quality of life. A report of 2 cases. Quintessence Int. 2008;39:541-8.
27. Zarb GA and Schmitt A. The longitudinal clinical effectiveness of osseointegrated dental implants: the Toronto study. Part III: Problems and complications encountered. The Journal of prosthetic dentistry. 1990;64:185-94.
28. Zarb GA and Schmitt A. Osseointegration and the edentulous predicament. The 10-year-old Toronto study. British dental journal. 1991;170:439-44.
29. Davies P and Payne I. The evaluation of relative stress levels associated with common dental procedures. Dent Update. 1980;7:339-42.
30. Malo P, de Araujo Nobre M, Borges J and Almeida R. Retrievable metal ceramic implant-supported fixed prostheses with milled titanium frameworks and all-ceramic crowns: retrospective clinical study with up to 10 years of follow-up. J Prosthodont. 2012;21:256-64.
31. Malo P, de Araujo Nobre M and Lopes A. The prognosis of partial implant-supported fixed dental prostheses with cantilevers. A 5-year retrospective cohort study. Eur J Oral Implantol. 2013;6:51-9.
32. Takahashi T, Shimamura I and Sakurai K. Influence of number and inclination angle of implants on stress distribution in mandibular cortical bone with All-on-4 Concept. J Prosthodont Res. 2010;54:179-84.
33. Malo P, de Araujo Nobre M, Lopes A, Moss SM and Molina GJ. A longitudinal study of the survival of All-on-4 implants in the mandible with up to 10 years of follow-up. J Am Dent Assoc. 2011;142:310-20.
34. Lekholm U, Grondahl K and Jemt T. Outcome of oral implant treatment in partially edentulous jaws followed 20 years in clinical function. Clin Implant Dent Relat Res. 2006;8:178-86.
35. Chan MH and Holmes C. Contemporary "All-on-4" concept. Dent Clin North Am. 2015;59:421-70.
36. Mehl C, Wolfart S, Vollrath O, Wenz HJ and Kern M. Perception of dental esthetics in different cultures. Int J Prosthodont. 2014;27:523-9.
37. Mehl C, Harder S, Lin J, Vollrath O and Kern M. Perception of dental esthetics: influence of restoration type, symmetry, and color in four different countries. Int J Prosthodont. 2015;28:60-4.
38. Mehl CJ, Harder S, Wolfart S, Vollrath O, Trinkler A, Wenz HJ, et al. Influence of dental education on esthetic perception. Int J Esthet Dent. 2015;10:486-99.
39. Jacobs R and van Steenberghe D. Comparative evaluation of the oral tactile function by means of teeth or implant-supported prostheses. Clin Oral Implants Res. 1991;2:75-80.
40. Sailer I, Gottnerb J, Kanelb S and Hammerle CH. Randomized controlled clinical trial of zirconia-ceramic and metal-ceramic posterior fixed dental prostheses: a 3-year follow-up. Int J Prosthodont. 2009;22:553-60.
41. Sailer I, Feher A, Filser F, Gauckler LJ, Luthy H and Hammerle CH. Five-year clinical results of zirconia frameworks for posterior fixed partial dentures. Int J Prosthodont. 2007;20:383-8.
42. Limmer B, Sanders AE, Reside G and Cooper LF. Complications and patient-centered outcomes with an implant-supported monolithic zirconia fixed dental prosthesis: 1 year results. J Prosthodont. 2014;23:267-75.

Näheres zu den Autoren des Fachbeitrages: PD Dr. Sönke Harder, Dr. Teresa Bösch

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